Traumatologie des oberen Harntrakts

90 % der renalen Taumata sind durch stumpfe Gewalteinwirkung verursacht: Schläge, Stürze, Unfälle, Sportverletzungen, Tritte. Dabei lässt meist der Unfallhergang nicht sicher auf die auftretende Gewalt rückschließen, so dass eine genaue Diagnose nur durch die Schnittbildgebung erfolgen kann. Das größte Problem stellen Beschleunigungsverletzungen dar, bei denen es zum Dezelerationstrauma oder zu Gefäßverletzungen kommt. Unterschieden werden können Gefäßverletzungen des arteriellen und venösen Stromgebiets mit Einriss, Abriss oder intramuraler Intimaläsion. Das Problem vaskulärer Ereignisse ist immer eine Parenchymschädigung durch die Minderperfusion, wobei hier keine Erfahrungswerte vorliegen, in welchem Umfang die Perfusion verringert sein muss, bevor eine irreversible Parenchymschädigung eintritt. Lediglich bei Gefäßabrissen kann der Analogieschluss zur partiellen Nephrektomie gemacht werden, wobei von einem kompletten Verlust der Nierenfunktion im undurchbluteten Areal erst nach mindestens einer Stunde auszugehen ist.

Bei penetrierenden Verletzungen sollte versucht werden, den Verletzungsmechanismus, durch den penetrierenden Gegenstand zu rekonstruieren. Dazu sollte, wenn möglich dieser Gegenstand inspiziert werden. Oftmals sind jedoch bei penetrierenden Verletzungen mit Beteiligung der Niere auch andere Organe betroffen, so dass eine operative Exploration unumgänglich erscheint (Abb. 1).

Die klinische Untersuchung von Patienten mit akuten Schussverletzungen sollte immer darauf abzielen, den Verlauf des Projektils im Körper festzustellen (Abb. 2). Sollte trotz einer Eintrittswunde (oftmals klein, glatt begrenzt und mit kleinem Verbrennungsrand) keine Austrittswunde (diese kann sehr groß, oder aber auch ähnlich klein wie die Eintrittswunde sein) zu finden sein ist eine klare Indikation zur chirurgischen Exploration gegeben (Abb. 3).

Bei den Schussverletzungen kann unterschieden werden zwischen Schussverletzungen, die eine geringe Penetrationstiefe mit hoher Gewebedestruktion nach sich ziehen und Verletzungen, bei denen eine hohe Penetration bei geringer Gewebedestruktion entsteht. Sogenannte Vollmantelgeschosse wie sie von Behörden (Polizei, Militär, Sportschützen) eingesetzt werden, durchdringen den Körper und verursachen eine geringe Destruktion, da sich das Geschoss nicht aufpilzt oder zerlegt. Diese Munition zielt nicht primär auf die Tötung des Beschossenen ab, sondern auf dessen Immobilisierung und Verletzung. Davon zu unterscheiden sind Teilmantelgeschosse und Bleigeschosse, die sich beim Durchtritt durch den Körper zerlegen oder aufweiten und damit Ihre Energie meist vollständig im Körper abgeben und dabei eine starke Gewebedestruktion bei geringer Penetration bewirken. Verwendet werden diese Geschosse vor allem mit Jagdwaffen. Bei letztgenannten Projektilen kann davon ausgegangen werden, dass eine chirurgische Exploration erfolgen muss. Das destruierte Gewebe soll dabei abgetragen werden und ggf. Organschäden rekonstruiert werden. Eine Exploration der Niere sowie des Schusskanals wird nicht unterbleiben können. Zudem ist zu bedenken, dass durch den Eintrag des Projektils die Verletzung als hochgradig infiziert anzusehen ist, so dass eine breite langfristige (7–10 Tage) antibiotische Therapie notwendig ist. Bei Vollmantelgeschossen, und dem „glatten“ Durchschuss muss die operative Revision nicht zwingend erfolgen, hier kann zunächst die weiterführende Diagnostik erfolgen. Auch bei Faustfeuerwaffen kann unter Umständen die konservative Therapie gerechtfertigt sein (Santucci et al. 2004; Brandes und McAninch 2004).

