Die Urologie
Autoren
Susanne Krege

Therapie des Seminoms im klin. Stadium I und IIA/B

Die frühen Stadien testikulärer Keimzelltumoren nehmen stetig zu. In den Industriestaaten hat sich die altersabhängige Inzidenz innerhalb von 2 Jahrzehnten nahezu verdoppelt Dies betrifft insbesondere die Seminome. Die Ursachen sind unklar. 70–80 % der Patienten mit einem Seminom weisen bei Diagnosestellung ein klinisches Stadium I auf, d. h., die Tumormarker sind negativ, in der Bildgebung ergibt sich kein Anhalt für Absiedlungen. Bei der Planung des weiteren Vorgehens ist allerdings zu berücksichtigen, dass in 15–20 % bereits eine okkulte retroperitoneale Metastasierung besteht. Das klinische Stadium IIA/B ist ein seltenes Stadium. Nur ca. 7 % der Seminompatienten weisen bei Diagnosestellung ein klinisches Stadium IIA auf und 3,5 % ein klinisches Stadium IIB. Die Abgrenzung des Stadiums IIA zum Stadium I kann schwierig sein, da die Dignität der Lymphknoten weitgehend anhand der Größenbestimmung vorgenommen wird. Trotz moderner Bildgebung beträgt die Rate an falsch-negativen und falsch-positiven Befunden bis zu 30 %.
Die frühen Stadien testikulärer Keimzelltumoren nehmen stetig zu. In den Industriestaaten hat sich die altersabhängige Inzidenz innerhalb von 2 Jahrzehnten nahezu verdoppelt Dies betrifft insbesondere die Seminome. Die Ursachen sind unklar.

Seminom im klinischen Stadium I

70–80 % der Patienten mit einem Seminom weisen bei Diagnosestellung ein klinisches Stadium I auf, d. h., die Tumormarker sind negativ, in der Bildgebung ergibt sich kein Anhalt für Absiedlungen. Bei der Planung des weiteren Vorgehens ist allerdings zu berücksichtigen, dass in 15–20 % bereits eine okkulte retroperitoneale Metastasierung besteht (Chung und Warde 2011; Tandstad et al. 2011). Trotz modernster Technik beim CT, das weiterhin als Standardmethode in der Ausbreitungsdiagnostik gilt, lassen sich kleinste Mikrometastasen nicht erkennen.

Prognosefaktoren

Um die Wahrscheinlichkeit für eine okkulte Metastasierung besser einschätzen zu können, wurden in zahlreichen retrospektiven Auswertungen von Surveillance-Protokollen verschiedene Faktoren auf ihre prognostische Bedeutung im Hinblick auf lokoregionäre und systemische Rezidive untersucht. Als wichtigste Faktoren konnten eine Tumorgröße >4 cm und eine Rete-testis-Infiltration ermittelt werden (Warde et al. 2002). Basierend auf diesen Faktoren wurde eine risikoadaptierte Therapie für das klinische Stadium I beim Seminom empfohlen (Abschn. 1.2).
Die spanische Arbeitsgruppe um Aparicio et al. konnte die Ergebnisse von Warde et al. (2002) nochmals an 227 Patienten reproduzieren. Patienten unter Surveillance ohne Risikofaktoren rezidivierten in 4,8 %, solche mit einem Tumor >4 cm in 13,6 % und solche mit einer Rete-testis-Infiltration in 20 % (Aparicio et al. 2011). Weitere aktuelle Publikationen stellen die Bedeutung der ermittelten Prognosefaktoren jedoch in Frage. Eine retrospektive Untersuchung an 687 Surveillance-Patienten aus dem Zeitraum von 1998 bis 2005 analysierte nochmals verschiedene klinische und pathologische Faktoren (Alter bei Tumordiagnose, Tumorgröße, histologischer Subtyp, Rete-testis-Infiltration, Tumorbefall von Epididymis, Weichteilgewebe, der Tunica albuginea, des Samenstranges oder Gefäßinvasion). Hier erzielte nur die Tumorgröße eine gewisse prognostische Bedeutung (Chung et al. 2010b). Allerdings ist die Studie durch einen hohen Anteil fehlender Daten bei den zu untersuchenden Parametern limitiert. Die SWENOTECA führte eine prospektive Untersuchung an 1384 Patienten durch. Auch hier fand sich kein signifikant bedeutender prognostischer Faktor für die Vorhersage eines Rezidivs (Tandstad et al. 2011). Eine Präsentation der American Society of Clinical Oncology (ASCO) von 2013 über 1822 Surveillance-Patienten mit einem medianen Follow-up von über 15 Jahren ermittelte demgegenüber die Tumorgröße >4 cm, eine Gefäßinvasion und ein β-HCG >200 IU/l bei Diagnose als signifikante prognostische Faktoren, wohingegen dies die Rete-testis-Infiltration nur in der univariaten Analyse war (Mortensen et al. ASCO 2013).
Zusammenfassend kann zur Bedeutung der aufgeführten prognostischen Parameter keine sichere Aussage getroffen werden. Die meisten hierzu durchgeführten Studien waren retrospektiver Natur. Eine prospektive Studie müsste zur Ermittlung einer Signifikanz eine derart hohe Anzahl von Patienten rekrutieren, dass dies unrealistisch erscheint.

