Die Urologie
Autoren
A. Hegele, Z. Varga, R. Hofmann und Ph. Grosemans

Therapie der weiblichen Harninkontinenz

Die Pharmakotherapie stellt eine wichtige therapeutische Säule in der Behandlung der weiblichen Harninkontinenz dar. So kommen bei einer Detrusorhyperaktivität orale Anticholinergika, ein ß3-Adrenorezeptoragonist oder Botulinumtoxin A zum Einsatz. Bei einer Belastungsinkontinenz kann Duloxetin die Symptome signifikant verbessern, bei Östrogenmangel sollte eine lokale Substitution erfolgen. Bei hypotoner Urethra oder neurogener Blase ist die operative Sphinkterimplantation, die technisch sehr schwierig und mit verschiedenen Komplikationen verbunden sein kann, indiziert. Bei leichter und mittelgradiger Belastungsinkontinenz ohne große Organsenkung, wird heute primär mit konservativen physiotherapeutischen Mitteln versucht eine operative Therapie zu vermeiden. Zur Verbesserung der aktiven Verschlusskraft wird der Beckenboden trainiert. In den modernen Behandlungskonzepten wird versucht, die Innervation und Durchblutung von Beckenboden und Harnröhre zu verbessern. Ziel einer Blasenmobilisation ist, die passive Drucktransmission zu optimieren.

Pharmakotherapie

Aufgrund der stetigen Zunahme der Harninkontinenz stellt diese eine medizinische Herausforderung dar. Um diese therapeutisch zu meistern, ist eine suffiziente Diagnostik unerlässlich. Dieser Abschnitt informiert über die pharmakotherapeutischen Ansatzpunkte und die aktuelle pharmakotherapeutische Therapie der Drang- und Belastungsinkontinenz im täglichen klinischen Alltag.

Einleitung

Die Harninkontinenz nimmt – nicht zuletzt aufgrund der Verschiebung der Bevölkerungsstrukturen hin zu höherem Lebensalter – stetig zu. Ökonomisch, gesellschaftlich und medizinisch wird die Harninkontinenz weiter an Bedeutung gewinnen.
Grundvoraussetzung für eine adäquate und erfolgreiche Therapie der Harninkontinenz ist eine suffiziente Diagnostik: Diese dient der Verifizierung und Klassifizierung (Kap. Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz).
Funktionsstörungen des unteren Harntraktes können sowohl in der Harnspeicherphase als auch der Entleerungsphase auftreten. In der Speicherphase ist der M. detrusor vesicae möglichst lange relaxiert bei gleichzeitiger Kontraktion des Blasenhalses und des externen Sphinkters im Sinne eines Verschlussmechanismus: Ist die Dehnungsfähigkeit der Harnblase intakt, bleibt der intravesikale Druck hierdurch nahezu konstant. Bei der Entleerung kontrahiert sich der M. detrusor vesicae bei gleichzeitiger Relaxation des Blasenhalses und des externen Sphinkters. So übersteigt der intravesikale Druck den Auslasswiderstand: Es kommt zum Harnfluss bis zur – im Normalfall – restharnfreien Blasenentleerung. Eine Störung dieser geordneten physiologischen Abläufe der Speicher- und Entleerungsphase stellt sich klinisch unterschiedlich dar.
Klinische Symptome bei Störungen der Harnspeicherung und Blasenentleerung
1.
Speicherphase
  • Pollakisurie
  • Imperativer Harndrang
  • Nykturie
  • Harninkontinenz
 
2.
Entleerungsphase
  • Verzögerter Miktionsbeginn
  • Verlängerte Miktion
  • Harnstrahlabschwächung
  • Gestörtes Blasenfüllungsgefühl
 
Die Ausprägungen beider Störungen können unterschiedlich sein und sind auf eine Fehlfunktion des M. detrusor vesicae und/oder eine Fehlfunktion des Blasenauslasses zurückzuführen. Darüber hinaus existieren Mischformen in mannigfaltigen Ausprägungen und Kombinationen mit unterschiedlicher klinischer Relevanz und Häufigkeit.
Merke
Um die Funktion wieder herzustellen und unerwünschte Nebenwirkungen – z. B. an anderen Organen – zu reduzieren, ist ein Grundprinzip jeglicher pharmakologischer Therapie eine möglichst optimale Endorganspezifität zu erreichen.
Im Harntrakt sind aktuell keine spezifischen Rezeptorsubtypen identifiziert worden, welche ausschließlich dort nachgewiesen werden können – dies erschwert eine organspezifische, effektive medikamentöse Therapie und führt zwangsläufig zu Nebenwirkungen an anderen Organen.

Ansatzpunkte der Pharmakotherapie bei Harninkontinenz

Der untere Harntrakt und die Harnblasenfunktion können medikamentös über Rezeptoren der humoralen, zentral- und periphernervösen Regelkreise beeinflusst werden. Man unterscheidet zwischen sympathischen, parasympathischen und somatischen Afferenzen bzw. Efferenzen. Der Ansatz der medikamentösen Therapie sind die an diesen Schaltstellen unterschiedlich existenten Neurotransmitter und Rezeptor(sub)typen. Diese sind gleichzeitig Gegenstand intensiver Forschung mit dem Ziel die medikamentöse Therapie/Therapieoptionen weiter zu verbessern.

Periphere Innervation

Der parasymphatische N. pelvicus (Plexus pelvicus, S2–S4) und dessen viszeromotorische Komponente wirkt überwiegend stimulierend auf den glattmuskulären M. detrusor vesicae. Verantwortlicher Neurotransmitter ist das Acetylcholin, welches an muskarinische Rezeptoren (M2–M3) bindet. Aber auch Adenosintriphosphat (ATP) kommt nach Bindung an purinerge Rezeptoren eine Bedeutung zu.
Der N. hypogastricus vermittelt die viszeromotorische Komponente des Sympathikus (spinale Segmente L1–L3). Es kommt zu einer Tonuserhöhung der glatten Muskelzellen sowohl im Bereich des Blasenhalses als auch der Urethra. Der parasympathischen Wirkung entgegen kommt es zu einem hemmenden Einfluss auf den M. detrusor vesicae und die parasympathischen Ganglien selbst. Präganglionär ist vor allem Acetylcholin an den nikotinischen Rezeptoren vorherrschend, postganglionär spielt der Neurotransmitter Noradrenalin die funktionell entscheidende Rolle.
Der N. pudendus (spinale Segmente S2–S4) vermittelt die somatomotorische Komponente. Zielorgan über Acetylcholin an nikotinischen Rezeptoren ist die willkürliche quergestreifte Beckenboden- und Urethralmuskulatur.
Einen Überblick über die Rezeptoren und Neurotransmitter – abhängig vom Nervensystem – gibt Tab. 1.
Tab. 1
Periphere Innervation der Harnblase
Nervensystem
Nerv
Spinalsegment
Neurotransmitter
Rezeptoren
Parasympathisch
N. pelvicus
S2–S4
Acetylcholin
Muskarinerge (M2 + M3)
ATP
Purinerge
Sympathisch
N. hypogastricus
L1–L3
Präganglionär: Acetylcholin
Nikotinerge
Postganglionär: Noradrenalin
α1, β2, β3
Somatisch
N. pudendus
S2–S4
Acetylcholin
Nikotinerge
ATP Adenosintriphophat, S sakrales spinales Segment, L lumbales spinales Segment

Zentrale Steuerung

Der zentrale Einfluss und die Steuerung erfolgt über das sakrale Miktionszentrum (S2–S4) sowie das pontine Miktionszentrum im Bereich des Hirnstammes, das vorwiegend inhibitorisch auf den Miktionsreflex wirkt. Beide Schaltstellen werden durch übergeordnete Zentren in Kortex und Zwischenhirn beeinflusst. Eine willkürliche Miktionskontrolle ist erst durch das adäquate Zusammenspiel aller beteiligten zentralen Einheiten möglich. Auch zentral spielen eine Vielzahl sowohl inhibitorischer als auch exzitatorischer Neurotransmitter eine entscheidende Rolle, die Vermittlung erfolgt über spezifische Rezeptoren und Rezeptorsubtypen. Je nach Art und Lokalisation des Rezeptors kann ein Neurotransmitter zentral inhibitorisch oder exzitatorisch wirken.
Zentrale Wirkung verschiedener Neurotransmitter
1.
Inhibitorische Wirkung
  • Noradrenalin
  • Glutaminsäure
  • ATP
  • Dopamin
  • Acetylcholin
  • Substanz P
 
2.
Exzitatorische Wirkung
  • Glycin
  • Dopamin
  • Gamaaminobuttersäure (GABA)
  • Opioide
  • 5-Hydroxytryptamin (Serotonin)
 
Sensible Afferenzen der Harnblase zum ZNS (zentrales Nervensystem) sind für die Einleitung des Miktionsreflexes verantwortlich und haben neben den oben genannten motorischen Efferenzen ebenso einen Einfluss auf die Funktion des unteren Harntraktes. Vom Plexus pelvicus ziehen myelinisierte Aδ- und nicht myelinisierte C-Fasern zum Sakralmark: Übermittelt werden die Impulse von Volumen-, Schmerz- und Druckrezeptoren, die sich über alle Schichten der Harnblase erstrecken. Die schnellen Aδ-Fasern vermitteln hauptsächlich Impulse von Dehnungsrezeptoren und somit des Blasenfüllungsgefühles. Die langsamen C-Fasern scheinen für die Vermittlung toxischer Reize und des Schmerzes verantwortlich zu sein. Nervenendigungen innerhalb der Mukosa reagieren auf urothelial freigesetzte Neurotransmitter und Mediatoren wie Stickoxid, ATP und Prostaglandine.
Weitere pharmakologische Ansätze, die Blasenfunktion rezeptorunabhängig zu beeinflussen, zielen auf Ionenkanäle (K+, Ca++) der Zelle und metabolische Mechanismen (z. B. Neurotransmitter- und Second-messenger-Stoffwechsel) ab. Als Beispiel seien Kalziumkanalblocker oder indirekte Parasympathomimetika genannt, welche die Verfügbarkeit physiologischer Mediatoren verändern.
Neben den oben genannten Ansatzpunkten einer pharmakologischen Therapie der Harninkontinenz bestehen die hormonell vermittelten Mechanismen. Hier kann durch direkte Applikation von Sexualhormonen oder Veränderung des Metabolismus Einfluss auf die Funktion des unteren Harntraktes genommen werden.

Pharmakotherapie der Harninkontinenz

Im Folgenden werden sowohl die theoretisch möglichen als auch praktisch angewandten pharmakologischen Therapiemöglichkeiten anhand der verschiedenen Formen der Harninkontinenz dargestellt.

