Die Urologie
Autoren
P. Fornara, F. Greco und F. Kawan

Therapie von Nebennierentumoren

Die radikale chirurgische Entfernung stellt bei lokalbegrenzten Nebennierentumoren den einzigen kurativen Therapieansatz dar. Kleine Tumoren sind häufig benigne und können laparoskopisch entfernt werden. Bei großen, lokal fortgeschrittenen Tumoren oder Malignitätsverdacht ist ein offen-chirurgisches Vorgehen indiziert, da häufig En-bloc-Resektionen erforderlich sind. Als technische Innovationen stehen roboterassistierte minimalinvasive Verfahren oder die laparoendoskopische single-site Chirurgie (LESS) den etablierten Verfahren als technisch anspruchsvolle aber auch kostenintensive Alternativen gegenüber.

Offen-chirurgische Adrenalektomie

Bei großen, invasiv wachsenden Nebennierentumoren stellt die konventionelle offen-chirurgische Adrenalektomie den Goldstandard in der operativen Therapie dar (Kuruba und Gallagher 2008). Die chirurgische Radikalität ist bei Malignitätsverdacht, der ab 6 cm Größe besteht oder bei Umgebungsinfiltration von übergeordneter Bedeutung, auch wenn benachbarte Organe wie Niere, Milz, Pankreas, Leber oder Magen teilweise oder komplett mit entfernt werden müssen (Schteingart et al. 2005). Die vollständige Tumorentfernung (R0-Resektion) stellt bei Nebennierenkarzinomen die einzige kurative Therapieoption dar. während eine intakte Kapsel der Nebenniere bei der Tumorentfernung das krankheitsspezifische Überleben verlängert (Allolio und Fassnacht 2006; Zeiger et al. 2009).
Bei Nebennierentumoren, welche die ipsilaterale Niere nicht infiltrieren, verbessert eine simultane Nephrektomie weder das kranheitsspezifische noch das karzinomspezifische Überleben (Porpiglia et al. 2010b).
Obwohl Nebennierenkarzinome häufig lymphogen metastasieren, ist die regionäre Lymphadenektomie im Rahmen der Primärtumorentfernung derzeit kein Therapiestandard. Dennoch empfiehlt die Deutschen Nebennierenkarzinom-Studiengruppe die simultane regionäre Lymphadenektomie, da in aktuellen Studien weniger Lokalrezidive und eine geringere karzinomspezifische Mortalitðt im Falle einer Lymphknotenentfernung nachgewiesen wurde (Reibetanz et al. 2012).
Bei allen Patienten mit histologisch gesichertem Nebennierenkarzinom sollte nach der Operation eine adjuvante Therapie durchgeführt werden (Pommier und Brennan 1992; Stojadinovic et al. 2002).

Laparoskopische Adrenalektomie

Die Früherkennung kleiner Nebennierentumore wurde durch die technischen Fortschritte in der Diagnostik entscheidend verbessert. Vor diesem Hintergrund hat die laparoskopische Adrenalektomie als besonders effizientes und schonendes Verfahren zur Entfernung dieser meist gutartigen Tumore an Bedeutung hinzugewonnen und sich als Therapiestandard etabliert (Donatini et al. 2013). Die Indikation zur laparoskopischen Adrenalektomie besteht bei Tumoren bis 7 cm Größe mit oder ohne Hormonaktivität sowie bei kleineren Tumoren mit rascher Größenprogredienz (Gill 2001; Guazzoni et al. 2001). Hierzu zählen vor allem aldosteron-, glukokortikoid-, androgen- und östrogenproduzierende Adenome der Nebennierenrinde und das Phäochromozytom des Nebennierenmarkes. Bei der bilateralen Nebennierenhyperplasie können beide Nebennieren über einen laparoskopischen Zugang entfernt werden (Mir et al. 2013; Zacharias et al. 2006). Im Falle von Karzinomen oder Metastasen der Nebenniere wird der Einsatz minimalinvasiver Verfahren kontrovers diskutiert und sollte nur zur Anwendung kommen, sofern die onkologische Sicherheit (R0-Resektion, intakte Tumorkapsel) gewährleistet werden kann. Dennoch belegen die aktuellen Studien keinen Unterschied bezüglich rezidivfreiem Überleben und Gesamtüberleben im Vergleich zur offenen Adrenalektomie (Brix et al. 2010; McCauley und Nguyen 2008; Porpiglia et al. 2010b). Die Erfahrung des Operateurs auf dem Gebiet der Laparoskopie stellt bei Tumoren ab 7 cm Durchmesser und besonders bei Malignomen die entscheidende Voraussetzung für ein minimalinvasives Vorgehen dar. Als absolute Kontraindikation für die laparoskopische Adrenalektomie gelten maligne Tumore, die Nachbarorgane infiltrieren und En-bloc-Resektion erforderlich machen oder symptomatische Phäochromozytome während der Schwangerschaft. Relative Kontraindikationen sind Umständen geschuldet, die eine minimalinvasive Operation erschweren oder technisch unmöglich machen, wie z.B. Adipositas per magna, kardiopulmonale Einschränkungen, ausgedehnte Voroperationen oder große Phäochromozytome. Besonders bei Nebennierenmetastasen hochmaligner Tumore urothelialen oder pulmonalen Ursprungs sollte die laparoskopische Adrenalektomie mit Bedacht angewendet werden, da gehäuft Portmetastasen beschrieben wurden (Micali et al. 2004).
Cave
Nebennierenkarzinome sollten nur von erfahrenen Chirurgen laparoskopisch entfernt werden, sofern eine vollständige Resektion mit Erhalt der Tumorkapsel möglich erscheint.