Risikoadaptierte Therapie

Basierend auf den Ergebnissen der frühen Studien zu Prognosefaktoren wurde die risikoadaptierte Therapie für das Seminom im klinischen Stadium I etabliert (Krege et al. 2008). Bei einer Tumorgröße <4 cm und fehlender Rete-testis-Infiltration (ca. 40 % der Patienten) betrug in der Analyse von Warde (2002) die Rezidivrate nach 5 Jahren 6–12 %. Bei Vorliegen eines der Risikofaktoren (ca. 40 % der Patienten) stieg das Rückfallrisiko nur unwesentlich auf 15–16 %. Für diese beiden Patientengruppen wurde daher nach Ablatio testis eine aktive Beobachtung (Active Surveillance) empfohlen, zumal die Heilungsraten bei einem Rezidiv immer noch nahe an 100 % reichen. Diese Strategie setzt allerdings eine entsprechende Compliance von Seiten des Patienten im Hinblick auf die regelmäßige Nachsorge – die meisten Rezidive treten innerhalb der ersten 3 Jahre auf – als auch von Seiten des behandelnden Arztes im Hinblick auf eine hochqualitative Bildgebung voraus. Bei ca. 20 % der Patienten mit beiden Risikofaktoren stieg das Rückfallrisiko innerhalb von 5 Jahren auf 30–35 %. Daher wurde diesen Patienten eine adjuvante Therapie in Form einer retroperitonealen Bestrahlung und später alternativ einer Monochemotherapie mit Carboplatin empfohlen.