Detrusorhyperaktivität

Bei der neurogenen und nicht neurogenen Detrusorhyperaktivität spielt die Pharmakotherapie die entscheidende Rolle – meist in Kombination mit Biofeedback und assistierter Beckenbodengymnastik – und sollte vor der Einleitung invasiver Maßnahmen komplett ausgeschöpft sein.
Unwillkürliche Kontraktionen des M. detrusor vesicae führen bei der Detrusorhyperaktivität zur klassischen Symptomatik des Harndranges in verschieden starker Ausprägung bis hin zu Inkontinenzepisoden (Kap. Klassifikation und Pathophysiologie der weiblichen Harninkontinenz). Ziel muss es daher sein, diese unwillkürlichen Kontraktionen abzuschwächen oder – besser noch – zu unterdrücken.
Pharmakotherapeutisch gibt es viele Ansatzpunkte, jedoch spielen im klinischen Alltag vor allem Substanzen mit anticholinerger Wirkung eine große Rolle, seit kurzem steht aber auch ein β3-Adrenorezeptoragonist zur Verfügung.
Anticholinerg wirkende Substanzen (Anticholinergika)
Anticholinergika blockieren die muskarinischen Rezeptoren und verhindern dadurch die Bindung von Acetylcholin an diese Rezeptoren. Hierdurch wird die Freisetzung von Kalziumionen aus dem sarkoplasmatischen Retikulum verhindert, wodurch die Kontraktion des M. detrusor vesicae abgeschwächt bzw. verhindert wird. Es wurden bisher 5 verschiedene Rezeptorsubtypen identifiziert (M1–M5). Die Kontraktion des M. detrusor vesicae erfolgt vorwiegend über die M3-Isoform, die zu ca. 20 % auf humanen Detrusorzellen nachzuweisen ist. Die restlichen 80 % sind Rezeptoren der M2-Isoform – die genaue Wirkung ist unklar – man vermutet, dass M2-Rezeptoren die durch M3-Rezeptoren induzierte Kontraktion verstärken.
Keines der klinisch eingesetzten pharmakologischen Substanzen wirkt blasenselektiv auf die dortigen muskarinischen Rezeptoren, sodass signifikante systemische Nebenwirkungen nahezu bei allen Substanzen auftreten.
Typische Nebenwirkungen der Anticholinergika
  • Mundtrockenheit
  • Akkommodationsstörungen
  • Obstipation
  • Erschwerte Blasenentleerung mit Restharnbildung
Die Wirkung der Anticholinergika ist durch viele wissenschaftliche Arbeiten belegt. Trotzdem reduziert sich die Compliance der Patienten bei langjähriger Anwendung erheblich. Aus diesem Grund ist es nötig, die Langzeit-Compliance der Patienten durch Änderung der Formulierungen und Applikationsweise sowie durch Entwicklung rezeptorsubselektiver Substanzen zu steigern.
Cave
Eine Therapie mit Anticholinergika ist bei Vorhandensein eines Engwinkelglaukoms kontraindiziert!
Eine Möglichkeit die systemischen Nebenwirkungen zu umgehen ist die lokale, intravesikale Applikation der anticholinerg wirkenden Substanzen. Die Effektivität ist vergleichbar mit der oralen Applikation. Allerdings stellt der hierzu notwendige Einmalkatheterismus eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität dar und ist daher nur selten praktikabel. Eine Ausnahme ist die neurogene Blasenentleerungsstörung, falls bereits ein intermittierender Selbstkatheterismus durchgeführt wird. Applikationsformen wie intravesikal platzierte Depots und transdermale Anwendung der Anticholinergika sind aktuell im Entwicklungsstadium bzw. der klinischen Erprobung (Cartwright und Cardozo 2007; Dmochowski und Appell 2000).
Atropin
Beim klassischen Anticholinergikum als unspezifischem direkten Rezeptorantagonisten handelt es sich um ein tertiäres Amin, das gut aus dem Gastrointestinaltrakt absorbiert wird und die Blut-Hirn-Schranke passiert. Aufgrund der starken Nebenwirkungen wie Obstipation und Mundtrockenheit findet Atropin heutzutage keine Anwendung mehr, seit retardierte pharmakologische Formulierungen mit äquivalenter Potenz und günstigerem Nebenwirkungsprofil existieren.
Oxybutinin
Dieses tertiäre Amin weist neben der antagonistischen Wirkung am muskarinischen M3-Rezeptor zusätzlich eine direkt muskelrelaxierende und lokalanästhetische Wirkung auf. Die klinische Wirksamkeit ist durch viele Studien belegt. Allerdings zeigt sich im Vergleich zu neueren Substanzen (z. B. Tolterodin und Trospiumchlorid) ein deutlich ungünstigeres Nebenwirkungsprofil vor allem bezüglich des Auftretens von Mundtrockenheit (Armstrong et al. 2005). Oxybutinin ist zum Einsatz bei Kindern zugelassen.
Propiverin
Ähnlich dem Oxybutinin ist Propiverin ein tertiäres Amin mit gemischter anticholinerger, kalziumantagonistischer und lokalanästhetischer Wirkung. Propiverin wird gastrointestinal gut resorbiert und die Wirksamkeit wurde in mehreren Studien dokumentiert. Propiverin ist ebenfalls zum Einsatz bei Kindern zugelassen. Die Nebenwirkungen sind ähnlich dem Oxybutinin, jedoch geringer ausgeprägt: hauptsächlich Mundtrockenheit und Akkommodationsstörungen (Stohrer et al. 2007).
Tolterodin
Es handelt sich um ein tertiäres Amin, welches aufgrund geringerer Lipophilie die Blut-Hirn-Schranke deutlich schlechter passieren kann. Dies führt zu einer Reduktion der zentralen Nebenwirkungen. Zudem scheint eine gewisse Blasenselektivität zu bestehen. Im Tiermodell zeigt Tolterodin im Vergleich zu Oxybutinin eine deutlich geringere Affinität zur Speicheldrüse bei nahezu gleicher Affinität zu den muskarinischen Rezeptoren der Harnblase (Hills et al. 1998). Auch beim Menschen trifft dies zu, jedoch stellt Mundtrockenheit nach wie vor die häufigste Nebenwirkung dar (Chapple et al. 2004).
Fesoterodin
Ist strukturverwandt mit Tolterodin, wirkt an den M2/3-Acetylcholinrezeptoren der Harnblase und zeigt im Vergleich zu Tolterodin eine optimierte Wirksamkeit. Im Vergleich zu Placebo zeigte sich eine signifikante Verbesserung der Miktionsfrequenz, der Dranginkontinenzereignisse und der individuellen Lebensqualität (Chapple et al. 2007; Kelleher et al. 2008). Die häufigste unerwünschte Nebenwirkung ist auch bei Fesoterodin die Mundtrockenheit, gefolgt von Obstipation und Kopfschmerzen (Ginsberg et al. 2013; Weiss et al. 2013).
Trospiumchlorid
Besitzt eine quarternäre Aminstruktur und zeigt keine Rezeptorsubspezifität. Die Resorption im Gastrointestinaltrakt ist eingeschränkt, ebenso die Passage der Blut-Hirn-Schranke. Dies führt zu einer Reduktion der ZNS-Nebenwirkungen bei gleichzeitig starken Schwankungen der individuellen Plasmawirkspiegel. Bei äquipotenter Wirkung am Blasenmuskel zeigt es sich den tertiären Aminen aufgrund der geringeren zentralnervösen Nebenwirkungen überlegen (Zinner 2005).
Darifenacin/Solifenacin
Durch Entwicklung M3-selektiver Rezeptorantagonisten wird versucht die Nebenwirkungen zu reduzieren. Im klinischen Alltag zeigen diese selektiv wirkenden Substanzen gegenüber unselektiven Anticholinergika ein deutlich günstigeres Nebenwirkungsprofil mit Reduktion der zentralnervösen Nebenwirkungen (Haab et al. 2006).
Botulinumtoxin A
Botulinumtoxin A ist das potenteste natürliche Neurotoxin und entstammt dem Bakterium Clostridium botulinum. Das Toxin unterdrückt die Freisetzung von Acetylcholin aus den präsynaptischen Nervenendigungen: Somit wird die Reizüberleitung unterbunden. Es erfolgt eine irreversible Blockade der cholinergen Nerven, die auch über die Wirksamkeit des Neurotoxins hinaus gegeben ist (Abb. 1). Die Effekte sind reversibel, da es zu einem Abbau des Toxins kommt, cholinerge Synapsen neu gebildet werden („nerve sprouting“) und Proteinkomplexe (präsynaptisch) neu synthetisiert werden. Zusätzlich werden im Bereich der glatten Muskulatur und speziell des Urothels auch sensible Mechanismen, z. B. eine Modulation an den afferenten Nervenfasern, diskutiert.
Bereits im Jahre 1793 – nach den ersten Botulismusfällen – wurde durch den Arzt Justinus Kerner der mögliche therapeutische Nutzen von Botulinumtoxin A für die Medizin beschrieben. Trotzdem dauerte es bis in die 1980er-Jahre, bis Botulinumtoxin A erstmals für die Therapie neurologischer Erkrankungen zugelassen wurde. Auch im Bereich der plastischen Chirurgie kommt Botulinumtoxin A schon seit längerer Zeit zum regelmäßigen und vermehrten Einsatz (z. B. zur Faltenglättung).
1999 wurde Botulinumtoxin A erstmals bei der neurogenen Detrusorüberaktivität transurethral in den Detrusormuskel injiziert (Schurch et al. 2000). Seitdem sind die Wirkung und der positive therapeutische Effekt von Botulinumtoxin A bei der neurogenen und nichtneurogenen überaktiven Blase in zahlreichen klinischen Untersuchungen ausreichend belegt. Botulinumtoxin A hat in der Therapie der überaktiven Blase mittlerweile eine bedeutende Rolle eingenommen. Für die neurogene Blasenüberaktivität erfolgte die Zulassung im Jahr 2011 (Ginsberg et al. 2012). Aber auch für die idiopathische überaktive Blase zeigte sich in mehreren randomisierten Studien eine signifikante Verbesserung der Miktionsfrequenz und der Inkontinenzereignisse, erfreulicherweise verbunden mit einer massiven Verbesserung der Lebensqualität in allen Bereichen (Nitti et al. 2013; Chapple et al. 2013b). Dies führte 2013 zu der Zulassung von Onabotulinumtoxin A zur Behandlung der idiopathischen überaktiven Blase bei Erwachsenen, bei welchen eine orale anticholinerge Medikation nicht den gewünschten Erfolg erzielte. Botulinumtoxin A konnte die therapeutische Lücke zwischen einer oralen Tablettentherapie und einem größeren operativ-invasiven Eingriff (z. B. Zystektomie) erfolgreich schließen.
Applikation von Botulinumtoxin A
Botulinumtoxin A wird transurethral direkt an 10–30 Stellen in den M. detrusor vesicae injiziert (Abb. 2). Dieser minimalinvasive endoskopische Eingriff kann in Kurznarkose oder nach lokaler Betäubung der Harnblasenschleimhaut erfolgen. Ein einheitliches Injektionsschema (Anzahl der Injektionen, Applikationsmenge je Injektion etc.) hat sich bis zum heutigen Zeitpunkt nicht etabliert.
Wirkdauer/Nebenwirkungen
Die Dauer der Wirkung von Botulinumtoxin A ist limitiert. Je nach Indikation und Dosierung liegt die Wirkdauer im Mittel bei ca. 6–8 Monaten.
Bei einsetzendem Wirkverlust kann die Botulinumtoxin A Injektion jederzeit wiederholt werden. Bisherige Untersuchungen zeigen keinen relevanten Wirkverlust bzw. keine relevante Reduktion der Wirkdauer. Allerdings kann es sowohl initial als auch nach wiederholter Therapie bei einigen Patienten zu einem Therapieversagen unklarer Ursache kommen. Die Ursachen eines primären und/oder sekundären Therapieversagens ebenso wie die individuell unterschiedlich lange Wirkdauer nach Botulinumtoxin A Injektion sind noch unklar (Frohme et al. 2010; Hegele et al. 2011; Knippschild et al. 2012).
An Nebenwirkungen sind erhöhte Restharnmengen oder eine komplette Parese des M. detrusor vesicae mit konsekutivem Harnverhalt zu nennen (5–10 %). Bis zum Nachlassen der Wirkung sollte in diesen Fällen der passagere Einmalkatheterismus oder die temporäre Harnableitung (transurethraler Dauerkatheter/suprapubischer Katheter) erfolgen. Erfreulicherweise zeigen sich systemische Nebenwirkungen sehr selten (Schurch 2006; Frohme et al. 2010).
Im direkten Vergleich in der Primärtherapie der Dranginkontinenz zwischen Botulinumtoxin A und einem oralen Anticholinergikum zeigte eine placebokontrollierte verblindete Studie (ABC Trial) eine nahezu identische Reduktion der Inkontinenzepisoden, wobei in der Botulinumtoxingruppe die Inkontinenz signifikant häufiger komplett sistierte. Allerdings war die Rate an Harnretentionen und Harnwegsinfektionen signifikant höher (Visco et al. 2012). Weitere Untersuchungen zum primären Einsatz von Botulinumtoxin A bleiben abzuwarten.
β-adrenerg wirkende Substanzen
Im Harntrakt des Menschen finden sich vor allem α1-, α2-, β2- und β3-Rezeptoren. Die adrenergen β2- und β3-Rezeptoren wirken relaxierend auf den M. detrusor vesicae. α1-Rezeptoren unterstützen die Konstriktion am Blasenhals und der Urethra. Durch Sympatholytika kann es zu einer miktionsunterstützenden Wirkung, durch α- und β-Sympathomimetika zu einer Verbesserung der Speicherkapazität kommen.
Im Jahr 2013 erhielt der β3-Adrenorezeptoragonist Mirabegron die Zulassung. Mirabegron aktiviert die Muskelzellen der Harnblase durch Bindung an β3-Rezeptoren. Anders als bei Muskarinantagonisten, welche die Blasenentleerung unterdrücken, führt die Aktivierung via β3-Rezeptor zur Entspannung der Muskulatur und zu einer Erhöhung der Speicherkapazität. Es resultiert eine signifikante Reduktion der Miktionsfrequenz und der Inkontinenzereignisse (Nitti et al. 2013a). Relativ häufige Nebenwirkungen (1–10:100) sind das Auftreten von Tachykardie, Harnwegsinfekten, Hypertonie und Erkältungssymptomen. Seltener, aber schwerwiegender ist das Auftreten von Vorhofflimmern. Auch nach Vorbehandlung mit einem Muskarinantagonisten zeigt sich eine vergleichende Wirksamkeit (Khullar et al. 2013).
β2-Adrenorezeptoragonisten zeigten in vitro einen relaxierenden Effekt auf glatte Muskelzellen. In klinischen Studien zeigten z. B. Terbutalin und Clenbuterol eine gute Wirksamkeit bei der Dranginkontinenz. Allerdings ist der klinische Nutzen der β2-Sympathomimetika bei den klassischen Nebenwirkungen wie Unruhe, Tremor und kardialen Symptomen wie Tachykardie eingeschränkt.
Zusammengefasst werden die aktuell im klinischen Einsatz befindlichen oralen Medikamente zur Behandlung der Detrusorüberaktivität in Tab. 2.
Tab. 2
Orale Medikamente zur Behandlung der Detrusorüberaktivität
Substanz
Wirkung
Dosis
Bemerkung
Oxybutinin
M2/M3-Anticholinergikum
2- bis 3-mal 5 mg p.o.
Tertiäres Amin, auch in retardierter Form mit günstigerem Nebenwirkungsprofil verfügbar
Propiverin
M2/M3-Anticholinergikum
2- bis 3-mal 15 mg p.o.
Tertiäres Amin
Tolterodin
M2/M3-Anticholinergikum
2-mal 2 mg p.o. (retard: 1-mal 4 mg p.o.)
Tertiäres Amin mit partieller uroselektiver Wirkung
Fesoterodin
M2/3-Anticholinergikum
1-mal 4–8 mg p.o.
Einschleichende Dosierung, Tolterodin-Metabolit (Prodrug)
Trospiumchlorid
M2/M3-Anticholinergikum
Initial 3-mal 5 mg p.o. (bis maximal 60 mg/Tag)
Quarternäres Amin ohne zentralnervöse Nebenwirkungen
Darifenacin
M3-Anticholinergikum
1-mal 7,5–15 mg p.o.
Subtypenselektiv
Solifenacin
M3-Anticholinergikum
1-mal 5–10 mg p.o.
Subtypenselektiv
Mirabegron
β3-Adrenorezeptoragonist
1-mal 50 mg p.o.
Retardform
Vanilloidrezeptoragonisten
Vanilloidrezeptoren (VR1 und VR2) sind Nozirezeptoren an unmyelinisierten sensorischen C-Fasern. Sie vermitteln einen Dehnungsreiz an das ZNS. Rezeptoragonisten an den Vanilloidrezeptoren wirken über eine Desensibilisierung der Rezeptoren bzw. Schädigung afferenter C-Fasern nach initialer Überstimulation.
  • Capsaicin: ein Vanilloid aus der Chilipfefferschote, wird intravesikal appliziert. Aufgrund der starken Schmerzhaftigkeit erfolgt die Instillation in Narkose (1–2 mM für 30 min). Die Wirkdauer beträgt je nach Neuroplastizität der Harnblase 2–7 Monate (De Ridder und Baert 2000).
  • Resiniferatoxin: gewonnen aus dem Kaktus Euphorbia resinifera, deutlich potenter als Capsaicin (Faktor 1.000) und kann normalerweise ambulant und ohne Narkose intravesikal appliziert werden (50–100 nM in 50 ml 10%igem Ethanol). Als Nebenwirkung tritt lediglich initial ein brennendes Missempfinden auf. Die Wirkdauer beträgt mindestens 3 Monate (De Ridder und Baert 2000).
Capsaicin und Resiniferatoxin sind aktuell in Deutschland für die klinische Anwendung nicht zugelassen. Eine Anwendung bis zur Zulassung erfolgt im Rahmen von klinischen Studien oder als individueller Heilversuch.
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Eine Verbesserung der Detrusorhyperaktivität kann durch trizyklische Antidepressiva verbessert werden. Imipramin hat bei dieser Indikation einen breiteren Einsatz erfahren. Die Wirkweise von Imipramin ist nicht im Detail geklärt. Indirekt greift Imipramin in den Serotoninhaushalt ein: Durch eine zentrale 5-Hydroxytryptamin(5HT)-Wiederaufnahmehemmung inhibiert es Detrusorhyperaktivitäten über eine Aktivierung des 5HT2- oder 5HT3-Rezeptors. Peripher wirkt es anticholinerg und α-adrenerg, was zu einer Verbesserung der Speicherfähigkeit der Blase führt. So findet es auch seinen Einsatz bei der Belastungsinkontinenz. Der maximale therapeutische Effekt tritt nach knapp 1 Woche ein (Dosierung: 2-mal 10–50 mg p.o.).
Eine Limitation stellen die Nebenwirkungen dar: Neben den typischen anticholinergen kommt es zu zentralnervösen (Sedierung) und kardialen Nebenwirkungen (Arrhythmien; Dmochowski und Appell 2000).
Phosphodiesterasehemmer
Vinpocetin ist ein direktes Muskelrelaxans und wirkt nicht über einen Rezeptor. Es handelt sich um einen Phosphodiesteraseinhibitor, welcher in der Harnblase das prädominante Isoenzym I hemmt. Die zyklischen Nukleotide cAMP und cGMP (sog. second messenger) werden durch die Phosphodiesterasen hydrolysiert. Dies hat die Relaxation der glatten Muskulatur über eine komplexe Regulationskaskade zur Folge. Vinpocetin wurde ursprünglich zur medikamentösen Verbesserung der zerebralen Durchblutung (Dosis: 5 mg) eingesetzt, zeigte aber auch in Studien in höherer Dosierung (3-mal 20 mg) Wirksamkeit bei Detrusorhyperaktivität. Dennoch wird Vinpocetin in der klinischen Therapie der Detrusorhyperaktivität bis heute nicht umfangreich eingesetzt (Truss et al. 2001).
Substanzen mit Wirkung auf Ionenkanäle
Durch einen extrazellulären Kalziumeinstrom wird die intrazelluläre Freisetzung von Kalzium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum induziert und die Kontraktion glatter Muskelzellen unterstützt. Durch Kalziumantagonisten kann somit eine Reduktion der Kontraktion des M. detrusor vesicae herbeigeführt werden. Allerdings konnten Kalziumkanalblocker bis heute den Nachweis einer Wirksamkeit in vivo nicht erbringen. Lediglich Terodilin, eine Substanz mit sowohl kalziumantagonistischer als auch anticholinerger Wirkung, zeigte eine gewisse klinische Wirksamkeit bei einer Dosierung von 2-mal 25 mg p.o.. Das Medikament ist aufgrund schwerwiegender kardialer Nebenwirkungen nicht mehr im klinischen Einsatz (Dmochowski und Appell 2000).
Kaliumkanalöffner bewirken eine Hyperpolarisierung glatter Muskelzellen und somit eine Hemmung der kontraktilen Wirkung. Die klinischen Ergebnisse der Kaliumkanalöffner wie Pinacidil sind klinisch enttäuschend und aufgrund der ausgeprägten kardiovaskulären Nebenwirkungen bei nicht vorhandener Organspezifität bis dato ohne klinische Relevanz (Chapple et al. 2006).

Belastungsinkontinenz

Ziel einer pharmakologischen Therapie der Belastungsinkontinenz ist es den Urinverlust durch eine Erhöhung des Blasenauslasswiderstands zu verhindern.
α-Sympathomimetika
α1-Rezeptoren finden sich im Bereich des Blasenhalses und der Urethra. Die Blockade dieser Rezeptoren spielt z. B. bei der erfolgreichen medikamentösen Therapie der subvesikalen Obstruktion beim benignen Prostatasyndrom eine entscheidende Rolle. Hingegen spielt die Stimulation dieser Rezeptoren mit dem Ziel, den Blasenauslasswiderstand zu steigern, klinisch eine weit weniger wichtige Rolle. Bis dato kamen vor allem die Substanzen Midodrin und Phenylpropanolamin therapeutisch bei der klassischen Belastungsinkontinenz zur Anwendung.
In den meisten klinischen placebokontrollierten Studien ließ sich eine Wirksamkeit der Substanzen lediglich bei klinisch leichten Graden der Belastungsinkontinenz nachweisen (Dosierung 3-mal 5 mg p.o.). Zu einem Sistieren der Belastungsinkontinenz kam es sehr selten, lediglich in der Mehrzahl der Fälle zu einer Besserung der klinischen Symptomatik. Aufgrund dieser Tatsache und der nicht unerheblichen Nebenwirkungen wie Hypertonie, Kopfschmerzen, Herzrhythmusstörungen u. v. m. hat die medikamentöse Therapie der Belastungsinkontinenz mit α-Sympathomimetika zu keiner größeren klinischen Verbreitung geführt (Jost et al. 2005; Blue et al. 2004).
Östrogene
Bei postmenopausalen Frauen kann die Gonadeninsuffizienz den Urogenitaltrakt in unterschiedlicher Art und Ausprägung betreffen. Durch den lokalen Östrogenmangel kommt es zu einer Perfusionsminderung mit konsekutiver Atrophie des Vaginal- und Übergangsepithels und der subepithelialen Schichten. Dies äußert sich im Urogenitaltrakt mit den Symptomen einer Belastungsinkontinenz, aber auch mit imperativem Harndrang und rezidivierenden Harnwegsinfekten.
Östrogenrezeptoren finden sich im gesamten Urogenitaltrakt. Die Wirkungsvermittlung erfolgt über einen nukleären Steroidhormonrezeptor mit 2 Isoformen. Die Steroidhormonrezeptordichte der Harnröhre ist derjenigen der Vagina vergleichbar. Eine passive Unterstützung des aktiven Sphinkterverschlussdrucks wird durch die Submukosa und deren suburothelialen Gefäßplexus an der Harnröhre gewährleistet. Liegt ein Östrogendefizit vor, führt dies zu einer Atrophie dieser Strukturen und zur Verminderung bzw. zum Verlust dieser passiven Abdichtfunktion: Es kommt zu einer klinisch relevanten Belastungsinkontinenz. Zusätzlich steigern Östrogene die α-adrenerge Empfindlichkeit des Blasenhalses und der proximalen Urethra.
Das Auftreten einer irritativen Harndrangsymptomatik in der Postmenopause und im fortgeschrittenen Alter kann seine Ursache darin haben, dass Östrogene den mechanosensorischen Schwellenwert des Blasentrigonums senken. Durch eine Östrogensubstitution wird die urogenitale Durchblutung verbessert mit der Folge einer Milderung oder Umkehrung der Atrophie und der dadurch bedingten Miktionssymptome (Robinson und Cardozo 2003).
Merke
Vor geplanter Östrogensubstitutionstherapie sollte das lokale Defizit mittels karyopyknotischem Index im Urethralabstrich oder/und Vaginal-pH-Metrie verifiziert werden.
Der lokalen Therapie mit der Applikation von Vaginaltabletten oder -salben sollte aufgrund der Nebenwirkungen einer systemischen Östrogensubstitution (z. B. kontraindiziert bei hormonsensitivem Mammakarzinom, Steigerung des Auftretens von tiefen Beinvenenthrombosen bei Adipositas und Nikotinabusus) der Vorzug gegeben werden.
Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
Die Funktion des unteren Harntraktes wird über die zentralen Wirkungen der beiden Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin am Nucleus Onuf beeinflusst (Abb. 3).
Duloxetinhydrochlorid hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin und führt zu einer Verbesserung der Belastungsinkontinenz durch Stärkung des urethralen Sphinkters (Abb. 4). Am synaptischen Spalt existieren somit länger anhaltende Noradrenalin- und Serotoninspiegel, welche die Wirkung von Glutamat in der Speicherphase des Miktionszyklus verstärken. Dies hat eine Stimulation der entsprechenden Rezeptoren im postsynaptischen pudendalen Motoneuron zur Folge und führt zu einer gesteigerten Aktivität des quergestreiften Urethralsphinkters (Fuller et al. 1994; Thor und Katofiasc 1995; Jost et al. 2005).
In mehreren placebokontrollierten doppelblinden Phase-III-Studien führte die Applikation von Duloxetin zu einer signifikanten Reduktion der Inkontinenzepisoden und einer signifikanten Zunahme der Miktionsintervalle mit einer konsekutiven Verbesserung der individuellen Lebensqualität. Erfreulicherweise sind die Nebenwirkungen moderat. Am häufigsten kommt es zu Übelkeit innerhalb der ersten 4 Wochen nach Therapiebeginn, Schläfrigkeit und Schwindel treten selten auf (Millard et al. 2004). Aktuelle Studien zeigten einen synergistischen Effekt der Duloxetineinnahme und der Durchführung von Beckenbodengymnastik (Ghoniem et al. 2005). Duloxetin ist die einzige Substanz mit einer Zulassung für die Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz (Dosierung einschleichend 2-mal 20 mg p.o., nach 14 Tagen Steigerung auf 2-mal 40 mg).