Allgemeines Perioperatives Management

Eine präoperative Darmvorbereitung ist in der Regel nicht erforderlich. Zur besseren Übersicht im Oberbauch ist intraoperativ eine Magensonde hilfreich, zur postoperativen Thromboseprophylaxe ist ein niedermolekulares Heparin unerlässlich. Zu Beginn der Operation sollte ein intravenöses Antibiotikum (z. B. Cephalosporin der 2. Generation) verabreicht werden.

Pharmakologisches Management

Phäochromozytom
Präoperativ ist der langwirksame Alpha-Blocker Phenoxybenzamin das bevorzugte Medikament zur Blutdruckeinstellung. Die medikamentöse Therapie wird etwa 7–14 Tage vor der Operation begonnen, um intraoperativ bei Manipulationen am Tumor einer exzessive Katecholaminausschüttung entgegen zu wirken. Die anfängliche Dosis beträgt 5–20 mg/Tag und wird bis zur Maximaldosierung von 160–320 mg/Tag kontinuierlich um 10–20 mg/Tag erhöht. Treten unter dieser Behandlung Tachykardien oder Herzrhythmusstörungen auf, kann sie ab dem 3. oder 4. Tag zusätzlich mit einem Beta-Blocker verabreicht kombiniert werden.
Morbus Cushing
Bei einseitiger oder bilateraler subtotaler Adrenalektomie werden intraoperativ 100 mg Hydrokortison substituiert, die postoperativ um 20–30 mg/Tag ausgeschlichen werden, um einer akuten Nebenniereninsuffizienz vorzubeugen.
Conn-Syndrom
Therapie der Wahl ist die Gabe eines Aldosteronantagonisten, z. B. Spironolacton in der Dosierung 200–300 mg/Tag für etwa 2–3 Wochen nach der Operation. Kalium sollte bedarfsgerecht substituiert werden.

