Die Urologie
Autoren
Astrid Stula und Birgit Arabin

Urologische Schwangerschaftskomplikationen

VI Urologie der Frau
Der Urogenitaltrakt der Frau wird während und nach der Schwangerschaft durch physiologische und pathologische Veränderungen beeinträchtigt. Dies kann temporäre Beschwerden bei der Schwangeren auslösen, mitunter aber auch bleibende und quälende Folgen haben. Verschwinden Pollakisurie und Harndrang und ein oftmals gehäuftes Auftreten von Harnwegsinfekten mit der Geburt des Kindes, so können Beckenbodenverletzungen im Rahmen des Geburtsvorgangs zu dauerhaften Beeinträchtigungen mit Urin- und Stuhlinkontinenz, Senkungserscheinungen oder gar urogenitalen Fisteln führen. Die Lebensqualität der Frauen ist dann nachhaltig vermindert. Urologische Schwangerschaftskomplikationen sollten daher wann immer nötig interdisziplinär begutachtet und therapiert werden, da Diagnostik, Bildgebung und Therapie der Schwangeren eine besondere Herausforderung darstellen. Die schockierende Lage der Frauen in Entwicklungsländern mit hohen Raten an Geburtstraumata und dem Auftreten multiresistenter Keime stellt eine weitere Herausforderung des Umgangs mit Schwangerschaftskomplikationen und deren Prävention dar.

Epidemiologie

Weltweit sterben jährlich etwa 500.000 Frauen im Rahmen von Schwangerschaft und Geburt, der Großteil davon in den afrikanischen Regionen südlich der Sahara und in Asien. In den Jahren 1990 bis 2005 sank die Sterblichkeit um 2–5 % pro Jahr, nicht jedoch in Afrika (Hill et al. 2007). Die Verbesserung der mütterlichen Gesundheit wurde als eines der Ziele der Millennium Development Goal (MDG) 5 definiert, jedoch sind wir vom Erreichen dieses Ziels noch weit entfernt (Nations U. United Nations Millennium Declaration 2000). Globale Maßnahmen sind weiterhin notwendig, um die Müttersterblichkeit vor allem in den Entwicklungsländern zu senken.
Obwohl urologische Schwangerschaftskomplikationen nicht die Hauptursache mütterlicher Mortalität darstellen, können wiederholte Kaiserschnitte das Risiko mütterlicher Mortalität durch Gefahren einer Placenta percreta in späteren Schwangerschaften erhöhen. Zusätzlich können Langzeitfolgen internistischer Erkrankungen und anatomischer Verletzungen mit einer Einschränkung der mütterlichen Lebensqualität bis ins hohe Alter verbunden sein. In den Entwicklungsländern sind die Folgen deshalb dramatischer, da es durch zu frühe Schwangerschaften in jugendlichem Alter und eine zu lange Geburtsdauer ohne die Möglichkeit eines Kaiserschnittes zu irreversiblen Verletzungen oder sogar Fistelbildungen im Bereich des Beckenbodens kommen kann.
Es ist bekannt, dass Schwangerschaft und Geburt eine Art Stresstest für den mütterlichen Organismus darstellen. Vorbestehende Risikofaktoren (z. B. arterielle Hypertonie, rezidivierende Harnwegsinfektionen und Bakteriurie, Nierentransplantationen, aber auch eine Disposition einer Bindegewebsschwäche) oder solche Faktoren, die erst während einer Schwangerschaft zum Vorschein kommen (z. B. symptomatische Urolithiasis, Präeklampsie), beeinflussen nicht nur den aktuellen Verlauf der Schwangerschaft, sondern auch die langfristige Gesundheit von Mutter und Kind.
Die negativen urogynäkologischen Folgen von Schwangerschaft und Entbindung werden in der Gesellschaft eher tabuisiert. Über Stuhl- und Urininkontinenz der Mütter aufgrund von Verletzungen des Beckenbodens wird ungern öffentlich geredet, außerdem fehlen systematische Nachuntersuchungen der Geburtsverletzungen und Therapieansätze. Daher sind epidemiologische Aussagen über die Inzidenz von symptomatischen Verletzungen des Beckenbodens und ihrer Langzeitfolgen nicht möglich.
Es wäre eine wichtige Aufgabe für die Zukunft, Risikofaktoren und Schäden frühzeitig bewusst zu machen und zu erkennen, damit eine wirksame primäre oder sekundäre Prävention möglich wird.
Bei den langfristigen Beeinträchtigungen sollten nicht nur die Folgen von internistischen Erkrankungen und anatomischen Verletzungen auf die Gesundheit der Mutter (z. B. Risiko eines metabolischen Syndroms nach Präeklampsie, Deszensus und/oder Inkontinenz nach vaginaler Geburt), sondern auch die Folgen auf das Kind (langfristige kardiovaskuläre Probleme bei einer Wachstumsretardierung (Barker 2000), neurologische Folgeschäden einer antibiotischen Therapie von Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft (Marlow et al. 2012)) gekannt und wenn möglich vermieden werden. Erste Interventionsprojekte zu einer gesunden Ernährung von Schwangeren, Nikotinvermeidungsprogramme und sogar Interventionen zur Schonung des Bindegewebes oder zum Training der Muskulatur des Beckenbodens post partum werden derzeit initiiert.

Physiologische Veränderungen des Urogenitaltraktes

Während der Schwangerschaft unterliegt der Urogenitaltrakt physiologischen und pathophysiologischen Veränderungen, die sich in der Regel bis zum 3. Monat nach der Entbindung zurückbilden (Ultrasound changes of maternal kidneys of an uncomplicated pregnancy 2008; August 2012; Beydoun 1985; Cheung und Lafayette 2013).

Nieren

Durch die Abnahme von Hämatokrit und Konzentration der Plasmaproteine sowie durch das erhöhte Herzzeitvolumen steigt während der Schwangerschaft die glomeruläre Filtrationsrate um ca. 50 % und die Nierendurchblutung um ca. 75 % an. Die dadurch bedingte größere Harnmenge und erhöhte Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen bemerken die Schwangeren durch vermehrten Harndrang und Pollakisurie.

Urin

Im Laufe der Schwangerschaft ändert sich die Zusammensetzung des Urins. Durch eine erhöhte Bikarbonatausscheidung steigt der pH-Wert im Urin. Die zunehmende Glukosurie und Ausscheidung von Aminosäuren und Proteinen bieten Bakterien im Urin einen günstigen Nährboden. Das Risiko einer Infektion des Harntraktes steigt.