Operative Therapie

Operative Therapie der weiblichen Belastungsinkontinenz

Über 250 operative Verfahren und Modifikationen zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz sind seit der 1. Beschreibung einer Inkontinenzoperation von Baker-Brown im Jahre 1864 in der Literatur bekannt. Die Faszienzügelplastik und die Kolposuspensionsplastik nach Burch galten bis Mitte der 1990er-Jahre als Standardoperationen mit den besten Langzeitergebnissen. Mit der Einführung der Integraltheorie (Petros und Ulmsten 1990) und der neuen funktionellen Sicht der Ursache für die weibliche Harnbelastungsinkontinenz kam es zur Entwicklung und Einführung der vaginal um den mittleren Anteil der Harnröhre (mitturethral) spannungsfrei positionierten Bänder (TVT, Fa. Gynecare). Ziel dieser operativen Technik ist es, die insuffizienten pubourethralen Bänder zu ersetzen und eine Stabilisierung der mittleren Harnröhre unter Belastung zu gewähren (Ulmsten und Petros 1995). Die spannungsfreien mitturethralen Vaginalschlingen können als aktueller Goldstandard der Inkontinenzchirurgie angesehen werden.

Indikation

Vor der Indikationsstellung zur operativen Therapie bei Harninkontinenz sollten die konservativen Therapieoptionen ausgeschöpft sein. Die Harninkontinenz muss von der Patientin (sozial, hygienisch) als belastend empfunden und durch den resultierenden Leidensdruck ein ausdrücklicher Therapiewunsch bestehen. Die Einhaltung konservativer Zielsetzungen (z. B. Gewichtsreduktion um ein bestimmtes Gewicht) sollte bei Problemen mit der Umsetzung aufgrund der guten operativen Ergebnisse nicht dogmatisch zur Anwendung kommen.

Spezielle präoperative Diagnostik

Die präoperative Diagnostik stützt sich zunächst auf eine sorgfältige Anamneseerhebung, die einen angemessenen Zeitaufwand und das nötige Einfühlungsvermögen für die Patientin erfordert. Häufig haben die Patientinnen einen langen Leidensweg mit sozialer Isolation hinter sich. Auch bei der körperlichen Untersuchung sollte mit dem nötigen Fingerspitzengefühl verfahren werden und jeder Schritt erklärt bzw. angekündigt werden. Es muss der Patientin ermöglicht werden, Körperabschnitte, die nicht untersucht werden, zu bedecken. Die Atmosphäre im Untersuchungszimmer sollte der intimen Untersuchungssituation angemessen sein (Kap. Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz).
Operative Therapie der weiblichen Harninkontinenz
1.
Indikation
  • Belastungsinkontinenz
  • Gemischte Drang- und Belastungsinkontinenz
  • Larvierte Belastungsinkontinenz (als ergänzender Eingriff in der Deszensuschirurgie)
 
2.
Kontraindikation
  • Bestehende Schwangerschaft
  • Heranwachsende und Patientinnen mit Kinderwunsch (relative Kontraindikation)
  • Floride Harnwegsinfekte
  • Therapie mit Antikoagulanzien
  • Ausschließlich Dranginkontinenz
 
Die obligaten und fakultativen Untersuchungen sind tabellarisch dargestellt, ein zuletzt kritisch diskutiertes Diagnostikum stellt die Urodynamik dar. Ziel der urodynamischen Evaluation ist einerseits die Objektivierung anamnestischer Angaben und klinischer Untersuchungsbefunde andererseits die differenzialdiagnostische Hilfestellung und Ausschluss von Begleitpathologien. Sie sollte die Diagnose bestätigen, bei der Entscheidung zum Therapieverfahren helfen und bei der Therapieprognose unterstützen. Allerdings ist gerade zur Beantwortung dieser Fragen eine Genauigkeit und Reproduzierbarkeit der Befunde erforderlich. So kann eine Detrusorüberaktivität messtechnisch bei diesbezüglich beschwerdefreien Frauen gefunden werden, während normale Zystometriebefunde bei eindeutig symptomatischen Frauen vorkommen. In einem Review von 34 Arbeiten (Mourtzinos 2010) konnte kein eindeutiger posttherapeutischer Vorteil einer präoperativen Urodynamik zur Identifizierung von Risikofaktoren für einen Operationsmisserfolg nachgewiesen werden. In 2 randomisierten Studien (van Leijsen et al. 2013 und Nager et al. 2012) wurden die Notwendigkeit und Wertigkeit der präoperativen Urodynamik untersuchten, ohne dass sich ein Vorteil für die gemessenen Patientinnen eruieren ließ. Die präoperative Urodynamik hat bei Patientinnen zumindest mit einer unkomplizierten reinen Belastungsinkontinenz weder einen Einfluss auf die Wahl des Operationsverfahrens noch auf die Erfolgsraten und ist somit keine obligate Untersuchung.
Der Begriff unkomplizierte Harnbelastungsinkontinenz wird verwendet, wenn folgende Faktoren ausgeschlossen sind:
  • vorangegangene Inkontinenzchirurgie,
  • neurologische Genese der Inkontinenz,
  • symptomatische Begleitpathologie (Genitalprolaps),
Präoperative Diagnostik
1.
Obligate präoperative Diagnostik
  • Anamnese
    • Allgemeinanamnese: Erkrankungen, Medikamente, Allergien, Voroperationen, Geburten
    • Miktionsanamnese: Frequenz, Nykturie, Dysurie, Pollakisurie
    • Inkontinenzanamnese: Beginn der Inkontinenz, imperativer Harndrang, Vorlagenverbrauch
  • Körperliche Untersuchung
    • Inspektion und Palpation von Abdomen und äußerem Genitale, rektale Untersuchung
    • Orientierende neurologische Untersuchung
    • Vaginale Untersuchung, Spekulumeinstellung, Hustentest
  • Überprüfung der ausreichenden lokalen Östrogenisierung
  • Miktionsprotokoll
  • Vorlagentest (obligat bei negativem Hustentest)
  • Urinanalyse (Ausschluss eines Harnwegsinfekts)
  • Harnflussmessung
  • Sonographie des Harntraktes mit Restharnbestimmung
  • Introitus-/Perinealsonographie
  • Zystoskopie (obligat bei Drangsymptomatik, rezidivierenden Harnwegsinfekten und Hämaturie)
 
2.
Fakultative präoperative Diagnostik
  • Bildgebende Verfahren zur Darstellung der Anatomie des Harntraktes und des Beckenbodens
  • Laterales Kettchenzystogramm bzw. Kettchenkolpozystorektogramm
  • Computertomographie (CT)/Magnetresonanztomographie (MRT)
  • Infusionsurogramm
  • (Video-)Urodynamik mit Profilometrie (Urethradruckprofil)
  • Urinzytologie
  • Standardisierter Inkontinenzfragebogen
  • Zystoskopie
 

Besondere Aufklärungshinweise

Sind die konservativen Therapiemaßnahmen ausgeschöpft und hat sich die Patientin zur operativen Therapie entschlossen, muss sie über potenzielle Alternativverfahren, die geplante Operationsmethode, die zu erwartenden Erfolgsaussichten und Risiken aufgeklärt werden. Neben den üblichen Risiken einer Operation (Blutung, Infektion) sind insbesondere die individuellen Risiken, Besonderheiten und geplante Erweiterungen der Operation handschriftlich zu dokumentieren. Patienten mit einer Mischharninkontinenz sollten über das Risiko der Persistenz oder gar Zunahme der Drangkomponente explizit informiert werden. Hilfreich für die umfassende Aufklärung sind durch die teils graphische Darstellung der gängigen Therapieverfahren (abdominelle-, transvaginale Verfahren, Bulking Agent) die kommerziell erhältlichen Patientenaufklärungsbögen für die operative Korrektur der Behandlungsinkontinenz der Frau.
Aufklärungspflichtige typische Risiken der transvaginal implantierbaren mitturethralen Bänder (retropubische und transobturatorische OP-Technik)
  • Verletzung der Harnblase (retropubische Technik)
  • Verletzung des Darms (sehr selten, retropubische Technik)
  • Bandarrosion in Urethra oder Harnblase (selten, beide Techniken)
  • Läsion des N. obturatorius (sehr selten, transobturatorische Technik)
  • Überkorrektur mit Harnverhalt oder Restharnbildung (beide Techniken)
  • Persistenz oder Zunahme der Drangsymptomatik bei Mischharninkontinenz (beide Techniken)
  • De-novo-Drangsymptomatik (beide Techniken)
  • Harnwegsinfektion (beide Techniken)
  • Chronische Beckenschmerzen (häufiger transobturatorische Technik)

Abdominelle Operationsverfahren

In den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts war die vordere Kolporrhaphie die populärste OP-Technik zur Korrektur der weiblichen Belastungsinkontinenz. Dieses Verfahren hat in den vergangenen 20 Jahren den Status einer Inkontinenzoperation verloren und sollte nur zur Korrektur eines vorderen Deszensus eingesetzt werden. Bis zur Ära der spannungsfreien alloplastischen Bänder stellte die abdominelle Kolposuspension neben der Faszienzügelplastik das Verfahren der 1. Wahl zur operativen Therapie der Belastungsinkontinenz dar. Ein Stellenwert besteht bei nachgewiesen guten Langzeitergebnissen insbesondere in der Rezidivchirurgie oder im Rahmen komplexer Deszensus- und Inkontinenzeingriffe. Die auf Pereyra (1959) zurückreichende Nadelsuspensionsplastik hat in allen Modifikation nach vielversprechenden Kurzzeitergebnissen im weiteren Verlauf mäßige Langzeitergebnisse (Tab. 3) aufgezeigt und hat im Zeitalter der mitturethralen Bänder den Stellenwert in der operativen Behandlung der Belastungsinkontinenz verloren (Bergman und Elia 1995). In einer retrospektiven Untersuchung an 155.458 wegen Harninkontinenz operierten Frauen, hatten nach den Bulking Agents (Abschn. 2.1.16) die Nadelsuspensionen die höchste, die Burch-Kolposuspension die geringste Reoperationsrate nach 9 Jahren (Jonsson Funk et al. 2012).
Tab. 3
Kontinenzraten nach „klassischen“ Inkontinenzoperationen
Operation
Kontinenz (%)
1 Jahr
5 Jahre
10 Jahre
Vordere Kolporrhaphie
63 %
37 %
Keine Angaben
Kolposuspension
80–90 %
70–90 %
69 %
Faszienzügelplastik
52–90 %
52–85 %
70 %
Nadelsuspension
72 %
42 %
33 %
Die Gesamtkomplikationsrate der abdominellen Verfahren (Kolposuspension, Faszienzügelplastik) ist vergleichbar. Postoperative Obstruktion mit irritativen Miktionsbeschwerden und Harnwegsinfektionen ist nach Faszienzügelplastik gehäuft. Demgegenüber kommt es nach der abdominellen Kolposuspension zur häufigeren Ausbildung eines meist asymptomatischen Deszensus (22,1 %), die diesbezügliche Reoperationsrate lag bei 5 % (Brubaker et al. 2012; Petri et al. 2012).
Kolposuspension
Das Prinzip der Kolposuspension beruht auf einer Elevation des Überganges der Harnröhre auf den Blasenhals. Durch die hängemattenartige Fixation der Vaginalwand wird eine verbesserte Drucktransmission auf die Urethra sowie eine simultane Korrektur von paravaginalen Defekten erreicht (Abb. 5, Riss und Ralph 1994).
Die suprapubische Kolposuspension wurde erstmals 1949 von Marshall, Marchetti und Kranz als Zystourethropexie beschrieben. Bei dieser Operationstechnik wurde das paraurethrale Gewebe mit der darunter liegenden Scheidenfaszie mit Nähten am Periost der Symphyse fixiert. Bei der Modifikation nach Burch (1961) werden die nicht resorbierbaren Nähte parallel 1 cm distal und in Höhe des Blasenhalses durch die Scheidenfaszie gelegt. Die Fixation erfolgt am Cooper`schen Ligament. Durch festes Anziehen der Nähte kam es nicht selten zu einer Überkorrekturen mit konsekutiver Blasenentleerungsstörung und Drangsymptomatik. Cowan und Morgan (1979) entwickelt die Methode durch nur lockeres Abknüpfen der Fäden am Cooper´schen Ligament weiter (Abb. 6). Durch die Reduktion der Harnröhren-/Blasenhalselevation konnte die Rate der Obstruktion und De-novo-Urgency reduziert werden. Letztlich werden die heutigen sog. Burch-Operationen überwiegend in der Modifikation nach Cowan durchgeführt. Die konventionelle und robotische laparoskopische Kolposuspension erzielt in den vorliegenden Untersuchungen gleichwertige objektive Heilungsraten bei kürzeren Hospitalisationszeiten. Aufgrund der aktuellen Datenlage und fehlenden Langzeitergebnissen ist eine abschließende Beurteilung dieser OP-Verfahren nicht möglich (Lapitan und Cody 2012; Cowan und Morgan 1979).
Wichtig
Die offene Kolposuspension stellt das operativ Verfahren mit den höchsten Heilungsraten in der Langzeitbeobachtung sowohl bei Primär- als auch Rezidiveingriffen der weiblichen Harnbelastungsinkontinenz dar.
Ist die Implantation alloplastischer Bänder kontraindiziert oder nicht gewünscht ist die Kolposuspension das Verfahren der 1. Wahl in der Primärbehandlung. Bei einem simultanen paravaginalen Defekt ist dieses Verfahren am geeignetsten neben der Belastungsinkontinenz den vaginalen Ausriss zu in einem Schritt zu korrigieren.
Faszienzügelplastik
Die operative Behebung einer Harninkontinenz mittels einer Schlingenplastik (M. gracilis) geht auf von Giordano (1907) zurück, Frangenheim (1914) beschrieb die alternative Verwendung des M. rectus abdominis mit der dazugehörigen Faszie als pubovaginale Schlinge. Aldridge et al. (1942); Bent AE (2004) verwendeten erstmalig ausschließlich die Muskelfaszie (M. rectus abdominis) als Schlingenmaterial. Mit der Arbeit von Zoedler und Boeminghaus (1965) zogen alloplastische Materialien in die Schlingenchirurgie ein. Die Modifikation nach Narik und Palmrich (1962), sowie später nach McGuire und Lytton (1978) sind wohl die aktuell am meist verbreiteten Modifikationen.
Das operative Prinzip der blasenhalsnahen Faszienschlingen beruht auf einer hängemattenartigen Aufhängung und Stabilisierung von Harnröhre und Blasenhals (Abb. 7). Durch die intraabdominelle Replatzierung der Urethra mit Verlängerung der funktionellen Harnröhrenlänge resultiert eine verbesserte Drucktransmission. In der Regel kommt es hierdurch zu einer urethralen Kompression mit konsekutiver Erhöhung des Blasenauslasswiderstandes. Dieser Mechanismus trägt wesentlich zur Verbesserung der Belastungsinkontinenz anderseits auch zur häufigen postoperativen obstruktiven Miktionsstörung bei. Die klassische Indikation für die Faszienzügelplastik sind Patientinnen mit hypo- oder atoner Urethra oder Rezidiveingriffe (McGuire und Lytton 1978; Sarver und Govier 1997).

