Therapieversuche bei idiopathischer männlicher Subfertilität
Die Therapie männlicher Fertilitätsstörungen sollte primär den Eintritt einer Schwangerschaft auf natürlichem Wege zum Ziel haben, auch eine Verbesserung der Ejakulatqualität und damit der Erfolgsaussichten assistierter Reproduktionsverfahren kann jedoch hilfreich sein. Medikamentöse Therapieversuche bei idiopathischer Subfertilität, der größten Patientengruppe, sind allerdings per se als empirisch anzusehen. Andererseits erlaubt die Beratung über gesundheitliche Auswirkungen und die konsequente Elimination potenziell fertilitätsschädigender exogener Noxen z. T. beachtliche Verbesserungen der Ejakulatqualität, auch wenn diese lediglich als Ko-Faktoren einer Subfertilität in Verdacht stehen.
Die Therapie männlicher Fertilitätsstörungen muss sich wie in allen anderen medizinischen Disziplinen an der Diagnose orientieren und sollte primär den Eintritt einer Schwangerschaft auf natürlichem Wege zum Ziel haben. Auch eine Verbesserung der Ejakulatqualität und damit der Erfolgsaussichten assistierter Reproduktionsverfahren (Kap. „Assistierte Reproduktion – andrologische Aspekte“) kann jedoch hilfreich sein. Therapieerfolge setzen in jedem Falle eine koordinierte interdisziplinäre Betreuung des Paares mit unerfülltem Kinderwunsch voraus (Toth et al. 2019). Bei nicht ausreichender gynäkologisch-andrologischer Kooperation besteht die Gefahr, dass selbst kausale Therapieoptionen auf Seiten des Mannes, ungenutzt bleiben.
Wichtig
Die Indikationsstellung für eine Therapie bei männlichen Fertilitätsstörungen ist keinesfalls allein anhand von Ejakulatbefunden möglich, sondern erfordert eine vollständige andrologische Untersuchung.
In der Praxis kann die ätiopathogenetische Zuordnung des Symptoms Infertilität/Subfertilität und damit auch die Entscheidung über eine rationale Therapie allerdings erhebliche Schwierigkeiten bereiten. Bei vielen Patienten ist von einer komplexen, multifaktoriellen Genese ihrer Fertilitätsstörungen auszugehen (Abb. 1); in bis zu einem Drittel der Fälle lässt sich trotz eingehender Diagnostik keine Ursache eruieren (sog. idiopathische Infertilität; Kap. „Ursachen der männlichen Infertilität“) (Tüttelmann und Nieschlag 2009; Olesen et al. 2017). Der in andrologischen Sprechstunden besonders häufig vorkommende Befund einer Oligozoospermie wurde sogar bei bis zu 3/4 der betroffenen Patienten als idiopathisch eingestuft (Punab et al. 2017).
Abb. 1
Multifaktorielle Genese männlicher Fertilitätsstörungen (nach Comhaire et al. 1998; aus Schuppe und Köhn 2018)
×
Abgesehen von einer Akzeptanz des Spontanverlaufs oder einer primären Indikation zu Verfahren der assistierten Reproduktion verbleibt hier lediglich die Option medikamentöser Therapieversuche. Andererseits muss in jeder Behandlungssituation exogenen Noxen einschließlich Lifestyle-Faktoren und Pharmaka sowie relevanten Allgemeinerkrankungen als potenziellen Ko-Faktoren einer eingeschränkten Fertilität besondere Aufmerksamkeit gelten (Kap. „Andrologische Diagnostik bei Fertilitätsstörungen“) (Schlegel et al. 2021).
Pharmakotherapie
Die Pharmakotherapie stellt neben Maßnahmen der assistierten Reproduktion und operativen Eingriffen eine wichtige Säule in der Behandlung männlicher Fertilitätsstörungen dar (Haidl et al. 2019). Pathophysiologisch begründete Therapien sind beispielsweise nicht nur bei verschiedenen Formen des hypogonadotropen Hypogonadismus oder der Hyperprolaktinämie etabliert, sondern auch bei Infektionen und Entzündungen des männlichen Genitaltrakts sowie Ejakulations- und Emissionsstörungen möglich (Kap. „Endokrine Krankheitsbilder“, „Urogenitale Infektionen und Infertilität“ und „Ejakulationsstörungen“) (Abb. 2). Wesentlich problematischer ist dagegen die Frage nach Therapieoptionen bei Patienten mit Einschränkungen der Ejakulatqualität ohne erkennbare Ursache.