Adjuvante Therapieoptionen

Strahlentherapie

Da Rezidive unter Surveillance beim Seminom nahezu ausschließlich (97 %) im Retroperitoneum auftreten und sich Seminome durch eine hohe Strahlensensibilität auszeichnen, galt die adjuvante perkutane Bestrahlung lange Zeit als Methode der Wahl. Wurde ursprünglich neben der paraaortalen/parakavalen Region auch ipsilateral iliakal bestrahlt, gilt heute alleinig die paraaortale/parakavale Radiatio als Standard. In zwei großen prospektiven Studien des UK Medical Research Council (MRC) und der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) in Kooperation sowie der Deutschen Interdisziplinären Hodentumorgruppe konnte gezeigt werden, dass der Verzicht auf die iliakale Bestrahlung die pelvine Rückfallquote um weniger als 2 % erhöhte (Classen et al. 2004; Mead et al. 2011). Ebenso wurde im Laufe der Zeit die Strahlendosis deutlich reduziert. Ebenfalls von MRC und EORTC wurde eine prospektiv randomisierte Studie durchgeführt, die die Bestrahlung mit 30 vs. 20 Gy verglich und eine Äquieffektivität der Strahlendosen nachweisen konnte. Die Beeinträchtigung der Patienten dargestellt am Phänomen der Fatigue und der dadurch bedingten passageren Arbeitsunfähigkeit fiel allerdings signifkant zugunsten von 20 Gy aus (Jones et al. 2005).
Mit der heute gängigen Bestrahlung der paraaortalen/parakavalen Region und der minimierten Dosis liegt die Rezidivrate bei 4 %. Die Rezidive treten überwiegend in den pelvinen und mediastinalen Lymphknoten auf (Gamulin et al. ASCO 2013). Die Akuttoxizität umfasst in erster Linie eine Myelosuppression und gastrointestinale Beschwerden, geht aber in der Regel nicht über Grad-II-Toxizitäten nach den Kriterien des National Cancer Institutes (NCI) hinaus. Allerdings zeigen aktuelle Studien, dass auch die adjuvante Strahlentherapie Langzeitfolgen hat, wobei hier insbesondere Zweitmalignome zu nennen sind. In zwei aktuellen Studien kam es zu einem signifikanten Anstieg der Rate an Blasen-, Pankreas- und Magenkarzinomen (Lewinshtein und Porter 2011; Morton et al. ASCO 2013). In die Auswertung von Lewinsthein gingen knapp 6000 Patienten ein, die im Zeitraum von 1973 bis 2007 adjuvant bestrahlt wurden. Signifikant erhöht war die Rate von sekundären Tumoren, darunter führend Urothel- und Pankreastumoren (Lewinshtein und Porter 2011). Zugegebenermaßen erhielten ein Teil der Patienten im angegebenen Zeitraum höhere Strahlenvolumina und -dosen, aber mehr als die Hälfte der Patienten wurde erst ab Mitte der 1990er-Jahre behandelt und fiel bereits unter die neuen Richtlinien. Morton et al. konnten an fast 24.000 retrospektiv untersuchten Patienten zeigen, dass das Risiko für ein sekundäres Magenkarzinom stieg. Dabei bestand eine Korrelation zur stattgehabten Strahlendosis: 20–39, 9 Gy – OR (Odds Ratio) 3,6; 40–49, 9 Gy – OR 4,4; >50 Gy – OR 13,3 (Morton et al. ASCO 2013).
Vor- und Nachteile der Radiatio
  • Vorteile:
    • Geringe Rezidivrate (≤4 %)
    • Milde Akuttoxizität
  • Nachteile der Radiatio:
    • Ca. 80 % Übertherapie
    • Erhöhte Rate an Sekundärmalignomen
    • Ca. 2,5 Wochen umfassende Therapie