Vaginale Verfahren

Zwischenzeitlich wurden weltweit über 5 Mio. spannungsfreie Bänder diverser Hersteller und Bandtypen transvaginal implantiert. Der Erkenntnisgewinn ist im Vergleich zu der großen Implantationszahl unter Berücksichtigung der diversen unterschiedlicher Materialien und Applikationswege gering. Insbesondere fehlen Langzeitdaten über Effektivität und Komplikationen an einer ausreichend großen Patientenkohorte.
Ulmsten veröffentlichte 1998 die ersten Ergebnisse der skandinavischen TVT-Multicenterstudie von 131 Patientinnen mit einem Nachsorgeintervall von 12 Monaten und einer Erfolgsrate von 91 %. Alle Patientinnen wurden in Lokalanästhesie operiert und 90 % verließen die Klinik innerhalb von 24 Stunden (Ulmsten et al. 1998). Mit dieser neuen OP-Technik wurde basierend auf der Integraltherapie ein Paradigmenwechsel eingeleitet, der nach Widerständen heute als vollzogen anzusehen ist.
Bandmaterial
Für die kommerziellen Schlingenplastiken werden in erster Linie synthetische Biomaterialien angeboten. Das Polypropylenband (z. B. TVT, SPARC) ist der aus der Hernienchirurgie stammenden Netzklassifikation nach Amid (1997) entsprechend ein makroporöses Typ-I-Netz mit Porengrößen >75 μm. Die Porengröße erlaubt die Migration von Makrophagen und neutrophilen Granulozyten, was ein geringeres Infektionsrisiko zur Folge hat. Typ-I-Netze erlauben im Gegensatz zu feinporigen Netzen (Typ II und III) auch ein rasches Einsprossen von Blutgefäßen, Fibroblasten und Kollagenfasern. Dies führt zu einem schnellen Einwachsen und verringert das Risiko für Fremdkörperreaktionen. Die Elastizität des Bandes ist ebenfalls von der Porengröße abhängig. Die Verwendung von Typ-I-Bändern für die mitturethrale spannungsfreie Schlingenplastik ist ein wesentlicher Baustein für den Erfolg des Operationsverfahrens mit seinen zahlreichen Modifikationen (Roth et al. 2006).
Anästhesieverfahren
Eines der wesentlichen Argumente zur Durchführung dieser Eingriffe unter Lokalanästhesie ist die intraoperative Prüfung der Bandlage durch den sog. Hustentest. Es konnte in den vergangenen Jahren gezeigt werden, dass es zu keiner signifikanten Verschlechterung der postoperativen Ergebnisse kommt, wenn der Eingriff in Allgemein- oder Spinalanästhesie durchgeführt und dadurch bedingt auf einen intraoperativen Hustentest sowie auf eine hydraulische Dissektion des Cavum Retzii verzichtet wird (Ghezzi et al. 2005). Der Hustentest kann, wenn gewünscht, auch in Spinalanästhesie aussagekräftig eingesetzt werden (Duckett et al. 2008). Anbetracht der realen Versorgungssituation in Deutschland und den, zwar seltenen, aber zum Teil tödlichen Komplikationen nach Bandimplantation ist eine stationäre Behandlung der allgemeine Standard und die Notwendigkeit diese OP in Lokalanästhesie durchzuführen nicht vordergründig.
Intraoperativer Hustentest
Wenn ein intraoperativer Hustentest durchgeführt werden soll, wird die Patientin bei einer Blasenfüllung von 250–300 ml aufgefordert, kräftig zu husten. Nach erfolgter „Feinjustierung“ sollten nur wenige Tropfen über die Urethra abgehen. Hierdurch soll einerseits eine ausreichende Kontinenz erreicht und andererseits eine postoperative Harnretention vermieden werden. Die Notwendigkeit und die Aussagekraft eines intraoperativen Hustentestes wurde stets kontrovers diskutiert, angesichts neuer Studienergebnisse kann auf den Hustentest verzichtet werden (Kang et al. 2013; Moore et al. 2012).
Wichtig
Der legendäre Hustentest ist ohne Effekt auf das operative Ergebnis und Vermeidung einer postoperativen Harnretention.
Intraoperative Zystoskopie
In der Originalbeschreibung der TVT-Methode wird eine Urethrozystoskopie nach jeder Nadelpassage empfohlen. Dies kann aber je nach vorliegenden Implantationsset und den persönlichen Erfahrungen der Operateure variieren. Grundsätzlich ist die intraoperative Zystoskopie ein obligater Bestandteil der retropubischen Verfahren. Bei den transobturatorischen OP-Techniken und den Mini-Schlingen (Single Incision Sling) wurden zwar in Kasuistiken Blasenperforationen beschrieben, eine routinemäßige intraoperative Zystoskopie ist aber aufgrund der niedrigen Verletzungswahrscheinlichkeit entbehrlich.
Praxistipp
Zur Beurteilung der Harnblase sollte diese mit 200–300 ml über den Katheter vor dessen Entfernung aufgefüllt werden. Die Zystoskopie erfolgt mit einer Übersichtsoptik (70°) und sollte mit liegenden Nadeln erfolgen, da durch „Wackeln“ an den Nadeln die Beurteilung erleichtert wird. Sind nicht alle Wandanteile der Harnblase gut einsehbar (Vorderwand), kann durch manuelle suprasymphysäre Direktion der Harnblase die zu untersuchende Region ins Blickfeld der Optik geschoben werden. Perforationen sind vor allem an der Vorderwand und an den Seitenwänden zwischen 1 und 3 Uhr (links) und zwischen 9 und 11 Uhr (rechts) zu erwarten.
Vaginale Zugang
Der vaginale Zugang für alle Techniken erfolgt in Höhe des zu platzierenden Bandes, über dem mittleren Anteil der Urethra (ca. 10 mm entfernt vom Meatus urethrae beginnend). Bei liegendem Dauerkatheter lässt sich der Verlauf der Urethra vom Meatus bis zum Blasenhals palpatorisch gut identifizieren. Die Inzision der Vaginalvorderwand erfolgt in der Mittellinie. Für die transobturatorischen OP-Techniken erfolgt eine Präparation zum Ramus inferior des Os pubis (Abb. 8).
Cave
Eine zu großzügige Freilegung der Urethra über das mittlere Drittel hinweg kann eine Fehllage des Bandes begünstigen.

Retropubische Operationstechnik

Bei den retropubischen Verfahren unterscheiden sich die Operationsmodifikationen im Wesentlichen nur durch die Stichrichtung:
  • Bei der klassischen sog. Bottom-up-Technik (z. B. TVT) wird die Nadel von der Scheide durch die endopelvine Faszie in das Cavum Retzii vorgeschoben und in Knochenkontakt durch die Bauchwand geführt. Nach Passage des subkutanen Gewebes sollten die Nadeln unmittelbar suprasymphysär und 20 mm lateral der Mittellinie durch eine kleine Hautinzision geborgen werden.
  • Bei der sog. Top-down-Technik (z. B. SPARC) folgt die Nadelpassage den gleichen anatomischen Strukturen, nur in umgekehrter Richtung.
Ziel der Modifikation ist es die Rate der Harnblasen- und Gefäßverletzungen zu reduzieren.
Bottom-up-Technik
Bei der sog. Bottom-up-Technik wird die Nadel über die vaginale Inzision nach paraurethral eingeführt. Die Harnblase muss für die Nadelpassage entleert sein. In der Originalbeschreibung des TVT-Verfahrens wird eine Direktion der Harnblase und Urethra mittels Katheterspanner nach hinten und zur Gegenseite durch den Assistenten empfohlen. Ob sich hierdurch die Rate der Harnblasenperforationen wirklich reduzieren lässt, ist zweifelhaft (Neuman 2006).
Die Stichrichtung geht bei der Penetration der endopelvinen Faszie zur Vermeidung einer Harnblasenläsion zunächst etwas nach lateral. Ist der Anfangswiderstand überwunden, wird die Nadel nach medial in die Senkrechte gedreht und der direkte Knochenkontakt zur Symphysenhinterwand gesucht. Die Nadel sollte nun ohne Verdrehungen mit stetem Knochenkontakt durch das Cavum Retzii zur Bauchdecke geführt werden. Beim Durchstoßen der Bauchwand ist erneut ein Widerstand zu verspüren. Die Nadel wird palpatorisch unter der Haut identifiziert und an der Austrittsstelle (20 mm lateral der Mittellinie) eine kleine Hautinzision durchgeführt (Abb. 9).
Top-down-Technik
In der sog. Top-down-Technik wird die Nadel nach Hautinzision suprasymphysär eingestochen und gut fixiert mit beiden Händen durch die Bauchwand gestochen. Nach Knochenkontakt wird die gebogene Nadel in Richtung endopelviner Faszie geführt. Mit einem Finger wird der Nadel entgegen getastet und so eine kontrollierte Passage zur vaginalen Inzision erreicht (Abb. 10).

Transobturatorische Operationstechnik (TOT)

Relevante Komplikationen (Darmverletzung, Blutung, Blasenverletzung) der retropubischen Operationstechnik kommen meist bei der „blinden“ Passage durch das Cavum Retzii zustande. Um diese anatomische Region auszusparen, hat Delorme 2001 die transobturatorische Verankerung des Bandes in einer sog. Outside-in-Technik erstmals publiziert. Zwei Jahre später folgte die Beschreibung der sog. Inside-out-Technik als weitere Modifikation der spannungsfreien Vaginalbänder durch de Leval (Varga 2014). In Studien konnte gezeigt werden, dass bei Einhaltung der operativen Orientierungspunkte eine Verletzung der Gefäße und Nerven im Foramen obturatorium unwahrscheinlich ist (Whiteside und Walters 2004, Abb. 11).

Bandpositionierung

Bei allen Verfahren ist die korrekte spannungsfreie Bandposition neben der richtigen OP-Indikation entscheidend für das operative Ergebnis. Es empfiehlt sich eine vaginale Inspektion durchzuführen, um eine ungewollte Bandpassage im Umschlag der vorderen Vaginalwand auszuschließen. Zur Gewährleistung eines sicheren spannungsfreien Sitzes des Bandes kann ein Instrument (Schere, Overholt-Klemme) zwischen Urethra und Band platziert werden (Abb. 12).

Mini-Bänder, „Single Incision Sling“ (SIS)

Zur weiteren Reduktion der operativen Invasivität wurden die sog. Mini-Bänder (z. B. TVT-Secur, Fa. Gynecare, MiniArc Fa. AMS u. a.) entwickelt. Das TVT-Secur der Fa. Gynecare wurde als erste Mini-Schlinge 2006 auf dem deutschen Markt eingeführt. Das Band ist nur 8 cm lang und wird durch eine kleine vaginale Inzision entweder U-förmig Richtung retropubische Region oder als sog. Hängematte in Richtung Foramen obturatorium eingelegt. Ein Ausstechen durch eine weitere Hautinzision ist nicht erforderlich (Abb. 13). Nachdem die ersten Publikationen bei kurzen Nachbeobachtungsintervallen von maximal 12 Monaten eine äquieffektive Therapie v. a. in der U-förmigen Implantationstechnik (Walsh 2011) vermuten ließen, zeigen sich die Ergebnisse in neueren Studien mit etwas längerer Nachsorge nicht bestätigt (Cornu et al. 2010; Hogewoning et al. 2012). In einer prospektiv randomisierten Studie wurde TVT-Secur gegenüber TVT-O verglichen, nach 12 Monaten berichteten 24 % versus 8,3 % der Patientinnen über eine persistierende oder erneut aufgetretene Belastungsinkontinenz ( Hinoul et al. 2011). Eine mögliche Erklärung für die Rezidivrate beim TVT-Secur könnte die Verankerung in der Faszie des Foramen obturatorium sein. Mitte 2012 wurde TVT-Secur von Gynecare (Johnson & Johnson) nach Berichten von der FDA (Food and Drug Administration) über Komplikationen (v. a. Bandarrosion) vom Markt genommen (Foxnews 2012).
Mini-Bänder anderer Hersteller sind weiterhin auf dem Markt und zeigen in Metaanalysen bei eingeschränkter Nachbeobachtungszeit gegenüber den „klassischen“ Bändern geringere objektive und subjektive Ansprechraten bei reduzierten postoperativen Schmerzen. Patientinnen mit Mini-Schlingen haben eine höhere Reoperationsrate wegen persistierender oder rezidivierender Belastungsinkontinenz (Abdel-Fattah et al. 2011). Angesichts der geringen Evidenz über den klinischen Benefit sollten Mini-Schlingen nur unter kritischer Indikationsabwägung eingesetzt werden.

Postoperative Komplikationen

Liegt eine inkorrekte Bandposition mit Dislokation insbesondere zum Blasenhals vor, so ist eine unmittelbare Revision mit Korrektur der Bandlage angezeigt. Das Band wird in korrekter Position mit mehreren Einzelknopfnähten fixiert.
Ist die Bandlage korrekt bei fehlendem relevantem perivesikalen Hämatom und zeigt sich innerhalb von einigen Tagen keine signifikante Reduktion des Restharns, so ist eine Überkorrektur wahrscheinlich.
Cave
Die häufig übliche Mobilisierung des Bandes nach ventral durch ein eingelegtes Zystoskop (alternativ Hegarstift) führt nur selten zu einer signifikanten Besserung der Obstruktion, vielmehr kann es zur Schädigung der Urethra mit potenzieller Begünstigung einer Bandarrosion (Abb. 14) kommen.
Bei persistierendem Restharn und Ausschluss einer Bandfehllage bzw. eines Hämatoms ist die Anlage eines suprapubischen Katheters oder der sterile Selbstkatheterismus einer frühzeitigen Revision vorzuziehen, da in den meisten Fällen innerhalb von wenigen Wochen die restharnfreie Spontanmiktion möglich ist. Sollte nach 3–6 Monaten keine signifikante Besserung der obstruktiven Symptomatik eintreten oder eine klinisch nicht händelbare Drangsymptomatik vorliegen, ist eine vaginale Banddurchtrennung indiziert. Durch die narbige Verankerung kommt es in den meisten Fällen nicht zu einer erneuten Belastungsinkontinenz. Bei Becken- und Vaginalhämatomen ist eine operative Reintervention nur bei aktiven, Hb-wirksamen und konservativ (Vaginaltamponade) nicht beherrschbaren Blutungen erforderlich. Von einer Entlastung des Hämatoms mittels Punktion oder sekundärer Drainageeinlage raten wir aufgrund des potenziellen Infektionsrisikos und der Induktion einer erneuten Blutung durch die Dekompression ab. Wir verzichten prinzipiell aus den genannten Gründen auch bei intraoperativen Blutungen auf eine Drainageanlage (Varga 2014).

Komplikationen mitturethralen alloplastischer Bänder

Die mitturethrale Implantation eines Bandes zur Beseitigung der weiblichen Belastungsinkontinenz gilt, unabhängig von den jeweiligen Modifikationen, als ein gering invasives und leicht zu erlernendes Verfahren. In einer Literaturübersicht von 12.210 Bandimplantationen (diverse retropubische und transobturatorische Verfahren) wurden in 1.730 Fällen (14,2 %) Komplikationen beschrieben, davon 86 (0,7 %) gravierende (Deng et al. 2007). In diesen Fällen handelt es sich um transfusions- und/oder revisionsbedürftige Blutungen, Darm- und Nervenverletzungen sowie primär unbemerkte Harnröhren- oder Harnblasenverletzungen. Weiterhin sind Banderosionen mit Abszessbildung und Sepsis beschrieben. In der FDA MAUDE (2011) Database und in der Literatur sind Todesfälle als Komplikationen der Bandimplantation, zumeist als Folge von Darm- und Gefäßverletzungen, benannt.
Eine typische Komplikation der retropubischen Verfahren ist die intraoperative Harnblasenperforation (3–15 %), aber auch bei transobturatorischen Verfahren können Harnblasenläsionen auftreten (0–4,9 %). Wird eine Läsion bei der intraoperativen Zystoskopie bemerkt und die Band- bzw. Nadelposition korrigiert, ergeben sich für die Patientinnen daraus bis auf eine prolongierte Katheterableitung (1–3 Tage) selten relevante Konsequenz. Bei unbemerkter Fehllage können neben irritativen Miktionsstörungen, Inkrustinationen des Bandmaterials, Fisteln und Abszesse entstehen. Eine operative Revision ist dann in den meisten Fällen unausweichlich. Urethrale Banddurchwanderungen sind selten (0–3 %) und werden operativ mit (partieller) Resektion des Bandes und Rekonstruktion der Urethra behoben. Dünn- oder Dickdarmverletzungen (<0,05 %) sind bisher ausschließlich bei den retropubischen Verfahren beschrieben worden, stellen jedoch die häufigste Ursache für die seltenen Todesfälle dar (Varga 2014).
Cave
Für die Klinik ist es entscheidend, bei abdomineller Symptomatik nach TVT u. a. an die seltene Komplikation einer Darmläsion zu denken und rechtzeitig die entsprechenden diagnostischen sowie gegebenenfalls therapeutischen Maßnahmen einzuleiten.
Postoperative Harnwegsinfekte sind klinisch selten gravierend, stellen aber die häufigste Komplikation des Eingriffes dar (3–22 %). Nervenläsionen (N. ilioinguinalis, N. obturatorius, N. femoralis) sind selten beschriebene Komplikationen der Operation (<1 %), wobei aufgrund des anatomischen Verlaufes mit Läsionen des N. ilioinguinalis (Sensibilitätsstörung der großen Labie und der Oberschenkelinnenseite) eigentlich häufiger zu rechnen wäre. Die Therapie beschränkt sich in der Regel auf die symptomatische Gabe eines Analgetikums und bei muskulären Läsionen (N. obturatorius, N. femoralis) auf eine krankengymnastische Behandlung. Postoperative obstruktive Miktionsstörungen mit der Notwendigkeit zur suprapubischen Katheteranlage oder Selbstkatheterismus sind bei 2,8–10 % der Patientinnen zu erwarten (Klutke et al. 2001). Neben obstruktiven Miktionsstörungen kann eine De-novo-Urgency in 1–26 % auftreten. Teilweise ist diese nur passager und lässt sich mit spasmolytischer Therapie kupieren. In den Fällen der Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit der spasmolytischen Medikationen kann eine Botulinumtoxin-A-Injektion in den M. detrusor vesicae Erfolg versprechend sein (Sahai et al. 2005). Sollten die genannten Maßnahmen nicht greifen, ist bei entsprechendem Leidensdruck der Patientin die Banddurchtrennung die Option der letzten Wahl.

