Die Urologie
Autoren
M. Staehler

Traumatologie des oberen Harntrakts

Die Versorgung von Verletzungen der Nieren ist in Deutschland eine seltene urologische Herausforderung. Die Therapie hat sich dabei in den letzten Jahren von einer überwiegend chirurgischen zu einer überwiegend konservativen hin entwickelt. Nur noch in seltenen Fällen ist eine sofortige chirurgische Intervention beim Nierentrauma notwendig. Die vorliegende Übersicht soll anhand der Leitlinien der European Association of Urology und der Societé Internationale d‘Urologie sowie klinischer Erfahrungen eine praktische Hilfestellung bei der Therapie des Nierentraumas bieten.
Die Versorgung von Verletzungen der Nieren ist in Deutschland eine seltene urologische Herausforderung. Die Therapie hat sich dabei in den letzten Jahren von einer überwiegend chirurgischen zu einer überwiegend konservativen hin entwickelt. Nur noch in seltenen Fällen ist eine sofortige chirurgische Intervention beim Nierentrauma notwendig. Die vorliegende Übersicht soll anhand der Leitlinien der European Association of Urology und der Societé Internationale d‘Urologie sowie klinischer Erfahrungen eine praktische Hilfestellung bei der Therapie des Nierentraumas bieten (Summerton et al. 2013; Summerton et al. 2012; Staehler et al. 2010; Lynch et al. 2005).

Epidemiologie

In Deutschland und Europa gehören Nierentraumata zu den seltenen Erkrankungen. In Mitteleuropa ebenso wie in einem Großteil der industrialisierten Staaten präsentieren sich Patienten mehrheitlich mit stumpfem Nierentrauma, wobei die Verletzung durch Schuss-, Stich- und Hiebwaffen in den Schwellenländern der Industriestaaten und in USA deutlich höher ist. Weltweit werden pro Jahr etwa 250.000 Verletzungen der Nieren registriert, wobei die Dunkelziffer stumpfer niedriggradiger Nierenkontusionen sicherlich höher liegt. Der Anteil der Patienten mit einer Beteiligung der Nieren an der Gesamtzahl der Traumapatienten wird mit etwa 2–5 % angegeben (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004; Al-Qudah und Santucci 2006; Santucci und Fisher 2005; Buse et al. 2005).

Einteilung

Nierentraumata werden nach dem Umfang der Organschädigung eingeteilt. Die Klassifikation erfolgt nach dem System der Amerikanischen Gesellschaft für Traumachirurgie (American Association for the Surgery of Trauma, AAST) (Tab. 1). Je höher ein Verletzung klassifiziert wird, desto wahrscheinlicher wird die Notwendigkeit der Intervention (Abb. 1).
Tab. 1
Klassifikation der Nierentraumata nach der American Association for the Surgery of Trauma (AAST)
Grad
Typ der Läsion
Beschreibung
I
Kontusion
Mikro- oder Makrohämaturie, stationäres subkapsuläres Hämatom, keine Parenchymläsion
II
Hämatom
Stationäres perirenales Hämatom auf das Retroperitoneum beschränkt, Parenchymlazeration <1 cm, keine Urinextravasation
III
Lazeration
Parenchymlazeration >1 cm, keine Urinextravasation
IV
Lazeration
Parenchymlazeration mit Beteiligung des Hohlsystems
Vaskulär
Verletzung der A. oder V. renalis
V
Lazeration
„Crush-Niere“, Parenchymsequester, Multifragmentation
Vaskulär
Gefäßabriss, Devaskularisation

