Die Urologie
Autoren
Adrian Pilatz und Florian Wagenlehner

Urogenitale Infektionen und Infertilität

Infektionen und Entzündungen im Urogenitaltrakt sind allgemein als wesentliche Gründe für die männliche Unfruchtbarkeit anerkannt. So liegt der Anteil der Männer in der andrologischen Sprechstunde, die über eine entsprechende Anamnese berichten, zwischen 6 und 10 %. Neben verschiedenen Formen der Prostatitis, ist vor allen Dingen die Epididymoorchitis von wesentlicher Relevanz. Daneben können auch virale Infektionen (wie z. B. Mumps, HIV) einen negativen Einfluss auf die Fertilität haben. Im Kapitel werden die verschiedenen Aspekte dargestellt.

Einleitung

Infektionen und Entzündungen im Urogenitaltrakt sind allgemein als wesentliche Gründe für die männliche Unfruchtbarkeit anerkannt. So liegt der Anteil der Männer in der andrologischen Sprechstunde, die über eine entsprechende Anamnese berichten, zwischen 6 und 10 %. Neben verschiedenen Formen der Prostatitis, ist vor allen Dingen die Epididymoorchitis von wesentlicher Relevanz. Daneben können auch virale Infektionen (wie z. B. Mumps, HIV) einen negativen Einfluss auf die Fertilität haben. Im Folgenden werden die verschiedenen Aspekte dargestellt.

Chronische Prostatitis, chronisches Beckenbodenschmerzsyndrom

Die Klassifikation der chronischen Prostatitis (Entzündung >3 Monate) erfolgt nach dem National Institute of Health (NIH) mittels 2- oder 4-Gläsertest (Kap. Prostatitis).
Bei einer chronisch-bakteriellen Prostatitis (nach NIH Typ II) finden sich typischerweise 10-fach höhere Keimzahlen im Urin nach der Prostatamassage als davor. Allerdings haben nur ca. 10 % der Männer mit chronischer Prostatitis einen bakteriellen Erreger. Hier spielt E. coli sicherlich die wichtigste Rolle, aber auch atypische und sexuell übertragbare Erreger (Chlamydien) müssen berücksichtigt werden. Im Ejakulat kann die chronisch-bakterielle Prostatitis mit ausgeprägten inflammatorischen Veränderungen (z. B. Leukozytospermie) assoziiert sein. Allerdings wurden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Spermienparameter zwischen 31 Männern mit chronisch-bakterieller Prostatitis und 42 gesunden Kontrollen gesehen (Weidner et al. 1991).
Bei der Mehrzahl der Patienten mit chronischer Prostatitis finden sich jedoch keine bakteriellen Erreger, sodass hier vom chronischen Beckenbodenschmerzsyndrom (nach NIH Typ III) geredet wird. Dieses lässt sich wiederum in ein Typ IIIA (mit Inflammation) und IIIB (ohne Inflammation) einteilen. Die Datenlage zur chronischen Prostatitis, NIH Typ III ist alles andere als einfach, was den Effekt auf die Spermienparameter betrifft. Das ist insbesondere auf verschiedene Definitionen zurück zu führen. So haben erstmalig Boström und Andersson 1971 den Effekt der chronischen Prostatitis auf die Spermienqualität untersucht und gegenüber gesunden Kontrollen keinen Unterschied gesehen. Diese Ergebnisse stimmen mit der bisher größten Studie an 102 Patienten mit NIH IIIA und 143 mit NIH IIIB und 42 Gesunden überein, wo ebenfalls kein negativer Einfluss auf die Ejakulatqualität beobachtet werden konnte (Weidner et al. 1991). Hingegen fanden Christiansen et al. Konzentration, Motilität und Morphologie in Spermien von Männer mit NIH-III-Prostatitis reduziert (Christiansen et al. 1991). Eine weitere Studie konnte sogar eine erhöhte Motilität verglichen mit 95 Gesunden aufzeigen.
Die bisher verfügbaren Studien lassen annehmen, dass die chronische Typ-III-Prostatitis keinen negativen Einfluss auf die Spermienkonzentration hat, aber eine reduzierte Spermienmotilität und -morphologie nicht ausgeschlossen werden können (Tab. 1).
Tab. 1
Einfluss der chronischen Prostatitis bzw. des chronischen Beckenschmerzsyndroms auf die Spermienparameter
Autor und Jahr
NIH II
NIH IIIA
NIH IIIB
 
