Die Urologie

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Publiziert am: 20.09.2022

Therapie der männlichen Harninkontinenz

Verfasst von: Ralf Anding und Alexander Kretschmer

Die Therapie der Inkontinenz wird vom Schweregrad und Dauer der Inkontinenz sowie dem Allgemeinzustand und den Erwartungen des Patienten beeinflusst. Es gibt keine einzelne Methode, die für alle Patienten geeignet ist. Hilfsmittel wie Kondomurinale, Penisklemmen oder anatomiegerechte Vorlagen können eine Teilnahme am sozialen Leben ermöglichen. Physiotherapie sollte durch besonders geschulte Beckenbodentherapeuten geleistet werden. Biofeedback und Elektrostimulation können die Therapie ergänzen. Die medikamentöse Behandlung mit Duloxetin hat beim Mann noch keine Zulassung. Synthetische „Bulking agents“ kommen insbesondere für ältere Patienten mit OP-Risiko in Frage, die Effektivität ist begrenzt. Die Stammzelltherapie befindet sich noch im experimentellen Stadium. Die Faszienzügelplastik spielt heute beim Mann nur noch eine untergeordnete Rolle, ist bei Rezidivfällen aber eine Option. Alloplastische Bänder können den Descensus der posterioren Harnröhre nach radikaler Prostatektomie ausgleichen (Elevation) oder passiven Druck auf die Harnröhre ausüben (Kompression). Das 2006 vorgestellte AdVance-Band ist das erste transobturatorisch eingeführte Band beim Mann und folgt dem Prinzip der Elevation, bei guter Indikationsstellung liegt die Erfolgsrate bei 77 %. Adjustierbare Systeme sind kompressiv wirksam, der Vorteil liegt in der Möglichkeit der Nachregulierung, der Nachteil in der recht hohen Komplikationsrate. Der artifizielle Sphinkter stellt den Goldstandard in der Behandlung der schweren Belastungsinkontinenz des Mannes dar. Neben dem bei Weitem am häufigsten gebrauchten AMS800 existieren inzwischen einige weitere Systeme, deren Langzeitbewährung noch aussteht. Der artifizielle Sphinkter kann auch nach orthotopem Blasenersatz eingesetzt werden, hierbei muss der geringere Miktionsdruck und die höhere Komplikationsrate berücksichtigt werden. Bei nicht operablen Patienten bleibt die alternative Harnableitung, z. B. über einen suprapubischen Katheter.

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Hilfsmittel
Konservative Behandlung
Operative Therapie
Alternative Harnableitung
Zusammenfassung

Da vor einer Prostatabehandlung in der Regel keine Inkontinenzsymptome vorgelegen haben, wird die plötzliche Konfrontation mit dem Verlust einer grundlegenden Körperfunktion von Männern zumeist als große physische und psychische Belastung empfunden. Zudem steht vor dem Eingriff die Auseinandersetzung mit der Diagnose Prostatakarzinom im Vordergrund, mögliche Folgen der Behandlung werden zunächst in den Hintergrund gestellt. Da die zuvor erwähnten Therapien des Prostatakarzinoms in den meisten Fällen kurativ sind, treten die Folgeerscheinungen dann um so mehr in den Vordergrund. Entsprechend groß ist der Leidensdruck der betroffenen Männer, der – im Gegensatz zur schlechten Akzeptanz der Vorsorgeuntersuchungen – zu einer guten Akzeptanz der kontinenzfördernden Therapie führt.

Die Therapie der Inkontinenz richtet sich nach dem Schweregrad, der Dauer, dem Allgemeinzustand des Patienten und auch seinen individuellen Erwartungen. Die klinische Erfahrung des Therapeuten spielt dabei eine große Rolle für den Patienten. Da inzwischen ein breites Armamentarium an Behandlungsmethoden zur Verfügung steht, ist deren detaillierte Kenntnis unabdingbare Voraussetzung für eine gute Beratung des Patienten und gute Behandlungsergebnisse. Die individuellen Voraussetzungen und Ansprüche jedes Patienten sind verschieden, dem muss die Therapieentscheidung Rechnung tragen. Es gibt keine einzelne Methode, die für alle Patienten geeignet ist. Um möglichst allen Patienten gerecht zu werden, sollte eine Klinik, die männliche Kontinenztherapie anbietet, daher Expertise in konservativer Therapie, endoskopischen Verfahren und verschiedenen, dem Schweregrad der Inkontinenz angemessenen, operativen Methoden besitzen.

Hilfsmittel

Hilfsmittel zur Kontinenztherapie haben eine Geschichte, die weit bis in die Antike reicht. In Europa sind ab dem 16. Jahrhundert einfache Urinale, Klemmsysteme und „Ersatzharnröhren“ beschrieben, häufig für Männer nach Kriegsverletzungen. Äußerlich mit Gürtelkonstruktionen getragene Auffangbeutel und Urinale aus Gummi wurden bis zum Ende des 20. Jahrhunderts verwendet. Die verbesserte Verarbeitung von Gummi ermöglichte auch erste äußerlich kompressive Systeme, wobei zum Beispiel ein pneumatischer Ballon auf die Dammregion drückte (Vincent 1960).

Heutzutage finden einfache Hilfsmittel immer noch Verwendung, sogar häufiger als allgemein vermutet. Insbesondere bei älteren gebrechlichen Patienten können diese einen erheblichen Zugewinn an Lebensqualität und eine weitere Teilnahme am sozialen Leben ermöglichen. Vor allem Urinale, entweder als Kondomurinal (Abb. 1a) oder mit Suspensorium-artigen Haltesystemen, die üblicherweise in einen Beinbeutel abgeleitet werden, kommen zur Anwendung. Auch Penisklemmen (z. B. nach Cunningham, Abb. 1b) werden noch oft gebraucht, insbesondere bei außerhäusigen Aktivitäten, die Anwender haben hiermit ein größeres Sicherheitsgefühl. Eine längere Anwendung wird aufgrund der druckbedingten Schmerzen nicht toleriert und sollte zur Vermeidung von Atrophie und Ulzerationen auch nicht empfohlen werden. Diese Hilfsmittel werden von der Industrie noch weiterentwickelt und mit neuen Produkten der Tragekomfort erhöht. Sie sollten bei nicht operablen Patienten immer als alternative Therapie berücksichtigt werden.