Traumata im Bereich der hinteren Axiliarlinie gehen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Nierenverletzung einher, insbesondere wenn zusätzlich Rippen- oder Wirbelkörperfrakturen vorliegen. Derartige knöcherne Läsionen erhöhen das Risiko eines Nierentraumas um das Dreifache. Hinweise auf einen derartigen Verletzungsmechanismus liegen bei entsprechend lokalisierten Hämatomen oder Wunden vor.

Eine Makrohämaturie ist der ein sicherer Indikator für eine Beteiligung des Urogenitaltraktes im Rahmen eines Trauma-Ereignisses, wobei die Stärke der Blutung keinen Hinweis auf den Grad des Nierentraumas erlaubt. Allerdings ist ein Nierenschädigung auch ohne das Vorliegen einer Makrohämaturie möglich, so dass ein klarer Urin noch kein Beweis für das Fehlen der Nierenbeteiligung ist.

Prinzipiell müssen die Patienten eingeteilt werden in klinisch stabile und klinisch instabile Patienten. Fulminant klinisch instabile Patienten bedürfen der sofortigen Intervention. Diese hängt vom Grad der Instabilität ab und von der Möglichkeit der Stabilisierung durch Volumengabe und oder Transfusion. Ist die klinische Stabilisierung, nicht möglich muss die sofortige chirurgische Intervention erfolgen. Gelingt eine Stabilisierung kann die weitere Therapie zunächst wie beim stabilen Patienten geplant werden.

Bei klinisch stabilen Patienten ergeben sich wesentlich Aspekte durch die anatomische Situation, die durch das Trauma verändert wurde. Wichtig ist dabei die Funktion der Gerota-Fascie. Solange diese intakt ist, ist ein zunächst konservatives Vorgehen gerechtfertigt, da die Möglichkeit einer retroperitonealen Auto-Tamponade innerhalb der Gerota-Fascie besteht. Dabei ist es unerheblich, ob es zu einer primären Urinextravasation kommt oder nicht. Eine Ausnahme ist dabei die komplette Zerreißung des Nierenstils, wobei diese meist auch mit einer Läsion der Gerota-Fascie vergesellschaftet ist. Extrarenale kleinere Segmentarterien oder Venen die traumatisiert sind, bedürfen dabei jedoch nicht zwingend der Intervention. Ebenso gilt dies für intrarenale Segmentgefäße.

Ist die Gerota-Fascie nicht intakt, ist die Wahrscheinlichkeit einer retroperitonealen Autotamponade der Blutung äußerst gering und die chirurgische Therapie zu erwägen.

Eine einfache Entscheidungshilfe gibt Abb. 4.

Eine Bildgebung ist indiziert bei allen penetrierenden Traumata, sofern die Patienten stabil genug sind. Bei Patienten mit stumpfen Traumata empfiehlt sich dies in folgenden Situationen:Patienten, die nicht in diese Gruppen fallen, dürfen auch ohne Bildgebung überwacht werden, da ihr Risiko eines schwerwiegenden und klinisch relevanten Nierentraumas sehr gering ist (Miller und McAninch 1995).

Die Bildgebung sollte auf Schnittbildverfahren basieren, wobei in der Notfallsituation eine kontrastmittelgestützte Computertomographie in Mehrphasentechnik mit arterieller, venöser und Sekretionsphase anzustreben ist. Lediglich bei bekannter Kontraindikation für eine kontrastmittelgestützte CT kann auf ein MRT ausgewichen werden. Die Diagnostik mittels Ultraschalles kann sicherlich rasch einen Hinweis auf eine eventuelle Schädigung der Niere liefern. Bei höhergradigen Traumata lässt sich der Schaden bzgl. des Nierenparenchyms, der Gefäße und des Hohlsystems nicht, oder nur schlecht quantifizieren. Insbesondere Wiederholungsuntersuchungen lassen sich in der Regel nicht objektivieren, da die Sonographie stark vom Untersucher-abhängig ist (Grill et al. 2010b).