Ergebnisse der spannungsfreien mitturethralen Vaginalbänder

Nilsson et al. (2013) berichtet basierend auf den Daten der prospektiven multizentrischen Nordic-Studie über eine langfristige objektive Heilungsrate bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 17 Jahren für das TVT-Verfahren von 90 % und einer subjektive Heilungsrate von 87 %.
Bezüglich der objektivierbaren Heilungsrate scheint das TVT-Verfahren (Bottom-up) der Top-down-Modifikation (z. B. SPARC) überlegen zu sein. Der postulierte Vorteil der Top-down-Modifikation, eine signifikante Reduktion der intraoperativen Blasenperforation zu erreichen, lässt sich anhand der vorliegenden Daten nicht bestätigen. Die TOT zeigen sich in einer Metaanalyse (Novara et al 2010) mit den retropubischen Verfahren zumindestens bei den höherwertigen Studien äquieffektiv. Die objektive Heilungsrate hatte eine Tendenz zugunsten der retropubischen Verfahren, die subjektiven Heilungsraten waren aber identisch. Das Risiko für Harnblasenperforation und relevante retropubische Blutungen war bei TOT unabhängig der Stichrichtung geringer, bezüglich postoperativer irritativer und obstruktiver Miktionsstörungen findet sich ebenfalls ein Vorteil für das TOT-Verfahren. Die Rate der vaginalen Arrosion lag bei TOT jedoch höher. Zwischen den Modifikationen der TOT (sog. Inside-out versus Outside-in) konnte in Bezug auf Erfolgs- und Komplikationsrate kein signifikanter Vorteil für eine Methode herausgearbeitet werde, sodass es der Vorliebe des Operateurs überlassen bleibt, welche Methode er bevorzugt (Liapis et al. 2008).

Rezidivharninkontinenz

Trotz richtiger Indikationsstellung und korrekt durchgeführter Operation ist bei 10–30 % der Patientinnen mit einem primären oder sekundären Therapieversagen sowohl nach transvaginaler spannungsfreien Bandimplantation (TVT, TOT) als auch nach abdominellen Inkontinenzoperationen (Burch, Faszienzügelplastik) zu rechnen. Wird nach operativer Korrektur einer Belastungsharninkontinenz erneut eine Harninkontinenz beklagt, ist eine komplette urogynäkologische Diagnostik einschließlich Urodynamik und Urethrozystoskopie erforderlich, um die Genese der Harninkontinenz zu klären. Neben einem primärem Therapieversagen der vorangegangenen Operation (innerhalb von 3 Monaten) und einer echten Rezidivbelastungsinkontinenz (Zeitintervall über 3 Monate), kommen differenzialdiagnostisch auch eine Überlauf- und Drangharninkontinenz, sowie eine extraanatomische Harninkontinenz durch postoperative Fistelbildung in Frage.
Handelt es sich bei der Rezidivharninkontinenz um eine Belastungsinkontinenz, ist grundsätzlich die Option einer konservativen Therapie mit Physiotherapie und ggf. lokaler Hormonsubstitution zu klären.
Besteht eine Indikation zur Rezidivoperation ist die Wahl des erfolgversprechendsten OP-Verfahrens von mehreren Faktoren abhängig. Die Art der Voroperation, Mobilität sowie Verschlussdruck der Urethra und etwaige Begleitpathologien (Zysto-, Entero-, Rektozele) sollten bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.

Mitturethrale Bänder bei Rezidivinkontinenz nach konventioneller Voroperation

Mit konventionellen Inkontinenzoperationen sind in erster Linie die bis zur „TVT-Ära“ gängigen OP-Verfahren wie Burch, Marshall-Marchetti-Krantz, Faszienzügelplastik und Nadelsuspensionsplastik gemeint. Bei diesen überwiegend abdominellen Voroperationen kommen als Rezidiveingriff sowohl retropubische als auch transobturatorische eingelegte alloplastische Bänder in Frage. In der Literatur über die spannungsfreien Bänder werden die Ergebnisse der einzelnen Studien, insofern Rezidiveingriffe überhaupt mit eingeschlossen wurden, selten separat für diese Subgruppe aufgeführt. Arbeiten, die sich dieser Problematik widmen, haben meist kleine Fallzahlen und basieren überwiegend auf retrospektiv erhobenen Daten (Tab. 4).
Tab. 4
Spannungsfreie transvaginale Schlingenplastik als Rezidiveingriff nach konventioneller Voroperation (Hofmann et al. 2014)
Autor (Jahr)
n
Geheilt
Nachbeobachtung
Rezapour (2001)
34
82,0 %
48 Mon
Lo et al. (2002)
41
82,9 %
16 Mon
Rardin et al. (2002)
88
85,2 %
9 Mon
Kuuva (2003)
51
80,4 %
24 Mon
Liapis et al. (2004)
33
69,7 %
21 Mon
Ala-Nissila (2010)
60
87,0 %
96 Mon
Sivaslioglu (2011)
29
62,1 %
12 Mon
Abdel-Fattah et al. (2011)
46
69,6 %
12 Mon
Total
382
79,3 %
9–96 Mon
In einer retrospektiven Untersuchung von 245 TVT-Eingriffen fanden sich 88 Rezidiveingriffe nach sog. konventioneller Voroperation. Die Ergebnisse bezüglich Heilungsrate und Komplikationen waren vergleichbar mit den Patienten, die TVT als Primäreingriff erhielten, obwohl in der Patientengruppe nach Voreingriffen in über 70 % (versus 47 % bei Primäreingriff) die Patientinnen eine hypotone Urethra aufwiesen (Rardin et al. 2002). Lo und seine Mitarbeiter (2002) hingegen sehen in der hypotonen Urethra insbesondere in Kombination mit Hypomobilität einen prognostisch ungünstigen Faktor für die erneute Operation. In ihrem Patientenkollektiv mit Rezidiveingriffen war die TVT-Operation bei 28/30 Patientinnen (93,3 %) ohne hypotone Urethra erfolgreich, hingegen wurden nur 8/11 Patientinnen (72,7 %) mit hypotoner Urethra geheilt.
Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch Liapis et al. (2004) in seiner prospektiven Analyse von 33 Patientinnen, die TVT u. a. als Rezidiveingriff nach konventioneller Inkontinenzchirurgie erhalten haben. 90 % der Patientinnen mit adäquater Harnröhrenmobilität wurden geheilt. Lediglich 33 % der Patientinnen mit starrer Urethra konnten geheilt bzw. weitere 17 % gebessert werden. Bei den Therapieversagern hatten 83,3 % der Patientinnen zudem eine hypotone Urethra.
Jeffry et al. (2001) berichtet über eine hochsignifikante Zunahme des Risikos einer Harnblasenperforation, wenn die Patientinnen bereits eine Inkontinenzchirurgie erfahren hatten. Ebenso berichten Lord und Mitarbeiter (2006) bei einer vergleichenden prospektiven Studie (SPARC versus TVT) in der multivarianten Analyse über ein erhöhtes Blasenperforationsrisiko bei Patientinnen mit vorangegangener Inkontinenzchirurgie.
Karram (2003) beschreibt in einer ebenfalls nur retrospektiven Untersuchung der ersten 350 TVT-Fälle, ein signifikant höheres Risiko für eine postoperative Harnblasenentleerungsstörung, wenn eine vorheriger Inkontinenzchirurgie (n = 70) durchgeführt wurde. In einer Analyse von 98 TVT-Prozeduren zeigte sich, dass lediglich eine vorangegangene Inkontinenzoperation (n = 38) eine statistische Relevanz für die Genese einer postinterventionellen Drangsymptomatik hat (Segal et al. 2004).
Spannungsfreie Vaginalschlingen scheinen aufgrund der vorliegenden Daten einschließlich einer neueren Metaanalyse (Pradhan et al. 2012) auch bei Patientinnen mit „konventionellen“ Voroperationen gute Heilungsraten um 80 % zu erzielen. Im Wesentlichen beziehen sich die Daten in der Literatur auf das retropubische OP-Verfahren (Typ TVT). Die transobturatorische Technik scheint im Fall der Rezidivbelastungskontinenz den retropubischen Schlingen unterlegen zu sein. In 4 Studien mit jedoch sehr geringer Fallzahl (n = 46) lagen die Erfolgsraten bei einem mittleren Nachsorgeintervall von 16 Monaten zwischen 33 und 67 %. Die Aussparung des Cavum Retzii ist tendenziell mit einer reduzierten Komplikationsrate (Blasenperforationen, retropubische Blutungen, De-novo-Urge u. a.) verbunden. Ob die TOT-Erfolgsrate definitiv den retropubischen Verfahren unterlegen ist, lässt sich anhand der Studienlage nicht abschließend beurteilen. Zumindest bei Patientinnen mit hypotoner Urethra scheint der retropubische Zugvektor gegenüber den transobturatorischen vorteilhaft zu sein (Lee et al. 2007). Daher sollten Patientinnen mit einer hypotonen und starren Harnröhre bevorzugt einem retropubischen Verfahren oder einer abdominellen Faszienzügelplastik zugeführt werden.

Erneute mitturethrale Bandeinlage bei Rezidivinkontinenz nach TVT/TOT

Obwohl die spannungsfreien Vaginalbänder seit Jahren die Therapieoption der 1. Wahl bei der Behandlung der Belastungsinkontinenz sind, darf die Implantation einer alloplastischen Schlinge nicht als Patentrezept zur operativen Therapie der weiblichen Belastungsinkontinenz angesehen werden. Die Ursache für ein Therapieversagen ist eher einer fehlerhaften Operationstechnik (Bandplatzierung), als einer falschen Indikationsstellung in der Majorität zuzuschreiben (Petri 2006). Trotz der Implantation von mehr als 5 Mio. Bändern gibt es bis dato gemessen an der Fallzahl nur rudimentäre Daten zu der Rezidivtherapie nach Versagen der vaginalen Schlingenplastik.
Neben der erneuten Implantation eines retropubischen oder transobturatorischen Bandes sind auch Techniken zur Bandkürzung bzw. -raffung (Paick et al. 2004; Lo et al. 2006) beschrieben worden. Die zu geringe Bandspannung als Ursache für die Persistenz bzw. Rezidiv der Belastungsinkontinenz und somit die Basis für eine Bandraffung wird von Petri allerdings bezweifelt (Petri 2006). Das Prinzip der Bandraffung besteht in einer bilateralen Raffung des Bandes mit einer nicht resorbierbaren achtförmigen Raffnaht. Angesichts der Vernarbungen die sich entlang der Bänder in kurzer Zeit ausbilden, ist eine effektive Nachjustierung in dieser Technik nach 3 Monaten nur schwer nachvollziehbar. Umso überraschender die guten Ergebnisse von Lo und Mitarbeiter, die diese Operation bei 14 Patientinnen im Mittel 4 Monaten (3–12) nach initialer TVT-Operation durchführten und eine objektive Heilungsrate von 71,4 % bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 19 Monaten (12–39 Monaten) erreichten. Angesichts der geringen publizierten Fallzahl und den begründeten Zweifeln an der Effektivität, ist diese Operationsmethode weiterhin als ein experimentelles Verfahren anzusehen.
Grundsätzlich kann eine Aussparung der voroperierten Region nach initialer Bandimplantation (retropubisch bzw. transobturatorisch) vorteilhaft erscheinen, allerdings findet Lee und Mitarbeiter (2007) in einer retrospektiven Analyse von 29 Patientinnen, die eine Bandimplantation (TVT, n = 13; TOT, n = 16) nach Versagen der initialen Bandoperation (TVT, n = 17; TOT, n = 12) erhalten haben, eine höhere Heilungsrate für TVT (92,3 %) im Vergleich zur transobturatorischen Methode (62,5 %, weitere 12,5 % gebessert). Eine statistische Signifikanz wird bei der niedrigen Fallzahl allerdings nicht erreicht. Aufgrund der vorliegenden insuffizienten Daten konnte auch die aktuelle systematische Cochrane-Analyse keine allgemeingültige Therapieempfehlung geben (Bakali et al. 2013). Der Trend geht auch hier zur Empfehlung der retropubischen OP-Verfahren. Letztlich ist die Beschwerdesymptomatik, Anatomie und Art der Voroperation(-en) bestimmend für die weiteren individuellen Therapieplanungen.

Urethra-/Blasenhalsunterspritzung (Bulking Agents)

Das therapeutische Prinzip der Bulking Agents (z. B. Polyacrylamidhydrogel) ist die Unterpolsterung der Urethraschleimhaut bzw. des Blasenhalses, sodass die Urethra bei Erhöhung des intravesikalen Druckes in Zusammenspiel mit der (Rest-) Beckenbodenfunktion verschlossen bleibt. Um eine Migration des Implantates zu verhindern, sollten Substanzen mit einer Partikelgröße von über 80 μm verwendet werden. In der 2012 durchgeführten Cochrane-Analyse konnte aufgrund der Datenlage keine evidenzbasierte Aussage für die Anwendung der Bulking Agents getroffen werden. In einer großen retrospektiven Untersuchung hatten die Bulking Agents trotz „Nachinjektionen“ die deutlich höchste Rezidivrate gegenüber anderen operativen Behandlungsverfahren der weiblichen Belastungsinkontinenz (Kirchin et al. 2012). Die kurzfristigen Erfolgsraten (12–24 Monate) werden bis 80 % angegeben, nach 5 Jahren sinken sie trotz Reinterventionen auf unter 30 %. Insbesondere fragwürdig ist für das zugrunde liegende Behandlungsprinzip, wenn wie in einer Doppelblindstudie mit Injektion eines Bulking Agent (Fett) versus Kochsalzinjektion beschrieben, die Ansprechraten gleich (22,2 % versus 20,7 %) sind (Lee et al. 2001).
Cave
Nicht zu unterschätzen ist eine materialabhängige entzündlich-narbige Gewebsveränderung (Pseudozysten) im Sphinkterbereich mit nachfolgender Verschlechterung der Beckenbodenfunktion durch die Implantation von Bulking Agents.
Aufgrund der schlechten Langzeitergebnisse und potenziellen negativen Folgen für effektivere Behandlungsstrategien, sollten diese Verfahren nur nach kritischer Indikationsstellung bei Frauen, die nicht einer anderen erfolgversprechenderen Therapie zugeführt werden können oder wollen, eingesetzt werden.

Operative Therapie des Descensus urogenitalis

Insbesondere im höheren Lebensalter stellen bei Frauen Deszensus und Prolaps der Beckenorgane ein häufiges Problem dar (Kap. Anatomie des Beckenbodens). Die Wahrscheinlichkeit sich zu Lebzeiten einer Prolapschirurgie unterziehen zu müssen, liegt anhand einer bevölkerungsbezogenen US-Kohortenstudie an fast 150.000 Frauen bei 11 % (Olsen et al. 1997). Neben komplizierten und/oder zahlreichen Geburten stellen angeborenen und erworbenen Bindegewebsschwäche einen Risikofaktor dar. Auch schwere körperliche Arbeit, Übergewicht oder chronische Bronchitis (Nikotinabusus) können die Elastizität und funktionelle Integrität des Beckenbodens negativ beeinflussen.

Definition

Unter einem Deszensus versteht man eine Verlagerung von Beckenorganen nach kaudal. Geht die Senkung soweit, dass der Uterus oder die Vagina aus dem kleinen Becken (über den Hymenalsaum) tritt, spricht man von einem Prolaps. Im angloamerikanischen Sprachraum wird jegliche Senkung als „prolapse“ bezeichnet.
Graduierung des Deszensus
  • Grad 1: Deszensus noch oberhalb des Hymens
  • Grad 2: Deszensus mit Heranreichen an das Hymen
  • Grad 3: inkompletter Prolaps über das Hymen herausreichend
  • Grad 4: totaler Organprolaps des Uterus
In Kombination mit einem Deszensus/Prolaps können Harnbelastungsinkontinenz, Drangsymptomatik, Blasen- und Stuhlentleerungsstörungen und deren Kombinationen auftreten. Ein interdisziplinäres Vorgehen um die Gesamtheit der Problematik zu beheben, ist häufig nötig und in der Regel sinnvoll. Eine weitere Herausforderung ist die nicht unerhebliche Zahl an Rezidiven und deren Behandlung, so fand Olsen et al. (1997) bei der oben genannten US-Kohortenstudie, dass bei 29,2 % der Frauen nach Prolapschirurgie ein Rezidiveingriff erfolgte.