Weitaus häufiger werden aufsaugende Hilfsmittel gebraucht. Diese reichen von der einfachen Slipeinlage – die häufig von der Ehefrau entliehen wird – bis zu geschlossenen Windelsystemen. Da inzwischen auch für Männer anatomiegerechte Formen zur Verfügung stehen, stellt dies insbesondere bei der milden Inkontinenz – zumindest zeitweise – eine akzeptable Behandlungsform dar. Aufgrund der Vielfalt der Formen, Größen und Stärken der Einlagen stellen diese nur bedingt ein vergleichbares diagnostisches Kriterium zur Beurteilung der Schwere der Belastungsinkontinenz dar (Kap. „Diagnostik der männlichen Harninkontinenz“).

MERKE:

Die am häufigsten eingesetzten Hilfsmittel sind Kondomurinale, Penisklemmen und aufsaugende Hilfsmittel.

Konservative Behandlung

Physiotherapie

Grundsätzlich ist die konservative Therapie immer die erste Wahl, insbesondere bei der postoperativen Inkontinenz. Es gilt, zunächst ein Bewusstsein für den eigenen Beckenboden zu schaffen, was bei Männern zumeist kaum vorhanden ist. Hierdurch wird erlernt, den urethralen Sphinkter gezielt zu aktivieren und muskuläre Reserven zu mobilisieren. Dies kann nur eine Physiotherapie durch besonders geschulte Beckenbodentherapeuten leisten. Es genügt nicht, einem Patienten bunte Informationsheftchen mit illustrierten Beckenbodenübungen für die Selbsttherapie zu überlassen.

Zu Beginn der physiotherapeutischen Maßnahmen hat sich auch der Einsatz von Feedbackmethoden bewährt. Während einer Video-Urethroskopie kann der Patient auf einem Monitor seinen eigenen Sphinkter erkennen und diesen so gezielt aktivieren. Dies kommt vor allem in urologischen Reha-Kliniken im Rahmen einer Anschlussheilbehandlung nach radikaler Prostatektomie zur Anwendung und wird von den Patienten zumeist als sehr positive Erfahrung geschätzt. Die Effektivität der weiteren Behandlung wird hierdurch gesteigert. Diese kann in Form von Einzelmaßnahmen oder als Gruppentherapie erfolgen. Eine weitere Möglichkeit, das Prinzip des Feedbacks auch im weiteren Behandlungsverlauf aufrechtzuerhalten, ist das sog. Biofeedback, welches den Einsatz von Hilfsgeräten einschließt (Abschn. 2.2).

Auch nach Operation einer gutartigen Vergrößerung der Prostata kann die Physiotherapie sinnvoll sein, insbesondere wenn die Obstruktion schon lange bestand und sich eine sekundäre Detrusorhyperaktivität entwickelt hat. Mit Wegfall der Obstruktion und häufig auch des vesikalen (inneren) Sphinkters kann der urethrale Sphinkter allein die Kontinenz oft nicht mehr gewährleisten, obwohl er anatomisch völlig intakt geblieben ist. Zudem stellt der Eintritt des Urins in die resezierte oder enukleierte Prostataloge einen weiteren Miktionsreiz dar. Hier ist die gezielte Physiotherapie mit Kräftigung des urethralen Sphinkters ein wichtiger Pfeiler der Behandlung. Diese kann mit einem Blasentraining und Medikamenten zur Beherrschung der Harndrangsymptomatik kombiniert werden.

Bei geplanter radikaler Prostatektomie kann die Physiotherapie auch schon präoperativ begonnen werden. Wenn der Patient die gezielte Sphinkteraktivierung schon präoperativ erlernt, kann die Kontinenz postoperativ schneller wiedererlangt werden („Frühkontinenz“). Die Gesamtkontinenzrate kann hierdurch allerdings nicht gesteigert werden (Geraerts et al. 2013).

Wichtig

Für alle physiotherapeutischen Maßnahmen gilt, dass der erwünschte kontinenzverbessernde Effekt nur im aktiven Übungszeitraum aufrechterhalten werden kann. Wird die Therapie abgebrochen, verschlechtert sich die Kontinenzsituation wieder. Es muss dem Patienten daher die Notwendigkeit fortwährender aktiver Übungen verdeutlicht werden. Die meisten Patienten sind in der Lage, dies in ihren Alltag zu integrieren.

Elektrostimulation

Wenn der Patient nicht in der Lage ist, den urethralen Sphinkter zu aktivieren, kann dieser auch passiv stimuliert werden. Beim Mann kommen hierzu vor allem Rektalelektroden zur Anwendung (Abb. 2b, d). Es stehen auch Hautelektroden zur Verfügung, die am Unterbauch und im Dammbereich aufgeklebt werden (Abb. 2c, e). Diese erzeugen im Becken ein elektrisches Feld, welches auch den Sphinkter mit erfasst, jedoch nicht so gezielt wie die rektalen Elektroden. Diese sind mit einem metallischen Ring versehen, der unmittelbaren Kontakt zur Sphinkterregion hat. Die Elektroden werden an ein Handgerät angeschlossen, an dem die Stimulationsparameter eingestellt werden können (Tab. 1).