Harntrakt

Das Schwangerschaftshormon Progesteron reduziert den Muskeltonus im Harntrakt und die Aktivität der Harnleiter. Die Durchflussrate des Urins sinkt. Durch die Erweiterung des Nierenbeckens und der proximalen Harnleiter (physiologische Hydronephrose) steigt das Volumen im Harntrakt an. Eine durch den reduzierten vesikalen Muskeltonus induzierte unvollständige Entleerung der Blase mit Restharnbildung und die insgesamt erhöhte Blasenkapazität bewirken zusätzlich einen vesikoureteralen Reflux und begünstigen somit das Aufsteigen von Bakterien aus der Blase in die Nieren bei Bakteriurie bzw. Zystitis. Hierdurch nimmt das Risiko einer Pyelitis gravidarum zu (Jeyabalan und Lain 2007).

Bildgebende Diagnostik und Strahlenbelastung

Die Verwendung von ionisierender Strahlung in der bildgebenden Diagnostik (Röntgen und Computertomographie, CT) während der Schwangerschaft erfordert eine angemessene Nutzen-Risiko-Abwägung. Dabei sollte nicht außer Acht gelassen werden, dass wir alle in unserem täglichen Umfeld einer gewissen Strahlenbelastung ausgesetzt sind, die in großen Höhen oder bei langen Flügen noch zunimmt. Das durch die Strahlenexposition zu kalkulierende Risiko eines unerwünschten Ereignisses in der Schwangerschaft und die Schwere dieses Ereignisses müssen dem Benefit gegenübergestellt werden, den eine erkrankte schwangere Patientin durch eine genauere Diagnosestellung hat.
Die Sonographie stellt eine strahlenfreie Alternative zu Röntgen und CT dar, stößt jedoch bei manchen Fragestellungen an ihre Grenzen (z. B. Steinlokalisation bei Verdacht auf Urolithiasis).
Die Magnetresonanztomographie (MRT) darf gemäß der Strahlenschutzkommission des Bundesumweltministeriums für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit im 1. Trimenon nur mit „außerordentlich enger Indikation“ (Empfehlung der Strahlenschutzkommission, Bonn, den 15. Juli 2009, RS II 2 - 17027/2) eingesetzt werden, da hinsichtlich einer möglichen Schädigung des Embryos noch keine endgültigen Daten vorliegen (Masselli et al. 2013).

Strahlenbelastung in der Schwangerschaft

Das Risiko für das heranwachsende Kind bei Exposition mit ionisierender Strahlung ist abhängig von Strahlendosis und Stadium der Schwangerschaft (Tab. 1). So sollten Untersuchungen mit höheren Dosen während der Organogenese in der 3.–15. SSW (Schwangerschaftswoche) möglichst vermieden werden. Die Exposition ist zu optimieren, indem ein kleines Strahlenfeld und eine kurze Durchleuchtungsdauer berücksichtigt werden und eine Primärstrahlung auf den Uterus möglichst vermieden wird.
Tab. 1
Risiko für Strahlenschäden des Kindes während der Schwangerschaft (Protection ICoR 2000; Streffer et al. 2003)
Konzeptionsalter
Deterministische Effekte
Stochastische Effekte
<50 mGy
50–100 mGy
>100 mGy
Vor Konzeption
   
Niedriger
1.–2. SSW
 
Wahrscheinlich
Spontanabort
Wahrscheinlich <0,06 %/10 mGy
3.–8. SSW
 
Unklar
Fehlbildungen, Intelligenzminderung, Retardierung
9.–15. SSW
 
Unklar
16.–25. SSW
  
Keine Intelligenzminderung bei diagnostischer Dosis
>25. SSW
  
Keine Nebenwirkung bei diagnostischer Dosis
SSW Schwangerschaftswoche
Strahlenbelastung in der Schwangerschaft
1.
Geringe Exposition (Uterusdosis, UD < 0,1 mGy): Untersuchung in der Schwangerschaft jederzeit möglich
  • Röntgen/CT der Extremitäten (ohne Hüfte)
  • Röntgen/CT von Kopf und Nacken
  • Röntgen Thorax im 1. und 2. Trimenon
 
2.
Mittlere Exposition (UD ≤ 1 mGy): Indikation hinterfragen und Vorgehen adaptieren
  • Röntgen des Körperstamms (ohne direkte Strahlung auf den Uterus)
  • Primärstrahlung nahe des Uterus
 
3.
Höhere Exposition: Untersuchung verschieben bzw. planen (>15. SSW) und adaptieren
  • Röntgen des Körperstamm mit direkter Strahlung auf den Uterus (UD > 1 mGy)
  • Becken-Durchleuchtung (UD 20–100 mGy)
  • CT Becken 1 Phase (UD < 50 mGy)
 

Schwangerschaftstest

Vor jeder Durchführung einer radiologischen Diagnostik im gebärfähigen Alter ist eine Patientin nach einer möglichen Schwangerschaft zu befragen. Gibt die Patientin glaubhaft an, nicht schwanger zu sein (biologische Gründe, sichere Verhütung, Menstruationsblutung, Sexualkarenz), so kann auf einen Schwangerschaftstest verzichtet werden. Die Umstände sind in der Krankenakte zu dokumentieren. In unklaren Fällen – außer in Notfallsituationen – ist zunächst ein Schwangerschaftstest durchzuführen. Bei schwangeren Patientinnen erfolgt eine ausführliche Aufklärung über Nutzen und Risiko der Untersuchung und das Einholen der Einverständniserklärung. In Notfallsituationen (Lebensbedrohung, nicht ansprechbare Patientin) kann darauf verzichtet werden, jedoch empfiehlt sich auch hier eine genaue Dokumentation der Umstände.

Miktionsstörungen während der Schwangerschaft

Harndrang und Pollakisurie

Physiologische und pathophysiologische Veränderungen des Urogenitaltraktes während der Schwangerschaft (Abschn. 2) führen zu unterschiedlich stark ausgeprägten Miktionsbeschwerden der Schwangeren. Die vermehrte Nierendurchblutung und Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure) ist mit einer Zunahme des Urinvolumens und somit mit vermehrtem Harndrang und Pollakisurie verbunden. Der reduzierte Muskeltonus der Harnblase kann eine unvollständige Blasenentleerung mit Restharnbildung verursachen. Der wachsende Uterus komprimiert die Harnblase zusätzlich von außen und verstärkt damit Harndrang und Pollakisurie.

