Die Urologie
Autoren
Nathalie Dengel und Stefan Siemer

Ureteropelvine Stenosen

Ureteropelvine Stenosen stellen die häufigste Ursache für pränatal festgestellte Ektasien des Nierenbeckenkelchsystems dar. Sie sind heutzutage selten symptomatisch und werden in den meisten Fällen im Rahmen des pränatalen Screenings bzw. der pädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen als Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems diagnostiziert. Ureteropelvine Stenosen stellen Kinderurologen und Pädiater vor eine diagnostische und therapeutische Herausforderung, nämlich die relevanten Obstruktionen frühzeitig von den Nierenbeckendilatationen ohne Harnabflusshindernis zu unterscheiden und zu therapieren, bevor es zu einer (weiteren) Schädigung der Nierenfunktion kommt.
Der Begriff „ureteropelvine Stenose “ (UPS) bezeichnet eine Obstruktion im Bereich des pyeloureteralen Übergangs, die zu einer Behinderung des Urinabflusses vom Nierenbecken in den proximalen Ureter und somit zu einer isolierten Dilatation des Nierenbeckens oder des Nierenbeckenkelchsystems führt.

Epidemiologie

Ureteropelvine Stenosen werden in allen Altersgruppen diagnostiziert, in den meisten Fällen werden sie allerdings im Rahmen der pränatalen sonographischen Diagnostik bereits intrauterin festgestellt. Spätere Diagnosestellungen im Adoleszenten- oder Erwachsenenalter sind seltener und erfolgen meist aufgrund entsprechender Symptomatik. UPS liegen bei über 40 % der Ungeborenen mit Ektasie des oberen Harntraktes vor und stellen somit die häufigste Ursache für pränatal festgestellte Ektasien des Nierenbeckenkelchsystems dar. Die mittlere Inzidenz der UPS beträgt 1/1500. Die ureteropelvine Stenose kommt bei männlichen Neugeborenen zweimal häufiger als bei weiblichen vor. Bei 2/3 der Neugeborenen ist die linke Seite betroffen. Bilaterale UPS, die synchron oder asynchron auftreten können, werden in etwa 1/4 der Fälle beobachtet.

Ätiologie

Ureteropelvine Stenosen können kongenital oder erworben sein.

Primäre ureteropelvine Stenosen

Im Jahr 1972 unterschied erstmalig Johnston zwischen intrinsischen und extrinsischen primären UPS.

Intrinsische ureteropelvine Stenosen

Intrinsische UPS werden durch strukturelle und/oder funktionelle Veränderungen des stenotischen pyeloureteralen Übergangs verursacht (Abb. 1). Ihre genaue Genese ist heutzutage noch nicht vollkommen geklärt.
Eine Hypothese zur Pathogenese intrinsischer UPS geht aus embryologischen Untersuchungen hervor. In der frühen embryonalen Entwicklungsphase (Embryolänge von 5 bis 13 mm) sind die Ureteren durchgängig. Sie durchlaufen anschließend konstante Obliterations- und Rekanalisationsprozesse vom mittleren Ureterabschnitt aus zentrifugal bis zu den proximalen und distalen Enden. In Embryos von 23 mm Länge sind die Ureteren wieder vollkommen rekanalisiert (Beetz et al. 2012). Intrinsische ureteropelvine Stenosen könnten also durch eine inkomplette Rekanalisation des proximalen Ureters entstehen.
Im Rahmen histologischer und immunhistochemischer Untersuchungen wurden muskuläre und innervative Defizite als potenzielle Ursachen für eine ureteropelvine Obstruktion postuliert. Diese führen durch eine funktionelle Diskontinuität zu einer Beeinträchtigung der Konduktion der Peristaltik und somit zu einer Transportstörung des Urins vom Nierenbecken in den Ureter.
Eine anormale Orientierung der glatten Muskulatur sowie eine deutlich erhöhte Anzahl an Kollagenfasern zwischen den Muskelzellen am obstruierten pyeloureteralen Übergang wurden beschrieben (Beetz et al. 2012). Folglich verlieren die Muskelzellen an direktem Kontakt zueinander, wodurch die elektrische Kopplung über die Gap-Junctions und somit die Weiterleitung der peristaltischen Welle beeinträchtigt wird.
Für die Induktion der Peristaltik spielt das Nierenbeckenkelchsystem die Rolle eines Schrittmachers (Chang et al. 2004). Die glatten Muskelzellen des Harntraktes sind mesenchymalen Ursprungs. Calcineurin, eine Calmodulin-regulierte Serin-Threonin-Phosphatase, ist in den Differenzierungsprozess involviert. Knockout-Mäuse, bei denen das für die regulatorische Untereinheit Cnb des Calcineurins kodierende Gen spezifisch in den mesenchymalen Zellen, aus denen die glatten Muskelzellen der Pyelons und Ureters differenziert werden, selektiv deaktiviert wurde, entwickelten eine Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems, die nicht auf einer physischen Obstruktion, sondern auf einer zwar vorhandenen, allerdings diskoordinierten Peristaltik beruhte (Chang et al. 2004). Im letzten Jahrzehnt wurden weitere Gene, deren Expression bzw. Mutation für die Differenzierung und Maturation der glatten Muskelzellen, die für eine regelrechte und koordinierte Peristaltik essenziell sind, isoliert. Diese sind u. a. ACE (Angiotensin-converting-Enzym), Agt (Angiotensinogen), Lim1, Nfia, Renin, Ret, Tbx18 (T-box transcription factor 18), Tshz3 (Teashirt zinc finger family member 3), Upk II und III (Uroplakin II und III) (Chen 2009).
Aus aktuellen Studien geht hervor, dass die Impulse, die peristaltische Wellen induzieren, nicht nur im Nierenbeckenkelchsystem, sondern auch am pyeloureteralen Übergang erzeugt werden. 2003 konnten Cajal-Zellen im Bereich des humanen pyeloureteralen Übergangs nachgewiesen werden. Die 1893 von Ramon Y. Cajal erstmalig im Gastrointestinaltrakt beschriebenen Cajal-Zellen sind imstande, als Schrittmacher elektrische Impulse zu generieren und somit die Peristaltik zu kontrollieren. Immunhistochemische Analysen zeigten bei Kindern mit intrinsischer UPS eine niedrigere Anzahl an Cajal-Zellen im Bereich des pyeloureteralen Übergangs als in den Kontrollgruppen (Solari et al. 2003). Eine verminderte Dichte an Cajal-Zellen scheint also durch eine Beeinträchtigung der Peristaltikinduzierung und -regulation an der Entstehung intrinsischer ureteropelviner Stenosen beteiligt zu sein.
Eine weitere Hypothese für die Pathogenese der UPS ist eine Störung der peptidergischen Innervation, die zu einer insuffizienten Relaxation der ureteralen glatten Muskulatur trotz mechanischer Stimulation durch Druckerhöhung im Nierenbecken oder dessen Dehnung bei Volumenbelastung führt (Wang et al. 1995).
Proximal gelegene fibröse Ureterpolypen stellen eine weitere, allerdings seltene Ursache für eine intrinsische ureteropelvine Obstruktion dar.