Abb. 2
Empfehlungen zur Behandlung der Oligozoospermie (mod. nach Rowe et al. 2000). aBeurteilung nach sog. strikten Kriterien, normal geformte Spermien <4 % (WHO 2010, 2021, Kap. „Andrologische Diagnostik bei Fertilitätsstörungen“); beachte mögliche genetische Ursachen bei spezifischen strukturellen Spermiendefekte (Houston et al. 2021). bsiehe Tab. 1. cGesamtzahl progressiv motiler Spermien („total motile sperm count“; Hamilton et al. 2015; Tournaye et al. 2017; WHO 2021). IUI intrauterine Insemination; IVF In-vitro-Fertilisation; ICSI intrazytoplasmatische Spermieninjektion;
×
Wichtig
Medikamentöse Therapieversuche bei idiopathischer Subfertilität, der größten Patientengruppe, sind per se als empirisch anzusehen.
Für viele der beschriebenen medikamentösen Therapieansätze fehlen größere, doppelblinde, randomisierte und placebokontrollierte Studien nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin, oder die verfügbaren Studien haben die Wirksamkeit einer pathophysiologisch begründeten Therapie nicht sicher belegen können (Tournaye et al. 2017; Colpi et al. 2018; Jungwirth et al. 2019; Tab. 1). Andererseits muss auch bei der Bewertung adäquat kontrollierter Studien berücksichtigt werden, dass negative Ergebnisse aus der erheblichen Inhomogenität der untersuchten Patientenkollektive resultieren können. Im Vergleich zu dem primären Behandlungsziel einer Schwangerschaft auf natürlichem Wege finden der mögliche Stellenwert einer Verbesserung der Ejakulatqualität und die damit verbundene Option eines „Downgrading“ reproduktionsmedizinischer Behandlungsmaßnahmen wenig Beachtung (Abb. 2). Ein weiteres mögliches Behandlungsziel stellt eine Verbesserung der strukturellen und funktionellen Qualität der Spermien einschließlich ihrer DNA-Integrität und damit der Erfolgsaussichten bei intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) dar (Aitken und Bakos 2021; Esteves et al. 2021).
Tab. 1
Überblick über Therapieversuche bei idiopathischen männlichen Fertilitätsstörungen (aus Schuppe und Köhn 2018)
Therapie über 3 Monate; potenziell wirksam bei bestimmten FSH-Rezeptor-Genotypen (positive Effekte auf Spermien-Konzentration, DNA-Fragmentation);
Verbesserung der Schwangerschaftsraten
Spontan:
4,5 (2,17–9,33)
Nach ART:
1,60 (1,08–2,37)
In Leitlinien-Empfehlungen enthalten; weitere Studien mit pharmakogenetisch basierter Patientenselektion erforderlich (Polymorphismen FSH-Rezeptor/ FSH-Varianten)
Anti-Östrogene (SERM)$,*
(z. B. Tamoxifen[20 mg/d]; Clomiphenzitrat [25 mg/d])
Therapie über 3–6 Monate; potenziell wirksam bei Oligozoospermie; positiver Effekt auf FSH- und Testosteronspiegel
2,42 (1,47–3,94)
In Leitlinien-Empfehlungen enthalten
Aromatase-Hemmer$,*
(z. B. Letrozol [2,5 mg/d])
Verbesserung der Ejakulatqualität bei Patienten mit Oligozoospermie und verminderter Testosteron/Östradiol-Ratio
--
Datenbasis für allgemeine Empfehlung nicht ausreichend
Rekombinantes oder hochgereinigtes follikelstimulierendes Hormon (FSH), das eine Teilkomponente der kausalen Therapie des hypogonadotropen Hypogonadismus bei Kinderwunsch darstellt, wurde auch zur Behandlung der idiopathischen Oligozoospermia bzw. Oligoasthenoteratozoospermie (OAT) eingesetzt (Behre 2019). In einem Cochrane-Review über den Einsatz von Gonadotropinen bei idiopathischer männlicher Infertilität wurde ein positiver Effekt einer FSH-Behandlung auf Schwangerschafts- und Lebendgeburtenraten gesehen, aber keine signifikant verbesserten Ergebnisse bei assistierter Reproduktion (ART) (Attia et al. 2013). In einer weiteren Metaanalyse mit 15 Studien an 614 Männern, die mit FSH behandelt wurden, sowie 661 Kontrollen unter Placebo oder ohne Behandlung zeigte sich eine verbesserte Schwangerschaftsrate nach FSH-Behandlung sowohl hinsichtlich Spontankonzeptionen als auch nach ART, wobei rekombinantes FSH und hochgereinigtes FSH eine vergleichbare Wirksamkeit aufwiesen (Santi et al. 2015) (Tab. 1). Auf dieser Basis wird die subkutane Injektion FSH als Behandlungsoption bei idiopathischer männlicher Infertilität in aktuellen Leitlinien erwähnt, gleichzeitig auf den geringen Evidenzgrad bei hohen Therapiekosten hingewiesen (Colpi et al. 2018; Schlegel et al. 2021). Hinweise zur Dosierung und Anwendungsfrequenz fehlen (Schubert et al. 2019).