Stumpfes Nierentrauma

90 % der renalen Traumata sind durch stumpfe Gewalteinwirkung verursacht: Schläge, Stürze, Unfall, Sportverletzungen, Tritte. Dabei lässt meist der Unfallhergang nicht sicher auf die auftretende Gewalt rückschließen, sodass eine genaue Diagnose nur durch die Schnittbildgebung erfolgen kann. Das größte Problem stellen Beschleunigungsverletzungen dar, bei denen es zum Dezelerationstrauma oder zu Gefäßverletzungen kommt. Unterschieden werden können Gefäßverletzungen des arteriellen und venösen Stromgebiets mit Einriss, Abriss oder intramuraler Intimaläsion. Das Problem vaskulärer Ereignisse ist immer eine Parenchymschädigung durch die Minderperfusion, wobei hier keine Erfahrungswerte vorliegen, in welchem Umfang die Perfusion verringert sein muss, bevor eine irreversible Parenchymschädigung eintritt. Lediglich bei Gefäßabrissen kann der Analogieschluss zur partiellen Nephrektomie gemacht werden, wobei von einem kompletten Verlust der Nierenfunktion im undurchbluteten Areal erst nach mindestens einer Stunde auszugehen ist.

Penetrierendes Nierentrauma/Hieb- und Stichverletzungen

Bei penetrierenden Verletzungen sollte versucht werden, den Verletzungsmechanismus durch den penetrierenden Gegenstand zu rekonstruieren. Dazu sollte, wenn möglich, dieser Gegenstand inspiziert werden. Oftmals sind jedoch bei penetrierenden Verletzungen mit Beteiligung der Niere auch andere Organe betroffen, sodass eine operative Exploration unumgänglich erscheint.

Schussverletzungen

Die klinische Untersuchung von Patienten mit akuten Schussverletzungen sollte immer darauf abzielen, den Verlauf des Projektils im Körper festzustellen. Sollte trotz einer Eintrittswunde (oftmals klein, glatt begrenzt und mit kleinem Verbrennungsrand) keine Austrittswunde (diese kann sehr groß, oder aber auch ähnlich klein wie die Eintrittswunde sein) zu finden sein, ist eine klare Indikation zur chirurgischen Exploration gegeben.
Bei den Schussverletzungen kann unterschieden werden zwischen Schussverletzungen, die eine geringe Penetrationstiefe mit hoher Gewebedestruktion nach sich ziehen, und Verletzungen, bei denen eine hohe Penetration bei geringer Gewebedestruktion entsteht. Sogenannte Vollmantelgeschosse, wie sie von Behörden (Polizei, Militär, Sportschützen) eingesetzt werden, durchdringen den Körper und verursachen eine geringe Destruktion, da sich das Geschoss nicht aufpilzt oder zerlegt. Diese Munition zielt nicht primär auf die Tötung des Beschossenen ab, sondern auf dessen Immobilisierung und Verletzung. Davon zu unterscheiden sind Teilmantelgeschosse und Bleigeschosse, die sich beim Durchtritt durch den Körper zerlegen oder aufweiten und damit ihre Energie meist vollständig im Körper abgeben und dabei eine starke Gewebedestruktion bei geringer Penetration bewirken. Verwendet werden diese Geschosse vor allem mit Jagdwaffen.
Bei letztgenannten Projektilen kann davon ausgegangen werden, dass eine chirurgische Exploration erfolgen muss. Das destruierte Gewebe soll dabei abgetragen werden und ggf. Organschäden rekonstruiert werden. Eine Exploration der Niere sowie des Schusskanals wird nicht unterbleiben können. Zudem ist zu bedenken, dass durch den Eintrag des Projektils die Verletzung als hochgradig infiziert anzusehen ist, sodass eine breite langfristige (7–10 Tage) antibiotische Therapie notwendig ist. Bei Vollmantelgeschossen und dem „glatten“ Durchschuss muss die operative Revision nicht zwingend erfolgen, hier kann zunächst die weiterführende Diagnostik erfolgen. Auch bei Faustfeuerwaffen kann unter Umständen die konservative Therapie gerechtfertigt sein (Santucci et al. 2004; Brandes und McAninch 2004).