Konzentration
Motilität
Morphologie
Boström und Andersson 1971
0
31
34 Freiwillige
n. s.
n. s.
n. s.
Weidner et al. 1991
32
102
142
42 Freiwillige
n. s.
n. s.
n. s.
Christiansen et al. 1991
0
50
33 Altersgematchte
Henkel et al. 2006
0
24
32
95 unklar
NIH: National Institute of Health, n. s.: nicht signifikant

Epididymitis und Epididymoorchitis

Die Epididymitis ist in über 80 % der Fälle bakteriell aszendierend und hat gesicherte negative Auswirkungen auf den Nebenhoden und Hoden. Dies betrifft sowohl typische Enterobakterien (E. coli) als auch sexuell übertragbare Erreger (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae). Es gibt nur wenige Studien, die überhaupt Veränderungen im Ejakulat während und nach Behandlung der Epididymitis thematisiert haben. Hier wurde während der akuten Phase oft eine ausgeprägte Leukozytospermie beschrieben, die im Verlauf der Erkrankung zunehmend rückläufig war. Bereits 1960 untersuchte Dietz die Spermienparameter bei Patienten mit akuter Epididymitis und berichtete, dass bei der antibiotisch nicht behandelten Erkrankung (!) die Ejakulatqualität zunehmend schlechter wurde (Dietz 1960). Hingegen konnten andere Studien mit adäquater Antibiotikatherapie zeigen, dass es während der ersten Wochen nach dem Ereignis bei vielen Patienten zu einer Verbesserung der Spermienparameter kam. Allerdings trat nach 3–6 Monaten auch bei einem längeren Follow-up keine weitere Befundverbesserung ein (Osegbe 1991).
Die Ursache für die eingeschränkte Ejakulatqualität ist nicht geklärt. Aufgrund älterer histologischer Daten ist bekannt, dass es während der akuten Epididymitis in bis zu 70 % der Fälle zu einer Inflammation mit Granulozyten und Makrophagen im Hoden kommt. Die Langzeitfolgen sind praktisch unbekannt. Lediglich Osegbe berichtete über 2 Hodenhistologien mit bilateral (!) vollständigem Verlust der Hodenarchitektur. Zu diesen Befunden passen die im Verlauf der Erkrankung einsteigenden Serumwerte des follikelstimulierenden Hormons (FSH) hervorragend, die bei 15 Patienten nach vermeintlicher Gonokokken-Epididymitis auftraten (Osegbe 1991). Auf der anderen Seite jedoch existieren Studienergebnisse, die eine postinflammatorische Obstruktion vermuten lassen. So wurde über 3 Patienten mit persistierender Azoospermie berichtet, die normwertige FSH-Werte aufwiesen. Ferner konnte in einer Ultraschallstudie bei 90 Patienten mit akuter Epididymitis und 3-monatigem Follow-up gezeigt werden, dass es bei Begleitorchitis nach initialer Hodenvergrößerung im Verlauf nicht zu einer Hodenschrumpfung kommt, sondern das Hodenvolumen sich lediglich wieder normalisiert (Pilatz et al. 2013).
Zusammenfassend scheint die akute Epididymitis zu einer temporären Einschränkung der Ejakulatqualität zu führen, welche sich nach adäquater Therapie erholen kann. Allerdings weisen verschiedene Studien darauf hin, dass ca. 40 % der Patienten eine anhaltend eingeschränkte Spermienkonzentration behalten (Tab. 2).
Tab. 2
Studienübersicht zur Spermienkonzentration nach Epididymitis
Autor und Jahr
Patienten (n)
Follow-up (Monate)
Oligozoosperm
Azoosperm
Tozzo 1968*
16
1–18
6
1
Osegbe 1991*
30
24
10
8
Weidner et al. 1990
37
3
8
3
Ludwig und Haselberger 1977
46
6
14
0
Dietz 1960
82
3–8
Keine Angaben
11
Summe
211
 