Neue Perspektiven für eine individualisierte Therapie ergeben sich auf der Basis pharmakogenetischer Untersuchungen. So können Einzelnukleotid-Polymorphismen des FSH-Rezeptorgens (FSH, follikelstimulierendes Hormon) sowie Varianten des FSH und entsprechende Kombinationen von Varianten das individuelle Ansprechen subfertiler Männer mit einer Oligozoospermie auf eine Therapie mit rekombinantem FSH beeinflussen (Schubert et al. 2019; Simoni et al. 2020). Beispielsweise konnte bei normogonadotropen Männern mit idiopathischer Infertilität ein Zusammenhang zwischen bestimmten homozygoten Varianten des FSH-Rezeptorgens und der Wirksamkeit einer FSH-Therapie gezeigt werden (3 x 150 IE FSH/Woche über 3 Monate) (Selice et al. 2011; Simoni et al. 2016).
Wichtig
Mit Ausnahme von FSH erstreckt sich die Zulassung der in Tab. 1 dargestellten Präparate nicht auf die Behandlung männlicher Fertilitätsstörungen (off-label use, individueller Heilversuch).
Antiöstrogene
Antiöstrogene führen über eine kompetitive Hemmung der Östrogenbindung an hypothalamische und hypophysäre Östrogenrezeptoren zur vermehrten Sekretion von Gonadotropinen und so zur Stimulation der Spermatogenese. Auf dieser Basis werden Tamoxifen und Clomiphenzitrat seit Jahrzehnten zur Behandlung der idiopathischen männlichen Infertilität eingesetzt (Haidl et al. 2019). Eine Metaanalyse, die 11 randomiserte Studien an Männern mit idiopathischer Oligo- und/oder Asthenozoospermie umfasste, zeigte signifikant verbesserte Schwangerschaftsraten sowie einen Anstieg von Spermienzahl und -motilität nach Antiöstrogenmedikation im Vergleich zu Kontrollen (Chua et al. 2013) (Tab. 1). Die Behandlung erfolgte mit Clomiphen (25–50 mg/d) bzw. Tamoxifen (20–30 mg/d) über 3-6 Monate. Nach eigenen Erfahrungen hat sich eine individuelle Dosierung unter Kontrolle der Gonadotropin- und Testosteronspiegel bewährt, ebenso die Überprüfung des allgemeinen Laborstatus initial und im Verlauf. Finden sich bereits vor Therapie pathologische Laborbefundee oder anamnestische Hinweise auf relevante Vorerkrankungen wie thrombembolische Ereignisse oder Leberfunktionsstörungen, ist der Einsatz der genannten Antiöstrogene kontraindiziert. Der Evidenzgrad für die Wirksamkeit von Antiöstrogenen bei idiopathischer Oligozoospermie wird in aktuellen Leitlinien zwar als gering eingestuft, jedoch auf den möglichen Einsatz bei Patienten mit normalem FSH und gleichzeitig erniedrigten Testosteronspiegeln hingewiesen (Colpi et al. 2018; Schlegel et al. 2021).
Aromatasehemmer
Aromatasehemmer wurden für Männer mit eingeschränkter Ejakulatqualität und niedriger Testosteron-/Östrogen-Ratio im peripheren Blut empfohlen. Mehrere kleine Studien zeigten eine signifikante Verbesserung der Spermaparameter nach Behandlung mit Letrozol oder Anastrozol (Tournaye et al. 2017). Angesichts der begrenzten Datenbasis besteht keine allgemeine Empfehlung zur Behandlung (Colpi et al. 2018); im Einzelfall kann eine „off-label“-Verordnung unter Beachtung des Nebenwirkungsprofils und möglicher Kontraindikationen in Erwägung gezogen werden (Tab. 1).