Symptomatik

Ein Kardinalsymptom des Deszensus ist ein nach unten ziehendes pelvines Druckgefühl sowie ein vaginales Fremdkörpergefühl. Die Beschwerden können als diffuse Unterbauchschmerzen oder auch als Rückenschmerzen imponieren. Bei sexuell aktiven Frauen wird auch häufig über Kohabitationsbeschwerden geklagt. Durch die Senkung von Harnblase und Rektum können funktionelle Störung der Speicherung und Entleerung bis hin zu Mischbildern (Harninkontinenz und simultan Restharnbildung) auftreten.
Symptome bei Deszensus und Prolaps
  • Pelvines Druckgefühl mit Ziehen nach kaudal
  • Perineales/paraanales Druckgefühl
  • Darmentleerungsstörungen (v. a. bei Rektozele)
  • Harnblasenentleerungsstörung, Restharnbildung (Quetschhahnphänomen bei Zystozele)
  • Harnbelastungsinkontinenz (ggf. nur sog. larvierte Belastungsinkontinenz)
  • Drangsymptomatik, Drangharninkontinenz (Zystozele)
  • Vaginales Fremdkörpergefühl (Deszensus uteri, Entero-, Zysto- und/oder Rektozele)
  • Beschwerden beim Geschlechtsverkehr
  • Diffuse Unterbauch- und/oder Rückenschmerzen
  • Notwendigkeit einer manuellen Reposition vor Miktion oder Defäkation
Die Harnbelastungsinkontinenz ist die häufigste Begleitpathologie bei Senkungszuständen, etwa 50 % der Frauen beklagen eine simultane Inkontinenz, bei bis zu 80 % der vormals vermeintlich kontinenten Patientinnen kommt es nach erfolgreicher operativer Korrektur einer relevanten Senkung zu einer sog. larvierten Belastungsharninkontinenz (Al-Mandeel und Al-Badr 2013). Bei anderen kommt es zu einer Blasenentleerungsstörung bis hin zum Harnverhalt. Die vermehrte Restharnbildung birgt die Gefahr von häufigen Harnwegsinfektionen. Bei postklimakterischen Frauen, die häufiger unter Harnwegs- oder Scheideninfektionen leiden, sollte auch an eine Senkung gedacht werden. Insbesondere bei der Senkung der hinteren Scheidenwand kann es zu vermehrten Stuhlgangproblemen mit Verstopfung oder Schmerzen kommen. Seltener tritt eine Stuhlinkontinenz auf. Bei Vaginal- und/oder Organprolaps können zudem am prolabierten Gewebe durch mechanische Reizung Ulzerationen auftreten.
Cave
Viele Betroffene haben Probleme, sich ihrem betreuenden Haus- oder Facharzt anzuvertrauen. Die Symptome wie Schmerzen, Druckgefühl oder Urinverlust, insbesondere wenn sie beim Geschlechtsverkehr vorkommen, sind den Frauen peinlich.
Dies führt zu einer Vermeidungsreaktion (häusliche Isolation, keine Sexualität) und in Folge nicht selten zu psychischen und familiären Problemen. Die öffentliche Aufklärungsarbeit zur Enttabuisierung der Thematik ist wichtig und muss auf verschiedensten Ebenen fortgeführt werden.

Diagnostik

Die Diagnostik (Kap. Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz) umfasst neben Urin- und Laboranalyse, die allgemeine und spezielle Anamnese, die klinische Untersuchung einschließlich einer vaginalen Einstellung mit digitaler Prüfung der Beckenbodenkontraktilität sowie die rektale Palpation.
Anamnese
  • Allgemeine Anamnese (z. B. Vorerkrankungen, Operationen, Medikamente)
  • Gynäkologische Anamnese (z. B. Geburten, Beckeneingriffe)
  • Spezielle Anamnese der Senkungsbeschwerden
    • Qualifizierung der Symptome (Art, Dauer)
    • Begleitsymptome wie
      • Unvollständige Blasen- oder Stuhlentleerung
      • Harn- oder Stuhlinkontinenz
    • Erfassung von Risikofaktoren (abdominelle Druckerhöhung)
  • Erfassung von Leidensdruck und psychischer Belastung (gegebenenfalls standardisierte Fragebögen)
Klinische Untersuchung
  • Allgemeine klinische Untersuchung (u. a. Palpation und Inspektion Abdomen)
  • Inspektion äußeres Genitale und Einschätzung Beckenbodenkontraktilität: Die Anspannung führt zur Einwölbung um den Anus und zur Annäherung Vaginalwände
  • Vaginale Spekulumeinstellung
    • Beurteilung Schleimhaut (Atrophie, Fistel, Entzündung, Tumor)
    • Beurteilung von Senkungszuständen (Zysto-, Entero-, Rektozele, Organprolaps), Zuordnung der betroffenen Kompartimente (vorderes, mittleres und hinteres) und deren Graduierung (Grad I–IV) sowie Unterscheidung zwischen zentralen und lateralen Defekten
    • Scheiden-pH (lokaler Östrogenmangel?)
    • Hustentest mit und ohne Reposition des Deszensus
  • Palpation
    • Vaginal
      • Resistenz
      • Druckschmerz
      • Beckenbodenkontraktilität (z. B. Oxford-Klassifikation der Levatormuskelaktivität: Grad 0 = keine tastbare Kontraktion; Grad 1 = kaum tastbare Kontraktion; Grad 2 = eindeutig tastbare, aber schwache Kontraktion; Grad 3 = gut tastbare Kontraktion; Grad 4 = gut tastbare Kontraktion gegen leichten Widerstand; Grad 5 = gut tastbare Kontraktion gegen starken Widerstand)
    • Rektal
      • Resistenz, Blut, Druckschmerz
      • Rektozele
      • Analsphinkterkontraktion
    • Rektovaginal
      • Enterozele
Die Defekte und deren klinische Symptomatologie lassen sich auch analog der Integraltheorie (Abb. 15) unterschiedlichen Kompartimenten zuordnen. Im Gegensatz zu der Integraltheorie wird im klinischen Sprachgebrauch häufig eine divergente anatomische Kompartimenten-Einteilung verwendet, bei der
  • dem vorderen Kompartiment die Zystozele,
  • dem mittleren die Enterozele und Uterussenkung sowie
  • dem hinteren die Rektozele zugeteilt wird (Beckmann et al. 2008).
Beim zentralen Defekt des vorderen Scheidenanteils findet sich eine Pulsionszystozele mit verstrichenen Rugae (Abb. 16), der inspektorische Aspekt erinnert an eine glänzende haarlose Kopfhaut (sog. Glatzenbildung). Anatomisch findet sich eine Dehiszens der sagitalen Vaginalfaszie entlang der Mittellinie (Abb. 17). Häufig ist dieser Befund mit einer vermehrten Mobilität der Urethra und des Blasenhalses verbunden. Dem gegenüber zeigt sich bei einem paravaginalen Defekt eine vorgewölbte vordere Vaginalwand, die charakteristischerweise nicht glatt und ausgewalzt, sondern von normaler Wanddicke mit erhaltenen Rugae- und verstrichenen Sulci vaginalis ist. Dieser Befund der erhaltenen Rugae vaginales in Verbindung mit einer Senkung der Vaginalvorderwand ist so charakteristisch, dass allein dadurch bereits die Diagnose einer Traktionsszystozele (Abb. 18) gestellt werden kann. Anatomisch findet sich der Defekt im paravaginalen Gewebe entlang dem Arcus tendineus fasciae pelvis an der Beckenwand (Abb. 17). Eine Scheiden-pH-Bestimmung gibt ohne großen Aufwand einen Hinweis auf einen möglichen lokalen Östrogenmangel, der zumindest vor einer anstehenden OP vaginal substituiert werden sollte.
Neben der bisher genannten Diagnostik ist eine Ultraschalluntersuchung des Harntraktes (Niere, Blase) einschließlich Restharnbestimmung und Introitussonographie obligat. Die Uroflowmetrie kann wichtige Hinweise z. B. auf ein Quetschhahnphänomen geben. Die endourologische Abklärung mittels Zystoskopie sollte zumindest vor einer geplanten operativen Korrektur durchgeführt werden. Eine larvierte Belastungsinkontinenz lässt sich weder durch einen klinischen Stresstest unter Reposition noch durch eine urodynamischen Messung (mit reponiertem Prolaps!) zuverlässig ausschließen. Daher ist der Stellenwert der Urodynamik in der Diskussion, die deutsche Leitlinie rät derzeit zur obligaten Durchführung vor geplanter operativer Korrektur (Beckmann et al. 2008; Wagner et al. 2008). Die urodynamische Elevation sollte aber in Abhängigkeit der zu erwartenden Befunde eine Konsequenz zumindest auf die Beratung zur und/oder Wahl des Behandlungsverfahren haben.
Über die Notwendigkeit einer weiterführenden insbesondere bildgebenden Diagnostik (Röntgen, CT, MRT) ist im Einzelfall zu entscheiden. So ist bei Problemen mit dem Stuhlgang unter Beteiligung des hinteren Kompartiments für den Viszeralchirurgen häufig neben einer endoskopischen Evaluation auch ein dynamisches MRT-Defäkogramm erforderlich.

Therapie

Moderne therapeutische Konzepte zur Behebung des weiblichen Deszensus berücksichtigen die funktionelle und anatomische Einheit der Vagina. Eine operative Therapie sollte erfolgen, wenn konservative Maßnahmen ausgeschöpft oder nicht erfolgsversprechend sind und sich tatsächlich durch die klinisch fassbare Senkung ein entsprechendes Beschwerdebild mit Leidensdruck ergibt. Nachdem die klassischen OP-Techniken durch die Einführung der vaginal implantierbaren Netze (ab 2002) zunehmend verdrängt wurden, ist dieser Trend durch die kritische Einschätzung der Risiken seit Juli 2011 durch die amerikanische FDA (FDA 2013) abrupt gestoppt und teilweise umgekehrt worden. Aufgrund dieser Einschätzung und drohender Regressansprüchen wurden zumindest in den USA die Netze von einigen Herstellern vom Markt genommen. Aufgrund unterschiedlicher Strukturen im Gesundheits- und Rechtssystem ist die Reaktion in Deutschland weniger dramatisch ausgefallen.
Wichtig
„It is important that women are aware of the risks associated with surgical mesh for transvaginal repair of pelvic organ prolapse (POP). Women who have mesh surgery may be at risk for needing additional surgery due to mesh-related complications. In a small number of patients, repeat surgery may not resolve complications.“ (FDA Homepage 2013).
Die konservativen Maßnahmen umfassen neben Beckenbodengymnastik eine Vielzahl von Hilfsmitteln, die beim Vorliegen einer Senkung oder sogar bei einem Vorfall therapeutisch angewendet werden können. Neben den Ring- oder Würfelpessaren werden auch spezielle vaginale Schaumstofftampons angeboten, die vom Arzt einmal angepasst von der Patientin selbst gewechselt werden. Unabhängig davon, ob eine konservative oder operative Therapie geplant wird, sollte insbesondere bei postmenopausalen Frauen auf eine ausreichende lokale Östrogenisierung der Vagina geachtet werden.
Die Wahl des OP-Verfahrens hängt neben der Beachtung individueller Patientenwünschen vor allem vom Ausmaß und der Art der Senkung ab. Auch Begleitsymptome mit Speicher- oder Entleerungsstörungen von Harnblase und Enddarm müssen in das Therapiekonzept eingebunden werden. Oft ist bei solchen komplexen Senkungsbeschwerden ein interdisziplinäres Vorgehen erforderlich.
Liegt eine Störung im vorderen Kompartiment im Sinne einer Zystozele vor, kann durch die Scheide eine vordere Kolporrhaphie durchgeführt werden. Bei begleitender Harnbelastungsinkontinenz sollte simultan eine spannungsfreie Bandplastik (TOT, TVT) erfolgen.
Paxistipp
Die erweiterte Präparation am Blasenhals im Rahmen einer vorderen Scheidenplastik kann ein sekundäres Bandgleiten begünstigen, daher sollte das Band im Bereich seiner mitturethralen Position mit Nähten zusätzlich fixiert werden.
Eine durch Defäkationsstörungen symptomatische Rektozele kann ebenfalls durch einen vaginalen Zugang mittels hinterer Scheidenraffung (hintere Kolporrhaphie) korrigiert werden. Höhergradige Rektozelen sind meist Ausdruck einer komplexen Beckenbodeninsuffizienz und erfordern ein interdisziplinäres individuelles Vorgehen. Die vaginalen Operationen werden durch die Implantation künstlicher Netze zur Korrektur von Zystozelen, Rektozelen aber auch von komplexen Vorfällen aller Kompartimente erweitert. Angesichts der beschriebenen Komplikationen (Tab. 5) nach alloplastischer Netzimplantation sollte auch bei guten Erfolgsraten der Netze eine kritische Indikationsstellung erfolgen. In einer vergleichenden skandinavischen Studie an 389 Frauen fand sich im Vergleich zur vorderen Scheidenplastik ein deutlich höheres Ansprechen in der Netzgruppe (34,5 % versus 60,8 %) vergesellschaftet mit einer höheren Komplikationsrate (Blutung, Blasenverletzung u. a.). Bei einer Nachbeobachtung von 1 Jahr im Mittel mussten 6 der 186 mit Netz versorgten Frauen wegen Netz-bedingter Probleme reoperiert werden (Altman et al. 2011). Bei einem paravaginalen Defekt kann alternativ zur Netzimplantation eine abdominelle Kolposuspension durchgeführt werden.
Tab. 5
Bericht über die 10 häufigsten Komplikationen in der MAUDE-Database (2005–2010) nach Implantationen von transvaginalen alloplastischen Netzen in der Prolapschirurgie (Brill 2012)
Komplikation
Anzahl
Erosion
528
Chronische Beckenschmerzen
472
Infektionen
253
Blutungen
124
108
Organverletzung
88
Urologische Probleme
80
Narbige Vaginalenge
43
Neuromuskuläre Störungen
38
Rezidivprolaps
32
Insbesondere bei komplexen Senkungen unter Beteiligung des mittleren Kompartiments und/oder Rezidiven stellt die abdominelle Sakrokolpopexie auch nach der neuesten Cochrane-Analyse das operative Verfahren mit den besten Erfolgsraten dar (Maher et al. 2013). Bei bestehender oder vermutet larvierter Belastungsinkontinenz sollte eine simultane Kolposuspension erfolgen. Die Datenlage ist nicht ausreichend eine grundsätzliche simultane Inkontinenzoperation zu empfehlen. Letztlich ist neben der persönlichen Einstellung des behandelnden Arztes, natürlich nach entsprechender Aufklärung über Vor- und Nachteile, der Wunsch der Patientin hierfür ausschlaggebend. Für die Interposition zwischen Scheidenhinterwand und Os sacrum sollte aufgrund der geringeren Rezidivraten ein nicht resorbierbares Netzmaterial statt Fascia lata verwendet werden. Die beschriebenen Komplikationen vaginal implantierter Netze treffen nicht auf die intraabdominal verwendeten Netze zu (ACOG-Guideline 2012).

Ergebnisse

Es gibt eine Vielzahl abdomineller und transvaginaler OP-Verfahren zur Behebung des Deszensus, deren Beschreibung den Rahmen dieser Übersicht sprengen würde. Wenn man sich mit Deszensuschirurgie beschäftigt, wird man ohnehin nicht mit einem einzigen OP-Verfahren die gesamte Bandbreite abdecken können. In der aktuellen Cochrane-Analyse (Baessler und Maher (2013)) wurden 56 randomisierte Studien mit 5.954 Patientinnen ausgewertet. Die abdominelle Sakrokolpopexie war bezüglich der Heilungsrate und postoperativer Kohabitationsbeschwerden der vaginalen sakrospinalen Fixation und in einzelnen Studien auch der vaginalen Polypropylenenetzimplantation überlegen. Diese Ergebnisse müssen gegenüber einer verlängerten OP-Zeit, einem längeren Krankenhausaufenthalt und verlängerter Rekonvaleszenz abgewogen werden. Die angeführten höheren Kosten für die abdominelle Sakropexie sind USA-spezifisch und nicht auf das deutsche Gesundheitssystem übertragbar. Die Ergebnisse der laparaskopischen und robotischen Sakrokolpopexie sind bisher nicht überlegen und auch nicht mit einer ausreichenden Evidenz beurteilbar.
In 21 Studien wurde die Effektivität der Korrektur einer Zystozele mit vorderer Kolporrhaphie sowie resobierbaren und nicht resorbierbaren Netzen untersucht. Die Polypropylenenetzimplantation hatte die höchste Heilungsrate (82 %), die Reoperationsrate wegen Rezidivprolaps lag mit 3 % bzw. 1,3 % (Netz) aber etwa gleich hoch. Postoperative Lebensqualitätsdaten und Kohabitationsbeschwerden waren vergleichbar, Rezidive im mittleren und hinteren Kompartiment, OP-Zeit, Blutverlust sowie De-novo-Belastungsinkontinenz waren bei Netzen mit transobturatorischer Fixation gegenüber der klassischen Kolporrhaphie signifikant höher. In 11,4 % wurden vaginale Netzarrosionen mit der Notwendigkeit in 6,8 % zur Rezidivoperation festgestellt.
In 16 Studien wurden die Miktionsverhältnisse vor und nach diversen Senkungsoperationen untersucht. Frauen mit einer vorbestehenden oder vermuteten larvierten Harnbelastungsinkontinenz profitieren von einer simultanen Inkontinenzchirurgie. Kontinente Frauen haben nach einer vorderen Scheidenplastik seltener eine De-novo-Belastungsinkontinenz als nach vaginaler Netzimplantation (Grad A Evidenz). Eine vorbestehende Drangsymptomatik sistiert in 40 % der Fälle postoperativ, allerdings treten auch in 12 % neue Überaktivitäten auf.