Extrinsische ureteropelvine Stenosen

Sie stellen etwa 10 % aller ureteropelvinen Stenosen bei Kindern dar. Mechanische Faktoren verhindern durch eine Kompression oder Abknickung des pyeloureteralen Übergangs den Urinabfluss. In den meisten Fällen werden sie durch akzessorische, aberrante oder früh abgehende kreuzende Unterpolgefäße kombiniert mit Rotationsanomalien der Niere verursacht (Abb. 2). Dies ist die häufigste Ursache für ureteropelvine Stenosen bei Erwachsenen. Auf dem Boden dieser Kompression können ischämische Prozesse zu einer Fibrose und letztendlich zu einer sekundären intrinsischen Stenose im komprimierten Ureterabschnitt führen (Stephens 1982).

Sekundäre, erworbene ureteropelvine Stenosen

Eine ureteropelvine Stenose wird bei Kindern mit primär diagnostiziertem ipsilateralem hochgradigem vesikoureteralem Reflux in etwa 1 % der Fälle beobachtet. Hingegen wird bei etwa 10 % der UPS-Patienten ein vesikoureteraler Reflux festgestellt (Byrne und Koyle 2006). Durch chronische Entzündungen und Elongation des geschlängelten Ureters bildet sich am schleifenförmigen pyeloureteralen Übergang Narbengewebe, welches zu einer sekundären Obstruktion führt. Seltener entstehen ureteropelvine Stenosen auf dem Boden abgelaufener retroperitonealer Entzündungen, bei Tumoren, posttraumatisch oder nach Radiatio.

Assoziierte Anomalien

Einige kongenitale Fehlbildungen des Urogenitaltraktes werden in Assoziation mit dem Vorliegen einer ureteropelvinen Stenose beschrieben. Die multizystische Nierendysplasie, die in bis zu 12 % der Fälle beobachtet wird, stellt eine der am häufigsten vorkommenden assoziierten Anomalien der kontralateralen Seite dar (Williams und Karlaftis 1966). Eine unilaterale Nierenagenesie wird bei 5 % der Kinder mit UPS beobachtet (Johnston et al. 1977). Bei Kindern mit VACTERL-Assoziation (vertebrale Anomalien, Analatresie, kardiale Anomalie, tracheoösophageale Fistel, Ösophagusatresie, Nieren- und Extremitätenfehlbildungen) wurde eine Obstruktion der ableitenden Harnwege in 9 %, eine UPS in 4,5 % der Fälle beobachtet (Kolon et al. 2000). Eine ureteropelvine Stenose liegt bei 13–32 % der Kinder mit Hufeisennieren vor (Beetz et al. 2012). Im Fall einer Doppelniere kommt eine UPS meistens im unteren Anteil des Doppelsystems vor.