Akuter Harnverhalt

Der akute Harnverhalt bezeichnet das Unvermögen, die Blase zu entleeren. Dieser eher seltenen Schwangerschaftskomplikation liegt meist eine Detrusorschwäche zu Grunde (Abschn. 2). Am häufigsten tritt sie nach traumatischer vaginal-operativer Entbindung auf. Extrem selten wurden in der Literatur als Ursache ein prolabierter retroflektierter Uterus, ein Bandscheibenvorfall, paraurethrale Abszesse, Beckenendlage oder eine extrauterine Schwangerschaft zitiert (Heazell et al. 2004; Ramsey und Palmer 2006).
Diagnostik
Die körperliche Untersuchung der Schwangeren mit akuter Harnverhaltung, die sich durch Anurie und suprasymphysären Schmerz äußert, dient der Eingrenzung der Ursachen. Die Sonographie ist Goldstandard (Yang und Huang 2002). Urinstatus und Urinkultur komplettieren die Basisdiagnostik. Sollte nach Entlastung des Harnverhaltes keine Symptomerleichterung auftreten, muss eine weiterführende Diagnostik erfolgen (Ausschluss von Bandscheibenprolaps, paraurethralem Abszess etc.).
Therapie und Prävention
Der akute Harnverhalt erfordert die sofortige Katheterisierung der Harnblase. Die weitere Therapie hängt von der vorliegenden Grunderkrankung ab. Ein Descensus uteri 1.–2. Grades in der Schwangerschaft wird häufiger bei Multigravidae gesehen, ein totaler Uterusprolaps, der dann zum Harnverhalt führen könnte, ist in der Schwangerschaft extrem selten und kann mit einem entsprechenden Pessar und lokaler Behandlung zur Wundprophylaxe versorgt werden (Martínez-Varea et al. 2013). Eine Dauerkatheteranlage ist aufgrund der erhöhten Infektionsgefahr zu vermeiden. Bei rezidivierender Harnverhaltung wird der Schwangeren der intermittierende Selbstkatheterismus (ISC) empfohlen.

Inkontinenz

Die Urininkontinenz (UI) während und nach der Schwangerschaft war lange Zeit ebenso wie die Flatus- oder Stuhlinkontinenz ein Problem, das eher verschwiegen wurde. Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass bis zu 70 % der Schwangeren bis zur Geburt eine temporäre UI entwickeln und diese die Lebensqualität der Betroffenen beeinträchtigt (de Oliveira et al. 2013). Die UI während der Schwangerschaft ist zudem ein Risikofaktor für die Ausbildung einer postpartalen Inkontinenz (Svare et al. 2014).
Diagnostik
Definition, Einteilung und Diagnostik der Urininkontinenz (Kap. Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz).
Zur Diagnostik und Einschätzung des Ausmaßes der UI wird den Patientinnen ein Fragebogen (ICIQ-SF) ausgehändigt, und eine körperliche Untersuchung sowie ein PAD-Test (Vorlagentest) durchgeführt.
Therapie und Prävention
Frauen können bereits vor einer Schwangerschaft Maßnahmen zur Prävention der Urininkontinenz treffen. So werden Nikotinkarenz, Vermeiden exzessiver Gewichtszunahme und Obstipation, regelmäßiges Beckenbodentraining und moderater Sport empfohlen. Das Risiko, eine UI zu entwickeln, steigt mit dem Alter der Frauen an (Wesnes und Lose 2013).
Bei einer UI während der Schwangerschaft und/oder post partum, die auch mit einem Deszensus gekoppelt sein kann, sind konservative Methoden und dabei Pessar e die erste Option, da die UI meist temporär ist (während der Stillperiode besteht ein Östrogenmangel). Konservative Methoden haben auch dann immer Vorrang, wenn die Patientin noch weiteren Kinderwunsch hat. Eine Auswahl geeigneter Pessare sind in Abb. 1 dargestellt. Pessare wurden bereits im alten Ägypten zur Deszensusbehandlung verwandt. Obwohl dieser Aspekt während der Ausbildung vernachlässigt wird, wenden bis zu 90 % der ambulant tätigen Gynäkologen Pessare an (Pott-Grinstein und Newcomer 2001). Auch nach angloamerikanischer Schule werden Pessare noch immer als Mittel der 1 Wahl angesehen und sollten in den Aufklärungsprozess mit einbezogen werden (Culligan 2012).

Harnwegsinfektionen

Physiologische und pathophysiologische Veränderungen des Urogenitaltraktes in der Schwangerschaft prädisponieren für ein gehäuftes Auftreten von asymptomatischer Bakteriurie, Zystitis und Pyelonephritis (Abschn. 2). Aufgrund der eingeschränkten medikamentösen Therapiemöglichkeiten stellen die Harnwegsinfektionen daher eine ernstzunehmende Komplikation in der Schwangerschaft dar. Hierbei sind die zusätzlichen Nebenwirkungen einer Resistenzbildung bei der Mutter, aber auch die Nebenwirkungen auf den Feten und das spätere Kind zu berücksichtigen.

Asymptomatische Bakteriurie (ASB)