Carboplatin-Therapie

Nachdem Carboplatin in den frühen 1990er-Jahren Wirksamkeit bei den metastasierten Seminomen gezeigt hatte, wurde die Substanz auch für das Stadium I attraktiv. Der Reiz dieser Therapie liegt in der ambulanten Verabreichung der Infusion und deren guter Verträglichkeit (mäßige Myelotoxizität und gastrointestinale Nebenwirkungen). Anfangs wurden meist 2 Kurse im Intervall von 4 Wochen und einer Dosierung von 400 mg/m2 (= „area under the curve“, AUC 5) verabreicht. Dann wurde 1 Zyklus Carboplatin dosiert nach AUC 7 etabliert. Oliver et al. analysierten die Daten von 837 Patienten aus verschiedenen Phase-II-Studien mit entsprechend unterschiedlichen Dosierungen. Die Nachbeobachtungszeit lag im Mittel bei 75 Monaten. Für 2 Kurse Carboplatin zu je 400 mg/m2 bzw. 1 Kurs dosiert nach AUC 7 betrug die Rezidivrate 3–4 %, für einen Kurs mit 400 mg/m2 lag sie mit 8,6 % Rezidiven deutlich höher (Oliver et al. 2005). In einer gegen Radiatio randomisierten prospektiven Phase-III-Studie konnte dann die Nichtunterlegenheit von 1 Zyklus Carboplatin nach AUC 7 belegt werden. Von den 561 mit Carboplatin behandelten Patienten erlitten 5,1 % ein Rezidiv, in der Gruppe der 887 bestrahlten Patienten waren es 4,1 % (n.s.) (Oliver et al. 2011). Zu vergleichbaren Ergebnissen kam auch eine prospektive Studie der SWENOTECA (Tandstad et al. 2011). In der MRC/EORTC-Studie (Oliver et al. 2011) traten die Rückfalle nach Carboplatin überwiegend retroperitoneal auf, nach Radiatio pelvin. Die Anzahl sekundärer kontralateraler Hodentumoren war mit 0,3 % nach Carboplatin geringer gegenüber 1,7 % nach Radiatio. Bezüglich dieses interessanten Aspektes bleibt abzuwarten, ob durch Carboplatin eine vorbestehende kontralaterale testikuläre intraepitheliale Neoplasie tatsächlich eradiziert werden kann oder ob deren Weiterentwicklung zu einem manifesten Tumor nur zeitlich hinausgezögert wird. Auch die Rate anderer Sekundärmalignome war nach Carboplatin mit 0,8 % versus 1,1 % nach Radiatio geringen (Oliver et al. 2011).
Vor- und Nachteile der Carboplatin-Therapie
  • Vorteile:
    • Ambulante, kurzfristige (ca. 2 h) Therapie
    • Geringe Akuttoxizität
    • Geringe Rezidivrate (ca. 5 %)
    • Da meist retroperitoneale Rezidive, Radiatio als Salvage-Therapie möglich
  • Nachteile:
    • Ca. 80 % Übertherapie
    • Regelmäßige Kontrolle des Retroperitoneums in der Nachsorge
    • Keine validen Daten zur Rate an Sekundärmalignomen und kardiovaskulären Spätfolgen

Surveillance

Die Active Surveillance ist als adjuvante Therapie für Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko anzusehen. Bei einer Rezidivrate bis zwar ca. 16 % entsprechen die Überlebensraten, in diesem Falle dann nach Salvage-Therapie, denen der adjuvanten Radiatio oder Carboplatin-Therapie. In bis zu 80 % können jedoch jegliche Übertherapie und die damit verbundenen Nebenwirkungen und Langzeitfolgen vermieden werden. Hingewiesen wurde allerdings bereits auf die notwendige Compliance von Seiten des Patienten wie Arztes. Um aufgrund der erhöhten Rezidivrate gegenüber den beiden anderen Therapieoptionen einen Rückfall früh zu erkennen, bedarf es einer engmaschigeren Nachsorge, zumindest während der ersten 3 Jahre. Nur 5 % der Rezidive treten später als nach 5 Jahren auf. Daher sind während der ersten 3 Jahre häufigere CT oder MRT erforderlich. Die mit der Bildgebung verbundene Strahlenbelastung war in den letzten Jahren Gegenstand intensiver Analysen. Das kumulative karzinogene Risiko steigt, je jünger die Patienten sind (Berrington de Gonzalez et al. 2009). Patienten, die einen Rückfall erleiden, haben nach Durchführung einer Salvage-Therapie weiterhin Heilungsraten, die an 100 % heranreichen. Als Salvage-Therapie kommen 3–4 Kurse einer Polychemotherapie oder ggf. eine höher dosierte Bestrahlung je nach Größe des Rezidivs in Frage. Hiermit sind wiederum Akut- wie Langzeittoxizitäten verbunden, wobei unter Letzteren besonders das metabolische Syndrom und die Entstehung von Zweitmalignomen benannt werden müssen (de Haas et al. 2013; Fung et al. 2012). Auch soll nicht unerwähnt bleiben, dass Patienten unter Active Surveillance oftmals unter starker psychischer Belastung stehen, sog. „Damoklesschwert-Syndrom“ (Chung et al. 2010a).
Vor- und Nachteile der Active Surveillance
  • Vorteile:
    • Keine Übertherapie
    • Keine Toxizität
    • Keine Einbuße der Heilungsrate bei Rezidiv
  • Nachteile:
    • Engmaschigere Nachsorge einschließlich des Retroperitoneums, besonders während der ersten 3 Jahre
    • „Damoklesschwert-Syndrom“
    • Durch intensivere Salvage-Therapie entsprechend höhere Akut- und Langzeittoxizität