Pathophysiologie der obstruktiven Nephropathie

Zahlreiche Arbeitsgruppen beschäftigten sich in den letzten Jahren anhand von Tiermodellen mit den durch die Obstruktion verursachten renalen histologischen Läsionen und funktionellen Veränderungen. Je früher die Obstruktion in der intrauterinen Nephrogenese auftritt, desto ausgeprägter sind die assoziierten histopathologischen Veränderungen.
Zu den wichtigsten pathogenetischen Mediatoren der obstruktiven Nephropathie zählen reaktive Sauerstoffradikale, Stickstoffmonoxid (NO), zahlreiche Wachstumsfaktoren, Chemo- und Zytokine wie der Tumornekrosefaktor α (TNF-α), der Fas-Ligand oder der Transforming growth factor β (TGF-β) sowie Prostaglandine und Eikosanoide (Klein et al. 2011).
Es kann zu einer Verminderung der Anzahl an Glomeruli, einer Verzögerung der glomerulären Maturation, einer Hypoplasie der Kapillarschlingen sowie einer Dilatation des Kapselraums kommen. Die im Bereich der Tubuli beobachteten Veränderungen beinhalten eine tubuloglomeruläre Diskonnektion, eine Schädigung der Basalmembran, eine hauptsächlich durch Apoptose verursachte tubuläre Atrophie sowie eine tubuläre Dilatation. Des Weiteren kommt es im Interstitium durch erhöhte Expression von Zytokinen und Chemokinen zur Bildung inflammatorischer Infiltrate, zu fibrotischen Veränderungen sowie Verminderung der peritubulären Kapillardichte. Durch eine Hochregulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems kommt es zu einer Verminderung des renalen Plasmaflusses und der glomerulären Filtrationsrate. Die glomeruläre Läsion führt zu einer Proteinurie, während die tubulären Veränderungen eine Störung des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes verursachen (Klein et al. 2011).

Klinik

Ureteropelvine Stenosen sind im Säuglings- und Kleinkindalter durch die systematische Anwendung der prä- und postnatalen Ultraschalldiagnostik (Schwangerenscreening, pädiatrische Vorsorgeuntersuchungen) in den meisten Fällen Zufallsbefunde. Wenn Symptome bestehen, sind diese eher unspezifisch: Gedeihstörungen, Inappetenz, rezidivierendes Erbrechen, Mikrohämaturie bei Urolithiasis oder tastbarer Oberbauchtumor. Ältere Kinder äußern rezidivierende passagere Flanken- oder Oberbauchschmerzen, die kolikartiger Natur und von Übelkeit und Erbrechen begleitet sein können. Diese Schmerzen treten typischerweise durch erhöhte Volumenbelastung nach größeren Trinkmengen auf. Seltener kann sich eine UPS bei aszendierenden oder hämatogenen Harnwegsinfekten primär durch eine Pyelonephritis, Pyonephrose oder Urosepsis manifestieren. Bei 1–2 % der Kinder mit UPS besteht eine Urolithiasis. Das Vorliegen einer UPS ist mit einem 70-fach erhöhten Risiko für die Entwicklung von Steinen vergesellschaftet (Husmann et al. 1996).
Selten fallen Kinder mit einer UPS primär durch eine arterielle Hypertonie auf. Die Hypothese zur Pathophysiologie ist eine durch die Obstruktion verursachte funktionelle Ischämie mit reduzierter Perfusion und Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems.

Diagnostik

Sonographie

Pränatale Sonographie

Die fetale Nierenfunktion setzt in der 10.–12. Schwangerschaftswoche (SSW) ein. Ab der 15. SSW sind Ektasien des Nierenbeckenkelchsystems mittels Sonographie mit einer Sensitivität von über 90 % erkennbar (Beetz et al. 2012). Die pränatale Sonographie erlaubt eine rein deskriptive Aussage über dilatative Anomalien des Harntraktes und keinesfalls eine Aussage über eine potenzielle funktionell relevante Obstruktion. 1993 definierte die Society for Fetal Urology (SFU) eine Einteilung der Sonographiebefunde in utero bei Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems in 5 Schweregrade (Kap. Pränatale Diagnostik in der Urologie). Diese Einteilung hilft bei der frühzeitigen Planung des postnatalen Managements.

Postnatale Sonographie

Aufgrund der passageren physiologischen Oligourie der ersten Lebenstage sollte die erste postnatale sonographische Untersuchung ab dem 3.–4. Lebenstag erfolgen, um das Übersehen pathologischer Befunde zu vermeiden. In Ausnahmefällen wie bei Oligohydramnion, bei Verdacht auf Urethralklappe, bei Einzelniere mit Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems oder bei klinischer Symptomatik wie Anurie oder Sepsis ist eine postnatale Sonographie sofort durchzuführen.
Abhängig vom Untersuchungsbefund wird über die weiteren diagnostischen Schritte entschieden (Abb. 3). Durch die Definition standardisierter Messparameter wird eine bessere und unter den Untersuchern möglichst einheitliche Zuordnung bei sonographischen Untersuchungen angestrebt (Kap. Pränatale Diagnostik in der Urologie). Da der sonographische Untersuchungsbefund bezüglich des Ausmaßes der Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems vom Hydratationszustand des Patienten stark beeinflusst wird, sollten die Primär- und Verlaufsuntersuchungen nach vergleichbarer und angemessener Hydrierung erfolgen.

Diuresesonographie

Sie stellt eine nicht strahlenbelastende diagnostische Modalität zur orientierenden Beurteilung der urodynamischen Relevanz einer ureteropelvinen Stenose dar. Initial werden nach ausreichender Hydrierung die Nierenbeckenweite und ein repräsentativer Kelch im Querdurchmesser ausgemessen. Hiernach erfolgt die Gabe von 0,5 mg bis 1 mg Furosemid/kg KG (maximal 40 mg), woraufhin die Nierenbecken- und Kelchweite an der gleichen Stelle wie bei der initialen Messung alle 15 min vermessen werden. Zeigt sich 60–90 min nach Furosemid-Gabe kein Rückgang der Nierenbecken- und Kelchweite auf den Ausgangswert, so gilt der diuresesonographische Befund als pathologisch und weist auf eine Obstruktion hin (Beetz et al. 2012).