38 (29,5%)
23 (10,9%)
*überwiegend insuffiziente Antibiotikatherapie

Mumps

Obwohl seit Einführung der Mumps-Masern-Röteln-Impfung die Häufigkeit der Mumps-Erkrankung drastisch zurückging, zeigt sich international aktuell wieder ein Anstieg der Erkrankungsfälle. Interessanterweise ist eine Mumps-Orchitis auch trotz erfolgter Mumps-Vakzinierung möglich, wenn auch die Klinik weniger ausgeprägt zu sein scheint. Seit 2013 besteht nach dem neuen Infektionsschutzgesetz die Meldepflicht für Deutschland.
Initial berichten die meisten Patienten eine Parotitis, oft assoziiert mit Kopfschmerzen und Fieber. Nach 5–10 Tagen kommt es dann bei bis zu 40 % der Jungen/Männer zu einer meist einseitigen Orchitis mit einhergehender Hodenschwellung und -schmerzen. Diagnostisch hilfreich können die Bestimmung der Alpha-Amylase und des C-reaktiven Proteins sei. Die serologische Diagnostik ist unsicher (Sensitivität 24–51 %, Spezifität ca. 82 %), sodass ein Direktnachweis mittels PCR (Polymerase-Kettenreaktion) angeraten wird. Von andrologischer Relevanz ist die aus der Orchitis resultierende Hodenatrophie mit erheblicher Beeinträchtigung der Ejakulatqualität. Während bei einer unilateralen Orchitis eine persistierende Azoospermie bei ca. 15 % der Patienten und weiteren ca. 60 % eine Oligozoospermie berichtet wurde führt eine bilaterale Orchitis bei ca. 60 % der Betroffenen zur Azoospermie (Ternavasio-de la Vega et al. 2010). Therapeutisch existieren einige Studien zu Interferon-alpha mit dem Ziel der Prophylaxe einer Hodenatrophie und Protektion der Fertilität. Allerdings sind die Daten eher ernüchternd, sodass derzeit von einer experimentellen Therapie gesprochen werden muss.
Merke
Bei isolierter Orchitis muss an Mumps gedacht werden, wenn auch die Erkrankung verglichen mit der Epididymitis sehr viel seltener ist.

HIV

Bei einer Erkrankung mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) ergeben sich durch die Verfügbarkeit moderner antiretroviraler Therapieregime bei praktisch unveränderter Lebenserwartung zunehmend Fragen der Fertilität und sicheren Reproduktion. Erstmals in 1991 wurde über eine Ejakulatanalyse bei Patienten mit AIDS berichtet. Hier zeigten sich bei vorliegender Leukozytospermie stark abnormale Befunde bei deutlicher Hodenatrophie (Krieger et al. 1991). Verschiedene Kohorten-Studien folgten und berichteten über negative Auswirkungen auf die Spermienkonzentration, -motilität, und -morphologie. Andere Studien konnten die Befunde jedoch nicht bestätigen. Leider sind viele der genannten Studien mit Vorsicht zu betrachten, da oft gemischte Studienpopulationen (z. B. unter antiretroviraler Therapie bzw. naiv) betrachtet, verschiedene Kontrollgruppen (z. B. Samenspender) verwendet und die Patienten überwiegend nicht auf andrologisch-relevante Komorbiditäten (z. B. vorangehende Chemotherapie) untersucht wurden. Bei einem Vergleich von andrologisch gescreenten HIV-Patienten unter stabiler Therapie mit dem WHO 2010-Referenzkollektiv zeigten sich im Median bei 88 Patienten normwertige Befunde, doch wiesen jeweils ca. 25 % der Patienten bei den verschiedenen Ejakulatparametern Werte unterhalb der unteren 5. Perzentile auf. Weitere Studien untersuchten inwiefern die CD4-Zellzahl als wichtiger Surrogatmarker der HIV-Erkrankung mit den Ejakulatparametern assoziiert ist und berichteten über positive Korrelationen der CD4-Zellzahl mit dem Ejakulatvolumen, der Spermienkonzentration, der -motilität, und der -morphologie. Neuere und größere Studien, die auch weitere Surrogatparameter (CD4 Nadir, Virulast, Dauer der Therapie etc.) untersuchen, konnten hingegen nur gelegentlich schwache Korrelationen von fraglicher klinischer Relevanz feststellen. Zusätzlich wurde berichtet, dass neben der qualitativen Veränderung der Ejakulatparameter auch die Spermien-Proteinzusammensetzung gegenüber gesunden Männern verändert ist, was einen zusätzlichen negativen Effekt für die Fertilität bedeuten könnte (Pilatz et al. 2014). Neben der HIV-Erkrankung an sich muss auch ein möglicher negativer Effekt der antiretroviralen Therapie berücksichtigt werden.
Zusammenfassend findet sich bei den meisten Patienten mit HIV keine Einschränkung der Ejakulatqualität. Außerdem kann im individuellen Fall nicht von den HIV-Surrogatparametern (CD4-Zellzahl etc.) auf die Ejakulatparameter geschlossen werden.

