Die Urologie
Autoren
Stefan C. Mueller

Urethritis posterior/Urethrorrhagie

Blutiger Ausfluss aus der Harnröhre mit roten Flecken in der Unterhose als Leitsymptom, bzw. eine schmerzlose Makrohämaturie bei präpubertären Knaben, ohne greifbare pathologische Veränderungen im Harntrakt sind wahrscheinlich Folge funktioneller Miktionsstörungen.

Definition und Epidemiologie

Rote Flecken in der Unterhose präpubertärer Knaben, eine schmerzlose Makrohämaturie nichtglomerulären Ursprungs mit gelegentlichen leichten dysurischen Beschwerden bis hin zur sekundären Enuresis sind die typischen Symptome der Urethritis posterior (Kaplan und Brock 1982; Renouard et al. 1984; Docimo et al. 1998). Sie treten im Winter bzw. Frühjahr gehäuft auf (Kaplan und Brock 1982; Beetz et al. 1989), persistieren oft über Monate und Jahre und sind daher oft Anlass zu ausgedehnter interdisziplinärer Diagnostik.

Klinisches Bild

Im Gegensatz zu Urethritiden anderer Genese findet man kein laborchemisches und sehr selten nur ein radiologisches Korrelat. Abgesehen von der schmerzlosen Makrohämaturie bleibt die Urethrozystoskopie die einzige Möglichkeit, um anhand des charakteristischen Lokalbefundes die Diagnose zu stellen. Man findet eine entzündlich-hyperämische, bulbäre Schleimhaut, gelegentlich bedeckt mit fibrinösen, weißlichen Membranen. In gut 10 % der Fälle zeigt sich schon eine definitive Harnröhrenstriktur (Poch et al. 2007) (Abb. 1).
Bei einem unserer eigenen Patienten konnte mittels Biopsie eine Plattenepithelmetaplasie der bulbären Harnröhre diagnostiziert werden (Docimo et al. 1998) und auch Colliculushypertrophien wurden beschrieben (Dominguez et al. 2007).

Ätiologie und Pathogenese

Abgesehen von einem möglichen Zusammenhang zwischen plattenepithelialen Metaplasien der Urethralschleimhaut unter dem Einfluss von Sexualhormonen bzw. adrenalen Steroiden (Müller et al. 1987) (Abb. 2), weisen neuere Untersuchungen auf einen Zusammenhang mit anerzogenem Miktionsfehlverhalten wie dem „dysfunctional elimination syndrome“ (DES) bzw. dem „Lazy-voider-Syndrom“ hin (Herz et al. 2005; Dominguez et al. 2007).

Therapie

Im Gegensatz zur klassischen Therapie mit Antibiotika und Antiphlogistika, die nur bei 35 % der Knaben mit Urethritis posterior innerhalb eines Jahres erfolgreich war, konnte ein biofeedback-gesteuertes Miktions- und Stuhltraining, unterstützt von Laxanzien und Alpha-Blockern einen 83 %igen Erfolg innerhalb von 5 Monaten verbuchen. 18 Patienten, die innerhalb der ersten Gruppe frustran antibiotisch/antiphlogistisch behandelt wurden, konnten zu 83 % nach einem Cross-over in die Biofeedback-Gruppe innerhalb von 7 Monaten geheilt werden (Herz et al. 2005). In einer weiteren Untersuchung an 12 Knaben mit klassischen Veränderungen der bulbären Harnröhre im Sinne der Urethritis posterior wurden 75 % als „lazy voider“ erkannt. Biofeedback-gestütztes Miktionstraining führte in 75 % der Fälle innerhalb von 9 Monaten zur „Heilung“ (Dominguez et al. 2007).

Verlauf und Prognose

Diese gutartigen Läsionen der hinteren Harnröhre haben in über 90 % der Fälle eine hohe Spontanheilungsrate innerhalb von 2 Jahren und man kann getrost zuwarten, falls keine narbigen Strikturen entstehen. Die gelegentlich zu beobachtenden Verengungen oder Strikturen der bulbären Harnröhre haben häufiger Patienten, die aus diagnostischen Gründen zum Teil auch mehrfach zystoskopiert wurden (Kaplan und Brock 1982; Poch et al. 2007) und könnten daher auch iatrogenen Ursprungs sein.
Bei der Nachsorge solcher Patienten über insgesamt 15 Jahre fand man, dass sich in etwa 10 % der Patienten mit dem ursprünglichen Bild der fibrinösen entzündlichen Veränderung eine Striktur (nach Zystoskopie!) entwickelt hatte. Es ist also durchaus denkbar, dass ab einem gewissen Schweregrad der entzündlichen Veränderung innerhalb der bulbären Harnröhre auch spontan Strikturen entstehen können.

Zusammenfassung

  • Urethritis posterior bei präpubertären Knaben ist eine gutartige Läsion der hinteren Harnröhre, gekennzeichnet durch „rote Flecken“ in der Unterhose und gelegentlich schmerzlose Makrohämaturie.
  • Hohe Spontanheilungsrate innerhalb von 2 Jahren (Walker et al. 2001).
  • Zystoskopie birgt Gefahr der Urothelläsion und damit Risiko einer nachfolgenden Strikturbildung der Harnröhre, ist aber die einzige Möglichkeit der Diagnosesicherung.
  • Pathogenetisch am ehesten eine Manifestation funktioneller Blasenentleerungsstörungen („lazy voider“, „dysfunctional elimination syndrome“ – DES) (Herz et al. 2005; Dominguez et al. 2007), sollten mit biofeedback-gestützten Verfahren ursächlich therapiert werden.
Literatur
Beetz R, Schofer O, Müller SC (1989) Postmiktionelle Hämaturie bei Knaben. Pädiat Prax 38:663–668
Docimo SG et al (1998) Idiopathic anterior urethritis in prepubertal and pubertal boys: pathology and clues to etiology. Urology 51:99–102PubMedCrossRef
Dominguez HC et al (2007) Assessment of urethrorrhagia in childhood. Actas Urol Esp 31:29–32CrossRef
Herz D et al (2005) Dysfunctional elimination syndrome as an etiology of idiopathic urethritis in childhood. J Urol 173:2132–2137PubMedCrossRef
Kaplan GW, Brock WA (1982) Idiopathic urethrorrhagia in boys. J Urol 128:1001–1003PubMed
Müller SC, Thueroff JW, Rumpelt HJ (1987) Urothelial leucoplakia: new aspects of etiology and therapy. J Urol 137:979–983
Poch MA et al (2007) The association of urethrorrhagia and urethral stricture disease. J Pediatr Urol 3:218–222PubMedCrossRef
Renouard C, Gauthier F, Valayer I (1984) Urethrorrhagia in boys. Chir Pediatr 25:106–109PubMed
Walker BR et al (2001) The natural history of idiopathic urethrorrhagia in boys. J Urol 166:231–232PubMedCrossRef