Im amerikanischen Schrifttum wird zudem diskutiert, ob routinemäßige Nachuntersuchung nach der Akutphase des Nierentraumas in niedrigen Stadien (< Grad III) sinnvoll sind oder nicht, da lediglich in 1–3 % der Fälle durch die erneute Diagnostik eine Änderung des klinischen Procedere erfolgte (Shirazi et al. 2010). Bei höhergradigen (> Grad III) Nierentraumata sollte jedoch 2–4 Tage nach initialer Bildgebung eine erneute Kontrolle mittels CT/MRT erfolgen, da sich in etwa 33 % hieraus klinische Konsequenzen i.S.e. Intervention ergeben (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004; Baverstock et al. 2001). Bei unerklärlichem Fieber, Flankenschmerzen oder persitierender Blutung ist ebenfalls eine erneute Bildgebung indiziert.

Die initiale Diagnostik mittels Mehrphasen-CT ist sicherlich mittlerweile die beste Möglichkeit eine genaue Einteilung der Nierenverletzungen vorzunehmen und sollte neben einer Ultraschalluntersuchung zum Standard gehören. Andere Untersuchungsverfahren, wie etwa ein Ausscheidungsurogramm, retrograde Pyelogramm oder auch ein renales Arteriogramm sind in ihrer Aussagekraft der CT erheblich unterlegen und sollten daher nur noch Verwendung finden, wenn ein CT nicht zur Verfügung steht. Ansonsten können diese Verfahren als obsolet angesehen werden. Die Verlaufskontrolle mittels Ultraschalles ist vor allem für die Beurteilung von Urinomen oder Grad I/II Nierentraumata geeignet (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004).

Die klinische Erfahrung zeigt, dass der Nierenschaden im CT durch die Überlagerung mit dem austretenden Blut und oder Urin oftmals höher eingeschätzt wird, als er tatsächlich ist. Daher sollte eine eher zurückhaltende Beurteilung der Bilder erwogen werden und ggf. eine Verlaufskontrolle erfolgen.

Die konservative Therapie sollte Standard bei Grad I/II Nierentraumata sein. Durch die konservative Behandlung lässt sich die Rate an Nephrektomien von 44 % auf 27 % senken (Schmidlin 2005; Schmidlin et al. 1997). Auch bei Grad III/IV Traumata kann eine konservative Therapie versucht werden, wobei auch hier in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle der Nierenerhalt gelingt. (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004; Santucci und Fisher 2005; el Khader et al. 1998). Die konservative Therapie besteht in Bettruhe, wobei die Patienten die Toilette aufsuchen dürfen und i.v. Flüssigkeitszufuhr. Zudem sollte ein Breitspektrum-Antibiotikum, das Urin-gängig ist gegeben werden. Die Bettruhe empfehlen wir für mindestens 3 Tage, wobei bei persisitierenden Schmerzen diese verlängert werden sollte. Die Bettruhe kann nach sekundärer Bildgebung und stabiler Situation aufgehoben werden, wobei körperliche Schonung für einige Wochen empfohlen werden sollte.

Es gibt nur wenige absolute OP-Indikationen in der Therapie des Nierentraumas. Einen Überblick gibt Tab. 2.

Absolute OP-Indikationen ergeben sich vor allem aus einer persistierenden lebensbedrohlichen Blutung, die aus der Niere zu stammen scheint, sowie einem Abriss des Nierenstiels (Grad 5 Trauma). Das in den Guidelines benannte expandierende, pulsierendes retroperitoneales Hämatom, ist nur eine OP-Indikation, wenn die Gerota’sche-Fascie nicht mehr intakt sein sollte und oder der Patient sich hämodynamisch nicht stabilisieren lässt.

Bei allen anderen Fällen ist sicherlich ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt, da oftmals auch schwere Nierentraumata konservativ kontrolliert werden können und meist dann mit einem Erhalt der Nierenfunktion einhergehen. Allerdings ist bei einem operativen Vorgehen in der Akutsituation meist nur eine Nephrektomie durchführbar. Wir haben schon Fälle gesehen, bei denen die Niere komplett in der Mitte auseinandergerissen war unter Beteiligung nicht nur des Parenchyms, sondern auch des Hohlsystems und die Fragmente nach Monaten wieder zueinander gefunden haben, so dass selbst in der endourologischen Kontrolle kein Schaden mehr nachzuweisen war.