Zusammenfassung

  • NIH Typ III Prostatitis: wahrscheinlich kein negativer Einfluss auf Spermienkonzentration.
  • Epididymitis: ca. 40 % der Patienten anhaltend eingeschränkte Spermienkonzentration.
  • Isolierte Orchitis: an Mumps denken.
  • HIV: ca. 25 % der Patienten Ejakulatparameter unterhalb der WHO 2010-Norm.
Literatur
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Christiansen E, Tollefsrud A, Purvis K (1991) Sperm quality in men with chronic abacterial prostatovesiculitis verified by rectal ultrasonography. Urology 38(6):545–549PubMedCrossRef
Dietz O (1960) The change in the degree of fertility during the course of acute nonspecific epididymitis. Contribution to the pathogenesis of primary inhibition of spermiogenesis. Arch Med Infant 211:160–166PubMed
Henkel R, Ludwig M, Schuppe HC et al (2006) Chronic pelvic pain syndrome/chronic prostatitis affect the acrosome reaction in human spermatozoa. World J Urol 24:39–44PubMedCrossRef
Krieger JN et al (1991) Fertility parameters in men infected with human immunodeficiency virus. J Infect Dis 164(3):464–469PubMedCrossRef
Ludwig G, Haselberger J (1977) Epididymitis and fertility. Treatment results in acute unspecific epididymitis. Fortschr Med 95:397–399PubMed
Osegbe DN (1991) Testicular function after unilateral bacterial epididymo-orchitis. Eur Urol 19(3):204–208PubMed
Pilatz A et al (2013) Acute epididymitis in ultrasound: results of a prospective study with baseline and follow-up investigations in 134 patients. Eur J Radiol 82(12):e762–e768PubMedCrossRef
Pilatz A et al (2014) Semen quality in HIV patients under stable antiretroviral therapy is impaired compared to WHO 2010 reference values and on sperm proteome level. AIDS 28(6):875–880PubMedCrossRef
Ternavasio-de la Vega HG et al (2010) Mumps orchitis in the post-vaccine era (1967–2009): a single-center series of 67 patients and review of clinical outcome and trends. Medicine 89(2):96–116PubMedCrossRef
Tozzo PJ (1968) Semen analysis in unilateral epididymitis. N Y State J Med 68:2769–2770PubMed
Weidner W, Garbe C, Weissbach L, Harbrecht J, Kleinschmidt K, Schiefer HG, Friedrich HJ (1990) Initial therapy of acute unilateral epididymitis using ofloxacin.II.Andrological findings. Article in German. Urologe A 29(5):277–280PubMed
Weidner W et al (1991) Semen parameters in men with and without proven chronic prostatitis. Arch Androl 26(3):173–183PubMedCrossRef