Die Urologie
Autoren
Christian Seitz

Therapie der akuten Nierenkolik und konservative Therapie

Urolithiasis ist eine weltweit zunehmende Erkrankung. Die Inzidenz verdreifachte sich in der letzten Dekade von 0,5 % auf 1,5 %. Die Prävalenz in Europa liegt derzeit bei 5–10 %, d. h. bis zu 50 Mio. Europäer leiden unter dieser schmerzhaften, häufig rezidivierenden Erkrankung. Steinpatienten mit rezidivierenden Koliken bilden einen großen Anteil des urologischen Klientels, insbesondere die Schmerztherapie ist eine kritische Komponente in der Notfallversorgung. Des Weiteren ist es Ziel die Nieren vor Schädigung durch Obstruktion und Infektion zu bewahren und den Patienten bezüglich der weiteren Therapie, ob konservativ, medikamentös oder durch aktive Steinentfernung kompetent zu beraten. Dazu ist fundiertes Wissen über ein weites Spektrum sowohl medikamentöser als auch operativer Therapiestrategien unerlässlich. In diesem Kapitel werden Symptomatik, bildgebende diagnostische Verfahren, die häufigsten Differenzialdiagnosen der symptomatischen Urolithiasis, medikamentöse Schmerztherapie sowie Indikationen und Ergebnisse der medikamentös-expulsiven Steintherapie dargestellt.

Symptomatik

Als Kolik (lat. colicus, den Grimmdarm betreffend) werden stärkste, auf spastische Kontraktionen der abdominellen Hohlorgane beruhende, bewegungsunabhängige, wehenartige Schmerzen bezeichnet. Die Schmerzen haben einen wellenförmigen Charakter. Der medizinische Fachbegriff geht auf Schmerzen im mittleren Abschnitt des Kolons, dem Grimmdarm zurück.
Die Nierenkolik beginnt plötzlich und kann unabhängig von der Größe des Steines, eine unerträgliche Intensität mit einem VAS-Score (visual analoge scale) bis 10 erreichen. Der Schmerz dauert von einigen Minuten bis zu mehreren Stunden. Die Patienten finden keine schmerzfreie Position, sind rastlos und typischerweise in Bewegung um dem Schmerz zu „entkommen“. Der Schmerz ist einseitig und kann, entlang dem Ureterverlauf, bei distaler Steinlokalisation über die Leiste, bis in das äußere Genital ausstrahlen. Zusätzlich lassen sich häufig dysurische Beschwerden beobachten. Hinzu kommen in der Kolik regelmäßig Übelkeit und Erbrechen, deren Auftreten der gemeinsamen Innervation der Nieren mit viszeralen Strukturen wie dem Magen und Dünndarm zugeschrieben werden, und sich aus dem Plexus coeliacus ableiten (Pearle 2008). Es kommt jedoch nicht zu einer peritonitischen Abwehrspannung. Demgegenüber können nichtobstruierende Steine, wie z. B. Nierenausgusssteine oder auch Uretersteine über Jahre asymptomatisch sein. Eine Hämaturie leistet mit einer Sensitivität/Spezifität von 84 % und 48 %, sowie einem positiven und negativem prädiktiven Wert von 72 % und 65 %, keinen wesentlichen Beitrag zur Diagnostik.