Antioxidantien und Spurenelemente
Ein Ungleichgewicht zwischen oxidativem Stress und antioxidativer Kapazität im Seminalplasma kann zu einer Beeinträchtigung der Funktion und DNA-Integrität von Spermien führen (Aitken und Baker 2013; Agarwal et al. 2019). Eine orale Therapie mit Antioxidantien kann die Spermienqualität durch Reduktion von oxidativem Stress verbessern. Die aktualisierte Version eines Cochrane-Reviews bezieht 48 randomisierte klinische Studien ein, in denen einzelne und kombinierte Antioxidantien mit Placebo, keiner Behandlung oder einem anderen Präparat bei insgesamt 4179 subfertilen Männern verglichen wurden (Showell et al. 2014). Das Spektrum der eingesetzten Spurenelemente und Antioxidantien umfasst u. a. Zink, Folsäure, N-Acetylcystein, Coenzym Q10, Vitamin E und C, Selen, Carnitin sowie Pentoxifyllin. Die Daten zeigen, dass die Behandlung mit Antioxidantien mit erhöhten Lebendgeburtenraten assoziiert sein kann; allerdings basieren die Ergebnisse nur auf 44 Lebendgeburten bei 277 Paaren (OR 4,21, 95 % CI, p < 0,0001). Die klinischen Schwangerschaftsraten waren nach der Therapie mit Antioxidantien ebenfalls verbessert (OR 3,43, 95 % CI, p < 0,0001; 7 Studien) (Tab. 1). In einer neueren Studie zur Supplementation von Folsäure und Zink konnten allerdings keine signifikanten Effekte auf Ejakulatqualität und Lebendgeburtenrate festgestellt werden (Schisterman et al. 2020). Insgesamt wird der Evidenzgrad für eine Verbesserung der Schwangerschafts- und Lebendgeburtenraten bei infertilen Paaren nach Behandlung des Mannes mit Antioxidantien als gering eingestuft (Colpi et al. 2018). Für die zur Behandlung männlicher Fertilitätsstörungen vielfach propagierten Nahrungsergänzungspräparate, die Kombinationen der o. g. Substanzen enthalten, liegen keine adäquat kontrollierten Studien zum Wirksamkeitsnachweis vor.
Als andrologische Indikationen für Pentoxifyllin, ein Methylxanthinderivat und Phosphodiesterase-Inhibitor, wurden Oligo- und Asthenozoospermie sowie Verminderung des Ejakulatvolumens diskutiert (Haidl et al. 2019). Die unter der Behandlung (3 × 400–600 mg/d) im Seminalplasma nachweisbaren Spiegel lagen allerdings unter den für eine Stimulation der Spermienmotilität in vitro notwendigen Konzentrationen. In kleineren Fall-Kontroll-Studien berichtete positive Effekte könnten andererseits auf eine Pentoxifyllin-vermittelte Inhibition pro-inflammatorischer Zytokine zurückzuführen sein (Showell et al. 2014) (Tab. 1).
Weitere Präparate
Mastzellblocker wurden nicht nur zur adjuvanten Therapie bei Infektionen und Entzündungsreaktionen im Genitaltrakt eingesetzt, sondern auch als Behandlungsoption bei idiopathischer Oligozoospermie vorgeschlagen (Haidl et al. 2019) (Tab. 1). Anzahl und Evidenzniveau verfügbarer Studien sind jedoch leider begrenzt. Insbesondere fehlen Kriterien für eine Identifizierung der Patienten, die von derartigen Medikationen profitieren könnten.
Der mögliche Zusammenhang zwischen Vitamin D-Status und männlicher Subfertilität wird kontrovers beurteilt; eine Supplementation führt offenbar nicht zu einer Verbesserung der Ejakulatqualität (Blomberg Jensen et al. 2018; Banks et al. 2021).
Wichtig
Die Wirkung der ärztlichen Beratung und Zuwendung als solcher – von Nieschlag (2009) als „Placeboeffekt ärztlicher Zuwendung“ bezeichnet – darf im Zusammenhang mit der Therapie männlicher Fertilitätsstörungen nicht unterschätzt werden.
Korrektur von Ko-Faktoren
Die Beratung über gesundheitliche Auswirkungen und die konsequente Elimination potenziell fertilitätsschädigender exogener Noxen erlaubt z. T. beachtliche Verbesserungen der Ejakulatqualität, auch wenn diese lediglich als Ko-Faktoren einer Subfertilität in Verdacht stehen (Schuppe und Köhn 2022) (Abb. 1 und 2). Zu den relevanten Noxen zählen neben physikalischen Faktoren wie Hitze, ionisierender Strahlung und elektromagnetischer Strahlung vor allem chemische Substanzen wie Schwermetallverbindungen, Pestizide, bestimmte Lösungsmittel sowie Chlororganika und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (Bonde 2006) (Tab. 2). Zahlreiche weitere Substanzen stehen zumindest im Verdacht, ein reproduktionstoxisches Potenzial zu entfalten. Hierbei sind nicht nur Umweltchemikalien und Berufsstoffe zu berücksichtigen, sondern auch Pharmaka einschließlich sog. Lifestyle-Medikamente, Rauschmittel sowie die klassischen Genussgifte Tabak und Alkohol. Kumulative Effekte verschiedener Noxen sind wahrscheinlich, sowohl im Hinblick auf die Chancen einer Konzeption auf natürlichem Weg als auch die Erfolgsaussichten assistierter Reproduktionsverfahren (Hassan und Killick 2004; Alvarez 2015; Leisegang und Dutta 2021) (Abb. 3).