Epidemiologie
Schwangere weisen im Vergleich zu nichtschwangeren Frauen mit 2–7 % keine erhöhte Inzidenz der asymptomatischen Bakteriurie auf. Am häufigsten wird E. coli nachgewiesen. Nach traditionellen Publikationen ist die ASB assoziiert mit einer höheren Rate an Frühgeburten, niedrigem Geburtsgewicht und erhöhter perinataler Sterblichkeit der Neugeborenen (Darzé et al. 2011; Jain et al. 2013; Sheikh et al. 2000; Stamm 1988). Daher werden nach wie vor in Deutschland Schwangere am Ende des 1. Trimenons hinsichtlich einer asymptomatischen Bakteriurie durch einen unspezifischen Sticktest (Leukozyten, Nitrit) untersucht, und bei positivem Test wird eine Urinkultur angelegt. Man geht davon aus, dass bei den meisten Schwangeren die Bakteriurie bereits vor der Schwangerschaft bestand, sodass keine direkte Empfehlung für ein fortgeführtes Screening bei negativer Bakteriurie im weiteren Verlauf der Schwangerschaft besteht. Neuere Studien raten allerdings zu einer größeren Zurückhaltung, zum einen, da die Inzidenz und die Folgen der ASB überschätzt wurden Kazemier MD et al. 2015, zum anderen, weil eine großzügige Applikation von Antibiotika bei stehender Fruchtblase das Mikrobiom des heranwachsenden Kindes verändert (Stuebe et al. 2014). Dies könnte auch eine Ursache dafür sein, warum man bei Nachuntersuchungen von Kindern, deren Mütter Erythromycin und Co-Amoxiclav (Amoxicillin und Clavulansäure) erhalten haben, eine erhöhte Inzidenz von Zerebralparesen festgestellt hat (Kenyon et al. 2013; Kenyon et al. 2008a, b).
Praxistipp
Eine ASB ist zu diagnostizieren bei 2 aufeinander folgenden Urinkulturen aus dem Mittelstrahlurin mit Nachweis des gleichen Keimspektrums mit einer Anzahl von ≥105 KBE (koloniebildende Einheiten). Im klinischen Alltag hat sich der Nachweis nur 1 positiven Urinkultur bewährt. ABER: Vorsicht hinsichtlich einer antibiotischen Therapie!
Diagnostik
In der Schwangerschaft sollte auf eine Uringewinnung mittels Katheterisierung aufgrund der Gefahr einer Kontamination der Blase verzichtet werden. Es genügt die Abgabe eines Mittelstrahlurins nach Desinfektion des Genitalbereichs (Awonuga et al. 2011).
Therapie
Die antibiotische Therapie der ASB sollte nur nach vorliegendem Antibiogramm unter Berücksichtigung der in der Schwangerschaft möglichen Substanzen erfolgen (Tab. 2). Es gibt keine einheitliche Empfehlung zur Dauer der antibiotischen Therapie. Single-shot-Gaben sollten in der Schwangerschaft nicht erfolgen. In der Regel werden 3 oder 7 Therapietage empfohlen. Obwohl in traditionellen Lehrbüchern und Leitlinien noch steht, dass eine rezidivierende ASB während der Schwangerschaft mit einer längeren suppressiven Therapie behandelt werden sollte, müssen nach moderneren Erkenntnissen die Nebenwirkungen auf die Mutter (Herausbildung multiresistenter Keime) und auf das Kind (Resistenzen, Zerebralparese) berücksichtigt werden und bei Symptomlosigkeit wohl eher konservativ vorgegangen werden.
Tab. 2
Antibiotische Therapie von Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft (Auswahl)
Therapiedauer 3–7 Tage
Therapiedauer 14 Tage, initial i.v.
1. Wahl
Amoxicillin oral
500 mg 1-1-1
Ampicillin i.v.
500 mg 1-0-1
Cefpodoxim
100 mg 1-0-1
Cefotaxim i.v.
1–2 g 1-1-1
Cefuroxim oral
250 mg 1-0-1
Ceftriaxon i.v.
1–2 /Tag
Cephalexin oral
500 mg 1-0-1
 
Fosfomycintrometamol
(Einmaltherapie)
 
2. Wahl (Anwendungsbeschränkung Tab. 3 )
Nitrofurantoin
100 mg 1-0-1
 
Trimethoprim-Sulfamethoxazol oral
160/800 mg 1-0-1
 
ASB asymptomatische Bakteriurie

Akute Zystitis

Epidemiologie
Die akute Zystitis der Schwangeren betrifft etwa 1–2 %, vorwiegend im 2. Trimenon. Eine Assoziation mit den bei der nicht behandelten ASB verzeichneten Komplikationen (Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht, erhöhte perinatale Sterblichkeit) wird nicht beobachtet.
Diagnostik
Bei klinisch symptomatischen Patientinnen mit Dysurie, Pollakisurie und Unterbauchschmerzen ist bereits ein Keimnachweis von ≥103 KBE im Mittelstrahlurin signifikant. Neben der körperlichen Untersuchung empfiehlt sich im Rahmen der Diagnostik die Sonographie der Harnwege.
Therapie
Aufgrund der quälenden Symptomatik und des Risikos aufsteigender Infektion sollte mit der Therapie nicht bis zum Vorliegen des Antibiogramms gewartet werden. Es empfiehlt sich die kalkuliert antibiotische Therapie (Tab. 2) unter Berücksichtigung der örtlichen Resistenzlage. Nach Abschluss der antibiotischen Therapie sollte eine Kontrollkultur erfolgen. Persistiert die Bakteriurie, kann ein alternatives Präparat verwenden oder ggf. auf eine Therapie verzichtet werden, wenn keine Symptome mehr bestehen. Eine prophylaktische Gabe von Nitrofurantoin kann bei Patientinnen mit mehr als 3 symptomatischen Harnwegsinfekten innerhalb von 12 Monaten unter Berücksichtigung der unerwünschten Arzneimittelwirkungen erwogen werden. Eine postkoitale Prophylaxe stellt eine Alternative dar.