Physiologie des Kolikschmerzes

Eine Obstruktion führt über eine Zunahme des hydrostatischen Drucks zu einer Dehnung der Nierenkapsel und/oder der Ureterwand. Hierbei spielen die Intensität und die Zeit bis zur Stauung eine wichtige Rolle. Innerhalb der ersten 1,5 Stunden kommt es zunächst zu einem Anstieg, dann, bis zu 4 Stunden nach akuter Obstruktion wieder zu einem Abfall des intrarenalen Drucks und des intrarenalen Blutflusses. Bei nicht komplett okkludierendem Stein nimmt die Hydronephrose durch gesteigerten Lymphabfluss infolge Permeabilitätszunahme des distendierten Nierenbeckens und abnehmende Harnproduktion aufgrund verminderter arterieller Durchblutung langsam wieder ab. Kommt es dagegen im Verlauf einer Steinpassage zu wiederholten akuten Obstruktionen können rezidivierende Koliken zu weiterer Belastung des Patienten führen. Ein obstruierender Ureterstein führt durch zunehmende Wandspannung des Ureters zu vermehrter Prostaglandinsynthese. Prostaglandine zeigen einen dilatierenden Effekt auf afferente Arteriolen, der zu einer verstärkten Durchblutung mit weiterer intrarenaler Druckerhöhung und Zunahme des Wandödems führt. Eine daraufhin zunehmende Kontraktion der glatten Uretermuskulatur beeinträchtigt die propulsive antegrade Peristaltik mit weiterer Zunahme der Obstruktion und Steinimpaktierung.
Die wichtigsten Schmerzrezeptoren für die Entstehung einer Nierenkolik sind submukös gelegen und befinden sich im Nierenbeckenhohlsystem, der Nierenkapsel und dem Ureter (Shokeir 2001). Es gibt Hinweise darauf, dass die akute Dehnung von Hohlorganen, wie dem Ureter oder dem Nierenbecken, mehr zum Schmerzempfinden beitragen als lokal irritative Effekte oder Hyperperistaltik. Lokal irritative Effekte und Ödembildung führen zu einer Chemorezeptoraktivierung und Dehnung submuköser Nervenendigungen. Bei mechanosensorischer Transduktion setzen Epithelzellen als Antwort auf einen Dehnungsreiz ATP frei, welches über purinerge Rezeptoren und sensorische Ganglien zu einer nozizeptiven Antwort führt.
Anhaltende Peristaltik führt zu Laktatfreisetzung aus der glatten Muskulatur des Ureters mit Stimulierung von Fasern vom Typ A-Delta und C-Fasern in der Ureterwand, die als ureterorenal afferente Signale zum Rückenmark in Höhe Th11–L1 weitergeleitet werden und in übergeordneten Zentren als Schmerz wahrgenommen werden (Shokeir 2001).
Ein Anstieg des zytoplasmatischen freien Kalziums ist ein Mechanismus der Ureterkontraktion. Kalziumkanalblocker reduzieren die phasisch-rhythmische Aktivität im oberen Harntrakt. Alpha-Blocker inhibieren die Kontraktilität der glatten Uretermuskulatur mit Reduktion des Basaltonus und der Peristaltikfrequenz. Endogene Prostaglandinsynthese und Kalziumeinstrom induzieren spontane rhythmische Kontraktionen des Ureters, welche beispielsweise durch die Kalziumkanalblocker Nifedipin und Verapamil inhibiert werden können (Sahin et al. 1993). Es ist dieser Effekt auf die Kontraktilität des Ureters, der das Interesse an Kalziumkanalblockern und Alpha-Rezeptorblockern geweckt hat, um diese zur medikamentös-expulsiven Therapie (MET) einzusetzen.
Drei verschiedene Subtypen adrenerger Rezeptoren (ARs) wurden pharmakologisch identifiziert: a1A, a1B, a1D (Hieble et al. 1995). Es konnte gezeigt werden, dass die a1-AR-Bindungsplätze im oberen Harntrakt heterogen verteilt sind und die höchste Bindungsdichte im distalen Harnleiter aufweisen.
Die Adrenorezeptordichte in der inneren und äußeren Uretermuskulatur, insbesondere im distalen Ureter ist für a1D-ARs am höchsten, gefolgt von a1A- und a1B-ARs. Interessanterweise gibt es die Heterodimere a1B/a1A und a1B/a1D, jedoch nicht a1A/a1D. So besitzen a1B-ARs möglicherweise Regulatorfunktionen. Diese Fähigkeit zur Oligodimerbildung könnte zukünftiges Medikamentendesign beeinflussen.

Differenzialdiagnostik

Da sich die Ureteren in ihrem Verlauf in einer Nahbeziehung zu verschiedenen Organen befinden, kann dies im Falle einer Kolik die Diagnostik erschweren und muss von anderen viszeralen Ursachen abgegrenzt werden. Verschiedene anatomische Steinlokalisationen in der Niere oder dem Harnleiter führen zu unterschiedlicher Schmerzausstrahlung:
  • Nierenkelchhals: Obstruierende Steine in diesem Bereich haben einen dumpfen, nicht kolikartigen Schmerzcharakter.
  • Nierenbeckenabgang: Bei akuter Obstruktion kommt es zu einer Nierenkolik mit Schmerzen in der Flanke.
  • Ureter: Die Symptomatik geht mit Koliken einher, die u. a. linksseitig mit einer Divertikulitis und rechtsseitig mit einer Appendizitis verwechselt werden können. Je nach Lokalisation im Ureter strahlt der Schmerz in Richtung Leiste oder äußeres Genital aus.
  • Juxtavesikal: Neben Koliken herrschen hier dysurische und pollakisurische Beschwerden vor, die denen einer Harnblasenentzündung entsprechen können.
Niereninfark te mit akut einsetzenden, starken Flankenschmerzen einhergehend, können als Kolik fehlgedeutet werden. Im Unterschied zur Nierenkolik ist der Schmerz anhaltend und verläuft nicht wellenförmig. Die Patienten fiebern oft und können eine Hämaturie, Leukozytose und Erhöhung der Laktatdehydrogenase aufweisen. Bei Patienten mit erhöhtem thrombembolischen Risiko und akuten Flankenschmerzen muss an einen Niereninfarkt gedacht werden.
Differenzialdiagnosen
Cholezystitis, Appendizitis, Divertikulitis, Sigmoiditis, Pankreatitis, Magenulzera, Extrauterinschwangerschaft, Torsion einer Ovarialzyste oder Hodentorsion, Salpingitis, Prostatitis, Orchiepididymitis, dissezierendes Aortenaneurysma (wird in 30 % fehldiagnostiziert), akute Pyelonephritis, Niereninfarkt, Nierenhämatom, Nierenkarzinom (Hämaturie), Urothelkarzinom des oberen Harntraktes, Papillennekrose, kostovertebrale Schmerzen, Milzinfarkt, Simulation.