Tab. 2
Exogene Noxen für die männliche Fertilität. (Aus Schuppe umd Köhn 2018)
Pestizide, Herbizide (z. B. Dibromchlorpropan, Ethylendibromid)
Schwermetalle (Pb-, Hg-Verbindungen)
Lösungsmittel (z. B. Glykoläther; Kohlenstoffdisulfid)
Weichmacher (Phthalate)
Nichtionische Tenside (z. B. Alkylphenole)
Chlororganika (z. B. DDT, Dioxine, polychlorierte Biphenyle)
Amide (Acrylamid)
Physikalische Faktoren
Hitze
ionisierende Strahlung
elektromagnetische Felder
*Zahlreiche potenziell fertilitätsschädigende Chemikalien gehören zu den sog. endokrinen Disruptoren mit östrogen-ähnlicher, anti-androgener antiöstrogene oder antiandrogene Wirkung; DDT Dichlordiphenyltrichlorethan, Pb Blei, Hg Quecksilber
Abb. 3
Kumulative Effekte negativer Lifestyle-Faktoren auf die Fekundität: Zeit bis zum Eintritt einer Schwangerschaft („Time to Pregnancy“) Fragebogen-basierte Studie an 2112 schwangeren Frauen. Lifestyle-Faktoren: Frau oder Mann > 15 Zigaretten/d; Mann > 20 alkoholische "Drinks"/Woche; Body mass index (BMI) der Frau > 25 kg/m2; Kaffee- und/oder Teekonsum der Frau > 6 Tassen/d; Alter Frau > 35 Jahre, Mann > 45 Jahre; sozialer Status. Signifikante Unterschiede zwischen allen Kategorien; p < 0,01 (mod. nach Hassan und Killic 2004)
×
Wichtig
Nach Schätzungen sind bei Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch die zugrundeliegenden Fertilitätsstörungen in bis zu 15 % der Fälle auf den Nikotinkonsum zurückzuführen.
Verschiedenste Pharmaka üben einen negativen Einfluss auf Funktionen des männlichen Reproduktionssystems aus (Krause 2008; Semet et al. 2017) (Tab. 2). Ohne medizinische Indikation werden von Männern am häufigsten anabol-androgene Steroide (AAS) eingenommen, die über eine Suppression der Gonadotropinsekretion unter anderem zur Inhibition der Spermatogenese führen. Zur Verstärkung der Effekte bzw. zur Abmilderung AAS-bedingter Nebenwirkungen werden oft noch zusätzliche Medikamente wie z. B. Insulin, Wachstumshormon, Schilddrüsenhormone, humanes Choriongonadotropin, Anti-Östrogene oder Diuretika eingesetzt (Schuppe 2012; Nieschlag und Vorona 2015). Mit nicht deklarierten AAS muss auch in Nahrungsergänzungspräparaten gerechnet werden.
Die Datenbasis bezüglich der Wirkung illegaler Drogen wie Cannabis (Marijuana, Haschisch), Kokain und Opiaten, ebenso psychoaktiver Substanzen wie Amphetamine, Benzodiazepine oder synthetischer Halluzinogene auf die reproduktiven Funktionen des Mannes ist begrenzt (Fronczak et al. 2012). Neben den Symptomen eines hypogonadotropen Hypogonadismus wurden Beeinträchtigungen der Spermienqualität und -funktion beschrieben. Letzteres beinhaltet auch DNA-Schäden (z. B. DNA-Fragmentation) der Spermien, die im Falle einer Schwangerschaft mit einem erhöhten Abortrisiko assoziiert sind (Verhaeghe et al. 2020; Aitken und Bakos 2021). Aus der Fülle zu beachtender Faktoren sei auch auf die Gefahr von Spermatogenese-Störungen und Infertilität unter der Einnahme von Finasterid, das wegen androgenetischer Alopezie eingenommen wird, hingewiesen (Samplaski et al. 2013).