Dopplersonographie

Sie dient der Messung des Widerstandsindex in den Nierenarterien. Der Widerstandsindex ist altersabhängig: er beträgt bei Säuglingen 0,66 (±0,046) und 0,57 (±0,057) bei älteren Kindern. Bei einer relevanten ureteropelvinen Stenose ist der Widerstandindex um mindestens 0,2 über der Norm erhöht. Unter Furosemid-Belastung und der dadurch verursachten gesteigerten Diurese steigt im Fall einer relevanten Obstruktion der arterielle Gefäßwiderstand und somit der Widerstandsindex. Die Dopplersonographie erlaubt zwar Untersuchungen ohne Strahlenbelastung, sie ersetzt allerdings keinesfalls die Diureseszintigraphie.

Diureseszintigraphie: MAG-III-Clearance

Die Diureseszintigraphie wird nuklearmedizinisch als diagnostisches Standardverfahren für die Unterscheidung zwischen einer Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems ohne Obstruktion und einer signifikanten therapiebedürftigen Abflussstörung verwendet. Das 99m Tc-MAG-III (99mTc-Mercaptoacetyltriglycerin) wird zu 2 % glomerulär filtriert und zu 98 % tubulär sezerniert. Das Radionuklid wird bei normaler Nierenfunktion rasch renal eliminiert. Die MAG-III Szintigraphie erfasst nicht nur die seitengetrennte Nierenfunktion, sondern auch die Abflussverhältnisse (Kap. Pränatale Diagnostik in der Urologie).
Eine relevante Obstruktion nach szintigraphischen Kriterien wird durch eine Abnahme von weniger als 50 % der Maximalaktivität im Nierenbeckenkelchsystem innerhalb der ersten 20 min nach Furosemid-Gabe definiert (Beetz et al. 2001) (Abb. 4). Nimmt die Nuklidaktivität nach Positionierung in die aufrechte Position (Orthostase) um mehr als 50 % des Ausgangswertes ab, so relativiert sich die Relevanz der Abflussstörung. Da für einen aussagekräftigen Befund eine ausreichende Reifung des Tubulussystems und somit Ansprechrate auf Furosemid notwendig sind, wird diese Untersuchung meistens erst ab der 5.–6. Lebenswoche empfohlen (cave: bei Frühgeborenen korrigiertes Alter!).
Nicht nur die Abflussverhältnisse, sondern auch die seitengetrennte Funktion spielen für die Beurteilung einer Abflussstörung und somit für die Therapieentscheidung eine wichtige Rolle (Abb. 6). Der Cut-off für eine eingeschränkte Partialfunktion liegt zwischen 43 und 45 % (Beetz et al. 2001). Da sie lediglich von der Nierenperfusion und nicht von der tubulären Sekretion abhängig ist, kann die seitengetrennte Funktion durch die 99mTc-MAG-III-Szintigraphie in jedem Alter bestimmt werden.

Magnetresonanztomographie (MRT), MR-Urogramm

Die statisch-dynamische Magnetresonanztomographie unter Verwendung von Gadopentetat-Dimeglumin (Gd-DTPA), einem gadoliniumhaltigen Kontrastmittel, erlaubt die Beurteilung der renalen Perfusion, der seitengetrennten glomerulären Filtrationsrate sowie eine präzise anatomische Darstellung der Harnwege (Kap. Pränatale Diagnostik in der Urologie). Vorteile dieses diagnostischen Verfahrens sind die Möglichkeit der gleichzeitigen Beurteilung der Anatomie und Funktion sowie die fehlende Strahlenbelastung. Der wesentliche Nachteil besteht in der Notwendigkeit einer Sedierung der Kinder. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist beim Einsatz von gadoliniumhaltigem Kontrastmittel aufgrund des Risikos der nephrogenen systemischen Fibrose Vorsicht geboten. Die MR-Urographie (MRU) gehört nicht systematisch zur Diagnostik der ureteropelvinen Stenose und kommt bei unklaren anatomischen und topographischen Verhältnissen (Abschn. 6.) zum Einsatz.

Ausscheidungsurogramm

Das intravenöse Pyelogramm ( IVP) zur Beurteilung der anatomischen Verhältnisse (Ureterverlauf, Doppelniere?, malrotierte Niere?, Beckenniere? etc.) ist aufgrund der Strahlenbelastung sowie der im Vergleich zur Magnetresonanztomographie zum Teil begrenzten Beurteilbarkeit durch das MRT in den Hintergrund gedrängt worden. Ein IVP sollte in der Diagnostik der ureteropelvinen Stenose nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden, wenn kein MRT zur Verfügung steht. Vorteil des intravenösen Urogramms ist die Möglichkeit einer Durchführung ohne Sedierung auch bei Säuglingen und Kleinkindern.

Retrograde Ureteropyelographie

Aufgrund ihrer Invasivität (Narkose erforderlich, Verletzungsgefahr der Urethra vor allem bei männlichen Säuglingen) und der Infektionsgefahr wird diese Untersuchung bei Kindern selten durchgeführt: in einem ersten Schritt im Rahmen der Einlage eines Ureterenkatheters bei symptomatischer ureteropelviner Stenose oder am Operationstag nur dann, wenn eine distale Ureterstenose durch andere bildgebende Verfahren nicht ausgeschlossen werden konnte.