Diagnostik

Bildgebung

Hierfür stehen die Sonographie, die konventionelle Nierenleeraufnahme (NL), das Infusionsurogramm (IVU), die Nativ-Computertomographie (Non-contrast-CT, NCCT), die CT- und MR-Urographie und die Dual-Energy-CT (DECT) zur Verfügung. Die genannten Methoden unterscheiden sich in ihrer Sensitivität und Spezifität, als auch in der Strahlenbelastung für den Patienten (Tab. 1). So wird die Dosisreduktion der DECT davon bestimmt, ob eine Low-dose-CT oder Normal-dose-CT für die native und urographische Phase durchgeführt wurde. Es kann hierbei von einer Dosisreduktion zwischen 40 % und 60 % verglichen zu herkömmlichen Kontrastmittel-CTs ausgegangen werden (Toepker et al. 2014).
Tab. 1
Strahlenbelastung verschiedener Bildgebungsverfahren (nach Türk et al. 2013)
Bildgebung
Strahlenbelastung (mSV)
Nierenleeraufnahme (NL)
0,5–1
Infusionsurogramm (IVU)
1,3–3,5
Nativ-Computertomographie (Nativ-CT bzw. Non-contrast-CT, NCCT)
4,5–5
Low-dose-Nativ-CT
0,97–1,9
Kontrastmittel-Computertomographie (KM-CT)
25–35

Ultraschall

Bei Verdacht auf Vorliegen einer Urolithiasis ist nach der körperlichen Untersuchung die Durchführung eines Ultraschalls des oberen Harntraktes die Bildgebung der 1. Wahl. Steine >5 mm, können in der Niere mittels Ultraschall mit einer Sensitivität und Spezifität von 96 % und 100 % detektiert werden. Werden Steine <5 mm in allen Lokalisationen des oberen Harntraktes inkludiert, reduzieren sich die Sensitivität und Spezifität auf 78 % und 31 %. Besteht ein hoher Matrixanteil können auch große Steine schwierig darzustellen sein.

Nierenleeraufnahme (NL)

Eine NL-Aufnahme stellt kein primäres Diagnostikum dar, wird aber noch zur Unterscheidung eines schattenden (Harnsäure) von einem nichtschattenden Stein oder zur Verlaufskontrolle bei konservativem Vorgehen oder nach aktiver Steintherapie durchgeführt. Eine NL-Aufnahme hat eine Sensitivität und Spezifität von 44–77 % und 80–87 % (Heidenreich et al. 2002).

Infusionsurogramm (IVU)

Eine Kontraindikation stellen Koliken mit der Gefahr einer Fornixruptur dar. Daher ist das IVU für die Notfalldiagnostik nicht geeignet. Das IVU erhöht zwar die Sensitivität und Spezifität der NL-Aufnahme auf 51–87 % bzw. 94–100 %, dennoch wird es zunehmend durch die Nativ-CT abgelöst.