Aktuelle Studien beschäftigen sich auch mit dem Einfluss von Ernährungsgewohnheiten sowie Übergewicht auf die Spermaqualität bzw. die männliche Fertilität. Ein erhöhter Body-Mass-Index ist mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für eine verminderte Spermienkonzentration bzw. eine Azoospermie assoziiert, im Zusammenhang mit Übergewicht wurde auch über eine erhöhte DNA-Fragmentierung in Spermien berichtet (Sermondade et al. 2013; Leisegang et al. 2021). Zunehmende Beachtung finden in diesem Zusammenhang Untersuchungen zum Einfluss von Ernährungsgewohnheiten auf die Ejakulatqualität, da sie einen einfachen und präventiven Ansatz zur Besserung der männlichen Fertilität bieten könnten (Salas-Huetos et al. 2017). Die zur Verfügung stehenden Studien liefern einige interessante Anhaltspunkte und weisen zumindest auf die Notwendigkeit einer ausgewogenen und gesunden Ernährung hin. Beispielsweise scheint die Aufnahme von Nahrungsmitteln, die reich an Omega-3-Fettsäuren, Antioxidantien, Vitamin D oder Folsäure sowie ärmer sind an gesättigten Fettsäuren sind, mit einer besseren Spermaqualität assoziiert zu sein. Männer, deren Ernährung mehr aus Fisch, Seefrüchten, Hühnchen, Getreide, Gemüse und Früchte, Milchprodukten mit niedrigem Fettanteil und fettarmer Milch besteht, haben ebenfalls eine bessere Spermaqualität. Männer, die sich hingegen von Fertigprodukten, Kartoffeln, Vollmilchprodukten, Käse, Kaffee, Alkohol, gezuckerten Getränken und Süßigkeiten ernähren, zeigen eine reduzierte Spermaqualität (Gaskins et al. 2012). Im Zusammenhang mit einer Soja- bzw. Isoflavon-reichen Diät wurde ebenfalls über eine Verschlechterung der Ejakulatqualität berichtet.
Im Hinblick auf die reproduktionsmedizinische Betreuung ist zu klären, inwieweit die konsequente Behandlung der Grunderkrankung, wie z. B. einer systemischen Infektion sowie die Vermeidung oder Umstellung gonadotoxischer Therapieregime zu einer Verbesserung der Fertilität beitragen können (Toth et al. 2019).
Systemische Erkrankungen selbst und die zu ihrer Behandlung eingesetzten Pharmaka können wesentliche Ursache oder Ko-Faktoren männlicher Fertilitätsstörungen sein (Kap. „Andrologische Diagnostik bei Fertilitätsstörungen“). Hierbei kommt es häufig zu Störungen auf verschiedenen Ebenen der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse, die sowohl mit klinischen Symptomen des Androgenmangels als auch einer Beeinträchtigung der Spermatogenese und folglich einer Sub- bzw. Infertilität einhergehen können (Corona et al. 2020). Darüber hinaus sind Beeinträchtigungen im Bereich der ableitenden Samenwege und akzessorischen Drüsen einschließlich Emission und Ejakulation sowie Sexualfunktionsstörungen zu berücksichtigen (Rowe et al. 2000; Schuppe und Köhn 2018). Ausprägung und Reversibilität der Störungen der Reproduktionsorgane hängen vom Zeitpunkt des Eintritts (z. B. prä- oder postpuberal), der Dauer, dem Schweregrad, und der erforderlichen Therapie der Grunderkrankung ab. Im Hinblick auf die zugrunde liegenden Pathomechanismen sind auch unspezifische Faktoren wie Fieber, eine katabole Stoffwechsellage bzw. starker Gewichtsverlust sowie Effekte pro-inflammatorischer Zytokine und anderer Mediatoren relevant.
Cave
Eine Testosteronsubstitution zur Behandlung des im Zusammenhang mit zahlreichen systemischen Erkrankungen auftretenden Hypogonadismus ist bei gleichzeitig bestehendem bzw. geplantem Kinderwunsch aufgrund der Suppression der Spermatogenese über negative Feedback-Mechanismen kontraindiziert!