Pyelonephritis

Epidemiologie
Die akute Pyelonephritis, die mit und ohne Zeichen einer akuten Zystitis ablaufen kann, tritt gehäuft im 2. und 3. Trimenon auf. Prädisponierende Faktoren sind schwangerschaftsbedingte anatomische Veränderungen des Urogenitaltraktes sowie eine relative Immunsuppression während der Schwangerschaft.
Diagnostik
Symptome der akuten Pyelonephritis sind Flankenschmerzen, Fieber, Übelkeit und Erbrechen. Typische zystitische Beschwerden können fehlen. Die Diagnostik umfasst die Kontrolle der Infekt- und Nierenretentionsparameter, die Anlage von Urin- und Blutkulturen (Blutkulturen nur bei Zeichen der beginnenden Sepsis oder bei Therapieversagen) sowie eine körperliche Untersuchung und Sonographie des Harntraktes (Gilbert et al. 2013; Hackenhaar und Albernaz 2013; Piatek et al. 2013; Sheikh et al. 2000; Stamm 1992).
Kommt es im Verlauf der Schwangerschaftspyelonephritis zu einer Sepsis, kann das Auftreten eines ARDS (acute respiratory distress syndrome) den klinischen Zustand der Mutter noch gefährden und damit eine akute Gefahr für das Kind darstellen. Erste Anzeichen sind Dyspnoe, Tachykardie und Hypoxämie und zwingen den behandelnden Arzt nicht nur zu weiterer Diagnostik mittels arterieller Blutgasanalyse und Röntgen-Thorax, sondern auch zur vorzeitigen Entbindung.
Merke
Häufigste Erreger von Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft:
  • 70 % E. coli
  • 10 % β-Streptokokken
  • 3 % Klebsiellen oder Enterokokken
  • 2 % Proteus mirabilis
Therapie
Die initiale Therapie sollte unter stationären Bedingungen mit einer kalkulierten, intravenösen antibiotischen Therapie erfolgen (Tab. 2 und 3), wobei eine allgemeingültige Empfehlung zur Wahl des Präparates nach Studienlage nicht gegeben werden kann (Vazquez und Abalos 2011). Die veränderten Plasmaspiegel und Halbwertszeiten der Antibiotika in der Schwangerschaft sind zu berücksichtigen. Untersuchungen zeigen, dass etwa 10 % der Schwangeren ein im Nachhinein nicht resistenzgerechtes Antibiotikum erhalten (Artero et al. 2013), die örtliche Resistenzlage ist daher zu berücksichtigen. Das Vorliegen eines aktuellen Antibiogramms der Urinkultur sollte abgewartet werden, bevor bei Fieberfreiheit und klinischer Besserung der Patientin auf ein orales Antibiotikum umgestellt wird. Die Therapie sollte resistenzgerecht für 14 Tage erfolgen und 1–2 Wochen nach Abschluss der Behandlung sollte eine Kontrollkultur angelegt werden. Auf Fluorchinolone und Aminoglykoside wird aufgrund ihrer unterwünschten Arzneimittelwirkungen verzichtet, bei lebensbedrohlichem Verlauf sind sie jedoch erlaubt.
Tab. 3
Anwendungsbeschränkungen von Antibiotika in der Schwangerschaft
Präparat
Anmerkung
Aminoglykoside
Ototoxizität des Fetus bei längerer Exposition
Fluorchinolone
Kontraindiziert in der Schwangerschaft: Gestörtes Knochenwachstum
Im septischen Zustand können sie in Erwägung gezogen werden
Imipenem
In Tierstudien Reproduktionstoxizität
Nur im Notfall in der Schwangerschaft anzuwenden
Nitrofurantoin
Hämolytische Anämie von Kind und Mutter bei G-6PD-Mangel, daher bei dieser Risikogruppe nicht nahe dem Geburtstermin verabreichen
Sulfonamide
Anstieg des ungebundenen Bilirubins beim Fetus
Kernikterus des Neugeborenen, wenn kurz vor Geburt verabreicht
Tetrazykline
Kontraindiziert in der Schwangerschaft: Zahndysplasie und Inhibition des Knochenwachstums
Trimethoprim-Sulfamethoxazol
Folsäureantagonist
Nur 2. Wahl in der gesamten Schwangerschaft
G-6PD Glucose-6-phosphat-Dehydrogenaset
Persistiert das Fieber trotz einer 24-stündigen antibiotischen Therapie, muss eine 2. Urinkultur angelegt und eine erneute Bildgebung der Nieren erfolgen, um eine Abszedierung oder eine bisher nicht diagnostizierte Harnstauung zu detektieren. Einige Autoren empfehlen bis zum Ende der Schwangerschaft eine niedrigdosierte Infektprophylaxe (Hill et al. 2005).
Die Schwangere mit Pyelonephritis sollte spätestens ab ca. der 24. SSW auf einer geburtsmedizinischen Intensivstation überwacht werden. Neben der antibiotischen Therapie umfasst das Management der akuten Schwangerschaftspyelonephritis die regelmäßige Kontrolle der Vitalparameter und Laborchemie, die Flüssigkeitsbilanzierung und -substitution sowie die Überwachung der Uterusaktivität und der fetalen Herzfrequenz jenseits der 24. SSW (Calegari et al. 2012; Farkash et al. 2012; Gilbert et al. 2013; Giraldo et al. 2012; Jido 2014; Kladenský 2012; Schneeberger et al. 2012).

Urolithiasis

Symptomatische Urolithiasis in der Schwangerschaft ist die zweithäufigste Ursache für abdominale Schmerzen in der Schwangerschaft. Der Großteil der betroffenen Frauen befindet sich im 2. oder 3. Trimenon (Lewis et al. 2003).

Nephro- und Ureterolithiasis

Diagnostik
Die typischen Symptome einer Nierenkolik sind akut einsetzender, wellenförmiger Flankenschmerz, Dysurie, Mikro- und Makrohämaturie sowie Erbrechen und Übelkeit. Laborchemisch kann sich eine Erhöhung der Nierenretentionsparameter und reaktive Leukozytose sowie Mikrohämaturie und Leukozyturie zeigen. Primärer Goldstandard in der bildgebenden Diagnostik ist die Sonographie des Harntraktes (inklusive Resistance-Index und transvaginalem Ultraschall falls notwendig) zum Nachweis einer Harnstauungsniere, möglicher Steinreflexe in der Niere oder im Bereich des vesikoureteralen Übergangs und Fehlen eines Ureterjets. Auf i.v.-Pyelogramm und Low-dose-CT zur Steinsuche sollte möglichst während der Schwangerschaft verzichtet werden (Abschn. 3).
Therapie
In 70–80 % der Fälle kommt es zu einem Spontanabgang der Konkremente. Trinken, Bewegung und suffiziente Analgesie sollten in allen unkomplizierten Fällen ausgereizt werden. Reichen diese Maßnahmen nicht aus oder kommen komplizierende Faktoren hinzu, so sollte nach Rücksprache mit den Geburtsmedizinern und der Patientin eine Ableitung der betroffenen Niere in Betracht gezogen werden. Sowohl die Anlage eines transurethral platzierten DJ-Katheters als auch die perkutane Anlage einer Nephrostomie können mit geringen Dosen an ionisierender Strahlung, bei ausreichender Erfahrung auch rein sonographisch gesteuert erfolgen. Aufgrund des erhöhten Risikos der Inkrustierung müssen sie bis zum Ende der Schwangerschaft regelmäßig gewechselt werden (Türk 2011). Die definitive Steinsanierung erfolgt dann nach der Entbindung.
Mehrere Untersuchungen haben gezeigt, dass die Ureterorenoskopie (URS) eine effiziente und sichere Methode der Steinsanierung während der Schwangerschaft darstellt, wenn konservative Maßnahmen ausgereizt sind und beispielsweise eine DJ-Anlage frustran verlief (Laing et al. 2012; Lemos et al. 2002; Lifshitz und Lingeman 2002). Sie sollte jedoch nur in Zentren mit genügend Erfahrung durchgeführt werden. Bei Notwendigkeit einer Laserlithotripsie sollte ein Holmiumlaser aufgrund der geringen Gewebepenetration verwendet werden (Türk 2011).
Bevorzugte Analgetika und Spasmolytika in der Schwangerschaft
  • Paracetamol
  • Piritramid (z. B. Dipidolor)
  • Butylscopolamin (z. B. Buscopan)
In allen Fällen sollte Rücksprache mit dem behandelnden Geburtsmediziner sowie ggf. mit dem embryonalpharmakologischen Institut über Präparat und Dosierung gehalten werden.