Tab. 1

Beispiele verschiedener Stimulationsparameter

Programm-nummer	Programmtyp	Frequenz (Hz)	Pulsweite (μs)	Kontraktion (s)	Entspannung (s)	Anstieg (s)	Abfall (s)	Behandlungszeit Stimulation (min)
1	ETS	45 (2–50)	250	5	10	1	0,5	6 (2–30)
2	P + A	40 (2–50)	250	5	10	1	0,5	15 (2–50)
3	EMG Biofeedback	–	–	5 (2–20)	10 (2–20)	–	–	Keine Stimulation
4	Stress-/Stuhlinkontinenz	35	250	5	10	0,8	0,5	30
5	Dranginkontinenz	10	250	5	10	0,8	0,5	30
6	Gemischte Inkontinenz	10/35	250	5	10	0,8	0,5	30
7	Bedienmodus	35 (2–50)	250 (50–300)	5 (1–20)	5 (1–20)	1 (0,1–9,9)	0,5 (0,4–2)	30 (2–50)

ETS EMG-triggered stimulation, P + A Passiv und Aktiv, EMG Elektromyographie

Die Elektrostimulation kann auch mit der aktiven Physiotherapie kombiniert werden. Zudem stehen Kombinationsgeräte zur Verfügung, die sowohl stimulieren, als auch die körpereigene Sphinkteranspannung messen und optisch darstellen können. Dies ermöglicht dem Patienten somit auch gleichzeitig, ein „Biofeedback “ durchzuführen, d. h. er erhält eine visuelle Rückkoppelung über seine Aktivität. Hiermit kann, zumindest kurzfristig, die Motivation gesteigert werden, des Weiteren können vorgegebene Übungsprogramme durchgeführt werden. Dies lässt zum einen eine Standardisierung zu, zum anderen können die Geräte die „Trainingseinheiten“ aufzeichnen, sodass diese später ausgewertet werden können. In einer Cochrane-Analyse von 6 randomisierten Studien wurde allerdings festgestellt, dass die zusätzliche Elektrostimulation zum Beckenbodentraining nur einen kurzzeitigen Effekt hat und die Resultate mit oder ohne Elektrostimulation nach 6 Monaten gleich sind. Zudem war die Elektrostimulation häufiger mit Beschwerden verbunden (Berghmans et al. 2013).

MERKE: Ein sorgfältig angelerntes Beckenbodentraining stellt die Grundlage jedes konservativen Therapieversuches dar. Elektrostimulationstherapien und Biofeedback-Methoden können unterstützend angewendet werden.

Medikation

Erwähnt werden muss auch die medikamentöse Behandlung mit Duloxetin (Yentreve), obwohl hierfür beim Mann keine Zulassung zur Behandlung vorliegt. Dennoch unterscheidet sich das Wirkprofil nicht von dem bei der Frau. Als Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wird die postsynaptische Rezeptoraktivierung des N. pudendus in seinem spinalen Kern (Nucleus Onuf) gesteigert und konsekutiv die Kontraktilität des externen Sphinkters verbessert. Hierdurch kann die Belastungsinkontinenz um ca. 50 % reduziert werden und eignet sich somit eher für die milde Inkontinenz. Wichtig bei der Behandlung mit Duloxetin ist die einschleichende Dosierung und auch das langsame Ausschleichen der Therapie, ein wichtiger limitierender Faktor ist nämlich ist die Verträglichkeit der Behandlung (Neff et al. 2013).

MERKE: Ein Off-Label Use von Duloxetin kann zur temporären Symptomlinderung angewendet werden, sollte jedoch nur in Ausnahmefällen als Dauertherapie eingesetzt werden.

Endoskopische Therapie

Zur Erhöhung des Blasenauslasswiderstands bzw. des „Leak-point pressure“ kann die Harnröhre künstlich verengt werden. Dies geschieht durch zystoskopische suburethrale Injektion verschiedener Substanzen (Tab. 2), üblicherweise etwas distal der Sphinkterebene (Abb. 3). An 2–4 Punkten werden in einer Sitzung 1–2 ml injiziert, sodass eine möglichst konzentrische Einengung erzeugt wird und das Urothel in der Mitte des Lumens Kontakt hat („Koaptation“). Wenn sich das Lumen im Spülstrahl des Zystoskops gerade nicht mehr öffnet, sollte die Injektion zur Vermeidung einer Überkorrektur beendet werden. Früher kam biologisches Material zur Anwendung wie autologes Fett oder heterologes Kollagen, welches aber recht rasch wieder abgebaut wurde und daher heutzutage keine Rolle mehr spielt. Aktuell werden synthetische Materialien verwendet, die sich als biokompatibel erwiesen haben. Der Vorteil liegt in der einfachen und wenig belastenden Durchführbarkeit, die Prozedur kann auch leicht wiederholt werden. Der Nachteil liegt in der eingeschränkten Effektivität und Wirkdauer der Behandlung, zudem kann sich durch mehrfache Injektionen in der Folge eine periurethrale Fibrose entwickeln und dies die Inkontinenz sogar verschlechtern. Wenn bereits eine Fibrose besteht, z. B. in Folge einer Bestrahlung, kann die Injektionstherapie erschwert und weniger effektiv sein.

Tab. 2

Paraurethral injizierbare Substanzen (Injectables, Bulking agents)

Material	Herkunft	Wirksamkeit	Literatur
Autologes Material
Autologes Fett	Subkutan, Bauchwand	Schnelle Reabsorption, Effekt entspricht Kochsalz, keine Daten bei Männern	Lee et al. 2001
Heterologes Material
Bovines Kollagen (Contigen)	Mit Glutaraldehyd quervernetztes Rinderkollagen	Schnelle Reabsorption (3–12 Monate), 1–5 Behandlungen/Patient, 5 % trocken, 57 % besser, 38 % unverändert, nicht mehr verfügbar	Tiguert et al. 1999
Alloplastisches Material
Silikon (Macroplastique)	100–300 μm Partikel (Polydimethylsiloxan)	Umständliche Injektion, bei geringer PPI bis 80 % Erfolg, bei starker PPI bis 23 % Erfolg	Imamoglu et al. 2005
Dextranomer/Hyaluronsäure (Deflux)	NASHA („non-animal stabilized hyaluronic acid“)	Leichte Injektion, Abbau der Hyaluronsäure in ca. 2 Wochen, Dextranomer nach ca. 4 Jahren	Lightner et al. 2010
Kalziumhydroxylapatit (Coaptite)	75–125 μm Partikel, gelöst in wässrigem Gel (Carboxymethylcellulose)	Fremdkörpergranulome, Urethralprolaps bei Frauen, keine Daten bei Männern	Mayer et al. 2001
Ethylen-Vinyl-Alkohol (EVOH) (URYX, Tegress)	EVOH gelöst in DMSO (Dimethylsulfoxid, diffundiert in wässriger Umgebung, EVOH-Polymer fällt aus)	Härtet erst nach Injektion ins Gewebe aus, hohe Erosionsrate, Material für die Inkontinenztherapie 2007 vom Markt genommen	Dmochowski 2005
Carbon (Durasphere)	200–500 μm Partikel (Carbonumhüllte Zirconiumoxid-Kügelchen)	Erosionen, Abszesse, Migration in lokale und entfernte Lymphknoten, keine Daten bei Männern	Lightner et al. 2001
Carbon (Durasphere)			Pannek et al. 2001
Polyacrylat-Polyalkohol-Copolymer (PPC) (Opsys)	300 μm Makropartikel in Glycerol-Trägerlösung	Bei Frauen 62,5 % trocken, 22,5 % gebessert, keine Daten bei Männern	Ormaechea et al. 2008
Polytetrafluoroethylen (Teflon)	Inerte Paste	Seit Ende der 1990er-Jahre nicht mehr in Gebrauch, Partikelmigration in Lunge, Lymphknoten und Gehirn	Kiilholma et al. 1993