Klinische Einteilung traumatisierter Patienten

Prinzipiell müssen die Patienten eingeteilt werden in klinisch stabile und klinisch instabile Patienten. Fulminant klinisch instabile Patienten bedürfen der sofortigen Intervention. Diese hängt vom Grad der Instabilität ab und von der Möglichkeit der Stabilisierung durch Volumengabe und oder Transfusion. Ist die klinische Stabilisierung nicht möglich, muss die sofortige chirurgische Intervention erfolgen. Gelingt eine Stabilisierung, kann die weitere Therapie zunächst wie beim stabilen Patienten geplant werden.
Bei klinisch stabilen Patienten ergeben sich wesentliche Aspekte durch die anatomische Situation, die durch das Trauma verändert wurde. Wichtig ist dabei die Funktion der Gerota-Faszie. Solange diese intakt ist, ist ein zunächst konservatives Vorgehen gerechtfertigt, da die Möglichkeit einer retroperitonealen Autotamponade innerhalb der Gerota-Faszie besteht. Dabei ist es unerheblich, ob es zu einer primären Urinextravasation kommt oder nicht. Eine Ausnahme ist dabei die komplette Zerreißung des Nierenstils, wobei diese meist auch mit einer Läsion der Gerota-Faszie vergesellschaftet ist. Extrarenale kleinere Segmentarterien oder Venen, die traumatisiert sind, bedürfen dabei jedoch nicht zwingend der Intervention. Ebenso gilt dies für intrarenale Segmentgefäße.
Ist die Gerota-Faszie nicht intakt, ist die Wahrscheinlichkeit einer retroperitonealen Autotamponade der Blutung äußerst gering und die chirurgische Therapie zu erwägen. Eine einfache Entscheidungshilfe gibt Abb. 2.

Diagnostik

Neben der klinischen körperlichen Untersuchung unter Rekonstruktion des traumatischen Moments und Bewertung der zu erwartenden Folgen sind eine Urinanalyse mittels Urinstix und die Erhebung des Hämatokrits sowie Serumhämoglobins unerlässlich. Zur Urinanalyse sollte der erste zu erhaltende Urin verwendet werden (Spontan- oder Katheterurin), da durch eine ggf. nachfolgende Volumentherapie der Urinstatus verfälscht werden kann (Grill et al. 2010a). Zudem muss die hämodynamische Stabilität des Patienten fortlaufend überprüft werden.
Sollte der Patient hämodynamisch instabil und eine weitere Diagnostik klinisch nicht weiter möglich sein, da der Patient sich im hämorrhagischen Schock befindet, ist die akute diagnostische Laparatomie ohne weitere Bildgebung gerechtfertigt. Die weiteren Schritte sind dann intraoperativ zu entscheiden, ggf. kann eine verfeinerte Diagnostik postoperativ nach Stabilisierung des Patienten erfolgen (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004; Buse et al. 2005; Dobrowolski et al. 2002).
Generell lässt sich die Indikation zur weiteren Diagnostik klinisch ableiten. Bei klinisch stabilen Patienten mit Mikrohämaturie wird in einer erweiterten Bildgebung mittels CT in 2/3 der Fälle keine klinische Intervention aus der Bildgebung abgeleitet werden müssen. Bei Patienten mit Schocksymptomatik und jedweder Form der Hämaturie wird in etwa 20 % der Fälle in der Diagnostik eine schwere Nierenverletzung bewiesen werden, die in der Hälfte der Fälle dann auch eine weiterführende Therapie nach sich zieht (Miller und McAninch 1995).
Die Bildgebung sollte auf Schnittbildverfahren basieren, wobei in der Notfallsituation eine kontrastmittelgestützte Computertomographie in Mehrphasentechnik mit arterieller, venöser und Sekretionsphase anzustreben ist. Lediglich bei bekannter Kontraindikation für eine kontrastmittelgestützte CT kann auf ein MRT ausgewichen werden. Die Diagnostik mittels Ultraschall kann sicherlich rasch einen Hinweis auf eine eventuelle Schädigung der Niere liefern. Bei höhergradigen Traumata lässt sich der Schaden bezüglich des Nierenparenchyms, der Gefäße und des Hohlsystems nicht oder nur schlecht quantifizieren. Insbesondere Wiederholungsuntersuchungen lassen sich in der Regel nicht objektivieren, da die Sonographie stark untersucherabhängig ist (Grill et al. 2010b).
Im amerikanischen Schrifttum wird zudem diskutiert, ob routinemäßige Nachuntersuchungen nach der Akutphase des Nierentraumas in niedrigen Stadien (<Grad III) sinnvoll sind oder nicht, da lediglich in 1–3 % der Fälle durch die erneute Diagnostik eine Änderung des klinischen Procedere erfolgte (Shirazi et al. 2010). Bei höhergradigen (>Grad III) Nierentraumata sollte jedoch 2–4 Tage nach initialer Bildgebung eine erneute Kontrolle mittels CT/MRT erfolgen, da sich in etwa 33 % hieraus klinische Konsequenzen im Sinne einer Intervention ergeben (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004; Baverstock et al. 2001). Bei unerklärlichem Fieber, Flankenschmerzen oder persistierender Blutung ist ebenfalls eine erneute Bildgebung indiziert.
Die initiale Diagnostik mittels Mehrphasen-CT ist sicherlich mittlerweile die beste Möglichkeit, eine genaue Einteilung der Nierenverletzungen vorzunehmen und sollte neben einer Ultraschalluntersuchung zum Standard gehören. Andere Untersuchungsverfahren, wie etwa ein Ausscheidungsurogramm, retrogrades Pyelogramm oder auch ein renales Arteriogramm sind in ihrer Aussagekraft der CT erheblich unterlegen und sollten daher nur noch Verwendung finden, wenn ein CT nicht zur Verfügung steht. Ansonsten können diese Verfahren als obsolet angesehen werden. Die Verlaufskontrolle mittels Ultraschall ist vor allem für die Beurteilung von Urinomen oder Grad-I/II-Nierentraumata geeignet (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004).