Zusammenfassung
Pharmakotherapie wichtige Säule in der Behandlung männlicher Fertilitätsstörungen
Hochwirksame Therapieregime nur für ausgewählte Krankheitsbilder verfügbar
Medikamentöse Therapieversuche bei idiopathischer Infertilität per se als empirisch einzustufen
Wirksamkeit in Frage kommender Präparate nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin nur teilweise belegt
Rationale für die Gabe von Antioxidanzien, jedoch weiterer Forschungsbedarf
Beratung über gesundheitliche Auswirkungen und die konsequente Elimination potenziell fertilitätsschädigender exogener Noxen
Literatur
Agarwal A, Parekh N, Panner Selvam MK, Henkel R et al (2019) Male Oxidative Stress Infertility (MOSI): proposed terminology and clinical practice guidelines for management of idiopathic male infertility. World J Mens Health 37(3):296–312. https://doi.org/10.5534/wjmh.190055CrossRef
Aitken RJ, Baker MA (2013) Oxidative stress, spermatozoa and leukocytic infiltration: relationships forged by the opposing forces of microbial invasion and the search for perfection. J Reprod Immunol 100:11–19CrossRef
Blomberg Jensen M, Lawaertz JG, Petersen JH, Juul A, Joergensen N (2018) Effect of Vitamin D supplementation on semen quality, reproductive hormones and live birth rate: a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 103:870–881. https://doi.org/10.1210/jc.2017-01656CrossRef
Bonde JP (2006) Effects of lifestyle and toxicants. In: Schill W-B, Comhaire F, Hargreave TB (Hrsg) Andrology for the clinician. Springer, Heidelberg, S 348–357CrossRef
Chua ME, Escusa KG, Luna S, Tapia LC, Dofitas B, Morales M (2013) Revisiting oestrogen anatagonists (clomiphene or tamoxifen) as medical empirical therapy for idiopathic male infertility: a meta-analysis. Andrology 1:749–757CrossRef
Colpi GM, Francavilla S, Haidl G, Link K, Behre HM, Goulis DG, Krausz C, Giwercman A (2018) European Academy of Andrology guideline management of oligo-astheno-teratozoospermia. Andrology 6:513–524. https://doi.org/10.1111/andr.12502CrossRef
Comhaire FH, Dhooge W, Zalata A, Depuydt C, Mahmoud A, Schoonjans F (1998) Östrogenartig wirkende Umweltnoxen. Fertilität 13:S6–S8
Corona G, Goulis DG, Huhtaniemi I, Zitzmann M, Toppari J, Forti G, Vanderschueren D, Wu FC (2020) European Academy of Andrology (EAA) guidelines on investigation, treatment and monitoring of functional hypogonadism in males: endorsing organization: European Society of Endocrinology. Andrology 8(5):970–987. https://doi.org/10.1111/andr.12770CrossRef
Esteves SC, Zini A, Coward RM, Evenson DP, Gosálvez J, Lewis SEM, Sharma R, Humaidan P (2021) Sperm DNA fragmentation testing: summary evidence and clinical practice recommendations. Andrologia 53(2):e13874. https://doi.org/10.1111/and.13874CrossRef
Fronczak CM, Kim ED, Barqawi AB (2012) The insults of illicit drug use on male fertility. J Androl 33(4):515–528CrossRef
Hamilton JA, Cissen M, Brandes M, Smeenk JM, de Bruin JP, Kremer JA, Nelen WL, Hamilton CJ (2015) Total motile sperm count: a better indicator for the severity of male factor infertility than the WHO sperm classification system. Hum Reprod 30(5):1110–1121. https://doi.org/10.1093/humrep/dev058CrossRef
Hassan MAM, Killick SR (2004) Negative lifestyle is associated with a significant reduction in fecundity. Fertil Steril 81:384–392CrossRef
Houston BJ, Riera-Escamilla A, Wyrwoll MJ, Salas-Huetos A, Xavier MJ, Nagirnaja L, Friedrich C, Conrad DF, Aston KI, Krausz C, Tüttelmann F, O’Bryan MK, Veltman JA, Oud MS (2021) A systematic review of the validated monogenic causes of human male infertility: 2020 update and a discussion of emerging gene-disease relationships. Hum Reprod Update 28(1):15–29. https://doi.org/10.1093/humupd/dmab030CrossRef
Jungwirth A, Diemer T, Kopa Z, Krausz C, Mihas S, Tournaye H (2019) EAU guidelines on male infertility. EAU Guidelines Office, Arnhem. http://uroweb.org/guideline/male-infertility. Zugegriffen am 27.11.2022
Krause WKH (2008) Drugs compromising male sexual health. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokyo
Nieschlag E (2009) Aufgaben und Ziele der Andrologie. In: Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (Hrsg) Andrologie – Grundlagen und Klinik der reproduktiven Gesundheit des Mannes, 3. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 4–12