Die Verwendung dieser sog. „Bulking agents“ kommt somit insbesondere für ältere Patienten in Frage, für die eine Operation bzw. eine Narkose ein besonderes Risiko bedeuten würde. In Einzelfällen können Bulking agents auch als Ergänzung einer anderen Methode gebraucht werden, z. B. wenn nach einer Bandsuspension noch eine Restinkontinenz besteht. Eine umgekehrte Strategie kann erhebliche Probleme aufwerfen, nämlich wenn im Gebiet einer vorausgegangenen Injektion operiert wird. Je nach injiziertem Material kann das periurethrale Gewebe oder sogar die Urethra selbst alteriert werden und eine weitere OP, z. B. die Implantation eines artifiziellen Sphinkters, unmöglich machen. Ein weiteres materialabhängiges Problem ist die Migration im Gewebe. So wurden z. B. injizierte Carbonpartikel in lokalen und auch entfernten Lymphknoten gefunden.

Die Stammzelltherapie befindet sich noch im experimentellen Stadium und wird kontrovers beurteilt. Hierbei wird Muskelgewebe aus dem M. deltoideus entnommen, kultiviert (MDC, „muscle-derived cells“) und nach etwa 2 Monaten als Suspension in den urethralen Sphinkter injiziert. Die Injektionstechnik entspricht hierbei im Wesentlichen den Bulking agents. In einer Serie mit 222 Patienten mit iatrogenem Sphinkterdefekt und Belastungsinkontinenz III° profitierten 50 % der Patienten von der Behandlung, wobei 12 % nach einem Jahr kontinent waren und 48 % eine Besserung zeigten (Gerullis et al. 2012). Vom Behandlungsbeginn bis zu sichtbaren Verbesserungen (bei den Respondern) vergehen durchschnittlich 7 Monate. Die Kostensituation und die rechtlichen Vorgaben (in Deutschland) schränken die Methode weiterhin ein.

Operative Therapie

Faszienzügelplastik

Die Technik der Suspension des Blasenhalses bzw. der Harnröhre wurde vor über 100 Jahren entwickelt (Goebell 1910; Frangenheim 1914) und im Grundsatz bis heute nur unwesentlich modifiziert. Es werden zwei Streifen aus der vorderen Rektusfaszie präpariert und von dort aus wie ein Zügel nach unten um den Blasenhals oder die membranöse oder bulbäre Harnröhre geschlungen. Unterhalb werden die Faszienstreifen dann durch Nähte wieder vereinigt, der Grad der Suspension kann hierbei individuell angepasst werden (Thüroff et al. 1992). Die Methode wurde dann vor allem durch Raz und McGuire (Raz et al. 1988) modifiziert, die zwei longitudinale Faszienstreifen durch einen transversalen Streifen ersetzten, welcher weiterhin wie ein Zügel um den Blasenhals gelegt wurde, aber durch Nähte nach oben gehalten und hier über der Rektusfaszie fixiert wurde. In weiteren Abwandlungen wird der Faszienzügel über der Harnröhre gekreuzt oder bereits während einer radikalen Prostatektomie unter die Harnröhrenanastomose gelegt, um einer postoperativen Inkontinenz vorzubeugen (Jorion 1997).

Zunächst wurde die Methode von Raz und McGuire und anderen allerdings bei neurogener Blasenstörung (Myelomeningozele) eingesetzt und mit einer Blasenaugmentation kombiniert. Hierdurch konnten die Patienten Kontinenz und Blasenvolumen gewinnen, die Entleerung erfolgte durch Einmalkatheterismus. Neben der Rektusfaszie wurde auch Material aus der Fascia lata gewonnen. Auch xenogenes Gewebe kam zur Anwendung, z. B. Dura oder SIS („small intestine submucosa“) vom Rind oder Schwein. Heute spielt die Faszienzügelplastik beim Mann nur noch eine untergeordnete Rolle, sollte aber insbesondere bei Rezidivfällen eine Therapieoption bleiben.

MERKE: Die Faszienzügelplastik wird aktuell nur noch selten im klinischen Alltag angewandt und wurde weitestgehend durch artifizielle Bandplastiken und den artifiziellen Harnröhrenschließmuskel abgelöst.

Artifizielle Bandplastiken

Zehn Jahre nach Inauguration der modifizierten Faszienzügelplastik wurden künstliche Materialien vorgestellt, um die Morbidität des Eingriffs weiter zu senken. Durch Einsatz von Gefäßprothesen entfiel die Entnahme des körpereigenen Faszienmaterials (Schaeffer et al. 1998). Bei diesem Verfahren wurde auch erstmals eine Nachjustierung durchgeführt, indem die Haltefäden bei Bedarf zu einem späteren Zeitpunkt nochmals angezogen wurden. Hierdurch konnte die primäre Trockenheitsrate von 56 % auf 67 % gesteigert werden, weitere 8 % erfuhren eine Verbesserung.