Aktueller Trend

Angesichts zunehmender Berichte über Spätfolgen auch adjuvanter Therapien geht die Tendenz beim Seminom im klinischen Stadium I aktuell zur Surveillance für alle Patienten. In der bereits genannten Studie von Mortensen et al., in der 1822 Patienten unabhängig von Risikofaktoren aktiv überwacht wurden, betrug die Rezidivrate nach einer medianen Zeit von 13,7 Monaten 19,5 %. Der überwiegende Teil der Patienten erlitt ein Rezidiv innerhalb der ersten 2–5 Jahre nach Orchiektomie, nur 1,4 % später als 5 Jahre. Bei einem medianen Follow-up von 15,4 Jahren betrug das 10-Jahres-krankheitsspezifische Überleben 99,6 % (Mortensen et al. ASCO 2013).

Seminom im klinischen Stadium IIA/B

Das klinische Stadium IIA/B ist ein seltenes Stadium, nur ca. 7 % der Seminompatienten weisen bei Diagnosestellung ein klinisches Stadium IIA auf und 3,5 % ein klinisches Stadium IIB. Die Abgrenzung des Stadiums IIA zum Stadium I kann schwierig sein, da die Dignität der Lymphknoten weitgehend anhand der Größenbestimmung vorgenommen wird. Trotz moderner Bildgebung beträgt die Rate an falsch-negativen und -positiven Befunden bis zu 30 %.

Therapiekonzept

Etablierte Therapie beim Seminom im klinischen Stadium IIA/B ist die perkutane Radiotherapie paraaortal/parakaval und ipsilateral iliakal im Stadium IIA mit 30 Gy und im Stadium IIB mit 36 Gy. Unter diesem Konzept kommt es innerhalb von 5 Jahren zu Rückfallraten von 5–7 % im Stadium IIA und 11–14 % im Stadium IIB. Aufgrund effektiver Salvage-Therapien liegt das erkrankungsspezifische Überleben dennoch bei nahezu 100 % (Classen et al. 2003).
Das Zielvolumen für das Stadium IIA entspricht dem Bestrahlungsgebiet im klinischen Stadium I unter Einbeziehung der ipsilateralen Iliacalgefäße und der vergrößerten Lymphknoten. Im Stadium IIB erfolgt eine 3D-Planung angepasst an die jeweilige Ausdehnung der Lymphome und Einhaltung eines Sicherheitsabstandes von 1–1,5 cm.
Bei den im Stadium IIB verabreichten Dosen ist es zudem obligat, eine Hodenkapsel anzulegen, um die Streustrahlenbelastung zu verringern.