Perfusionsdruckmessung nach Whitaker

Die transrenale intrapyeläre Druck-Fluss-Messung nach Whitaker wurde 1973 eingeführt. Nach perkutaner Punktion des Hohlsystems erfolgt über die eingelegte Nadel eine antegrade Perfusion des Nierenbeckens (im Mittel mit einer Geschwindigkeit von 10 ml/min). Ein liegender transurethraler Blasenkatheter ist, wie die Punktionsnadel, mit einem Drucksensor verbunden. Über etwa 45 min werden Nierenbecken- und Blasendrücke im Fließgleichgewicht gemessen. Ein intrapelviner Druck bis 15 cmH20 gilt als normal. Eine Obstruktion liegt bei einem Druck über 22 cmH20 vor. Aufgrund ihrer Invasivität gilt diese Untersuchungsmethode heutzutage als obsolet.

Miktionszysturethrogramm (MCU)

Das Miktionszysturethrogramm (MCU) gibt Hinweise auf eine eventuelle subvesikale Obstruktion (z. B. durch eine Urethralklappe) sowie auf das Vorliegen eines vesikoureterorenalen Refluxes. Laut Leitlinien der European Association of Urology (EAU) sollte das MCU in der Abklärung einer Nierenbeckendilatation bei Neugeborenen eingeschlossen werden. Der systematische Einsatz des MCU in der präinterventionellen Diagnostik bei ureteropelviner Stenose wird kontrovers diskutiert. In Anbetracht der Tatsache, dass bei 10 % der Kindern mit einer UPS ein ipsilateraler vesikorenaler Reflux, dessen Übersehen die Prognose bzw. das Operationsergebnis gefährden könnte, vorliegt (Byrne und Koyle 2006), gehört das MCU in einigen Zentren zur Standarddiagnostik bei UPS.

Urinmarker

Hauptsächlich in Tierexperimenten beschäftigten sich in den letzten Jahren zahlreiche Arbeitsgruppen mit der Suche nach Urinmarkern, die im Gegensatz zur Diureseszintigraphie ohne Strahlenbelastung frühzeitig auf eine Obstruktion hinweisen könnten. Durch die Obstruktion kommt es im Nierengewebe zu verschiedenen Reaktionen wie Inflammation, Apoptoseninduktion, fibrotischen Veränderungen, oxidativem Stress oder regenerativen Vorgängen (Abschn. 3). Zu den Mediatoren dieser Vorgänge und somit zu den Urinmarkern gehören TGF-β1 (Transforming growth factor β), ET-1 (Endothelin 1), MCP-1 (Monocyte chemotactic peptide 1), EGF (Epidermal growth factor), NAG (N-Acetyl-β-D-Glukosaminidase), β2-Mikroglobulin, NGAL (Neutrophilen-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin) und OPN (Osteopontin) (Madsen et al. 2012). Neueste Studien haben sich mit der Analyse der Proteom-Muster im Urin von Kindern mit ureteropelviner Stenose beschäftigt. Während diese Proteom-Muster bei gesunden Neugeborenen minimale interindividuelle Abweichungen zeigen, sind diese bei den Säuglingen mit UPS verändert. Im Urin von Kindern mit einer UPS und Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems Grad IV wurden bei der Geburt und während des 1. Lebensjahres signifikant unterschiedliche Proteom-Muster detektiert (Mesrobian et al. 2013).
Die Analyse der Proteom-Muster sowie neuer Urinmarker eröffnet für die Zukunft neue Perspektiven für die Diagnostik der ureteropelvinen Stenose, die ergänzend zu den bildgebenden Verfahren für die Therapieentscheidung von Nutzen wären.

Differenzialdiagnostik

Bei Säuglingen kann sich eine Differenzierung zwischen einer ureteropelvinen Stenose und einer multizystischen Niere in der Sonographie schwierig gestalten. In der seitengetrennten Diureseszintigraphie zeigt eine multizystische Niere in der Regel keinen Funktionsanteil.
Eine Polymegakalikose, Dilatation des Kelchsystems aufgrund einer Papillenfehlbildung mit Unterentwicklung der Medulla und kurzen Sammelrohren ohne Obstruktion, kann sich sonographisch ebenfalls wie eine ureteropelvine Stenose darstellen. Im MR- oder i.v.-Pyelogramm zeigt sich eine erhöhte Anzahl an Kelchen, die sich dilatiert darstellen, mit nicht bzw. geringgradig erweitertem Nierenbecken und gewährleistetem Kontrastmittelabfluss in den zarten Ureter.
Ein retrokavaler Ureter stellt eine seltene Ursache für eine Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems dar. Dieser entsteht durch eine fehlende Atrophie der ventral gelegenen rechten subkardinalen Vene, aus der sich die Vena cava inferior entwickelt. Als Folge verbleibt der rechte Ureter retrokaval. Im i.v. Urogramm stellen sich das Nierenbeckenkelchsystem und der proximale Ureter erweitert dar. Der Ureter weist einen typischen S-förmigen Verlauf auf: Im mittleren Drittel zieht er nach medial, verläuft über eine kurze Strecke gerade in der Mittellinie, bevor er wieder eine laterale Position einnimmt. Im MR-Urogramm ist der Ureterverlauf eindeutig zu beurteilen.
Ureterklappen, die aus überschüssiger Schleimhaut mit glatter Muskulatur bestehen, sind eine weitere seltene Ursache für eine Obstruktion. Sie können in jedem Ureterabschnitt vorkommen; eine proximal gelegene Ureterklappe kann in der Sonographie oder im i.v.- Pyelogramm eine ureteropelvine Stenose vortäuschen. Für die Diagnosestellung können das MR-Urogramm oder die retrograde Urographie richtungsgebend sein.