Nach Einführung des TVT („tension-free vaginal tape“) bei der Frau 1996 und seiner Folgeprodukte wurden solche alloplastischen Bänder auch beim Mann retropubisch eingelegt und durch einen perinealen Zugang unter der bulbären Harnröhre platziert. Das Prinzip des Eingriffs folgt hierbei allerdings gänzlich anderen Zielen. Die Schaffung eines spannungsfreien Widerlagers unter der Harnröhre zur Behandlung einer Belastungsinkontinenz führt beim Mann nicht zum Erfolg, da eine Hypermobilität der Harnröhre nicht die Ursache der Inkontinenz ist. Vielmehr gilt es, den oben beschriebenen postoperativen Descensus der posterioren Harnröhre auszugleichen (Elevation) oder passiven Druck auf die Harnröhre auszuüben (Kompression) und somit den urethralen Widerstand zu erhöhen. Wenn rein kompressive Systeme verwendet werden, gilt dem Schutz der Harnröhre besondere Aufmerksamkeit, denn dauernder Druck führt zu Atrophie und Arrosion der Harnröhre. Eine Möglichkeit besteht in der Einlage eines „Zwischenpolsters“ wie z. B. eines Kollagenvlies beim Composite Mesh (John und Blick 2008).

InVance Mesh

Ein erstes und vor allem in Nordamerika sehr populäres kompressives System war das InVance (AMS) Mesh (Abb. 4). Dieses Polyesternetz wurde mit kleinen Knochenschrauben beidseits am Ramus inferior ossis pubis fixiert und komprimierte somit die Harnröhre gegen die Symphyse. Vollständige Kontinenz konnte hierdurch in 30–67 % erreicht werden, 25–40 % erfuhren eine relevante Verbesserung (Ullrich und Comiter 2004; Guimarães et al. 2009).

AdVance-/AdVanceXP-Schlinge

Eine entscheidende Wende hat die Behandlung der männlichen Inkontinenz 2006 genommen, als das AdVance-Band (AMS) von Rehder und Gozzi (2007) vorgestellt wurde (Abb. 5). Zum einen wurde das Prinzip der Kompression durch das Prinzip der Elevation ersetzt, zum anderen wurde das Band erstmals statt retropubisch über einen transobturatorischen Zugang eingelegt, in Analogie zu der von Delorme (Delorme et al. 2004) 2001 bei Frauen eingeführten Bandtechnik. Hierdurch konnte das Risiko der Blasenverletzung minimiert werden, was bei der retropubischen Technik nicht selten vorkommt und eine Neuplatzierung erforderlich macht. Entscheidend ist aber die Relokation des urethralen Sphinkters nach kranial, sodass zum einen wieder eine vollständige Koaptation des Urothels und eine Verlängerung der Verschlussstrecke in Ruhe eintritt, zum anderen der Descensus der posterioren Harnröhre und die Trichterbildung des Blasenhalses nach radikaler Prostatektomie rückgängig gemacht werden. Dies ist jedoch nur bei ausreichender Mobilität und Elastizität des Beckenbodengewebes möglich, was z. B. nach einer Bestrahlung oft nicht mehr der Fall ist. Zudem muss der urethrale Sphinkter selbst intakt sein, eine operative Verletzung oder ein neurogener Funktionsverlust kann durch den Eingriff nicht kompensiert werden. Diese Voraussetzungen müssen vor einer AdVance-Implantation unbedingt geprüft werden. Hierzu wird der urethrale Sphinkter zystoskopisch dargestellt und die Fähigkeit zum aktiven Verschluss geprüft. Typischerweise zeigt sich bei inkontinenten Patienten nach einer radikalen Prostatektomie der Descensus der posterioren Harnröhre als „fischmaulartige“ Deformation des Sphinkters (Rehder et al. 2012). Die Mobilität der posterioren Harnröhre wird durch Druck auf das Perineum in der Raphe mit dem Finger oder einem Tupfer getestet. Wichtig ist hierbei eine Druckrichtung parallel zur Harnröhre und nicht etwa auf die Harnröhre selbst. Wenn dieser Repositionierungs-Test („Gozzi-Test“) positiv ausfällt, lässt sich durch Elevation der posterioren Harnröhre eine Verlängerung der Koaptationsstrecke und ein konzentrischer Verschluss des urethralen Sphinkters demonstrieren. Dieser nimmt dann wieder eine „Mundform“ an. Wenn dies nicht geschieht und der Test somit negativ ausfällt, sollte eine der in den nächsten beiden Abschnitten beschriebenen Methoden in Betracht gezogen werden (Bauer et al. 2013).

Intraoperativ wird das AdVance-Band unter den Bulbus der Harnröhre gelegt, die optimale Position kann urethroskopisch kontrolliert werden (Abb. 5). Durch transobturatorischen Zug ergibt sich üblicherweise eine Elevation von etwa 3 cm, sodass der Sphincter sowohl wieder angehoben wird als auch eine Rotation nach vorn erfährt. Um ein stabiles Ergebnis zu gewährleisten, sollte der Patient auf alle körperlichen Belastungen während der etwa 4-wöchigen Heilungsphase verzichten. Die bislang in Übersichtsarbeiten publizierten Ergebnisse weisen Erfolgsraten von 40–80 % aus, wobei die hier beschriebene Diagnostik und Selektion nicht immer durchgeführt wurde (Kretschmer et al. 2016a). Zusätzlich muss erwähnt werden, dass die Vergleichbarkeit aktueller Studienergebnisse durch methodische Unterschiede der Kontinenzdefinition eingeschränkt ist. Die Methode ist für Patienten mit schwerer Inkontinenz in der Regel nicht geeignet und wird dementsprechend von aktuellen Therapiealgorithmen für leichte bis mittelgradige Harninkontinenz empfohlen (Kretschmer 2017).

2010 wurde die zweite Generation der AdVance-Schlinge, die sogenannte AdVanceXP-Schlinge, eingeführt. Es wurden beispielsweise die Länge der Schlingenärmchen an die Anatomie des männlichen Beckens angepasst und kleine Widerhaken aus Silikon eingefügt, die ein Verrutschen in der unmittelbar postoperativen Phase verhindern sollen. In einer prospektiven Studie zeigten sich in präselektionierten Patientenkollektiven 3-Jahres Kontinenzraten von 66 %, bei einer Verbesserung der Symptomatik bei weiteren 23 % der Patienten (Bauer et al. 2017).