Die Operative Therapie zielt auf eine frühe Gefäßkontrolle und maximalen Parenchymerhalt ab. Als Zugangsweg wird der Abdominale Zugriff empfohlen, da hierdurch eine maximale Exploration der Abdominalorgane, aber auch die frühe und optimale Gefäßkontrolle gewährleistet ist. Selbst die frühzeitige Okklusion des Nierenstiels ist nicht mit einer erhöhten Nephrektomierate verbunden. Die vaskuläre Rekonstruktion ist vor allem venös gut möglich, bei größeren Arteriellen Verletzung kann lediglich in einem geringen Anteil die Niere erhalten werden. Bei Abriss der Nierengefäße ist davon auszugehen, dass sich die Niere nicht erhalten lässt und nephrektomiert werden muss, insbesondere da meist eine prolongierte Ischämie vorliegt, die eine komplette sekundäre Parenchymschädigung wahrscheinlich macht (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004; Al-Qudah und Santucci 2006; Brandes und McAninch 2004; Pfitzenmaier et al. 2008).

In der akuten Blutungssituation kann es kontraproduktiv sein eine primäre Harnableitung herbeizuführen, da diese in der Regel entweder die Blutung unterhält oder früh gewechselt werden muss, da sie durch Koagel verstopft. Zudem birgt die frühe Harnableitung das Risiko eines Keimeintrages und einer konsekutiven Superinfektion einer zumindest im Rahmen eines geschlossenen Traumas zunächst als steril zu betrachtender innerer Wunde.

Besteht eine Harnabflussstörung oder ein Urinom sollte eine sekundäre Harnableitung nach Sistieren der Blutung innerhalb weniger Tage erfolgen, wobei zu überlegen ist, bei einem ausgeprägten Trauma das Risiko einer sekundären Nierenruptur zu minimieren. Dabei sollte die Harnableitung frühestens 3 Tage nach dem traumatischen Ereignis erfolgen.

Äste der großen Nierengefäße können interventionell radiologisch effektiv embolisiert werden, um Blutungen zum Stillstand zu bringen. Dabei liegt die Erfolgsquote bei ca. 70–80 %. Ebenso können Intima-Schäden mittels Stents versorgt werden und Thrombosen und Embolien entweder lysiert oder gestentet werden. Die diagnostischen Möglichkeiten der Angiographie sind denen der Mehrphasen-CT weit unterlegen, so dass mittlerweile auf die rein diagnostische Angiographie zu Gunsten eines Mehrphasen-CTs verzichtet werden soll (Lynch et al. 2005; Santucci et al. 2004; Santucci und Fisher 2005; Breyer et al. 2008; Trottier et al. 2009; Sahai et al. 2009; Sternbergh 3rd et al. 2008; Garg et al. 2007; Hartung et al. 2005).

Frühkomplikationen treten innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Trauma auf. Dazu gehören: Blutung, Infektion, Pernephrischer Abszess, Sepsis, Urinfistel, Hypertension, Urinom und Urin-Extravasation. Zu den Spätkomplikationen gehören Blutung, Hydronephrose, Steinbildung, chronische Pyelonephritiden, Hypertension, Pseudeonaneurysem und arterio-venöse Fisteln. Auch eine verzögerte Blutung kann dabei Lebensbedrohlich sein.

Die Therapie der Komplikationen richtet sich nach den üblichen urologischen Kautelen, wobei Gefäßkomplikationen primär endovasculär interventionell radiologisch therapiert werden sollten (Al-Qudah und Santucci 2006; Starnes et al. 2010; Umbreit et al. 2009; Costantini et al. 2009; Schwartz et al. 2008; Dunfee et al. 2008; Aulakh et al. 2007; Chedid et al. 2006).