Die Urologie
Autoren
R. Hofmann

Urethraldivertikel bei Frauen

Urologie der Frau
Urethraldivertikel entstehen aus paraurethralen Drüsen, meist zur Vagina hin. Gelegentlich treten mehrere Divertikel gleichzeitig auf. Vaginaler Ultraschall und Kernspin führen zur Diagnose. Bei der Operation ist auf einen mehrschichtigen Verschluss, eventuell mit einem Fett-Bindegewebslappen (Martiuslappen) zu achten.

Ätiologie

Urethraldivertikel entstehen aus paraurethralen Drüsen meist zur Vagina hin (Abb. 1). Sie können jeden Abschnitt der Harnröhre betreffen und sich gelegentlich auch nach ventral hin entwickeln. Mehrere Divertikel können gleichzeitig auftreten, die Bildung eines Steines im Divertikel ist möglich. Selten entwickeln sich in chronisch entzündlichen Divertikeln auch Tumoren (Adenokarzinom). Die Ausführungsgänge zur Urethra sind meist im vorderen und mittleren Drittel der Harnröhre gelegen.

Symptomatik und Diagnostik

Symptome eines Divertikels können rezidivierende Urethritis und Zystitis, eitriger Ausfluss oder Schmerzen und Ausfluss beim Geschlechtsverkehr sein. Divertikel mit breitem Hals können sich während der Miktion füllen und zu einem Nachträufeln führen. Größere Divertikel können von vaginal als rundlicher zystischer Tumor gesehen und palpiert werden.
Zystoskopisch wird der Ausführungsgang zur Urethra selten gesehen, da er meist klein und ödematös ist.
Eine Darstellung der Harnröhre mit einem MCU (Miktionszysturethrogramm) oder Doppelballonkatheter (Abb. 2) kann gelegentlich das Divertikel nachweisen. Vaginaler Ultraschall und eine MRT (Magnetresonanztomographie) führen zur Diagnose, vor allem auch bei lateral oder ventral gelegenen Divertikeln oder Divertikeln am Blasenhals.

Operationstechnik

Nach Steinschnittlagerung der Patientin erfolgt die Einlage eines transurethralen Katheters und eines Vaginalspekulums. Anschließend werden Traktionsnähte an die großen Schamlippen gelegt oder ein Scott-Sperrer eingesetzt. Die Vaginalwand wird umgekehrt U-förmig oder J-förmig inzidiert. Anschließend erfolgt die Präparation eines nach proximal gestielten Vaginallappens (Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 und 10). Über dem Divertikel wird die periurethrale Faszie quer eröffnet und ein proximaler und distaler Flap gebildet.
Unterspritzen der Vaginalvorderwand mit 0,9%iger Kochsalzlösung erleichtert die Dissektion. Die richtige Schicht ist erreicht, wenn diese glänzend ist und dort wenig Blutung auftritt.
Durch Zug am Divertikel mit Allisklemmen wird dieses nach allen Seiten zum Divertikelhals hin präpariert. Bei vernarbtem oder entzündlichen Gewebe ist dies schwierig. Das Divertikel kann mit Methylenblau aufgefüllt werden, um den Ausführungsgang zu Harnröhre darzustellen.
Bei größeren Divertikeln ist es besser nach einer Stichinzision direkt in das Divertikel einen dünnen Ballonkatheter mit abgeschnittener Spitze durch die Inzision einzuführen und den Ballon zu blocken. Hierdurch lässt sich das Divertikel besser herauspräparieren.
Cave
Vorsicht ist beim Absetzen des Ausführungsganges an der Urethra geboten, um die Öffnung zur Urethra nicht zu weit zu exzidieren, insbesondere am Blasenhals.
Der transurethrale Katheter wird nun durch einen zirkulären Defekt sichtbar. Der Verschluss der Harnröhre erfolgt in Längsrichtung mit einem resorbierbaren Faden fortlaufend oder in Einzelknopftechnik (z. B. 4–0 Vicryl rapid). Zur Vermeidung von Stenosen der Urethra sollte beim Verschluss die Mukosa ausgespart und nur die Muskularis genäht werden. Die periurethrale Faszie, die in 2 Flaps abpräpariert wurde, wird quer vernäht und anschließend der U-förmige Vaginalverschiebelappen über die Nahtreihen gelegt. Bei größeren Defekten kann ein Martiuslappen als Interponat dazwischen gelegt werden. Es liegen nun 3 Nahtreihen vor, die sich nicht überlappen.
Lateral und ventral gelegene Urethraldivertikel lassen sich oft nur nach vorausgehender Mobilisierung der Harnröhre darstellen. Wichtig ist am Ende die erneute Suspension der Harnröhre durch Fixierung an der Symphyse.
Anschließend erfolgt die Einlage einer mit östrogenhaltiger Creme oder z. B. mit Betaisodona getränkten Vaginaltamponade. Der transurethrale Katheter wird belassen.

Zusammenfassung

  • Harnröhrendivertikel: entstehen aus paraurethralen Drüsen, meist zur Vagina hin, gelegentlich mehrere Divertikel, vor allem um den Blasenhals herum oder auch nach ventral.
  • Diagnostik: MCU oder der sog. Doppelballon, besser vaginaler Ultraschall oder MRT.
  • Therapie: operative Abtragung von vaginal mit Naht mehrerer, sich nicht überlappender Nahtreihen. Bogenförmiger Vaginallappen nach Mobilisierung zur Deckung der Harnröhre. Bei größeren Defekten Präparation von vaskularisiertem Fett-Bindegewebslappen als Interponat (Martiuslappen).
Literatur
Hofmann R (2014) Operationen an der Urethra.In:Hofmann, Wagner (Hrsg) Inkontinenz- und Deszensuschirurgie der Frau. Springer Verlag, Berlin/ Heidelberg