Es sind verschiedene weitere Bandsysteme in Gebrauch, die sich von der AdVance-Technik mehr oder weniger unterscheiden. Es gibt z. B. doppelte Bandsysteme (I-STOP TOMS), deren 2 Arme auf jeder Seite transobturatorisch gelegt werden oder solche, deren Arme transobturatorisch und präpubisch (Virtue) platziert werden. Das Funktionsprinzip dieser Bänder ist nicht klar definiert, die Kompression des Bulbus scheint gegenüber der Repositionierung eindeutig im Vordergrund zu stehen. Die Datenlage ist begrenzt, beim I-STOP TOMS wird eine Kontinenzrate von 59.4 % nach 12 Monaten beschrieben (Grise et al. 2012), beim Virtue im gleichen Zeitraum eine deutliche Verbesserung, aber keine vollständige Kontinenz (Ferro et al. 2017). Vergleichende Untersuchungen fehlen.

MERKE: Artifizielle suburethrale Bandplastiken haben sich mittlerweile als präferierte Therapieform für leicht- bis mittelgradige männliche Harninkontinenz etabliert.

Adjustierbare Kontinenztherapie

ProACT

Das erste nur perineal implantierbare System, welches eine nachträgliche nichtoperative Adjustierung erlaubte, stellt das ProACT dar (Abb. 6). Hierbei werden 2 Silikonballons über einen Trokar parallel zur Urethra durch den Beckenboden vor den Blasenhals platziert, quasi anstelle der Prostata (Hübner und Schlarp 2005). Jeweils ein kleiner Titanport, welcher über einen Schlauch Verbindung zum Ballon hat, wird im Skrotum positioniert und kann so perkutan punktiert und befüllt werden. Die Methode ist durch eine nicht unerhebliche Komplikationsrate limitiert, wobei insbesondere Blasen- und Harnröhrenverletzungen, mechanische Fehler sowie Infektionen auftreten, sodass Explantationsraten von bis zu 55 % beschrieben wurden (Venturino et al. 2015).

Remeex

Eine weitere adjustierbare Methode stammt aus Spanien. Trotz einiger Popularität in verschiedenen Zentren ist die Datenlage bei Männern bis heute sehr spärlich. Das Remeex ist ein Schlingensystem, bei dem ein 3 cm langes Prolenenetz unter den Bulbus gelegt und mit retropubisch gelegten Fäden über der Rektusfaszie angespannt wird (Abb. 7). Die Einstellung der Spannung erfolgt hierbei perkutan durch einen „Schraubendreher“, der die Haltefäden in einem subkutanen Implantat („Varitensor“) anzieht oder lockert. Nach der Einstellung wird der Stift entfernt, zu einem späteren Zeitpunkt kann die Prozedur in Lokalanästhesie über einen kleinen suprapubischen Zugang wiederholt werden. Nach über einem Jahr Beobachtungszeit brauchen 65 % der Patienten nicht mehr als eine Vorlage, weitere 20 % erfahren zumindest eine Besserung. Auch bei diesem Verfahren ist die Komplikationsrate nicht zu vernachlässigen, es werden Blasenperforationen in 10 % beobachtet, Harnröhrenarrosionen in 2 % und Infektionen in 4 %, was zu einer Explantationsrate von etwa 6 % führt (Sousa-Escandon et al. 2007).

Argus-Band

Das Argus-Band besteht aus Silikon und kann entweder retropubisch oder auch transobturatorisch (Argus T) eingelegt werden (Abb. 8). Ein Silikonkissen in der Mitte wird unter den Bulbus gelegt, die beiden seitlichen Bänder weisen Verdickungen wie eine Perlenschnur auf, über die runde Plättchen („Washer“) die Position über der Rektusfaszie oder der Adductor-longus-Faszie sichern. Bei Bedarf können diese Washer in einer lokalen Revision neu platziert und die Bandspannung erhöht oder gesenkt werden. Die Erfolgsrate wird mit bis zu 60–80 % angegeben, allerdings beträgt die Explantationsquote bis zu 35 % aufgrund von Harnröhrenarrosion, Infektion, Dislokation, Harnverhaltung oder Schmerzen (Dalpiaz et al. 2011). Beim Argus T-Band ist das Risiko intraoperativer Blasenperforationen minimiert. Die Erfolgsrate der Argus T-Schlinge ist vergleichbar mit der des klassischen Argus-Bandes (Bauer et al. 2015).

Atoms

Eine Kombination von transobturatorischem Band, suburethralem Kissen und nachfüllbarem Port stellt das Atoms-System dar. Dieses Band wird im Gegensatz zu den oben beschriebenen Systemen nicht über der Symphyse oder der Adductorregion ausgeleitet, sondern um den Ramus inferior ossis pubis geschlungen und dann wieder unter dem Kissen fixiert. Der Port wird skrotal (früher inguinal) gelagert und kann hier leicht punktiert werden. Da dieses System von den zuvor genannten das jüngste darstellt, beschränkt sich die Datenlage auf die Zeit ab 2009 (Seweryn et al. 2012). Insgesamt zeigt sich eine Erfolgsrate von 92 %, wobei 63 % als kontinent (max. 15 ml Urinverlust/24 h) bewertet wurden und weitere 29 % als gebessert (max. 100 ml/24 h). Die Explantationsrate wurde in einer Studie der ersten Produktversion mit 4 % beschrieben (Hoda et al. 2013), wobei inguinale Portinfektionen die häufigste Explantationsursache darstellten. Blasen- oder Harnröhrenverletzungen wurden nicht beobachtet. Die häufigste unerwünschte Erscheinung sind behandlungspflichtige perineale Schmerzen in bis zu 69 %, die mehrere Monate anhalten können.

MERKE: Es gibt zahlreiche adjustierbare Schlingensysteme, deren Einsatzbereich sich vor allem auf mittel- bis höhergradige männliche Harninkontinenz fokussiert. Kontinenz- und Explantationsraten der Systeme sind vergleichbar, Komplikationsprofile und Aufwand der Adjustierungen können jedoch variieren.