Nieschlag E, Vorona E (2015) Mechanisms in endocrinology: medical consequences of doping with anabolic androgenic steroids: effects on reproductive functions. Eur J Endocrinol 173:R47–R58CrossRef
Olesen IA, Andersson AM, Aksglaede L, Skakkebaek NE, Rajpert-de Meyts E, Joergensen N, Juul A (2017) Clinical, genetic, biochemical, and testicular biopsy findings among 1,213 men evaluated for infertility. Fertil Steril 107(1):74–82.e7CrossRef
Punab M, Poolamets O, Paju P, Vihljajev V, Pomm K, Ladva R, Korrovits P, Laan M (2017) Causes of male infertility: a 9-year prospective monocentre study on 1737 patients with reduced total sperm counts. Hum Reprod 32(1):18–31. https://doi.org/10.1093/humrep/dew284CrossRef
Rowe PJ, Comhaire FH, Hargreave TB, Mahmoud AMA (2000) WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge University Press, Cambridge
Salas-Huetos A, Bulló M, Salas-Salvadó J (2017) Dietary patterns, foods and nutrients in male fertility parameters and fecundability: a systematic review of observational studies. Hum Reprod Update 23:371–389CrossRef
Samplaski MK, Lo K, Grober E, Jarvi K (2013) Finasteride use in the male infertility population: effects on semen and hormone parameters. Fertil Steril 100(6):1542–1546CrossRef
Santi D, Granata AR, Simoni M (2015) FSH treatment of male idiopathic infertility improves pregnancy rate: a meta analysis. Endocr Connect 4:R46–R58CrossRef
Schisterman EF, Sjaarda LA, Clemons T, Carrell DT, Perkins NJ, Johnstone E, Lamb D, Chaney K, Van Voorhis BJ, Ryan G, Summers K, Hotaling J, Robins J, Mills JL, Mendola P, Chen Z, DeVilbiss EA, Peterson CM, Mumford SL (2020) Effect of folic acid and zinc supplementation in men on semen quality and live birth among couples undergoing infertility treatment: a randomized clinical trial. JAMA 323(1):35–48. https://doi.org/10.1001/jama.2019.18714CrossRef
Schlegel PN, Sigman M, Collura B et al (2021) Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline part II. Fertil Steril 115(1):62–69CrossRef
Schuppe H-C, Köhn F-M (2018) Andrologie. In: Plewig G et al (Hrsg) Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 7. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg, S 1547–1582CrossRef
Selice R, Garolla A, Pengo M, Caretta N, Ferlin A, Foresta C (2011) The response to FSH treatment in oligozoospermic men depends on FSH receptor gene polymorphisms. Int J Androl 34(4):306–312CrossRef
Semet M, Paci M, Saïas-Magnan J et al (2017) The impact of drugs on male fertility: a review. Andrology 5(4):640–663CrossRef
Sermondade N, Faure C, Fezeu L et al (2013) BMI in relation to sperm count: an updated systematic review and collaborative meta-analysis. Hum Reprod Update 19:221–231CrossRef
Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ (2014) Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev 12:CD007411
Simoni M, Santi D, Negri L, Hoffmann I, Muratori M, Baldi E, Cambi M, Marcou M, Greither T, Baraldi E, Tagliavini S, Carra D, Lombardo F, Gandini L, Pallotti F, Krausz C, Rastrelli G, Ferlin A, Menegazzo M, Pignatti E, Linari F, Marino M, Benaglia R, Levi-Setti PE, Behre HM (2016) Treatment with human, recombinant FSH improves sperm DNA fragmentation in idiopathic infertile men depending on the FSH receptor polymorphism p.N680S: a pharmacogenetic study. Hum Reprod 31(9):1960–1969. https://doi.org/10.1093/humrep/dew167CrossRef
Tournaye H, Krausz C, Oates RD (2017) Concepts in diagnosis and therapy for male reproductive impairment. Lancet Diabetes Endocrinol 5:554–564CrossRef
Tüttelmann F, Nieschlag E (2009) Nosologie andrologischer Krankheitsbilder. In: Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (Hrsg) Andrologie – Grundlagen und Klinik der reproduktiven Gesundheit des Mannes, 3. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 90–96
Verhaeghe F, Di Pizio P, Bichara C, Berby B, Rives A, Jumeau F, Sétif V, Sibert L, Rondanino C, Rives N (2020) Cannabis consumption might exert deleterious effects on sperm nuclear quality in infertile men. Reprod BioMed Online 40(2):270–280. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2019.11.002CrossRef
World Health Organization (2010) WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 5. Aufl. WHO Press, Geneva
World Health Organization (2021) WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6. Aufl. WHO Press, Geneva