Nativ-Computertomographie (Nativ-CT)

Die Durchführung einer Nativ-CT (Non-contrast-CT, NCCT) ist der Standard zur Abklärung des akuten Flankenschmerzes bei Urolithiasisverdacht und hat das IVU aufgrund höherer Sensitivität und Spezifität abgelöst (Türk et al. 2013). Mittels der Nativ-CT können sowohl die Steingröße als auch die Steindichte in Hounsfield Units (HU) angegeben werden und somit Rückschlüsse auf die „Härte“ eines Steines gezogen werden. In der Nativ-CT sichtbare Sekundärzeichen eines Uretersteins, wie das periureterale Ödem oder das perirenale Stranding (lineare Abschwächungsareale bedingt durch einen akuten Prozess oder Obstruktion mit Druckerhöhung im Hohlsystem) können in schwierigen Fällen die Diagnose eines Uretersteins erleichtern, sie lassen jedoch keinen Rückschluss auf eine Steinimpaktierung zu (Seitz et al. 2008).
Die Strahlenbelastung kann durch eine Low-dose-CT gesenkt werden. Bei Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI) <30 betrug die Sensitivität für Uretersteine <3 mm/>3 mm 86 % und 100 %. In einer Metaanalyse betrugen die Sensitivität und Spezifität 96,6 % und 94,9 %.
Merke
Bei akuten Flankenschmerzen ist die Nativ-CT die Bildgebung der Wahl und sollte einem IVU vorgezogen werden.

Dual-Energy-CT (DECT)

In der DECT arbeiten 2 unterschiedlich orthogonal zueinander angeordnete rotierende Röntgenstrahler gleichzeitig mit verschiedenen Spannungen. Die Intensität der Strahldämpfung wird durch die bekannte Hounsfield Einheit (HU) quantifiziert. In hochenergetischen Zuständen tritt der Compton-Effekt, in niedrigeren der photoelektrische Effekt auf. Dieses Phänomen kann, zur Bestimmung der Harnsteindichte (Härte) verwendet werden. Diese Information über die Zusammensetzung eines Harnsteins ist von entscheidender Bedeutung für die weitere Therapie, da Harnsäuresteine medikamentös aufgelöst werden können. Diese Information sollte vor Beginn einer Therapie vorliegen. In den letzten Jahren hat sich die DECT zum wichtigsten nichtinvasiven In-vivo-Analyseverfahren der Harnsteine etabliert. Neuere DECT-Systeme ermöglichen eine Funktionsberechnung der mittleren Röntgenenergie in einer materialcharakteristischen Weise. Harnsäurehaltige und nichtharnsäurehaltige Konkremente werden mit einer Sensitivität und Spezifität bis 100 % zuverlässig voneinander unterschieden. Mit weiterer Energieerhöhung der Röntgenstrahlung werden sogar mineralogische Differenzierung in Harnsäure- und Urat-, Zystin-, Struvit-, Kalziumoxalat- und Apatitsteine möglich. Die Strahlenbelastung ist gegenüber einer Low-dose-CT-Untersuchung gering höher.
Merke
Die Abklärung des Verdachts einer Nierenkolik sollte mittels Nativ-CT erfolgen. Bei Indikation zur Durchführung einer Nativ-CT sollte bei einem Body-Mass-Index <30 eine Low-dose-CT durchgeführt werden.

Therapie

Die medikamentöse Schmerztherapie (Tab. 2) stellt immer den ersten Schritt in der Behandlung der Nierenkolik dar. Sie ist meist bis zur Beseitigung der Ursache (Spontanabgang, Steinentfernung) durchzuführen und orientiert sich an den allgemeinen WHO-Maßgaben zur Schmerztherapie.
Tab. 2
Dosierungsbeispiele häufig benutzter Analgetika zur Therapie der Nierenkolik
Substanz
Dosierung
Tageshöchstdosis
NSAR
Diclofenac
25/50 mg
150 mg
Diclofenac ret.
75/100 mg
150 mg
Nichtopioide
Metamizol
1000/2000mg (Kurzinfusion)
4.000 mg
Niederpotente Opioidanalgetika
Tramadol
50/100 mg
400 mg
Tramadol ret.
100/150/200 mg
400 mg
Opioide
Morphinsulfat
0,1 mg/kg KG i.m/i.v. 4-stündlich
 