Artifizieller Sphinkter

Der erste druckgesteuerte künstliche Harnröhrensphinkter wurde von Frederic E. B. Foley entwickelt, dessen Name uns heute noch durch die nach ihm benannten Ballonkatheter vertraut ist. Er publizierte 1947 (Foley 1947) eine Operationsmethode, bei der am Penisschaft zwischen Corpus spongiosum und Corpora cavernosa ein Tunnel geschaffen und mit Haut gedeckt wurde. Durch diesen Tunnel wurde eine äußerlich sichtbare luftgefüllte Klemme um die Harnröhre gelegt. Zur Miktion konnte mit einer Kolbenspritze über einen Schlauch ein Unterdruck erzeugt werden, der die Luft aus der Klemme saugte und die Harnröhre wieder freigab. Der heutzutage am häufigsten gebrauchte artifizielle Sphinkter ist ein dreiteiliges hydraulisches System und geht auf die Entwicklung von F. Brantley Scott zurück, der Prototyp wurde 1972 bei einer 45-jährigen Frau eingesetzt (Scott et al. 1973). Nach zahlreichen Modifikationen stellt der AMS 800 heute immer noch den sog. Goldstandard in der Behandlung der schweren Belastungsinkontinenz des Mannes dar (Abb. 9).

In der klassischen Operationstechnik wird die Manschette („Cuff“) von einem perinealen Zugang möglichst weit proximal um die bulbäre Harnröhre gelegt. Der Reservoirballon wird über einen separaten Zugang im Unterbauch platziert. Beide Komponenten sind über Schläuche mit einer im Skrotum versenkten Pumpe verbunden. Durch manuellen Druck auf die Pumpenkammer wird das Flüssigkeitsmedium (NaCl oder verdünntes Kontrastmittel) aus der Manschette in den Ballon geleitet und die Harnröhre zur Miktion freigegeben. Obwohl diese Bedienung prinzipiell sehr einfach ist, können insbesondere ältere Patienten damit überfordert sein. Wenn präoperativ Zweifel über die sichere Bedienung des Systems bestehen, können kognitive Tests und eine Überprüfung der manuellen Fähigkeiten (z. B. Kugelschreibertest: der Patient soll einen zerlegten Kugelschreiber wieder zusammensetzen) hilfreich sein. Bei richtiger Anwendung liegt die Erfolgsrate langfristig bei 70–80 %, wobei fast alle Komplikationen (Infektion, Harnröhrenarrosion, mechanisches Versagen) innerhalb der ersten 4 Jahre auftreten. Bei längerer Nachbeobachtung steigt das Ergebnis auf 90 %. Nach 10 Jahren liegt die mechanische Versagerquote bei 36 %, umgekehrt kann man davon ausgehen, dass 2 von 3 Implantaten nach 10 Jahren noch funktionieren (Kim et al. 2008).

Die Kontinenzsicherheit, insbesondere bei Patienten, die sich noch stärkeren körperlichen Belastungen (Sport) aussetzen, kann durch Implantation zweier hintereinanderliegender Manschetten („Doppelcuff“) gesteigert werden. Diese sind dann über ein T-Stück mit der Pumpe verbunden, das Volumen im System ist geringfügig höher. Allerdings gibt es auch Hinweise, dass das Explantationsrisiko nach Doppel-Cuff-Implantation erhöht sein könnte (O’Connor et al. 2008; Kretschmer et al. 2016b).

Eine alternative Implantationsmethode wurde 2003 von Steven K. Wilson vorgestellt (Wilson et al. 2003). Von einer kleinen skrotalen Querinzision aus können alle 3 Komponenten eingesetzt werden. Mit speziellen Haken („Deaver“) kann die bulbäre Harnröhre ausreichend exponiert werden, sodass eine möglichst proximale Platzierung der Manschette möglich ist. Der M. bulbocavernosus wird hierbei ventral der Harnröhre gespalten. Der Reservoirballon wird über den äußeren Leistenring durch die Fascia transversalis neben die Blase gelegt und verbleibt somit extraperitoneal. Der Vorteil liegt in der einfacheren und schnelleren Vorgehensweise, die Kontinenzrate entspricht dem klassischen perinealen Zugang, wenn die modifizierte proximale Platzierung angewandt wird. Allerdings werden für diesen Zugangsweg, insbesondere bei Verwendung einer auf 3,5 cm verkürzten Manschette (Cuff), höhere Explantationsraten beschrieben, sodass die Technik erfahrenen Operateuren und besonderen Indikationen, z. B. im Rahmen von Rezidiveingriffen vorbehalten bleiben sollte (Kretschmer et al. 2016c).

Andere Sphinktersysteme haben sich bislang kaum durchsetzen können. Ein einfacher zu implantierendes System stellt der Zephyr-Sphinkter dar, welcher als ZSI 375 auf dem Markt ist. Dieser besitzt nur noch 2 vorkonnektierte Komponenten, da Pumpe und Reservoir fusioniert wurden. Der abdominale oder extraperitoneale Zugang entfällt damit. Die Manschette ist wie ein Gürtel einstellbar und existiert daher nur in einer Größe. Sie ist im Gegensatz zum AMS 800 als zirkuläres Polster gearbeitet, sodass eine homogenere Druckübertragung auf die Harnröhre erfolgen kann. In der Pumpe verlaufen 2 getrennte Flüssigkeitskreisläufe, der Druck wird über eine Metallfeder aufrechterhalten. Die Öffnung der Manschette zur Miktion wird durch seitlichen Druck auf die Pumpe, welche ebenfalls im Skrotum gelagert wird, erreicht. Der Druck im System ist durch perkutane Nachinjektion regulierbar. In einer ersten Fallserie mit 36 Patienten wurde eine Kontinenzrate (0-1 Vorlage) von 73 % nach 6 Monaten erreicht (Staerman et al. 2013). Die bislang längste Nachbeobachtung über 7 Jahre zeigte das gleiche Ergebnis (Llorens und Pottek 2017). Im Verlauf dieser Zeit wurde das Design allerdings mehrfach verändert.