Therapie

Pränatale Therapie

Die Detektion ausgeprägter Ektasien des Nierenbeckenkelchsystems im Rahmen der pränatalen sonographischen Screeninguntersuchungen führte in den 1980er- und 1990er-Jahren zum Versuch der intrauterinen Intervention mittels Harnableitung in der Hoffnung, die Nierenfunktion zu schützen. Heutzutage wird aufgrund der hohen Komplikationsrate und des im Vergleich zu einem vorerst konservativen Vorgehen angesichts observationaler Studien zweifelhaften Benefits von einer antenatalen Intervention Abstand genommen. In seltenen Fällen (bei massiver bilateraler Dilatation mit hypoplastischen dysplastischen Nieren, zunehmender bilateraler Ektasie mit Oligohydramnion, pulmonaler Hypoplasie) kann eine frühzeitige Geburtseinleitung notwendig sein.
Von großer Bedeutung ist die Aufklärung der Eltern im Rahmen der pränatalen Untersuchungen und Planung der weiteren postnatalen urologischen Anbindung des Kindes.

Postnatales Management

Wichtig
Das Therapieziel ist der Schutz der Nierenfunktion: eine frühzeitig erkannte Obstruktion sollte beseitigt werden, bevor sie zu einer Schädigung oder Zunahme der Schädigung der Nierenfunktion führt.
Die Herausforderung der Therapieplanung ist die Vorhersage, bei welchen Kindern es zu einem Funktionsverlust kommen wird und somit welche Kinder einer interventionellen Therapie bedürfen. Eine Verschlechterung der Nierengesamt- und ipsilateralen Partialfunktion sowie eine kompensatorische Hypertrophie der kontralateralen Niere treten als Spätzeichen einer relevanten Obstruktion auf.
Mehrere Faktoren beeinflussen die Therapiewahl und sollten stets berücksichtigt werden (Abb. 5). Abbildung 6 und 7 zeigen diagnostische und therapeutische Algorithmen bei konnataler Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems.

Konservatives Vorgehen

Aktuelle Beobachtungsstudien zeigen, dass ein konservatives Management mit engmaschiger Überwachung möglich ist, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:
  • asymptomatisches Kind,
  • sonographisch Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems < SFU-Grad III, ohne Befundzunahme im Verlauf,
  • gute stabile Partialfunktion der betroffenen Seite (>43 %),
  • szintigraphisch nicht relevante Abflussbehinderung,
  • Compliance der Eltern.
In einer retrospektiven Studie beobachteten Longpre und Kollegen, dass sich der Befund bei 53 % der Neugeborenen mit Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems nach einem medianen Follow-up von 34 Monaten (3–204 Monaten) spontan normalisierte. Unter den Kindern, bei denen ein a.-p. Durchmesser unter 19,3 mm gemessen wurde, erfuhren 83 % eine Normalisierung. Eine Grad-IV-Dilatation nach der SFU-Klassifikation war mit einer signifikant niedrigeren Wahrscheinlichkeit für eine spontane Befundbesserung als eine Dilatation niedrigeren Grades verbunden (Longpre et al. 2012).
Ergebnisse aktueller prospektiver Studien zeigen, dass bei 75–87 % der Säuglinge mit Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems auch im Fall einer szintigraphisch relevanten Obstruktion ein konservatives Vorgehen mit engmaschigen sonographischen und diureseszintigraphischen Kontrollen für mindestens 2 Jahre möglich ist, sodass Kinder, die im Verlauf eine spontane Besserung der Abflussverhältnisse erfahren, keiner operativen Korrektur bedürfen (Beetz et al. 2012).
Über die Notwendigkeit einer Infektprophylaxe bei Kindern mit ureteropelviner Stenose wird kontrovers diskutiert. Während in einigen Studien ein erhöhtes Risiko für Harnwegsinfekte bei Neugeborenen und Säuglingen mit ureteropelviner Stenose beschrieben wurde, konnte dies in anderen Studien nicht bestätigt werden (Beetz et al. 2012). Eine antibakterielle Prophylaxe im ersten Lebensjahr kann bei ausgeprägter Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems (Grad III–IV), nach durchgemachter Pyelonephritis oder bei Vorliegen eines vesikoureteralen Refluxes in Betracht gezogen werden.
Bei Auftreten von Symptomen wie Flankenschmerzen, Pyelonephritiden oder bei Steinbildung, Verschlechterung der Nierenpartialfunktion um mehr als 10 % oder Abfall der ipsilateralen Funktion unter 40 % bei schlechtem Wash-out sollte eine interventionelle Therapie eingeleitet werden.