Therapie

Das primäre Ziel ist es, ein Sistieren der Blutung zu erreichen. Sekundär soll die renale Funktion erhalten werden und tertiär sollen Komplikationen vermieden werden, die eine indirekte Folge des Traumas sind oder sich als Spätkomplikationen (Hypertonus, durch Schrumpfniere, arteriovenöse Fistel, Urinom, Niereninsuffizienz) manifestieren können.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie sollte Standard bei Grad-I/II-Nierentraumata sein. Durch die konservative Behandlung lässt sich die Rate an Nephrektomien von 44 % auf 27 % senken (Schmidlin 2005; Schmidlin et al. 1997). Auch bei Grad-III/IV-Traumata kann eine konservative Therapie versucht werden, wobei auch hier in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle der Nierenerhalt gelingt (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004; Santucci und Fisher 2005; el Khader et al. 1998). Die konservative Therapie besteht in Bettruhe, wobei die Patienten die Toilette aufsuchen dürfen, und i.v. Flüssigkeitszufuhr. Zudem sollte ein Breitspektrum-Antibiotikum, das uringängig ist, gegeben werden. Die Bettruhe empfehlen wir für mindestens 3 Tage, wobei bei persistierenden Schmerzen diese verlängert werden sollte. Die Bettruhe kann nach sekundärer Bildgebung und stabiler Situation aufgehoben werden, wobei körperliche Schonung für einige Wochen empfohlen werden sollte.