Operationstechnik der laparoskopische Adrenalektomie

Die laparoskopische Adrenalektomie erfolgt in Allgemeinanästhesie. Die Patienten werden in 60°-Seitenlagerung überstreckt positioniert (Abb. 1). Der Arm der Operationsseite wird im rechten Winkel in Schulter- und Ellenbogengelenk vor dem Oberkörper speziell gesichert. Der kontralaterale Arm wird abgepolstert und am Körper angelagert. Zu Beginn der Operation wird in Rückenlage des Patienten über eine etwa 1–2 cm große Hautinzision direkt oberhalb des Nabels die Veress-Nadel zur Insufflation des Kohlenstoffdioxidgas für das Pneumoperitoneum eingebracht. Ab einem intraabdominalen Druck zwischen 12 und 15 mmHg kann der Kameratrokar unter Sicht in das Abdomen eingebracht werden. Anschließend werden in 60°-Seitenlagerung die restlichen Arbeitstrokare positioniert.
Transperitoneale Adrenalektomie links
Zusätzlich zum Kameratrokar werden drei weitere 12 mm Trokare benötigt. Zwei in der Medioklavikularlinie jeweils 2–3 cm unterhalb des Rippenbogens und etwa 8–12 cm unterhalb des ersten, wobei der untere zur besseren Handhabung der Instrumente auch 2–3 cm lateral der Medioklavikularlinie platziert werden kann. Die Position des 4. Trokars ist etwa 2–3 cm unterhalb des Xiphoids (Abb. 1).
Die Toldt´sche Linie eröffnet von der Milzflexur bis zum Colon sigmoideum den Weg ins Retroperitoneum. Anschließend wird die linke Kolonflexur von der Gerota`schen Faszie nach medial abpräpariert. Danach durchtrennt man das phrenokolische und lienorenale Ligamentum um zum Oberpol der Niere zu gelangen. Mit Hilfe eines speziellen Endoretraktors können die Milz nach kranial und das Kolon nach medial verlagert werden. Nachdem die untere Nebennierenvene, welche in die Nierenvene mündet, dargestellt wurde, kann sie geklippt und abgesetzt werden (Abb. 2). Bei Orientierungsschwierigkeiten dient die V. testicularis als Leitstruktur, um die V. renalis sinistra aufzufinden. Oberhalb der Nierenvene finden sich die Einmündungen von Nebennierenvene und -arterie.
Anschließend können die medialen und kranialen Nebennierengefäße aufgesucht und durchtrennt werden, um die Nebenniere vollständig freizulegen (Abb. 3).
Das Präparat wird über eine kleine pararektale Inzision am unteren Arbeitstrokar der Medioklavikularlinie mit einem Endobag aus dem Situs geborgen. Alternativ kann zur Bergung auch der Kameratrokar verwendet werden.
Transperitoneale Adrenalektomie rechts
Identisch zur linken Seite werden die Trokare bei der rechtsseitigen Adrenalektomie positioniert. Nachdem das Ligamentum. triangulare durchtrennt wird, kann die Leber vorsichtig mit einem Endoretraktor nach kranial verlagert werden. Das Peritoneum wird möglichst hoch entlang des Leberrandes inzidiert werden, um Verletzungen der Leber zu vermeiden. Laterokolisch wird das Peritoneum entlang der Toldt´schen Linie eröffnet, um rechte Kolonflexur und Duodenum nach medial zu verlagern. Nun kommen V. cava inferior und Nierenhilus nach wenigen Präparationsschritten zum Vorschein. Danach kann die rechte Hauptnebennierenvene, häufig die V. suprarenalis media, aufgesucht und abgesetzt werden. Nun lässt sich die Nebenniere komplett freipräparieren und mit dem Endobag aus dem Situs bergen.

Vergleich offene und laparoskopische Adrenalektomie

Für kleine, zufällig diagnostizierte, meistens gutartige Nebennierentumoren erscheint das große Operationstrauma der konventionellen Schnittoperation für die Entfernung der Nebenniere nicht angemessen. In der Therapie von Nebennierenkarzinomen erreichen laparoskopische Verfahren in einzelnen Studien die onkologischen Ergebnisse der offenen Operation. Andere Untersuchungen hingegen finden nach laparoskopischen Eingriffen häufiger Rezidive. Grundsätzlich sollten Nebennierenkarzinome offen operiert werden. Bei Malignomen ist sowohl die Indikationsstellung als auch die laparoskopische Adrenalektomie an sich von einem erfahrenen Operateur vorzunehmen. Vorraussetzung für das minimalinvasive Vorgehen ist die sorgfältige Präparation mit einer intakten Tumorkapsel, um eine Aussaat von Tumorzellen zu vermeiden.

Vergleich transperitoneale und retroperitoneale Adrenalektomie

Die retroperitoneale Lokalisation der Nebenniere am medialen Oberpol der Niere mit engem Bezug zum Zwerchfell erlaubt eine Vielzahl von chirurgischen Zugängen. Dazu zählen der laterale und vordere transperitoneale Zugang, der laterale und hintere retroperitoneale sowie der transthorakale Zugangsweg. Die beiden am häufigsten verwendeten Zugänge zur Nebenniere sind der laterale transperitoneale und der retroperitoneale Zugang (Greco et al. 2011).
Der transperitoneale Zugangsweg bietet dem Operateur ein großes, übersichtliches Operationsgebiet und ermöglicht eine bessere Orientierung und Bergung größerer Präparate. Deshalb ist die transperitoneale Technik einfacher als die retroperitoneoskopische Adrenalektomie zu erlernen. Dem gegenüber besitzt man beim retroperitonealen Zugang einen schnelleren Zugriff auf die Nebenniere und ihre Gefäße und kann Verletzungen intraperitonealer Organe vermeiden. Bei erfahrenen Operateuren bestand kein Unterschied zwischen trans- und retroperitonealer Technik. In einer retrospektiven Multizenterstudie untersuchten Greco et al. die Bedeutung der laparoskopischen Technik für die Behandlung von Erkrankungen der Nebennieren. Unabhängig von Operateur und Operationszugang wurden Effektivität und Nutzen minimalinvasiver Techniken bei benignen und malignen Raumforderungen untersucht. Sowohl trans- als auch retroperitonealer Zugang erwiesen sich in dieser Untersuchung als sichere Operationsverfahren für die Entfernung benigner und maligner Nebennierenraumforderungen (Greco et al. 2011).
Wichtig
Eine laparoskopische Adrenalektomie sollte nur in Zentren mit mindestens 10 Operationen im Jahr vorgenommen werden.