Blasensteine

Blasensteine stellen eine seltene Komplikation in der Schwangerschaft dar. Nur wenige Fälle sind in der Literatur beschrieben (Pricilla et al. 2013).
Diagnostik
Stellen sich Schwangere gehäuft mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen und Dysurie vor, so sollte neben der Sonographie der Nieren auch die Blase sonographisch abgeklärt werden. Ein Blasenstein stellt sich als echoreiche Raumforderung mit dorsaler Schallauslöschung dar. Eine Zystoskopie bestätigt den Verdacht, sollte aber aufgrund einer zusätzlichen Keimverschleppung nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
Therapie
Rezidivierende Harnwegsinfekte und der Leidensdruck der Patientin durch Dysurie und suprapubische Schmerzen können die behandelnden Ärzte zu einer Steinsanierung drängen. Kleine Konkremente können transurethral lithotripsiert und geborgen werden, größere Konkremente erfordern eine offene Zystolithotomie. Eine generelle Empfehlung zum therapeutischen Vorgehen kann jedoch aufgrund der geringen Fallzahl nicht gegeben werden. Es bleibt nach wie vor eine individuelle Entscheidung nach Abwägen der Vor- und Nachteile.

Schwangerschaftshydronephrose

Die physiologischen und pathophysiologischen Veränderungen des Urogenitaltraktes während der Schwangerschaft können zu einer Schwangerschaftshydronephrose führen. Nierenbeckenkelchsystem und Ureteren dilatieren unter der Wirkung des Progesterons. Verstärkt wird dieser Effekt bei fortschreitender Schwangerschaft durch die Obstruktion der Harnleiter durch den wachsenden Uterus. Dadurch ist vor allem der rechte Harnleiter betroffen. Das Symptomspektrum reicht von völliger Beschwerdefreiheit bis hin zu stärksten Flankenschmerzen.
Diagnostik
Die Sonographie ist der Goldstandard in der Diagnostik einer Schwangerschaftshydronephrose. Bei regulär verlaufenden Schwangerschaften erfolgen 3 Ultraschalluntersuchungen (SSW 9–12, 19–22, 29–32), wobei der Fetus im Zentrum des Interesses steht. Es wäre eine Überlegung wert, ob unsere Gynäkologen nicht gut beraten wären, immer oder zumindest bei Risiko (Polyhydramnion, Mehrlinge, Vorbelastung etc.) auch noch die mütterlichen Nieren darzustellen. Nierenretentionsparameter, Urinstatus und -kultur sowie die körperliche Untersuchung vervollständigen die Diagnostik.
Therapie
Eine asymptomatische Hydronephrose bedarf zunächst keiner Therapie. Persistierende, analgetikaresistente Schmerzen, akutes Nierenversagen und infizierte Harnstauungsnieren, die antibiotisch nicht zu beherrschen sind, erfordern das Ableiten der Niere mit DJ-Katheter oder perkutaner Nephrostomie. Dies sollte aufgrund der möglichst zu vermeidenden Strahlenbelastung sonographisch gesteuert erfolgen. Auch das Einleiten der Geburt zu einem vertretbaren Zeitpunkt sollte bei ernsten Komplikationen durch die Hydronephrose diskutiert werden, um das Leben von Mutter und Kind nicht weiter zu gefährden (Cheung und Lafayette 2013; Nielsen und Rasmussen 1988; Nielsen et al. 2012).

Seltene lebensbedrohliche Komplikationen in der Schwangerschaft

Akutes Nierenversagen in der Schwangerschaft

Ein akutes Nierenversagen in der Schwangerschaft ist selten und meist mit anderen schweren Erkrankungen wie Präeklampsie/Eklampsie oder ernsten internistischen Erkrankungen im fortgeschrittenen Stadium (z. B. Lupus erythematodes) verbunden.

Präeklampsie und thrombotische Mikroangiopathien (HUS und TTP)

Besonders schwerwiegende Erkrankungen stellen die thrombotischen Mikroangiopathien dar. Sie können bei Vorbelastung in der Schwangerschaft auftreten oder sich akut verschlechtern. Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) und die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) führen zu einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie, Thrombozytopenie und Hämaturie. Das HUS betrifft vor allem die Glomerula der Nieren (akutes Nierenversagen), die TTP bevorzugt die Gefäße im zentralen Nervensystem (neurologische Symptome). Eine Abgrenzung zur ebenfalls ernsten Präeklampsie ist im klinischen Alltag oft nur durch genaue Angaben des Beginns der Symptome auszumachen (Tab. 4).
Tab. 4
Präeklampsie und thrombotische Mikroangiopathien (HUS und TTP) als Ursachen eines akuten Nierenversagens in der Schwangerschaft
 
Präeklampsie
Thrombotische Mikroangiopathie (HUS und TTP)
 
Auftreten im späten 3. Trimenon, früher nur bei Schwangeren mit Thrombophilien (z. B. Antiphospholipid-Syndrom)
TTP: meist im 2. und 3. Trimenon
HUS: eher postpartal
Ursachen
Genetisches Risiko, verbunden mit Problemen der Plazentation (Gefäßversorgung)
TTP: assoziiert mit einem gestörten Abbau des vWB-Faktors
Symptome
Hypertonie, Proteinurie, Ödeme
schweres Nierenversagen eher selten
HUS: vorrangig akutes Nierenversagen, Thrombozytenaggregation eher weniger
TTP: Thrombozytenaggregation, Thrombozytopenie und neurologische Symptome stehen im Vordergrund
Therapie
Sofortige Entbindung
Normalisierung der Organfunktionen spontan innerhalb weniger Tage
Sofortige Entbindung
Plasma-Austausch
TTP thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, HUS hämolytisch-urämisches Syndrom, vWB-Faktor von Willebrand Faktor

Akute Fettleber

Die schwangerschaftsbedingte akute Fettleber ist in bis zu 60 % mit einem akuten Nierenversagen assoziiert.

Akute Tubulusnekrose oder Nierenkortexnekrose

Diese Form der renoparenchymalen Schädigung äußert sich in Anurie, Makrohämaturie und Flankenschmerzen.

Akute Pyelonephritis

Zwar ist ein akutes Nierenversagen kein typischer Aspekt einer akuten Pyelonephritis, kann jedoch unter Umständen bei schweren Krankheitsverläufen eintreten und bedingt eine intensivmedizinische Komplexbehandlung der Schwangeren, in deren Vordergrund die Infektsanierung steht.