Chirurgische Therapie

Es gibt nur wenige absolute OP-Indikationen in der Therapie des Nierentraumas. Einen Überblick gibt die folgende Übersicht.
Absolute und relative Indikationen zur chirurgischen Intervention renaler Traumata. (Nach Lynch et al. 2005; Martinez-Pineiro et al. 2010)
  • Absolute Indikationen
    • Persistierende lebensbedrohliche Blutung, die aus der Niere zu stammen scheint
    • Abriss des Nierenstiels (Grad-V-Trauma)
    • Expandierendes, pulsierendes retroperitoneales Hämatom (als Folge eines Nierenstielabrisses)
  • Relative Indikationen
    • Große Lazeration des Nierenbeckens oder des pyeloureteralen Übergangs
    • Mitbeteiligung anderer Abdominalorgane
    • Persistentes Urinom nach frustraner perkutaner und endoskopischer Therapie
    • Devitalisierte Nierenanteile mit Urinom
    • Komplette Nierenarterienembolie beider Nieren oder einer solitären Niere bei erhaltender Nierenperfusion
    • Nierengefäßverletzungen, die einem angiographischen interventionell-radiologischen Management nicht weiter zugänglich sind
    • Renovaskulärer Hypertonus
Absolute OP-Indikationen ergeben sich vor allem aus einer persistierenden lebensbedrohlichen Blutung, die aus der Niere zu stammen scheint, sowie einem Abriss des Nierenstiels (Grad-V-Trauma). Das in den Leitlinien benannte expandierende, pulsierende retroperitoneale Hämatom sehen wir nur als OP-Indikation, wenn die Gerota-Faszie nicht mehr intakt sein sollte und oder der Patient sich hämodynamisch nicht stabilisieren lässt.
Bei allen anderen Fällen ist sicherlich ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt, da oftmals auch schwere Nierentraumata konservativ kontrolliert werden können und meist dann mit einem Erhalt der Nierenfunktion einhergehen. Allerdings ist bei einem operativen Vorgehen in der Akutsituation meist nur eine Nephrektomie durchführbar. Wir haben schon Fälle gesehen, bei denen die Niere komplett in der Mitte auseinandergerissen war unter Beteiligung nicht nur des Parenchyms, sondern auch des Hohlsystems, und die Fragmente nach Monaten wieder zueinandergefunden haben, sodass selbst in der endourologischen Kontrolle kein Schaden mehr nachzuweisen war.
Die operative Therapie zielt auf eine frühe Gefäßkontrolle und maximalen Parenchymerhalt ab. Als Zugangsweg wird der abdominale Zugriff empfohlen, da hierdurch eine maximale Exploration der Abdominalorgane, aber auch die frühe und optimale Gefäßkontrolle gewährleistet ist. Selbst die frühzeitige Okklusion des Nierenstiels ist nicht mit einer erhöhten Nephrektomierate verbunden. Die vaskuläre Rekonstruktion ist vor allem venös gut möglich, bei größeren arteriellen Verletzungen kann lediglich bei einem geringen Anteil die Niere erhalten werden. Bei Abriss der Nierengefäße ist davon auszugehen, dass sich die Niere nicht erhalten lässt und nephrektomiert werden muss, insbesondere da meist eine prolongierte Ischämie vorliegt, die eine komplette sekundäre Parenchymschädigung wahrscheinlich macht (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004; Al-Qudah und Santucci 2006 ;Brandes und McAninch 2004; Pfitzenmaier et al. 2008).

Harnableitung

In der akuten Blutungssituation kann es kontraproduktiv sein, eine primäre Harnableitung herbeizuführen, da diese in der Regel entweder die Blutung unterhält oder früh gewechselt werden muss, da sie durch Koagel verstopft. Zudem birgt die frühe Harnableitung das Risiko eines Keimeintrags und einer konsekutiven Superinfektion einer zumindest im Rahmen eines geschlossenen Traumas zunächst als steril zu betrachtenden inneren Wunde.
Besteht eine Harnabflussstörung oder ein Urinom, sollte eine sekundäre Harnableitung nach Sistieren der Blutung innerhalb weniger Tage erfolgen, wobei zu überlegen ist, bei einem ausgeprägten Trauma das Risiko einer sekundären Nierenruptur zu minimieren. Dabei sollte die Harnableitung frühestens 3 Tage nach dem traumatischen Ereignis erfolgen.