Piritramid
Bei Erwachsenen i.v. Einzeldosen von 7,5-22,5 mg langsam (10 mg pro Minute) injizieren. Bei intramuskulärer oder subkutaner Applikation: Einzeldosis von 15-30 mg empfohlen.
Die empfohlenen Dosierungen sind Anhaltswerte. Bei extremen Schmerzzustðnden kann hiervon abgewichen und titriert werden, bis eine adðquate Wirkung eintritt.
Antimuscarinica werden häufig Patienten mit Nierenkoliken verabreicht. Es gibt jedoch keine Evidenz dafür, das N-Butylscopolaminiumbromid den Opioidbedarf in einer Kolik vermindert (Holdgate und Pollock 2004)
Grundsätzlich soll mit einem peripher wirkenden nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR) oder Metamizol begonnen und dieses in ausreichender Dosierung verabreicht werden. Anschließend werden niederpotente Opioidanalgetika mit Nichtopioidanalgetika und in Ausnahmefällen hochpotente Opioidanalgetika mit Nichtopioidanalgetika verabreicht. Die kontinuierliche Applikation ist hier der bedarfsorientierten Applikation vorzuziehen. NSAR sind Analgetika der 1. Wahl und effektiver als Opioide in der Behandlung der Nierenkolik. So kommt es unter NSAR innerhalb der 1. Woche zu weniger Schmerzepisoden als mit anderen Analgetika.
Bei konservativer Therapie von Uretersteinen können NSAR eingesetzt werden (z. B. Diclofenac 150 mg/Tag, bis zu 10 Tagen). Sie wirken entzündungshemmend und reduzieren die Anzahl rezidivierender Koliken (Holdgate und Pollock 2004). Obwohl Diclofenac die autoregulatorische Nierenfunktion bei niereninsuffizienten Patienten bis hin zum akuten Nierenversagen beeinträchtigen kann, ist dies bei Patienten mit normaler Nierenfunktion nicht der Fall (Lee et al. 2007).
Unter MET führen Alpha-Blocker zu einer Abnahme der Kolikepisoden (Seitz et al. 2009) und damit auch der Schmerzsymptomatik.
Unterstützend vermindert lokale Wärmebehandlung des Abdomens und der Flanken die Schmerzintensität in der Kolik. Bei rezidivierender Übelkeit und Erbrechen kann Metoclopramidhydrochlorid, bis zu 0,5 mg/kg/Tag aufgeteilt in 3 Applikationen die Beschwerden lindern.
Sind die Schmerzen therapieresistent, so sollte eine Deobstruktion mittels Harnableitung (Nephrostomie, Ureterschienung) oder aktiver Steinentfernung in Erwägung gezogen werden.
Schmerztherapie der Nierenkolik
1.
Wahl: NSARs: Diclofenac, Indomethacin, Metamizol. Langsame i.v.-Injektion Ketorolac, 30 mg, 4-mal täglich, ist äquieffektiv zu Diclofenac.
 
2.
Wahl: Hydromorphin, Pentazocin, Tramadol. Zusätzlich Alpha-Blocker zur Reduktion rezidivierender Koliken.
 

Konservative Therapie

Uretersteine

Die meisten Uretersteine gehen noch vor Konsultation eines Arztes spontan ab. Kommt ein Patient mit Urolithiasis zur Vorstellung, müssen Komorbiditäten und Wünsche des Patienten zur Festlegung des weiteren Prozedere berücksichtigt werden.
Für den Fall des konservativen Vorgehens bei einem Ureterstein, sollte dieser neu diagnostiziert sein, die Schmerzsymptomatik sollte tolerabel sein, es sollten keine Sepsiszeichen bestehen und eine ausreichende Nierenfunktion vorliegen. Die Steingröße sollte ≤10 mm betragen, da die meisten MET-Studien Steine bis zu dieser Größe untersucht haben, und ein Spontanabgang größerer Steine kaum zu erwarten ist. Mit zunehmender Steingröße und proximalerer Lage wird ein Spontansteinabgang immer unwahrscheinlicher. Der Patient muss über die Wahrscheinlichkeit und zu erwartende Dauer eines Steinabganges sowie mögliche Komplikationen aufgeklärt werden. Des Weiteren sind regelmäßige Kontrollen nötig, um die Steinlokalisation und den Grad einer Hydronephrose zu kontrollieren.

Nierensteine

Es gibt keine international einheitlichen Empfehlungen, ob asymptomatische, seit mindestens 6 Monaten unveränderte Nierensteine behandelt werden sollten, oder ob ein jährlicher Follow-up bei diesen Patienten ausreichend ist (Türk et al. 2008).
Praxistipp
  • Nierensteine sollten im Falle einer Größenzunahme, Obstruktion, assoziierter Infektionen oder akuter/chronischer Schmerzsymptomatik einer aktiven Therapie zugeführt werden.
  • Komorbiditäten und Präferenzen des Patienten sowie seine soziale Situation (Beruf, Hobbies) müssen erfragt und in der Therapieentscheidung berücksichtigt werden. Der Patient muss über die Möglichkeit einer plötzlich auftretenden Kolik aufgeklärt werden.
  • Werden Nierensteine nicht behandelt, sollte der Patient in halbjährlich- bis jährlichen Intervallen nachkontrolliert werden.