Alternative Therapieansätze

Kombinierte Radiochemotherapie

Die Strahlenbelastung ließe sich dadurch vermindern, dass die tumorfreien Regionen im Zielvolumen einer geringeren Strahlendosis ausgesetzt würden, z. B. 20 Gy, wie im Stadium I, wohingegen die befallenen Lymphknoten zusätzlich einen Boost von 10 Gy im Stadium IIA und 16 Gy im Stadium IIB erhielten. Dieses Konzept wurde bisher so nicht umgesetzt.
Eine Alternative, die in 3 kleineren Studien untersucht wurde, ist die kombinierte Radiochemotherapie. Diese setzt sich zusammen aus einem Zyklus Carboplatin und der anschließenden perkutanen Bestrahlung. Durch die zusätzliche Gabe von Carboplatin soll einer systemischen Metastasierung vorgebeugt werden. Patterson et al. verzeichneten unter diesem Konzept bei einer Nachbeobachtung von 4 Jahren je ein Rezidiv bei 14 Patienten im Stadium IIA und 19 Patienten im Stadium IIB (Patterson et al. 2001). Dieselbe Arbeitsgruppe modifizierte in der Folge das Zielvolumen und beschränkte sich auf die paraaortale Region unter Beibehaltung der Verabreichung von einem Zyklus Carboplatin. Darunter konnte ein 5-Jahres-rezidivfreies Überleben von 97 % erzielt werden (Gilbert et al. 2009). Allerdings führte die kombinierte Radiochemotherapie zu keiner Verbesserung der Therapieergebnisse verglichen mit der alleinigen medikamentösen Therapie. Die Toxizität bei Kombinationsverfahren steigt dagegen deutlich an. Daher hat sich die Kombinationstherapie bisher nicht durchgesetzt.
Aktuell läuft zu dieser Fragestellung eine Studie, die von der schweizerischen Hodentumorgruppe SAKK initiiert wurde und von der deutschen Interdisziplinären Hodentumorgruppe unterstützt wird. Das Konzept besteht ebenfalls in der Verabreichung von einem Zyklus Carboplatin, dann aber beschränkt sich die Bestrahlung nur auf die befallenen Lymphknoten (Involved-node- anstatt Involved-field-Radiotherapie). Damit hofft man durch Kombination, aber gleichzeitig Minderung der Dosisintensitäten von Chemotherapie und Bestrahlung die Toxizitäten bei gleichbleibendem Therapieerfolg zu senken.

Alleinige Chemotherapie

Auch für das klinische Stadium IIA/B wurde die alleinige Chemotherapie mit 3 bzw. 4 Kursen Carboplatin untersucht. Nach 2 Jahren betrug die Rezidivrate 18 %, darunter 3 Primärversager. Alle Rezidive traten retroperitoneal auf. Mit einer Salvage-Therapie betrug das krankheitsspezifische Überleben zwar weiterhin 100 %, dennoch wurde die Studie abgebrochen (Krege et al. 2006).
Die spanische Hodentumorgruppe untersuchte die Kombinationschemotherapie mit 3-mal PEB (Cisplatin, Etoposid, Bleomycin) oder 4-mal PE. Von 72 eingebrachten Patienten erlitten 6 (8 %) ein Rezidiv bei einer Nachbeobachtungszeit von 71 Monaten. Das Gesamtüberleben betrug für das Stadium IIA 100 %, für das Stadium IIB 87 %. Allerdings traten in 13 % Grad-III-bis-IV-Toxizitäten auf, in 11 % eine febrile Neutropenie (Garcia-del-Muro et al. 2008).

Radiogene Toxizität

Vor dem Hintergrund der bereits für das klinische Stadium I geschilderten erhöhten Rate an Sekundärmalignomen muss um so mehr der Stellenwert der Radiotherapie in ihrer jetzigen Form für das Stadium IIA/B in Frage gestellt werden. Noch ungünstiger schneidet eine Kombination von Radio- und Chemotherapie ab. In der weltweit größten Studie von Travis et al. war das relative Risiko für therapieassoziierte Sekundärmalignome nach alleiniger Radiotherapie um das 2-Fache, nach alleiniger Chemotherapie um das 1,8-Fache und nach einer Kombination beider Verfahren um das 2,9-Fache erhöht (Travis et al. 2010). Allerdings muss hierzu einschränkend gesagt werden, dass keine Subgruppenanalysen angelehnt an die einzelnen Stadien durchgeführt wurden und über den langen Beobachtungszeitraum auch unterschiedliche Zielvolumina und Strahlendosen verwandt wurden.