Operative Therapie

Ziele der operativen Therapie der ureteropelvinen Stenose sind die Wiederherstellung eines gestörten Abflusses, die Erhaltung bzw. Verbesserung der Nierenfunktion, die Vermeidung von Parenchymschäden und Pyelonephritiden sowie die Symptomfreiheit.
Notfalltherapie
Bei komplizierter Pyelonephritis sollte eine sofortige stationäre Aufnahme mit Einleitung einer parenteralen antibiotischen Therapie erfolgen. Bei therapierefraktärer Infektion mit Pyonephrose sollte eine Entlastung des gestauten Nierenbeckenkelchsystems mittels perkutaner Nephrostomie durchgeführt werden. Im Fall akuter Koliken bei dekompensierter ureteropelviner Stenose kann bei nicht gegebener Möglichkeit einer primären Nierenbeckenplastik eine Entlastung mittels eines Ureterenkatheters erfolgen.
Cave
Von einer dauerhaften Versorgung mit Ureterenkatheter sollte Abstand genommen werden (Notwendigkeit des Wechsels in Narkose und unter röntgenologischer Kontrolle –Strahlenbelastung, Risiko der Infektion bis hin zur Urosepsis, der Okklusion und der Dislokation). Eine Nierenbeckenplastik sollte dann baldmöglichst erfolgen.
Nierenbeckenplastik
Für die Durchführung einer Nierenbeckenplastik besteht keine untere Altersgrenze. Zur operativen Korrektur der ureteropelvinen Stenose kommen verschiedene Techniken zum Einsatz:
  • kontinuitätserhaltende Operationen wie die Y-V-Plastik nach Foley (Abb. 8) und die Nierenbeckenplastik nach Culp-DeWeerd, bei der unter Anwendung eines Nierenbeckenlappens die narbige Striktur überbrückt wird (Abb. 9),
  • die kontinuitätsdurchtrennende Nierenbeckenplastik nach Anderson und Hynes, bei der die Stenose und eventuell ein Anteil des dilatierten Nierenbeckens reseziert werden. Laut EAU-Leitlinien stellt sie das operative Verfahren der Wahl dar (Abb. 10).
In den letzten Jahren werden neben der offen chirurgischen Technik immer öfter die konventionelle Laparoskopie und seit etwa 10 Jahren das roboterassistierte Verfahren zur operativen Versorgung der ureteropelvinen Stenose verwendet.
Im Vergleich zur offenen Chirurgie zeigte sich die konventionelle Laparoskopie bezüglich der Komplikations- und Erfolgsrate äquivalent bei kürzerer Dauer des stationären Aufenthaltes und in den meisten Studien längerer OP-Dauer (Autorino et al. 2014).
Aus komparativen Studien geht hervor, dass die roboterassistierte laparoskopische Nierenbeckenplastik im Vergleich zur offenen Chirurgie mit einer kürzeren Dauer des stationären Aufenthaltes und vergleichbar guten Ergebnissen bei längerer Operationsdauer verbunden ist (Autorino et al. 2014). Durch den Einsatz von speziellen Instrumenten (8 mm Kameratrokar, 4 mm Arbeitstrokare) ist der Einsatz der roboterassistierten Chirurgie auch bei kleinen Kindern möglich. Allerdings wird dieses minimalinvasive Verfahren aufgrund der durch das begrenzte Platzangebot bei Säuglingen und Kleinkindern möglichen technischen Schwierigkeiten sowie der durch Addieren der Hautschnitte im Vergleich zur offenen Technik doch größeren Invasivität eher bei größeren Kindern und Adoleszenten empfohlen.
Endopyelotomie
Retrograd ureterorenoskopisch oder antegrad über einen perkutanen Zugang erfolgt eine Ballondilatation bzw. Schlitzung der Stenose. Die in der Literatur beschriebenen Erfolgsquoten sind sehr unterschiedlich, zwischen 65 % und 88 % für Primäreingriffe (Kim et al. 2012). Dieses Verfahren wird bei extrinsischer ureteropelviner Stenose, insbesondere bei kreuzenden Unterpolgefäßen, aufgrund schlechterer Ergebnisse nicht empfohlen. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte die Endopyelotomie aufgrund der Verletzungsgefahr nicht angewandt werden.
Nephrektomie
Die Indikation zur Nephrektomie bei hochgradig funktionseingeschränkter Niere mit einer Partialfunktion <15 % sollte bei Säuglingen und Kindern mit Vorsicht gestellt werden, zumal das Erholungspotenzial der kindlichen Niere groß ist: Nach Nierenbeckenplastik nach Anderson und Hynes wurde ein Anstieg der ipsilateralen Partialfunktion von < 10 % prðoperativ auf 21-53 % beobachtet (Beetz et al. 2012). Gupta und Kollegen beobachteten bei 70 % der Patienten mit einer Partialfunktion <10 % eine Besserung der Nierenpartialfunktion auf 29 % nach Nephrostomie-Einlage, woraufhin bei diesen Patienten eine Nierenbeckenplastik erfolgte (Gupta et al. 2001).
Bei Vorliegen einer renalen Hypertonie kann die Nephrektomie bei hochgradig eingeschränkter Funktion und ausgeprägter Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems kurativ sein.