Technische Innovationen der Laparoskopie

Laparoendoskopische single-site Chirurgie (LESS)

Die laparoendoskopische single-site Chirurgie (LESS) stellt eine Weiterentwicklung der konventionellen Laparoskopie dar. Sie bietet neben offensichtlichen kosmetischen Vorteilen durch eine einzige Hautinzision im Nabelbereich möglicherweise auch ein geringeres Operationstrauma. Die LESS-Technik erwies sich, sofern von erfahrenen laparoskopischen Operateuren praktiziert, in mehreren Studien als technisch und onkologisch sicheres Verfahren (Greco et al. 2012). Vergleichsstudien zwischen konventioneller Laparoskopie und LESS-Technik haben keinen signifikanten Unterschied für Komplikationsraten oder Blutverlust gezeigt. In der LESS-Gruppe bestand ein deutlich geringerer Analgetikaverbrauch. Abgesehen von kosmetischen Vorteilen konnte bisher kein entscheidender Vorteil gegenüber der konventionellen Laparoskopie bewiesen werden.

Roboterassistierte minimalinvasive Chirurgie

Mit der Einführung des DaVinci-Systems zu Beginn des Jahrtausends hat sich die roboterassistierte Chirurgie weltweit sehr schnell verbreitet. Anfänglich wurden die technischen Vorteile der neuen Methode hauptsächlich bei der radikalen Prostatovesikulektomie genutzt und mit zunehmender Routine für andere rekonstruktive und ablative Eingriffe ausgeweitet. Im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie kann der Operateur die Instrumente mit bis zu 7 Freiheitsgraden in einem drei dimensional einsehbaren Operationsfeld bewegen, was besonders rekonstruktive Eingriffe wie z. B. partielle Nephrektomie oder Nierenbeckenplastik entscheidend vereinfacht (Merseburger et al. 2013). Die technisch sichere Durchführung der minimalinvasiven roboterassistierten Adrenalektomie konnte von mehreren Studien seit dem Jahr 2000 nachgewiesen werden (Hyams und Stifelman 2009). Aktuellen Untersuchungen zeigen bezüglich Sicherheit, Operationszeit und Komplikationsraten ähnliche Ergebnisse wie die konventionelle Laparoskopie. In einigen Fällen wurden geringere Blutverluste und kürzere Krankenhausaufenthalte beschrieben. Diese Ergebnisse könnten künftig zu einer standardisierten Anwendung der roboterassistierten Adrenalektomie bei benignen und malignen Erkrankungen beitragen. Hierzu sind randomisierte Studien mit einem ausreichenden Follow-up erforderlich (Brandao et al. 2014).