Harnwegsobstruktionen

Der wachsende Uterus komprimiert in zunehmendem Maße vor allem den rechten Ureter und kann, wie auch eine Urolithiasis, eine relevante Harnwegsobstruktion mit in der Folge akutem Nierenversagen auslösen. Dann ist die sonographisch gesteuerte Anlage einer perkutanen Nephrostomie oder eines DJ-Katheters indiziert, um weiteren akuten Schaden von Mutter und Kind abzuwenden und längerfristig eine normale Nierenfunktion wiederherzustellen und zu erhalten.

Nierentrauma

Spontane Nierenrupturen in der Schwangerschaft sind extrem selten. Rupturen des Hohlraumsystems aufgrund einer Hydronephrose sollten mit einer Harnleiterschiene oder einer perkutanen Nephrostomie versorgt werden. In der Realität haben wir diese Schwangerschaftskomplikationen noch nicht beobachtet. Parenchymeinrisse mit retroperitonealer Blutung, z. B. durch die Folgen eines Unfalls, können sich tamponieren. Persistierende Blutungen mit Gefahr für Mutter und Kind werden analog zu Nierentraumata bei nicht schwangeren Patienten (Kap. Traumatologie des oberen Harntraktes) versorgt.

Plazentainvasion der Blase (Placenta percreta)

Bei einer Placenta percreta wachsen Plazentazotten durch das Myometrium des Uterus bis in die Serosa oder sogar in benachbarte Organe. Wird die Harnblase durch das Gewebe infiltriert, so kann es innerhalb kürzester Zeit zu einer lebensbedrohlichen Makrohämaturie kommen. In den meisten Fallberichten gingen einer Placenta percreta in der Vergangenheit ein oder mehrere Kaiserschnitte voraus und es lag zusätzlich eine Placenta praevia oder Vorderwandplazenta vor. Das Risiko steigt mit der Anzahl der Kaiserschnitte. Daher sollte bei jeder Schwangeren mit Makrohämaturie und einem Kaiserschnitt in der Vorgeschichte die Placenta percreta bedacht und sonographisch und bei erhärtetem Verdacht auch zystoskopisch evaluiert werden. Dies hat dann auch Auswirkungen auf die Auswahl des Operationsverfahrens bzw. des operierenden Teams beim Kaiserschnitt.
Diagnostik
Die farbdopplergestützte Sonographie von Uteruswand und Harnblase ist Goldstandard in der Diagnostik bei Risiko und Verdacht auf Placenta percreta (Abb. 2 und 3). Eine Zystoskopie kann zur Beurteilung des Ausmaßes der Blaseninfiltration durchgeführt werden.
Cave
Auf keinen Fall sollte suspektes Gewebe zystoskopisch biopsiert werden (weitere Blutungsgefahr!).
Therapie
Die Diagnose einer Placenta percreta zwingt nicht per se zur vorzeitigen Entbindung (immer mittels Kaiserschnitt), jedoch zur engmaschigen Überwachung der Schwangeren. Präoperativ sollte ein interdisziplinäres Konsil unter Einbeziehung der interventionellen Radiologen, Urologen und ggf. eines erfahrenen Chirurgen stattfinden. Bei weiterem Kinderwunsch kann durch konservative Verfahren (Coiling der arteriellen Gefäße, Belassen der Plazenta) versucht werden, den Uterus zu erhalten. Eine Hysterektomie mit der Plazenta in situ ist bei abgeschlossenem Kinderwunsch eine sinnvolle Alternative (Abb. 4). Die Versorgung der Infiltration weiterer Organe wie Ureter oder Harnblase erfolgt je nach Ausmaß individuell.

Verletzungen des Beckenbodens im Rahmen von Schwangerschaft und Geburt und deren Folgen

Verletzungen des Beckenbodens

Verletzungen des Beckenbodens durch Schwangerschaft und Geburt treten häufiger auf als sie erfasst werden. Es handelt sich hierbei nicht nur um Dammrisse 1.–4. Grades in Richtung Anus, sondern auch um innerliche Verletzungen von Muskulatur und Bändern, die den gesamten Halteapparat des Beckenbodens betreffen. Diese Geburtsverletzungen können, wenn sie nicht erkannt oder unsachgemäß versorgt werden, zu einer höheren Rate an postpartalen Beschwerden wie Flatus-, Stuhl- und Urininkontinenz führen und die Lebensqualität der Frauen einschränken (Dietz 2006). Untersuchungen haben gezeigt, dass rund ein Drittel der vaginal entbundenen Frauen eine Läsion des M. levator ani haben, die mit UI bis zu 3 Monaten nach der Geburt assoziiert waren (Dietz und Lanzarone 2005).
Verletzungen des Perineums (sog. Dammriss, Tab. 5) sind von den inneren Beckenbodenverletzungen abzugrenzen. Neben den klassischen Dammrissen im Bereich der hinteren Kommissur gibt es anteriore (Richtung Urethra, prädisponieren für UI und spätere Zystozele) und laterale Verletzungen des Gewebes (Gefahr einer späteren Enterozele). Durch die vaginale Entbindung können der N. pudendus, die inferioren Anteile des M. levator ani und der Bandhalteapparat verletzt werden. Risikofaktoren für diese Art der Verletzungen sind eine lange Austreibungsphase, Makrosomie des Kindes sowie vaginal-operative Entbindungen, vor allem die Forceps-Entbindung (Dietz und Lanzarone 2005; Dietz und Wilson 2005). Durch kompetente transperineale Sonographie konnte bereits 2 Tage post partum ein Risiko für eine spätere Inkontinenz bestimmt werden (Maslovitz et al. 2007). Diese Untersuchungen erfordern jedoch Expertise und werden zunehmend durch funktionelle Sonographie und 3D-Sonographie ergänzt (Dietz 2010).
Tab. 5
Verletzungen des Perineums (sog. Dammriss)
Grad des Dammrisses
Verletzungsmuster
Risiko für
I
Riss von Haut und Unterhaut
 
II
Riss der Dammmuskulatur im Bereich der hinteren Kommissur
 
III
Zusätzlicher Riss des M. sphincter ani externus
Darminkontinenz
IV
Beteiligung der Rektumschleimhaut der vorderen Rektumwand
Darminkontinenz
Diagnostik
Die klinische Untersuchung und der transvaginale Ultraschall in 2D, 3D/4D-Technik unmittelbar post partum sichern die Diagnose. Eine MRT-Untersuchung des Beckens ist kostspielig und mit höherem Aufwand verbunden und zur Sicherung der Diagnose nicht zwangsläufig notwendig. Allerdings kann sie aus wissenschaftlichen Gründen noch als Vergleich der Deutung der Sonographie sinnvoll sein.
Therapie und Prävention
Zum Schutz des Perineums kann die individuelle Entscheidung zur Episiotomie getroffen werden, sie sollte jedoch nicht pauschal bei allen Frauen angewandt werden. Eine sorgfältige Versorgung der Wunden oder möglichen Dammrissen unmittelbar post partum sollte von einer Tastuntersuchung des gesamten Introitus begleitet werden. Eine generelle Empfehlung zur Sectio caesarea zur Vermeidung von Beckenbodenverletzungen kann trotz allem nicht gegeben werden (Dietz und Lanzarone 2005; Nygaard 2011).