Implantation eines artefiziellen Sphinkters

Der artefizielle Sphinkter wurde 1973 von Bradley und Scott entwickelt und von der Firma AMS hergestellt (Scott et al. 1973). Bei der Frau stellt er die letzte Therapieoption bei hypotoner Urethra nach vorausgegangener Inkontinenzchirurgie oder bei Patientinnen mit neurogener Blase dar (Myelomenigocele, Costa et al. 2013).
Schlingentechniken, die eine relative Obstruktion der Harnröhre bewirken, sind meist komplikationsärmer als die Sphinkterimplantation. Die Sphinkterimplantation bei der Frau ist daher eine sehr seltene Indikation (Islah et al. 2013). Die Implantation nach multiplen Inkontinenzoperationen oder einem Beckentrauma ist chirurgisch anspruchsvoll und kann mit erheblichen Komplikationen verbunden sein (Vayleux et al. 2011). Patientinnen müssen mit mechanischem Fehlverhalten des Systems, Leakage des Systems, Infektionen, weiterhin bestehender Stressinkontinenz und eventuellen Rezidivoperationen im weiteren Krankheitsverlauf rechnen (Schreiter und Noll 1993). Arrosion der Manschette in die Vagina oder Urethra und damit Infektion des gesamten Systems ist möglich.
Das Sphinktersystem besteht aus einem druckregulierenden Flüssigkeitsreservoir (Druckgradient 50–90 cmH2O), einer Manschette, die um die Harnröhre gelegt wird sowie einer Kontrollpumpe, die den Flüssigkeitstransport von der Manschette (Cuff) zum Reservoir regelt (Abb. 19).

Voraussetzungen für die Sphinkterimplantation

Für die Auswahl der geeigneten Patientinnen sind wichtige Kriterien einzuhalten wie eine Blasenkapazität von mehr als 200 ml, ein normo- oder hypoaktiver Detrusor oder eine erhöhte Compliance. Es sollte keine subvesikale Obstruktion (Restharn unter 50 ml) und kein Reflux vorliegen. Bei Reflux kann gleichzeitig mit der Sphinkterimplantation eine Antirefluxoperation durchgeführt werden.
Die Patientin sollte älter als 12 Jahre sein, damit das System nicht auf Grund des Wachstums des Kindes zu klein ist. Wichtigste Voraussetzungen für die Implantation sind eine hohe Motivation, ausreichende Intelligenz und Händigkeit der Patientin.

Operationsstrategie

Für den Operationserfolg sind peinlichste Asepsis, exakte Blutstillung, Verzicht auf die Einlage von Drainagen postoperativ (Infektion!) und Vermeidung von Läsionen der Harnröhre und der Scheide unabdingbar. Die Zahl des OP- und Anästhesiepersonals sollte auf ein Minimum beschränkt sowie die Türen im OP-Trakt geschlossen bleiben, um unnötiges Herumlaufen und damit Aufwirbeln von Staub zu vermeiden (Infektion meist durch die Luft!).
Die Operation erfolgt in Rückenlage der Patientin mit einer queren Unterbauchinzision. Der Blasenhals wird präpariert und die endopelvine Faszie eröffnet. Vorteilhaft für die urethrovesikale Darstellung und Präparation ist, wenn die Blase eröffnet wird und der Blasenhals von intravesikal dargestellt wird. Die Präparation zwischen Urethra und Scheidenvorderwand muss langsam und vorsichtig von beiden Seiten durchgeführt werden. Palpation des Katheters und der Vaginalpackung hilft in der Orientierung der vesikovaginalen Schicht. Die Präparation erfolgt unter Sicht und mit Orientierung am palpierenden Zeigefinger in der Vagina mit einer Satinsky-Schere.
Cave
Eine Verletzung von Scheide oder Harnröhre ist unbedingt zu vermeiden.
Die Öffnung des Raumes zwischen Blasenhals und Vagina wird auf etwa 2 cm erweitert, um den Cuff ohne Einengung später zu platzieren (Hofmann und Schreiter 2004). Der Cuff wird direkt am Blasenhals implantiert. Es ist darauf zu achten, dass die Ostien und die distalen Harnleiter nicht komprimiert werden.
Wird die Scheide akzidentell eröffnet, so sollte der Sphinkter nicht implantiert werden. Präparation des Blasenhalses von einem vaginalen Zugang führt zu einer hohen Infektionsrate.
Die Pumpe wird bei einer rechthändigen Patientin in das rechte Labium majus implantiert. Der Ballon sollte immer intraperitoneal platziert werden, damit der Ballon sich ungehindert entfalten kann. Eine narbig Einscheidung (z. B. extraperitoneal perivesikal) führt zu einer potenziellen Druckerhöhung im System.
Eine Aktivierung des Sphinkters erfolgt nach 6 Wochen. Dann erfolgt weiteres Training der Patientin zur Selbstaktivierung des Sphinktersystems. Patientinnen, die nachts trocken sind, können den Sphinkter abends deaktivieren (Vermeidung von Gewebeischämie und Druckatrophie) (Abb. 20).

Postoperative Komplikationen

Bei Frauen ist postoperativ eine Harnsperre im Gegensatz zu Männern selten. Steriler Einmalkatheterismus nach Deaktivierung des Systems ist indiziert. Notfalls kann bei länger anhaltenden Problemen ein suprapubischer Katheter – weit entfernt von den Schläuchen (evtl. Durchleuchtung) – zur Vermeidung einer Verletzung der Schläuche und einer Durchwanderungsinfektion eingebracht werden.
Eine Erosion der Manschette ist häufig mit einer Infektion des Systems verknüpft. Es macht sich durch eine Schwellung des Gewebes an der Pumpe oder um die Verbindungsschläuche herum bemerkbar. Ursachen für die Erosion sind ein zu eng gewählter Cuff bei schlechten Gewebeverhältnissen, eine unbemerkte Harnröhrenläsion oder eine Infektion des Systems. Das gesamte System sollte ausgebaut werden. Bei Entfernung nur des Cuffs besteht die Gefahr, dass die Infektion bereits an den Verbindungsschläuchen entlang weiter gewandert ist und deshalb fortbesteht. Die Einlage eines 18 Charr. Dauerkatheters für 3 Wochen führt zur Abheilung der Harnröhrenläsion, meist ohne nachfolgende Harnröhrenstriktur. Nach Entfernung eines infizierten Systems sollte vor erneutem Einbau mindestens 6 Monate gewartet werden.
Ein schleichender Beginn einer erneuten Inkontinenz meist nach 1–2 Jahren deutet auf eine Gewebeatrophie unter dem Cuff hin. Durch ständige Kompression atrophiert das Gewebe und resultiert in einer relativ zu großen Manschettenweite. Ein einmaliger Austausch der Manschette gegen eine kleinere führt zu einem langfristigen Erfolg.
Mit der Verwendung eines 61–70 cmH2O Druckballons und einer standardisierten Füllung des Ballons mit 22 ml lässt sich ein konstanter reproduzierbarer Druck auf das Gewebe ausüben. Eine primär weiter bestehende Inkontinenz kann auf einer Fehlfunktion des Sphinktersystems oder auf einem primär zu groß gewählten Cuff beruhen (Kreder und Webster 1991).
Bei erneute Inkontinenz empfiehlt sich folgendes Vorgehen (Abb. 21, Webster und Sihelnik 1984):
1.
Kontrolle der Narbenverhältnisse und der Schläuche. Verhärtungen oder eine schwer tastbare Pumpe in teigigem oder hartem Gewebe deutet auf eine chronische Infektion hin.
 
2.
Betrachtung der Pumpe im Labium, Aktivierung der Pumpe (Lässt sich die Pumpe mit einem Hub betätigen und öffnet das Sphinktersystem? Wird bei Betätigung Flüssigkeit bewegt oder nur Luft (Geräusch)?
 
3.
Bei einem Blasenhalssphinkter sollte nach 5 Pumphüben die Manschette vollständig entleert sein.
 
4.
Vaginale Einstellung (Arrosion in die Vagina?).
 
5.
Urethroskopie (Sphinkter arrodiert in die Harnröhre oder den Blasenhals?).
 
6.
Röntgenbild mit aktiviertem Sphinkter (Alle Komponenten mit Kontrastmittel gefüllt? Richtige Lage der Komponenten? Cuff steht gerade?).
 
7.
Röntgenbild mit deaktiviertem Sphinkter (Pumpe wird entleert? Luft im System?).
 
Tritt eine Leckage im System auf, so findet sich diese meist an der sog. Nahtstelle der Manschette (90 % aller Fälle). Findet man präoperativ keine Leckagestelle, so sollte bei der Revisionsoperation die Manschette gewechselt werden. Häufig ist nur ein winziges Loch am Cuff nach der Entfernung auszumachen.

Beckenbodentherapie

Die konservative Therapie der weiblichen Harninkontinenz hat bereits eine lange Tradition. Als Erster hat der amerikanische Gynäkologe Arnold Kegel in den 1940er-Jahren Beckenbodentraining in der Therapie der weiblichen Belastungsinkontinenz eingesetzt (Kegel 1948). Trotz guter Ergebnisse fand seine Therapie jahrzehntelang kaum Verwendung. Seit den 1980er-Jahren erlebt das Beckenbodentraining eine Renaissance. Heute wird bei gering- und mittelgradigem Beschwerdebild ohne große Organsenkung zunächst mit Beckenbodentraining versucht, die Kontinenz zu verbessern. Der Behandlungserfolg ist stark abhängig von Motivation und Compliance der betroffenen Frau und Engagement und Fachkompetenz des Physiotherapeuten. Die urologische Fachkompetenz müssen sich Physiotherapeuten vor allem in Weiterbildungen aneignen. Eine von Urologen an 186 bundesdeutschen Physiotherapieschulen durchgeführte Umfrage ergab, dass Physiotherapieschüler oft unzureichend auf die Behandlung von Harninkontinenz vorbereitet sind (Wiedemann und Zumbé 1999). Der Umfang des Unterrichts zum Thema Inkontinenz variierte von 2–30 Unterrichtsstunden (Mittelwert: 9,7 Stunden) während der ganzen Ausbildung. An 73 % der Schulen haben sich Gynäkologen am Unterricht beteiligt. An nur 4 % der Schulen waren Urologen für den Unterricht zuständig. Es wurden bis zu 22 verschiedene Methoden der Beckenbodengymnastik angewandt. Diese Umfrage setzte eine große Diskussion in Gang. Dies hat dazu geführt, dass sich immer mehr Urologen an der Aus- und Weiterbildung von Physiotherapeuten beteiligen. Auch haben sich viele ausgebildete Therapeuten selbst in Weiterbildungen um ihre Fachkompetenz gekümmert. Heute gibt es noch viel mehr Behandlungskonzepte, die sich gegenseitig positiv beeinflussen und alle zu einer erfolgreicheren Therapie beitragen. In fast allen Konzepten ist die Beckenbodenkräftigung jedoch nur ein Teil der physiotherapeutischen Maßnahmen.
Physiotherapie bei Belastungsinkontinenz
  • Propriozeptionstraining
  • Beckenbodenkräftigung
  • Pudendusmobilisation
  • Blasenmobilisation
  • Haltungskorrektur
  • Bauchmuskeltraining
  • Zwerchfellmobilisation

Beckenbodenkräftigung

Ein guter Ruhetonus in Bauch- und Beckenbodenmuskeln hält die Bauch- und Beckenorgane in Schwebe und schließt die Harnröhre. Bei plötzlichem Druckanstieg (Husten, Niesen) hilft der Beckenboden bei der passiven Drucktransmission zur proximalen und mittleren Harnröhre und bei der aktiven Druckerhöhung in der distalen Harnröhre. Die medianen Anteile des M. levator ani (M. puboccygeus, M. puborectalis und M. pubovaginalis) ziehen die Harnröhre nach vorne oben und drücken sie gegen das venöse Polster hinter der Schamfuge. Der externe urethrale Sphinkter erhöht plötzlich sein Tonus. Der aktive Druckanstieg in der distalen Harnröhre findet 200–250 ms früher statt als der Druckanstieg in der Blase (Sapsford und Hodges 2001).
Quergestreifte Muskeln sind aus einer Mischung von langsamen, ausdauerfähigen Slow-Twitch-Fasern (STF) und schnellen, ermüdbaren Fast-Twitch-Fasern (FTF) aufgebaut. Die unterschiedliche Physiologie erklärt ihre unterschiedliche Funktion (Tab. 6). Der M. levator ani besteht aus 65 % STF und 35 % FTF. Der externe urethrale Sphinkter besteht aus 80 % STF und 20 % FTF (Holliger et al. 2001). Das Verhältnis ist genetisch bestimmt und lässt sich bei Erwachsenen durch den Gebrauch (Beruf, Alltag, Sport, Training) nur leicht verändern. Für den Beckenboden ist es sinnvoll beide Fasertypen zu trainieren. Damit das Krafttraining effektiv ist, müssen Kontraktionsintensität und Kontraktionsdauer in einem bestimmten Verhältnis stehen.
Tab. 6
Eigenschaften beider Muskelfasertypen
Slow-Twitch-Fasern (STF)
Fast-Twitch-Fasern (FTF)
Rote Fasern, hohe Kapillardichte
Weiße Fasern, niedrige Kapillardichte
Aerobe Energiebereitstellung
Anaerobe Energiebereitstellung
Zahlreiche Mitochondrien
Wenig Mitochondrien
Kleine Motoneuronen
Große Motoneuronen
Langsamere Nervenleitgeschwindigkeit
Schnelle Nervenleitgeschwindigkeit
Langsame, tonische Kontraktion
Schnelle, phasische Kontraktion
Ausdauer, kaum ermüdbar
Schnellkraft, schnell ermüdbar
Die FTF werden trainiert, indem man den Beckenboden so schnell und so kräftig wie möglich anspannt. Diese Anspannung muss 3 sec gehalten werden. Damit wird die Maximalkraft trainiert, die im Alltag zur Kontinenz beim Husten und Niesen beiträgt. Pro Trainingseinheit reichen 10 Kontraktionen, eine Pause von 3–6 sec zwischen den einzelnen Kontraktionen ist vernünftig.
Die STF werden mit submaximaler Kraft und längerer Kontraktionsdauer trainiert. Auch die Pausen zwischen den einzelnen Kontraktionen sind länger. Zwei Varianten des Ausdauertrainings haben unterschiedliche Ziele:
  • Muskelhypertrophie: Mit 2/3 der Maximalkraft während 10 sec anspannen. Pro Trainingseinheit reichen 10 Kontraktionen. Eine Pause von 10 sec zwischen den einzelnen Kontraktionen ist günstig für die erneute Durchblutung des Muskels.
  • Reduzierung der Ermüdbarkeit durch Stoffwechselverbesserung: Mit 40–50 % der Maximalkraft während 15–20 sec anspannen, 10 Kontraktionen mit jeweils 10 sec Pause zwischen den Kontraktionen.
Die Patientin darf das Training 1-mal täglich in jeder beliebigen Körperposition durchführen.
Wichtig
Damit die Patientin therapietreu bleibt, darf das Trainingsprogramm nicht zu schwer und nicht zu zeitintensiv sein. Es muss vereinbar mit beruflichen und familiären Aufgaben sein und möglichst auch noch Spaß machen.

Propriozeptionstraining

Ein Drittel der Frauen mit Belastungsinkontinenz ist nicht in der Lage den Beckenboden bewusst anzuspannen. Das gilt auch für Frauen, die keine Kinder zur Welt gebracht haben. Der Mangel an Propriozeption ist oft mit sehr einfachen Tricks zu beheben. Eine Berührung des Diaphragma pelvis, von der Fossa ischiorectalis aus, mit gleichzeitiger Aufforderung den Beckenboden anzuspannen, ist bei den ersten Versuchen meistens erfolglos. Die Frau liegt dabei auf dem Rücken und hat beide Füße aufgestellt. Bei der Aufforderung zu Husten oder den Oberkörper zu heben, werden die Muskeln reflektorisch angespannt und, durch die Berührung der palpierenden Fingern, selbst entdeckt. Mit anderen Worten, die Muskeln melden sich über afferente Bahnen im sensiblen Kortex. Nach einigen Versuchen ist der motorische Kortex in der Lage den „entdeckten“ Muskel bewusst anzuspannen. Auf ähnliche Weise bearbeitet man das Diaphragma urogenitale. Zwischen Vagina und aufsteigendem Sitzbeinast und etwas weiter ventral, zwischen Harnröhre und absteigendem Schambeinast gehen die palpierenden Fingerspitzen langsam und geduldig in die Weichteile hinein, bis diese sich nach und nach entspannen. Der M. bulbospongiosus, der M. transversus perinei profundus, der externe urethrale Sphinkter und der in der Tiefe, oberhalb des Diaphragma urogenitale vorbeiziehender Levatorschenkel, lassen sich beurteilen und bearbeiten.
Bei einer intravaginalen Palpation mit 2 Fingern und die Aufforderung, den Beckenboden an zu spannen, spürt man am Eingang der Scheide den M. bulbospongiosus. Etwas tiefer üben die beiden Levatorschenkel von links und rechts Druck aus auf den Fingern. Oft spannt eine Seite deutlich schwächer oder sogar überhaupt nicht an. Auch hier kann man die bewusste Kontraktion üben. Eine regelmäßige Selbstkontrolle zuhause wird empfohlen. Wenn die vaginale Palpation zu intim ist für die Patientin und die Compliance bedroht ist, wird die Technik erklärt und es wird die Patientin vorgeschlagen, die Kontrolle zu Hause selbst aus zu üben.
Der Einsatz von Biofeedbackgeräten macht die Rückmeldung exakter und kann sehr motivierend wirken. In schweren Fällen kann Elektrostimulation helfen den Beckenboden zu entdecken.
Wichtig
Mindestens ein Drittel der inkontinenten Frauen kann den Beckenboden nicht willentlich anspannen. Nur wenn es am Anfang der Therapie gelingt das Körperbewusstsein zu wecken, hat ein Beckenbodentraining eine Chance auf Erfolg.
Das von Kegel in den 1940er-Jahren eingeführte Beckenbodentraining wurde in den letzten Jahren sehr oft wiederholt. Seine Heilungsrate von 84 % bei über 500 Patientinnen wurde aber nie wieder erreicht. Mögliche Gründe sind: günstige Patientenselektion, der Einsatz des Perineometers als Biofeedback-Gerät, Trainingsintensität, die Messung der Inkontinenz.
Zahlreiche klinische Studien belegen den Erfolg des Beckenbodentrainings bei der Behandlung von Belastungsinkontinenz. Die Heilungsrate ist niedrig und liegt bei 15–40 %. Die Verbesserungsrate ist dagegen hoch und führt oft dazu, dass eine Operation vorerst nicht notwendig ist.
Cammu et al. (2000) berichten über positive Langzeiteffekte nach 10 Jahren. Wenn das Beckenbodentraining ursprünglich erfolgreich ist, besteht eine 66%ige Chance auf ein günstiges Ergebnis nach 10 Jahren. Sie fügen aber einschränkend hinzu: Eine willkürliche, antizipierende Beckenbodenanspannung, vor dem plötzlichen abdominellen Druckanstieg ist bei den meisten Frauen das Erfolgsrezept. Wenn sie aber mal überrascht werden, z. B. beim Husten oder Niesen, sind sie inkontinent.
Mørkved und Bø (2000) haben in einer prospektiv-kontrollierten Studie bei postpartalen Frauen die Beckenbodenkraft und Inkontinenz ein Jahr nach der Entbindung gemessen. Ein 8 Wochen lang durchgeführtes Beckenbodentraining, direkt nach der Entbindung, führte 1 Jahr nach der Entbindung zu einer signifikant höheren Muskelkraft und signifikant niedrigerem Harnverlust im Vorlagentest, im Vergleich zur unbehandelten Kontrollgruppe.
Wichtig
Von Interesse ist, dass es in der Trainingsgruppe keinen signifikanten Muskelkraftunterschied zwischen kontinenten und inkontinenten Frauen gab.