Interventionelle radiologische Therapie

Äste der großen Nierengefäße können interventionell radiologisch effektiv embolisiert werden, um Blutungen zum Stillstand zu bringen. Dabei liegt die Erfolgsquote bei ca. 70–80 %. Ebenso können Intimaschäden mittels Stent versorgt werden und Thrombosen und Embolien entweder lysiert oder gestentet werden. Die diagnostischen Möglichkeiten der Angiographie sind denen der Mehrphasen-CT weit unterlegen, so dass mittlerweile auf die rein diagnostische Angiographie zugunsten eines Mehrphasen-CTs verzichtet werden sollte (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004; Santucci und Fisher 2005; Breyer et al. 2008; Trottier et al. 2009; Sahai et al. 2009; Sternbergh et al. 2008; Garg et al. 2007; Hartung et al. 2005).

Komplikationen, Spätfolgen

Frühkomplikationen treten innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Trauma auf. Dazu gehören: Blutung, Infektion, perinephrischer Abszess, Sepsis, Urinfistel, Hypertension, Urinom und Urinextravasation. Zu den Spätkomplikationen gehören Blutung, Hydronephrose, Steinbildung, chronische Pyelonephritiden, Hypertension, Pseudeonaneurysmen und arteriovenöse Fisteln. Auch eine verzögerte Blutung kann dabei lebensbedrohlich sein.
Die Therapie der Komplikationen richtet sich nach den üblichen urologischen Kautelen, wobei Gefäßkomplikationen primär endovaskulär interventionell-radiologisch therapiert werden sollten (Al-Qudah und Santucci 2006; Starnes et al. 2010; Umbreit et al. 2009; Costantini et al. 2009; Schwartz et al. 2008; Dunfee et al. 2008; Aulakh et al. 2007; Chedid et al. 2006).

Fazit

  • Nierentraumata selten in Deutschland und Mitteleuropa, meist stumpfe Nierentraumata.
  • Einteilung nach dem Umfang der Organschädigung, nach dem System der American Association for the Surgery of Trauma (AAST).
  • Unterscheidung von stumpfen und penetrierenden (Hieb- und Stichverletzungen) sowie Schussverletzungen.
  • Klinisch instabile Patienten: Wenn Stabilisierung nicht möglich, chirurgische Intervention notwendig. Klinisch stabile Patienten: konservative Therapie anstreben, v.a. wenn Gerota Fascie intakt und kein Nierenstilabriß.
  • Diagnostik: Urinanalyse, Hämatokrit, laufende Überprüfung der hämodynamischen Stabilität. Bei hämodynamischer Instabilität/hämorrhagischem Schock akute diagnostische Laparatomie ohne weitere Bildgebung. Weitere Diagnostik nach klinischer Indikation: Schnittbildverfahren (vorzugsweise CT).
  • Therapieziele: 1. Sistieren der Blutung, 2. Erhaltung der renalen Funktion, 3. Vermeidung von Komplikationen als Folge des Traumas (Hypertonus, durch Schrumpfniere, arteriovenöse Fistel, Urinom, Niereninsuffizienz).
  • Behandlungsmaßnahmen umfassen konservative Therapie (vor allem bei Grad-I/II-Traumata), chirurgische Therapie (mit absoluter Indikation bei lebensbedrohlicher Blutung, Nierenstielabriss), Harnableitung nach Sistieren der Blutung und interventionelle radiologische Therapie zur Embolisation oder Stentversorgung.
  • Frühkomplikationen: Blutung, Infektion, perinephrischer Abszess, Sepsis, Urinfistel, Hypertension, Urinom und Urinextravasation. Spätkomplikationen: Blutung, Hydronephrose, Steinbildung, chronische Pyelonephritiden, Hypertension, Pseudeonaneurysmen und arteriovenöse Fisteln.
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