Medikamentös-expulsive Therapie (MET)

Das ideale medikamentös-expulsive Therapeutikum reduziert den Entzündungsreiz, das Ureterwandödem, Ureterspasmen und unkoordinierte Ureterkontraktionen, jedoch ohne Beeinträchtigung der propulsiven Peristaltik. Auf diesem Mechanismus mit einer Erhöhung der Steinpassageraten fußt das Konzept der MET.
Cave
Die oftmals noch durchgeführte Hyperhydrierung kann nicht empfohlen werden. Durch Erhöhung der Peristaltik und des hydrostatischen Drucks proximal des Konkrements kann die Schmerzsymptomatik zunehmen, ohne dass die Steinausscheidung positiv beeinflusst wird. Außerdem birgt eine Hyperhydrierung das Risiko einer Fornixruptur (Worster und Richards 2005).
Dementsprechend zeigte der Vergleich zweier Gruppen mit normaler und erhöhter Diurese unter einer SWL-Therapie (Stoßwellenlithotripsie-Therapie) keinen Unterschied in den Steinausscheidungsraten.
Indikation zur MET
MET sollte nur bei Patienten eingesetzt werden, die dieses Vorgehen einer aktiven Steinentfernung vorziehen, und wenn es keinen offensichtlichen Vorteil einer sofortigen Steinsanierung gibt (Türk et al. 2013). Die Steingröße sollte zwischen 4 mm bis höchstens 10 mm liegen. Der Grad einer Obstruktion, ein infizierter Harn, die Belastung des Patienten durch Schmerzen, das Alter, Komorbiditäten sowie die soziale Situation des Patienten beeinflussen die Therapiewahl. Bei Niereninsuffizienz, Einzelniere oder beidseitiger Obstruktion sollte eine aktive Steinentfernung angestrebt werden.
Alpha-Blocker vs. Kalziumkanalblocker
Mit Tamsulosin werden gegenüber Nifedipin höhere Steinpassageraten distaler Uretersteine erreicht (Ye et al. 2011). In einer randomisierten Doppelblind-Studie an über 3.000 Patienten mit distalen Uretersteinen zeigte sich im Vergleich zu Nifedipin ein signifikanter Vorteil für Tamsulosin bezüglich Steinabgangsraten und analgetischem Effekt, bei vergleichbarem Nebenwirkungsprofil (Ye et al. 2011). Zur MET sollten Alpha-Blocker gegenüber Kalziumkanalblocker bevorzugt eingesetzt werden.
Distale Uretersteine
Metaanalyseergebnisse von über 2.000 Patienten nach Alpha-Blocker-Therapie wiesen nahezu 50 % höhere Passageraten im Vergleich zu einer Kontroll- oder Placebogruppe auf. Dieser Unterschied war in 18 von 25 Studien signifikant (Seitz et al. 2009). In allen Studien, die die Zeit vom Therapiebeginn bis zur Steinausscheidung gemessen hatten, zeigten die Alpha-Blocker-Gruppen kürzere Steinabgangszeiten gegenüber den Kontrollgruppen. Zusätzlich wurden ein geringerer Analgetikabedarf, eine niedrigere Hospitalisierungsrate sowie weniger Kolikepisoden beobachtet. Lediglich 2 Tamsulosin-Studien wiesen einen geringeren Effekt der Alpha-Blocker-Gruppe auf. Bei näherer Betrachtung dieser Arbeiten zeigt sich eine mittlere Steingröße in diesen Studien von <4 mm. Am ehesten ist hier eine hohe Spontanausscheidungsrate bei kleinem Steindurchmesser in der Kontrollgruppe für den nicht demonstrierbaren Therapievorteil der Alpha-Blocker-Gruppe verantwortlich. Dennoch zeigten auch diese Studien einen analgetischen Effekt sowie eine Tendenz zur beschleunigten Steinausscheidung, wenn auch nicht in allen Fällen signifikant. Insgesamt wurden mit Alpha-Blockern höhere Passageraten bei gleichzeitig geringeren Passagezeiten und niedrigerem Analgetikabedarf erreicht.
Bisher gibt es 2 Arbeiten, die den Effekt von Alpha-Blockern (Doxazosin 0,03 mg/kg KG) auf die Passagerate distaler Uretersteine bei Kindern (n =39, 2–14 Jahre und n =45, 3–15 Jahre) untersucht haben. Die Ergebnisse sind nicht einheitlich. Ein Nutzen ist aufgrund der Fähigkeit von Kindern große Fragmente bis 10 mm Durchmesser spontan auszuscheiden fraglich. Der Einsatz einer expulsiven Therapie bei Kindern und Jugendlichen kann aufgrund der jetzigen Datenlage noch nicht empfohlen werden und sollte klinischen Studien vorbehalten bleiben.
Proximale Uretersteine
Die Wirksamkeit einer Alpha-Blocker-Therapie bei proximalen Uretersteinen wird kontrovers diskutiert. Da proximale Steine für einen Steinabgang auch den distalen Ureter passieren müssen, wäre eine Alpha-Blocker-Therapie hier zumindest nach der Passage vom proximalen in den distalen Ureter sinnvoll. In vitro und in vivo konnte eine Reduktion der muskulären Spannung im proximalen Ureter unter Alpha-Blockade demonstriert werden (Davenport et al. 2006, 2007). Im Einklang mit diesen Ergebnissen konnte ein Vorteil der Alpha-Blockade auch bei proximalen Uretersteinen gezeigt werden, mit erhöhter Dislokationsrate von proximal nach distal in der Tamsulosin-Gruppe sowie eine signifikant höhere Spontanausscheidungsrate proximaler Steine nach Alfuzosin-Gabe.
Klasseneffekt