Pudendusmobilisation

Beim Husten und Niesen muss die Anspannung im Beckenboden blitzartig und reflektorisch geschehen. Wie oben erwähnt, muss der aktive Druckanstieg in der distalen Harnröhre 200–250 ms früher stattfinden als der Druckanstieg in der Blase. Dazu braucht der Beckenboden schnellere Nerven als die Bauchmuskeln. Oberhalb des M. levator ani ist der Plexus sacralis zuständig für die Innervation, unterhalb des M. levator ani ist der N. pudendus zuständig. Die Nervenleitgeschwindigkeit ist abhängig von der Myelinisation des Nervs. Bei einer Demyelinisierung durch Kompression, entsteht eine Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit und eine Desynchronisation von Nervenimpulse, was zur Kraftverlust führt. Eine bewusste Anspannung ist immer noch möglich, wenn das Axon noch intakt ist. Ein Krafttraining ist auch möglich. Die Latenzzeit ist aber erhöht. An unterschiedlichen Stellen kann der N. pudendus komprimiert werden (Roche et al. 2005). In der Literatur werden mehrere Konfliktzonen beschrieben:
  • Das Foramen infrapiriforme kann eingeengt werden durch eine Hypertrophie des M. piriformis infolge übermäßiger Abduktions- und Flexionsbewegungen.
  • Hinter der Spina ischiadica kann der Nerv seine Verschiebbarkeit verlieren. Ein Bewegungsverlust im Iliosakralgelenk (ISG) kann die Ursache sein.
  • Zwischen den Ligg. sacrospinale und sacrotuberale: Durch Bewegungsverlust im ISG verlieren die beiden Ligamente ihre Verschiebbarkeit gegenüber einander und gegenüber dem N. pudendus.
  • Im Alcock-Kanal, der gebildet wird durch eine Duplikatur der Faszie des M. obturatorius internus: Die Obturatoriusfaszie besteht aus Kollagenfasern und kann sich verdicken und den Kanal komprimieren. Die Wand des Kanals besteht aus Kollagenfasern und elastische Fasern. Die Fasern verlaufen kreuz und quer wie in Sperrholz. Das spricht für eine pumpende Wirkung auf das Gefäß-Nervenbündel. Der Kanal kann seine Elastizität verlieren.
  • Kaudal wird der Kanal verstärkt durch den Processus falciformis, einen Ausläufer des Lig. sacrotuberale. Auch dieses Band kann den Nerv komprimieren.
  • Einzelne Pudendusfasern, die den M. transversus perinei profundus und seine Faszien durchlaufen, können in der Nähe von Scheide und Harnröhre durch eine narbige Heilung nach Dammriss oder Episiotomie irritiert sein.
Eine chirurgische Dekompression des Pudendusnervs auf Grund einer Neuropathie verbessert die Harn- und Stuhlinkontinenz, den Analreflex, die EMG-Aktivität im externen urethralen und analen Sphinkter und die periphere Nervenleitgeschwindigkeit (Shafik 1994).
Praxistipp
Bewegungsverlust im ganzen Beckenring, kann die physiologische Pumpfunktion des Alcock-Kanals beeinträchtigen. Die ersten „harmlosen“ Anzeichen sind oft Taubheiten in der Dammgegend beim Radfahren und manchmal sogar ein leichter Urinverlust beim Absteigen.
Für die oben genannten Engpässe gibt es verschiedene physiotherapeutische Techniken, die schon seit vielen Jahren in der Behandlung von orthopädischen Beschwerden eingesetzt werden. Dass sie auch in der Urologie nützlich sind ist relativ neu.
Eine Hypertonie und Hypertrophie im M. piriformis und eine Verkürzung und Verdrehung der Ligg. sacrospinale und sacrotuberale sind mit manuellen Techniken leicht zu beheben. Zusammen mit einer ISG-Mobilisation führen sie zu einer besseren Verschiebbarkeit der sakralen Nervenwurzeln an deren Austrittstelle im Sakrum, zu einer besseren Verschiebbarkeit des Pudendusnervs um die Spina ischiadica herum und zu mehr Beweglichkeit im Diaphragma pelvis.
Den Processus falciformis erreicht man am besten in Bauchlage. Mit dem Daumen geht man in die Fossa ischiorectalis und dehnt das Band, entlang der Innenseite vom aufsteigenden Sitzbeinast. Nicht selten findet man Unebenheiten, Verhärtungen und Schmerzen. Eine geduldige, relativ feste Dehnung führt schrittweise zur Entspannung und zur Schmerzfreiheit.
Die Wand des Pudenduskanals kann am besten in Rückenlage mit gebeugtem Bein bearbeitet werden. In der Fossa ischiorectalis, auf halber Strecke zwischen Sitzbein und Schamfuge, übt man mit den Fingerspitzen eine sanfte gleitende Bewegung in unterschiedlichen Richtungen aus. Die Technik führt oft zu einer spürbaren Mehrdurchblutung im Beckenboden.
Eine manuelle Behandlung von Entbindungsnarben im M. transversus perinei profundus sorgt oft für eine Mehrdurchblutung in der Harnröhre und im prävesikalen Raum. Eine gute Harnröhrendurchblutung trägt bei zur Kontinenz in Ruhe.
Der M. obturatorius internus ist aus mehreren Gründen wichtig für die Kontinenz. Ein funktionstüchtiger M. obturatorius internus bildet eine flexible äußere Wand für den Alcock-Kanal. Bei bestimmten Belastungen unterstützt er die Wirkung des M. levator ani. Der ischiococcygealer Teil des Levators ist über den Arcus tendineus mit der Obturatoriusfaszie verbunden. Der Obturatoriusmuskel dreht die Hüfte nach außen. Wenn das Bein fixiert ist, zieht der Muskel seine Faszie hoch und unterstützt damit den Beckenboden: Dies geschieht beim Übergang vom Sitzen in Stehen, Heben von Gegenständen und einseitig beim Laufen, wenn das Bein auftritt. In diesen Situationen muss der Beckenboden geschickt antizipieren auf den Druck von oben.
Folgende physiotherapeutische Techniken für den M. obturatorius internus haben sich in der Praxis bewährt:
  • postisometrische Relaxation zur Bewusstwerdung und zur Bekämpfung der Hypertrophie,
  • konzentrische und exzentrische Kontraktionen zur Kräftigung,
  • isometrische Kontraktionen zur Mobilisation der Faszie,
  • manuelle Dehnung des ganzen Foramen obturatum von der Leiste aus.
Praxistipp
Patientinnen mit einem Mobilitätsverlust in der Hüfte haben sehr oft an der gleichen Seite ein Beckenbodenproblem.

Blasenmobilisation

Wenn die Blase sich zu tief befindet, ist eine passive Drucktransmission auf die Harnröhre bei plötzlichem Druckanstieg nicht möglich. Wenn an den beiden Seiten und unterhalb der Blase genügend Platz für Fettgewebe und Gefäße vorhanden ist, wird der Druck auch unterhalb der Blase greifen und zusammen mit der aktiven Druckerhöhung im Beckenboden, die Harnröhre erfolgreich schließen. Bei einer leichten Verschiebung zur Seite und einer leichten Senkung hat die folgende Technik eine Chance auf Erfolg:
Die Patientin liegt mit gestreckten Beinen auf den Rücken. Sie rollt das linke Bein mit Leichtigkeit im Wechsel nach innen und außen. Dabei atmet sie tief ein und aus. Der Therapeut schiebt mit dem Handballen den Beckeninhalt, von der linken Leiste aus, zur anderen Körperseite. Wenn die Blase nicht ganz leer ist, löst der Druck ein leichtes Harndranggefühl aus. Ein paar Minuten rhythmisch Mobilisieren (mit Pausen) reichen aus.
Die 3 Komponenten (Druck zur Seite, Druckanstieg durch tiefere Atmung, pumpende Bewegung nach innen und oben durch die rhythmische Außenrotation des M. obturatorius internus), mobilisieren die Blase zur Mitte und lenken den Atemdruck links an der Blase vorbei. Das Gleiche wird an der rechten Seite wiederholt. Anschließend wird die Blase nach oben geschoben, indem mit dem Handballen oberhalb der Schamfuge Druck ausgeübt wird nach dorsal und kranial, während die Patientin die beiden Beine nach innen und außen rollt und dabei tief ein- und ausatmet. Wenn die Blasenmobilisation nach oben gelingt, wird der Beckenboden sich nach und nach leichter und wärmer anfühlen. Anschließend fühlen manche Patientinnen sich mehr aufgerichtet im Stehen. Gut funktionierende Bauchmuskeln, ein bewegliches Zwerchfell und ein guter Beckenboden, können die Blase in die Schwebe halten.

Haltungskorrektur

Die Wirbelsäule spielt eine wichtige Rolle in der Therapie der Harninkontinenz. Bei einer guten Körperhaltung wird das Körpergewicht, samt Gewicht von aufgenommenen Tragelasten, über die Wirbelsäule auf den Beckenring übertragen. Vom Promontorium wird das Gewicht auf die untere Bauchwand, die Symphyse und durch die Hüftgelenke auf die Beine verteilt (Tanzberger et al. 2004). Der Beckenboden ist ständig informiert über den Druck von oben und wird über Eigenreflexe und Fremdreflexe seine Spannung anpassen. Bei frei beweglichen Beckengelenken und Wirbelsäule und bei einer guten Körperhaltung wird der Beckenboden nicht überfordert. Nach einer erfolgreichen Wirbelsäulentherapie berichten manche Patientinnen über eine Verbesserung der Harninkontinenz.

Bauchmuskeltraining

Zu einer guten Haltung gehören gute Bauchmuskeln. Bei Druckanstieg werden die Organe durch eine Spannungserhöhung in den Bauchmuskeln gegen die Wirbelsäule gedrückt. Zusammen mit dem M. levator ani ist vor allem der synchron arbeitende M. transversus abdominis für eine Elevation des Blasenhalses zuständig (Junginger et al. 2010). Eine schlechte Körperhaltung, Rückenschmerzen, Schwangerschaft, Bauchoperationen und eine Sektio führen oft zu funktionellen Defiziten. Ein vernünftiges Bauchmuskeltraining entlastet den Beckenboden.

Zwerchfellmobilisation

In den meisten Alltagssituationen bewegen sich Zwerchfell und Beckenboden synchron hoch und runter. Bei jungen, gesunden Frauen ist die Beweglichkeit der beiden Strukturen groß und ohne Seitendifferenzen. Ein Hochschieben vom Diaphragma pelvis in der Fossa ischiorectalis befreit und vertieft die Atmung. Eine manuelle Therapie des Zwerchfells, vor allem bei Zwerchfellverkürzung und Tiefstand, verbessert die Beweglichkeit im Beckenboden und vergrößert die Pumpbewegung im Pudenduskanal.

Zusammenfassung

1.
Pharmakotherapie:
  • Medikamentöse Beeinflussung von unterem Harntrakt und Harnblasenfunktion über Rezeptoren der humoralen, zentral- und periphernervösen Regelkreise. Ansatz sind die an Schaltstellen unterschiedlich existenten Neurotransmitter und Rezeptor(sub)typen.
  • Detrusorhyperaktivität:
    • Anticholinergika: blockieren muskarinische Rezeptoren, verhindern dadurch Bindung von Acetylcholin an diese Rezeptoren.
    • Seit 2013 ß3-Adrenorezeptoragonist: durch Aktivierung des ß3-Rezeptors Entspannung des Harnblasenmuskels.
    • Unterschiedliches Nebenwirkungsprofil beider Substanzklassen.
    • Bei Versagen oder Nebenwirkungen: transurethrale Injektion von Botulinumtoxin A in M. detrusor vesicae (wiederholbar bei einer Wirkdauer zwischen 6–8 Monaten).
  • Belastungsinkontinenz:
    • Duloxetin (selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer): bewirkt gesteigerte Aktivität des Urethralsphinkters.
    • Lokaler Östrogenmangel: Substitution mit Vaginaltabletten/-salben.
 
2.
Operative Therapie:
  • Entscheidend für Behandlungserfolg: korrekte Indikationsstellung, Auswahl des passenden operativen Verfahrens.
  • Kolposuspension und Faszienzügelplastik: gesicherte gute Langzeitergebnisse bei Primär- und Rezidivoperationen.
  • Kolposuspension nach Burch: Verfahren der 1. Wahl bei simultanem paravaginalen Defekt und Belastungsinkontinenz.
  • Faszienzügelplastik: Indikation vor allem bei hypo- und atoner Urethra (Typ III).
  • Retropubische Verfahren (z. B. TVT): höchste Heilungsraten, allerdings Häufigkeit und Schwere der Komplikationen berücksichtigen.
  • TOT-Verfahren: höherer Anteil an chronischen Becken- und Kohabitationsschmerzen, hingegen Erfolgsrate bei Frauen mit Mischharninkontinenz höher.
  • Mini-Schlingen: Aussage über Stellenwert (noch) nicht möglich.
  • Rezidivinkontinenz: komplette Diagnostik und individuelle Therapieplanung, Bevorzugung retropubischer OP-Techniken zu Bandeinlage.
  • Deszensusoperation: Indikation in Abhängigkeit der beteiligten Kompartimente sowie Funktionsstörungen (Blase, Rektum).
    • Vorderes Kompartiment (Zystozele): primäre vordere Scheidenplastik mit nativem Gewebe, im Rezidiv ggf. Polypropylenenetz.
    • Mittleres Kompartiment (Uterusprolaps, Enterozele): abdominelle oder vaginale Sakrokolpopexie, Notwendigkeit der Hysterektomie diskutabel, unter strenger Indikationsstellung Implantation von nicht resorbierbaren Netzen.
    • Hinteres Kompartiment (Rektozele): hintere Scheidenplastik, Verwendung von Netzen verbessern Ergebnisse nicht.
  • Klinisch fassbare und larvierte Belastungsharninkontinenz im Rahmen der Deszensusoperation mitversorgen. Kontinenten Frauen kann zumindest bei abdomineller Sakropexie eine simultane Kolposuspension angeboten werden.
  • Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie komplexer Deszensusfälle mit Funktionsstörungen bei Miktion und Defäkation.
  • Sphinkterimplantation: seltene Indikation bei hypotoner Urethra nach vorausgegangenen Operationen oder neurogener Blase.
    • Unmittelbar postoperativ weiterbestehende Inkontinenz: möglicherweise wegen Fehlfunktion des Sphinktersystems oder primär zu groß gewählten Cuff.
    • Später auftretende Fehlfunktionen: meist Pumpenprobleme, Leckage an Manschette, Druckatrophie des Gewebes und damit ein zu weiter Cuff.
    • Technisch ggf. sehr schwierige Operation; mögliche Komplikationen: mechanisches Fehlverhalten, Leckage des Systems, Infektion oder Arrosion der Manschette in die Vagina.
    • Voraussetzungen für Operation: ausreichende Blasenkapazität (>200 ml), normo- oder hypoaktiver Detrusor; vesikoureteraler Reflux oder subvesikale Obstruktion sollten nicht vorliegen; wichtigste Voraussetzung: hohe Motivation der Patientin, ausreichende Geschicklichkeit zur Pumpenbedienung.
    • Implantation von abdominal-extraperitoneal ohne Eröffnung der Scheide (Infektion!); Implantation von Manschette am Blasenhals, Platzierung der Pumpe in große Schamlippe und des Ballons intraperitoneal.
 
3.
Beckenbodentraining:
  • Beckenbodenkräftigung: niedrige Heilungsrate, hohe Verbesserungsrate; bei gut trainierten Frauen keinen Unterschied in Beckenbodenkraft zwischen kontinenten und inkontinenten Frauen; Großteil der gut trainierten Frauen muss bei plötzlichem Druckanstieg bewusst und antizipierend schließen.
  • Manuelle Techniken: zielen auf schnellere Nervenleitgeschwindigkeit, Mehrdurchblutung der Harnröhre; leichte Blasensenkung zur Verbesserung der passiven Drucktransmission mit manuellen Griffen korrigierbar.
  • Guter Beckenboden, geschickte Bauchmuskeln, bewegliches Zwerchfell halten Blase an richtiger Stelle.
 
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