Nachsorge nach operativer Korrektur

Bei komplikationslosem postoperativem Verlauf und Beschwerdefreiheit sollte 2 Monate nach dem Eingriff eine sonographische Kontrolle erfolgen. Eine Restektasie ist bei der Nierenbeckenplastik nach Anderson und Hynes abhängig vom resezierten Nierenbeckenanteil in den meisten Fällen auch ohne relevante Obstruktion zu sehen: der sonographische Befund ist für den Therapieerfolg nicht zwingend repräsentativ. Langfristige sonographische Kontrollen zunächst in 6-monatigen, dann in jährlichen Abständen für mehrere Jahre werden empfohlen. Bei unklarem sonographischem Befund mit Zunahme der Ektasie, der Parenchymverschmälerung und/oder Auftreten von Schmerzen ist eine Kontroll-Diureseszintigraphie indiziert. Die Erfolgsrate der primären Nierenbeckenplastik bei Kindern ist hoch: ein Rezidiveingriff ist in bis 4 % (offene Chirurgie) bzw. 6,9 % der Fälle (Laparoskopie) notwendig (Autorino et al. 2014).

Zusammenfassung

  • Epidemiologie
    • Häufigste Ursache für pränatal festgestellte Ektasien des Nierenbeckenkelchsystems.
    • Mittlere Inzidenz: 1/1500.
    • Geschlechtsverteilung: männlich/weiblich 2:1.
    • In 2/3 der Fälle links; in 1/4 der Fälle bilateraler Befall.
  • Ätiologie
    • Primär:
      • Intrinsische UPS (im frühen Kindesalter wahrscheinlicher): durch strukturelle und/oder funktionelle Veränderungen.
      • Extrinsische UPS (mit zunehmendem Alter wahrscheinlicher): durch Kompression oder Abknickung des pyeloureteralen Übergangs, meistens durch kreuzende Unterpolgefäße.
    • Sekundär: bei ipsilateralem vesikoureteralem Reflux, durch retroperitoneale Entzündungen, Tumoren, posttraumatisch, nach Radiatio.
  • Klinik
  • Diagnostik
    • Sonographie:
      • Pränatale Diagnostik: ab der 12.–15. SSW.
      • Postnatale Sonographie:vom Hydratationszustand des Patienten abhängig: bei Neugeborenen Sonographie ab dem 3.–4. Lebenstag (physiologische Oligourie); vor jeder Untersuchung auf einen ausreichenden Hydratationszustand des Kindes achten (Reproduzierbarkeit!).
        Rückschlüsse auf eine relevante Obstruktion nur begrenzt möglich (indirekte Hinweise).
      • Diuresesonographie: orientierende Beurteilung der urodynamischen Relevanz der UPS.
      • Dopplersonographie: Erhöhung des Widerstandsindex um mindestens 0,2 bei UPS.
    • Weitere bildgebende Diagnostik:
      • MRT: bei unklaren anatomischen und topographischen Verhältnissen; keine Strahlenbelastung, Darstellung der Harnwege, renale Perfusion, seitengetrennte glomeruläre Filtrationsrate (GFR); bei Kindern in Sedierung.
      • Auscheidungsurogramm: bei unklarem anatomischem Befund, wenn kein MRT zur Verfügung steht; Strahlenbelastung! Ohne Sedierung möglich; Darstellung der Harnwege, Lokalisation der Obstruktion.
      • Retrograde Ureteropyelographie: unmittelbar vor Intervention!
      • Perfusionsdruckmessung nach Whitaker: obsolet.
      • Miktionszysturethrogramm: zum Ausschluss einer subvesikalen Obstruktion oder eines vesikoureteralen Refluxes.
    • Diureseszintigraphie: MAG-III-Clearance:
      • Diagnostisches Standardverfahren für die Unterscheidung zwischen einer Ektasie ohne Obstruktion und einer relevanten Harnabflussstörung.
      • Beurteilung der Nierengesamtfunktion, der seitengetrennten Partialfunktion und der Abnahme der Radionuklidaktivität als Hinweis auf die Abflussverhältnisse.
      • Relevante Obstruktion bei Abnahme von weniger als 50 % der maximalen Radionuklidaktivität.
      • Eingeschränkte Partialfunktion: <43–45 %.
    • Urinmarker, Proteom-Muster: für die Zukunft vielversprechend.
  • Therapie
    • Ziel: Schutz der Nierenfunktion.
    • Konservativ: engmaschige Kontrollen bei:
      • fehlender Symptomatik.
      • Dilatation des Niereneckenkelchsystems < SFU-Grad III, ohne Befundzunahme im Verlauf.
      • guter stabiler Partialfunktion der betroffenen Seite (>43 %).
      • szintigraphisch nicht relevanter Abflussbehinderung.
      • gegebener Compliance der Eltern.
    • Operativ:
      • Indikationen: Symptomatik, Verschlechterung der Nierenpartialfunktion um mehr als 10 %, Abfall der ipsilateralen Funktion unter 40 % bei schlechtem Wash-out.
      • Notfall: komplizierte Pyelonephritis: antibiotische Therapie, ggf. Einlage einer perkutanen Nephrostomie; Koliken bei dekompensierter UPS: zeitnahe primäre Nierenbeckenplastik, alternativ Ureterenschiene.
      • Nierenbeckenplastik: Verfahren nach Anderson und Hynes: Standard; offen, konventionell laparoskopisch, roboterassistiert.
      • Endopyelotomie (bei Säuglingen und Kleinkindern sowie bei extrinsischer UPS nicht empfohlen).
      • Nephrektomie bei hochgradig funktionseingeschränkter Niere; aber: großes Erholungspotenzial der Nierenfunktion bei Kindern (zunächst Versuch der Entlastung und Kontrollen der Nierenfunktion vor Nephrektomie?).
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