Doxazosin, Terazosin, Alfuzosin, Naftopidil und Silodosil wurden in 11 randomisierten kontrollierten Studien untersucht (Yilmaz et al. 2005) von denen lediglich eine Arbeitsgruppe keinen Vorteil in der Steinausscheidungsrate in der Alpha-Blocker-Gruppe gegenüber einer Kontrollgruppe zeigen konnte. Dennoch fanden sich in dieser qualitativ hochwertigen Studie in der Alpha-Blocker-Gruppe eine kürzere Passagezeit und ein geringerer Analgetikabedarf. Der Grund für die geringere Ausscheidungsrate ist auf den geringen mittleren Steindurchmesser von <4 mm zurückzuführen. Insgesamt legen die Passageraten der verschiedenen Alpha-Blocker sowie deren analgetische Wirkung einen Klasseneffekt der Alpha-Blocker nahe.
Passagezeiten
Die Steinpassagezeit zeigte in allen Studien kürzere Steinabgangszeiten der Alpha-Blocker-Gruppen gegenüber den Kontrollgruppen. Interessant ist die Tatsache, dass Studien mit mittleren Steingrößen von <4 mm ebenfalls kürzere Steinabgangszeiten gegenüber den Kontrollgruppen aufwiesen. Auch hier zeigten andere Alpha-Blocker-Klassen (Alfuzosin, Doxazosin und Terazosin) allesamt signifikant kürzere Passagezeiten im Vergleich zur Kontrollgruppe.
MET und Kortikosteroide
Der entzündungshemmende Effekt von Kortikosteroiden in Kombination mit Alpha-Blockern hat im Vergleich zur alleinigen Alpha-Blocker-Therapie aufgrund der entzündungshemmenden und abschwellenden Wirkung einen theoretisch positiven Effekt auf die Spontanausscheidungsrate. Der Einfluss von Kortikosteroiden in Kombination mit Tamsulosin und Nifedipin wurde bisher von 2 Arbeitsgruppen untersucht. So wurde eine hohe Spontanausscheidungsrate für die Kombination von Tamsulosin mit Deflazacort (97,1 %) vs. Nifedipine mit Deflazacort (77,1 %) beobachtet. Bei dem Vergleich von Tamsulosin (90 %) vs. Deflazacort mit Tamsulosin (96,7 %) wurde ein additiver Effekt des Kortikosteroids beobachtet. Bei dem Vergleich von Deflazacort 30 mg in Kombination mit Nifedipin und Tamsulosin gegenüber einer Kontrollgruppe kam es bei 80 %, 85 % und 43 % zu einem Spontansteinabgang. Dieselbe Arbeitsgruppe fand höhere Abgangsraten für die Kombination aus Tamsulosin 0,4 mg mit Deflazacort 30 mg (84,8 %) verglichen mit Tamsulosin (60 %) oder Deflazacort allein (37.5 %). Diese Daten sprechen für einen positiven Effekt der Kombinationstherapie und gleichzeitig gegen den singulären Einsatz von Kortikosteroiden. Obwohl die Ergebnisse einer Kombinationstherapie vielversprechend sind, sind weitere Validierungsstudien nötig, bevor deren Einsatz außerhalb von Studien empfohlen werden kann.
Ureterorenoskopie (URS) und MET
Eine adjuvante Alpha-Blockade nach URS kann die Steinfreiheitsraten erhöhen und die Anzahl von Kolikepisoden signifikant senken. So kann die Steinfreiheitsrate unter adjuvanter Alpha-Blockade um bis zu 16 % höher sein als in einer Kontrollgruppe. Kolikepisoden in der Kontrollgruppe traten in über 22 % der Patienten auf, im Gegensatz zu 5,4 % der Alpha-Blocker-Gruppe (p <0.01). Ob ein neoadjuvanter Einsatz der MET bei Patienten, die sich einer SWL oder URS unterziehen, einen positiven Einfluss auf die Steinfreiheitsraten und den Analgetikabedarf haben, ist noch ungeklärt.
Stoßwellenlithotripsie (SWL) und MET
Dem Konzept der MET nach SWL liegt die Annahme zugrunde, dass sich die Passage eines Steinfragmentes nach SWL nicht von dem eines unbehandelten Uretersteins unterscheidet. Dementsprechend zeigten sich für alle randomisierten kontrollierten Studien sowohl proximaler als auch distaler Uretersteine nach SWL höhere Steinausscheidungsraten in den Alpha-Blocker-Gruppen. Eine Metaanalyse mit >1.300 Patienten konnte die Effektivität von Tamsulosin in der Therapie von Nieren und Uretersteinen nach ESWL demonstrieren. Bezüglich der Steinlokalisation zeigten sich höhere Ausscheidungsraten in der Tamsulosin-Gruppe für Nierensteine, proximale und distale Uretersteine. Darüber hinaus wurden eine kürzere Abgangszeit, ein geringerer Analgetikabedarf und weniger Kolikepisoden beobachtet.
Nebenwirkungen
Nebenwirkungen der Alpha-Blocker sind meist auf hypotone Episoden mit Schwindel, Herzfrequenzzunahme, Kopfschmerzen, Palpitationen, Synkopen und retrograde Ejakulation zurückzuführen. Die Inzidenz dieser Nebenwirkungen lässt sich durch Ausschluss hypotoner Patienten reduzieren (Seitz et al. 2009). Studien, von deren Teilnahme hypotensive Patienten ausgeschlossen wurden, berichten zu <5 % über Studienabbruchraten bedingt durch Hypotension oder Palpitationen. Diese Zahlen sind mit Abbruchraten nach Placebo vergleichbar (Seitz et al. 2009). Patienten sollten vor Durchführung einer MET sowohl über das Nebenwirkungsprofil informiert werden, als auch darüber, dass der Einsatz zwar Evidenz basiert, aber dennoch „off label“ ist. In der Schwangerschaft können eine fruchtschädigende Wirkung sowie der Übertritt in die Muttermilch nicht ausgeschlossen werden, daher ist der Einsatz nicht indiziert.