Zusammenfassung

  • Laparoskopische trans- und retroperitoneale Adrenalektomie als Therapiestandard kleiner benigner Nebennierentumoren.
  • Offen-chirurgisches Vorgehen bei großen Tumoren und Nebennierenkarzinomen, minimalinvasive Verfahren nur in Ausnahmefällen durch erfahrene Operateure an spezialisierten Zentren.
  • Technische Innovationen der konventionellen Laparoskopie sind LESS und roboterassistierte minimalinvasive Operationen (DaVinci).
Literatur
Allolio B, Fassnacht M (2006) Clinical review: adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91:2027–2037CrossRefPubMed
Brandao LF, Autorino R, Laydner H, Haber GP, Ouzaid I, De Sio M, Perdonà S, Stein RJ, Porpiglia F, Kaouk JH (2014) Robotic versus laparoscopic adrenalectomy: a systemic review and metaanalysis. Eur Urol 65(6):1154–1161CrossRefPubMed
Brix D, Allolio B, Fenske W et al (2010) Laparoscopic versus open adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: surgical and oncologic outcome in 152 patients. Eur Urol 58:609–615CrossRefPubMed
Donatini G, Caiazzo R, Do Cao C et al (2013) Long-term survival after adrenalectomy for stage I/II adrenocortical carcinoma (ACC): a retrospective comparative cohort study of laparoscopic versus open approach. Ann Surg Oncol 21(1):284–91CrossRefPubMed
Fassnacht M, Libé R, Kroiss M, Allolio B (2011) Adrenocortical carcinoma: a clinician’s update. Nat Rev Endocrinol 7:323–35CrossRefPubMed
Gill IS (2001) The case for laparoscopic adrenalectomy. J Urol 166:429–436CrossRefPubMed
Guazzoni G, Cestari A, Montorsi F et al (2001) Current role of laparoscopic adrenalectomy. Eur Urol 40:8–16CrossRefPubMed
Greco F, Hoda MR, Rassweiler J et al (2011) Laparoscopic adrenalectomy in urologic centers – the Experience of the German Laparoscopic Working Group. BJU Int 108(10):1646–51CrossRefPubMed
Greco F, Cindolo L, Autorino R, Micali S, Stein RJ, Bianchi G, Canizza C, Schips L, Fornara P, Kaouk J (2012) Laparoendoscopic single-site upper urinary tract surgery: standardized assessment of postoperative complications and analysis of risk factors. Eur Urol 61:510–6CrossRefPubMed
Hyams ES, Stifelman MD (2009) The role of robotics for adrenal pathology. Curr Opin Urol 19:89–96CrossRefPubMed
Kuruba R, Gallagher SF (2008) Current management of adrenal tumors. Curr Opin Oncol 20:34–46CrossRefPubMed
McCauley LR, Nguyen MM (2008) Laparoscopic radical adrenalectomy for cancer: long-term outcomes. Curr Opin Urol 18:134–138CrossRefPubMed
Merseburger AS, Herrmann TR, Shariat SF et al (2013) EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology. Eur Urol 64:277–91CrossRefPubMed
Micali S, Celia P, Bove S (2004) Tumor seeding in laparoscopic urologic surgery: an international survey. J Urol 171:2151–2154CrossRefPubMed
Mir MC, Klink JC, Guillotreau J et al (2013) Comparative outcomes of laparoscopic and open adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: single, high-volume center experience. Ann Surg Oncol 20(5):1456–61CrossRefPubMed
Pommier RF, Brennan MF (1992) An eleven-year experience with adrenocortical carcinoma. Surgery 112:963–70PubMed
Porpiglia F, Fiori C, Daffara F et al (2010a) Does nephrectomy during adrenalectomy for adrenocortical cancer affect oncological results? Paper presented at: Annual meeting of the American Urological Association, San Francisco, CA, USA, 29 May–3 June 2010
Porpiglia F, Fiori C, Daffara F et al (2010b) Retrospective evaluation of the outcome of open versus laparoscopic adrenalectomy for stage I and II adrenocortical cancer. Eur Urol 57:873–878CrossRefPubMed
Reibetanz J, Jurowich C, Erdogan I et al (2012) Impact of lymphadenectomy on the oncologic outcome of patients with adrenocortical carcinoma. Ann Surg 255(2):363–369CrossRefPubMed
Schteingart DE, Doherty GM, Gauger PG et al (2005) Management of patients with adrenal cancer: recommendations of an international consensus conference. Endocr Relat Cancer 12:667–680CrossRefPubMed
Stojadinovic A, Ghossein RA, Hoos A et al (2002) Adrenocortical carcinoma: clinical, morphologic, and molecular characterization. J Clin Oncol 20:941–50CrossRefPubMed
Zacharias M, Haese A, Jurczok A, Stolzenburg JU, Fornara P (2006) Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: outline of the preoperative management, surgical approach, and outcome. Eur Urol 49(3):448–59CrossRefPubMed
Zeiger MA, Thompson GB, Duh QY et al (2009) American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons medical guidelines for the management of adrenal incidentalomas: executive summary of recommendations. Endocr Pract 15:450–453CrossRefPubMed
Zini L, Porpiglia F, Fassnacht M (2011) Contemporary management of adrenocortical carcinoma. Eur Urol 60(5):1055–65CrossRefPubMed