Aktuelle Trends

Beruhend z. B. auf Langzeitdaten der SWENOTECA, die nach Verabreichung von 3 Zyklen PEB beim Seminom im klinischen Stadium IIB keine Rezidive verzeichnete, setzt sich für dieses Stadium die Polychemotherapie vergleichbar der bei Good-prognosis-Nichtseminomen angewandten zunehmend durch. Für das Stadium IIA stellt dieses, ebenfalls mit einer nicht unerheblichen Toxizität verbundene, Konzept eine Übertherapie dar. Die aktuell laufende schweizerisch-deutsche Studie (s. oben) könnte eine Lösung bringen.

Therapie von Residualbefunden

Im Unterschied zum Nichtseminom weiß man, dass der überwiegende Anteil an Restbefunden beim Seminom nekrotisch ist. Teratome kommen nicht vor. Laut der europäischen Konsensusempfehlungen werden Residuen <3 cm beobachtet, bei solchen, die größer als 3 cm sind, sollte ein PET-CT durchgeführt werden (Beyer et al. 2012). Wichtig ist, dass ein ausreichender Abstand zum Ende der Therapie (6–8 Wochen) eingehalten wird, um die Rate an falsch-positiven Befunden zu begrenzen (Bachner et al. 2012). Ist das PET-CT eindeutig positiv, sollten zumindest Biopsien der Residuen gewonnen werden, ggf. der Befund komplett, wenn technisch gut machbar, reseziert werden oder nach systemischer Chemotherapie nachbestrahlt werden. Zeigt sich nur ein gering positives PET-CT, sollte die Bildgebung nach einigen Wochen zunächst wiederholt werden, da die gering positiven Standardized-uptake-value(SUV)-Werte durchaus noch als Reaktion auf die Therapie und den Abbau des Gewebes zurückgehen können.

Zusammenfassung

  • Seminom im klinischen Stadium I: negative Turmormarker, keine Anzeichen für Absiedlungen in der Bildgebung.
  • Etablierte risikoadaptierte Therapie:
    • Bei Tumorgröße <4 cm und fehlender Rete-testis-Infiltration sowie bei Vorliegen nur eines Risikofaktors Active Surveillance nach Ablatio testis.
    • Bei Patienten mit beiden Risikofaktoren Carboplatin-Monotherapie oder Strahlentherapie.
  • Adjuvante Therapieoptionen:
    • Active Surveillance: für Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko. Engmaschige Nachsorge während der ersten 3 Jahre.
    • Carboplatin-Monotherapie.
    • Strahlentherapie: paraaortale/parakavale Radiatio mit minimierter Dosis. Cave: erhöhte Rate an Sekundärmalignomen.
    • Tendenz geht aktuell zur Surveillance für alle Patienten.
  • Seminom im klinischen Stadium IIA/B: seltenes Stadium.
  • Etabliertes Therapiekonzept: perkutane Radiotherapie paraaortal/parakaval und ipsilateral iliakal; im Stadium IIA mit 30 Gy; im Stadium IIB mit 36 Gy.
  • Alternative Therapieansätze:
    • Alleinige Chemotherapie.
    • Kombinierte Radiochemotherapie: 1 Zyklus Carboplatin und anschließende perkutane Bestrahlung.
    • Aktuelle Tendenz: Polychemotherapie.
  • Therapie von Residualbefunden: bei Restbefunden >3 cm PET-CT 6–8 Wochen nach Ende der Therapie. Bei eindeutig positivem Befund Resektion oder Chemotherapie und Nachbestrahlung.
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