Zusammenfassung

  • Nierenkoliken entstehen durch Obstruktion mit Zunahme des hydrostatischen Druckes und Dehnung der Nierenkapsel/Ureterwand mit Ödembildung und Freisetzung von Mediatoren.
  • Bei akuten Flankenschmerzen sind der Nierenultraschall und die Nativ-CT die Bildgebung der Wahl.
  • Bei einem BMI <30 sollte eine Low-dose-CT durchgeführt werden.
  • Die Schmerztherapie erfolgt kontinuierlich, mit einem peripher wirkenden nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR). Bei therapierefraktären Schmerzen werden anschließend zusätzlich niederpotente Opioidanalgetika verabreicht.
  • Bei anhaltenden Schmerzen ist eine Deobstruktion mittels Ureterschiene, Nephrostomie oder aktiver Steinentfernung durchzuführen.
  • Alpha-Blocker und Kalziumkanalblocker reduzieren die phasisch-rhythmische Aktivität im oberen Harntrakt mit Reduktion des Basaltonus und der Peristaltikfrequenz.
  • Alpha-Blocker sind die 1. Wahl zur Durchführung einer MET. Es besteht ein Klasseneffekt.
  • MET steigert Steinausscheidungsraten, verkürzt Passagezeiten und reduziert Kolikepisoden.
  • Eine adjuvante MET-Therapie nach URS/SWL zeigt höhere Steinpassageraten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne MET.
  • Eine Kombination von MET mit Kortikosteroiden kann aufgrund insuffizienter Datenlage außerhalb klinischer Studien nicht empfohlen werden.
  • Patienten sollten über die Nebenwirkungen und „off label“-Nutzung einer MET informiert werden.
  • Nicht für eine MET geeignet sind Patienten mit rezidivierenden Koliken, steigenden Entzündungsparametern, beidseitiger Obstruktion und Nierenfunktionsstörungen.
  • Patienten sollten mindestens einmal in 14 Tagen bezüglich der Steinlokalisation und Hydronephrose kontrolliert werden.
  • Der Einsatz während Schwangerschaft und Stillzeit ist nicht indiziert.
Literatur
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