Der „Victo+“ (Promedon) ist ebenfalls ein adjustierbarer artifizieller Sphinkter und verfügt über 2 Ballons, von denen einer als Reservoir dient, der andere zur zusätzlichen Druckregulierung. Bei plötzlich erhöhtem intraabdominalem Druck, z. B. beim Husten, wird auch der Druck in der Manschette erhöht, sodass hiermit eine zusätzliche Sicherheitskomponente eingefügt wurde. Des Weiteren dient die intraskrotale Pumpe auch als nachfüllbarer Port, so daß der Druck im System regulierbar bleibt. Das System basiert auf dem ehemaligen FlowSecure Sphinkter, welcher nach einer Häufung von Fehlfunktionen vom Markt genommen wurde. Eine Variante mit nur einem Ballon ist als „Victo“ verfügbar und stellt einen adjustierbaren artifiziellen Sphinkter mit den „klassischen“ 3 Komponenten dar. Klinische Studiendaten liegen hierzu noch nicht vor.

MERKE: Der artifizielle Harnröhrenschließmuskel AMS 800 stellt nach wie vor den Goldstandard der operativen Therapie insbesondere der mittel- bis höhergradigen männlichen Harninkontinenz dar. Doppel-Cuff-Implantationen und modifizierte Zugangswege stellen Adaptionen dar, die besonderen klinischen Fragestellungen vorbehalten bleiben sollten. Der gegenwärtige operative Behandlungsalgorithmus der Post-Prostatektomie-Inkontinenz ist in Abb. 10 wiedergegeben.

Therapie nach orthotopem Blasenersatz

Nach Zystektomie und Anlage einer Neoblase ändern sich nicht nur die anatomischen, sondern auch die urodynamischen Verhältnisse. Der interne Sphinkter fällt weg, die Kontinenz wird allein vom externen urethralen Sphinkter gewährleistet. Diesem steht aber ein erheblich verminderter Neoblasendruck entgegen. Die Willkürmiktion geschieht nur durch passive Drucktransmission, d. h. wie beim Stuhlgang wird die Bauchmuskulatur angespannt und somit der intraabdominale Druck erhöht, der dann die Neoblase komprimiert und den Harn austreibt. Sofern der externe Sphinkter vollständig erhalten werden konnte, kann zumeist auch eine gute Kontinenzsituation erreicht werden, ggf. durch entsprechendes Sphinktertraining. Da der interne Sphinkter für die Ruhekontinenz fehlt und die Willkürkontraktion des externen Sphinkters im Schlaf aussetzt, erfahren die Patienten häufig eine nächtliche Inkontinenz.

Zur Therapie gibt es beim Mann nur Daten zum artifiziellen Sphinkter und auch diese umfassen nur kleine Patientenkollektive. Die Erfolgsrate beträgt bis 90 %, wobei viele Patienten ihren artifiziellen Sphinkter nur nachts aktivieren (Vainrib et al. 2013). Wenn nach der Zystektomie eine adjuvante Behandlung in Form von Chemotherapie oder Radiatio durchgeführt wurde, steigt die Komplikationsrate erheblich, was zu einer Explantationsquote von 60 % führt (Simma-Chiang et al. 2012). Der Einsatz der anderen oben beschriebenen Methoden nach Neoblase hat bislang nur anekdotischen Charakter.

Ausblick

Zusätzlich ist zu erwähnen, dass die robotische Chirurgie mittlerweile Einzug in die operative Versorgung der therapierefraktären Harninkontinenz gehalten hat. Insbesondere bei der Implantation von künstlichen Harnröhrenschließmuskeln (AMS 800) bei Frauen wurde mittels roboterassistierter OP-Techniken Pionierarbeit geleistet. In einer ersten Fallserie mit 49 Patientinnen mit intrinsischer Schließmuskelschwäche wurde nach einem medianen Follow-Up von 18 Monaten bei einer niedrigen Komplikationsrate eine Kontinenzrate von 81 % beschrieben (Peyronnet et al. 2019). Daten zu Patienten mit Post-Prostatektomie Harninkontinenz stehen bislang noch aus und die Zukunft wird zeigen, inwiefern sich diese aufwändige OP-Technik in der Kontinenzchirurgie etablieren wird.

Alternative Harnableitung

An letzter Stelle der Kontinenztherapie bleibt die extraanatomische Harnableitung, in einfachster Form als Katheterableitung. Hier sollte ein suprapubischer Katheter, sofern möglich, zur Schonung der Harnröhre und aus hygienischen Gründen immer vorgezogen werden. Wenn der Katheter nur intermittierend zur Entleerung geöffnet wird, kann bei inkompetentem Sphinkter die Inkontinenz trotzdem nicht verhindert werden. Bei Dauerableitung ist langfristig mit der Ausbildung einer Schrumpfblase zu rechnen, was die Inkontinenzsymptomatik ebenfalls verstärken kann. Da zumeist hochbetagte oder multimorbide Patienten für eine dauerhafte Katheterableitung in Frage kommen, gibt es keine generelle Empfehlung, die Indikation sollte unter Berücksichtigung aller persönlichen, medizinischen und pflegerischen Aspekte getroffen werden.

Zusammenfassung

Therapie abhängig von Schweregrad, Dauer, Allgemeinzustand und Erwartungen.
Hilfsmittel ermöglichen Teilnahme am sozialen Leben.
Physiotherapie durch geschulte Beckenbodentherapeuten.
Konservative Therapie: Biofeedback und Elektrostimulation.
Medikamentöse Therapie: Duloxetin beim Mann noch ohne Zulassung.
Endoskopische Therapie: Injektion von Bulking agents, z. B. für ältere Patienten.
Stammzelltherapie wird kontrovers beurteilt.
Faszienzügelplastik: Option bei Rezidivfällen.
Descensus der posterioren Harnröhre nach radikaler Prostatektomie: Alloplastische Bänder bewirken Elevation oder Kompression, z. B. AdVance-Band
Transobturatorisch: bei guter Indikationsstellung Erfolgsrate 77 %.
Adjustierbare Systeme wirken kompressiv, Vorteil der Nachregulierung.
Artifizieller Sphinkter: Goldstandard der schweren Belastungsinkontinenz, z. B. AMS 800 und weitere Systeme, auch nach Neoblase einsetzbar.
Alternative Harnableitung bei nicht operablen Patienten.

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