Postpartale Urininkontinenz

Risikofaktoren für das Auftreten einer postpartalen Urininkontinenz (UI) sind hoher BMI (>30) und Alter der Mutter (≥30 Jahre), UI vor und während der Schwangerschaft, das Geburtsgewicht des Kindes sowie Beckenbodenverletzungen während einer traumatischen vaginalen Geburt (Abschn. 9.1). Viele der Frauen leiden noch Jahre nach der Geburt an UI, wobei der positive Einfluss des Beckenbodentrainings auf den Langzeitverlauf wahrscheinlich zu hoch eingestuft wird (Glazener et al. 2014).
Diagnostik
Die Diagnostik der postpartalen Urininkontinenz beinhaltet eine genaue Anamnese zur Differenzialdiagnostik der Stress- bzw. Urge-Inkontinenz, Urinstatus und -kultur, Urosonographie, Fragebogen ICIQ(−SF) und ggf. auch eine urodynamische Untersuchung, die zugunsten der funktionellen Sonographie in den Hintergrund rückt (Kap. Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz).
Therapie und Prävention
Zur Prävention eignen sich zum einen die Maßnahmen, die hinsichtlich der Vermeidung einer UI während der Schwangerschaft empfohlen werden (Abschn. 4), zum anderen die Fortführung des Beckenbodentrainings (sog. Schwangerschaftsrückbildungsgymnastik). Persistiert die UI, so kann der Patientin ein Pessar angeboten werden, im weiteren Verlauf kann eine operative Versorgung erwogen werden (Kap. Therapie der weiblichen Harninkontinenz). Ist eine Zystozele Ursache der UI, so kann zunächst eine Pessarversorgung bis zur operativen Therapie ausprobiert werden.

Deszensus und Prolaps uteri et vaginae

Diagnostik
Patientinnen mit Deszensus schwererer Form, Zysto-, Entero- oder Rektozele berichten über ein Senkungsgefühl, Dyspareunie, irritative und obstruktive Miktions- bzw. Darmentleerungsbeschwerden und bei Prolaps über ein Wundgefühl und gehäufte vaginale Infektionen. Die klinische Untersuchung dient der Gradeinteilung des Deszensus oder Prolaps sowie eventueller Ulzerationen von Vagina und Portio.
Therapie
In der Schwangerschaft wird ein zervikales Pessar am häufigsten zur Frühgeburtsprophylaxe bei sonographisch verkürzter Zervix appliziert (Arabin und Alfirevic 2013). Diese Pessare gibt es bereits seit geraumer Zeit, haben jedoch aktuell nach der Durchführung randomisierter prospektiver Studien eine Renaissance erfahren (Goya et al. 2012; Liem et al. 2013). Während der Schwangerschaft kommt es vor allem bei Mehrgebärenden und auch bei Mehrlingsschwangerschaft zu einem symptomatischen Descensus uteri 1. oder 2. Grades. Die Schwangeren klagen dann über Druckgefühl und/oder Ziehen in der Leiste. Die zur Anwendung kommenden Pessare zeigt Abb. 5. Besteht zusätzlich zum Deszensus eine Zervixverkürzung, so kann die Applikation eines Arabin-Zervixpessars neben dem Effekt der Frühgeburtsvermeidung auch diese Beschwerden lindern. Besteht keine Zervixverkürzung, so kann die Applikation eines perforierten Schalenpessars sinnvoll sein. Bei schweren Formen eines Prolaps uteri während der Schwangerschaft, bei der die Portio außerhalb des Introitus sichtbar wird, wird auch ein Schalenpessar dem Druck kaum standhalten und ist als letzte Option ein perforiertes Keulenpessar zu verwenden. Erfahrungsgemäß hält dieses Pessar, das während der Schwangerschaft belassen werden kann, immer dem Druck stand.
Einzelne Publikationen berichten auch über einen Erfolg eines Arabin-Zervixpessars bei akuter Harnverhaltung in der Schwangerschaft (Martínez-Varea et al. 2013).

Urogenitale Fisteln

Höhergradige Verletzungen des Beckenbodens und Perineums können bereits vor der Entbindung bestehen. Dann sind sie entweder Folge einer systemischen Erkrankung (Morbus Crohn (Hatch et al. 2014)) oder von vorangegangenen Geburtsverletzungen. Im multidisziplinären Team muss dann entschieden werden, ob eine vaginale Entbindung zu empfehlen ist. Ohne belastete Anamnese können jedoch bei jeder traumatischen Entbindung, vor allem bei Forceps-Entbindung und Dysproportion zwischen Kindgröße und Beckenausgang Verletzungen entstehen, die zur Ausbildung von rekto- und vesikovaginalen Fisteln führen. Das Risiko des Auftretens solcher Fisteln ist in Entwicklungsländern aufgrund der bereits geschilderten Probleme im Vergleich zu den Industrieländern deutlich erhöht (Abschn. 10).
Diagnostik
Neben der Anamnese der Patienten gehören Urinstatus und -kultur, die körperliche Untersuchung inkl. vaginaler Einstellung und digital-rektaler Untersuchung und die Sonographie zum diagnostischen Prozess.
Symptome urogenitaler Fisteln
  • Unkontrollierte Flatulenzen
  • Urin- und Stuhlinkontinenz
  • Übelriechender vaginaler Ausfluss
  • Rezidivierende vaginale und Harnwegsinfektionen
  • Irritationen und Schmerzen im Bereich von Vagina und Umgebung
Therapie
Eine erfolgreiche chirurgische Therapie der Fisteln setzt die genaue Kenntnis der Lage der Fistel voraus. Einfache Fisteln können meist in einem Schritt operativ versorgt werden, komplexe Fisteln verlangen nach mehreren Eingriffen (Dumurgier und Falandry 2012). Oft kann man zur Sanierung die Anlage eines Anus praeter nicht umgehen.

Besondere Situation in Entwicklungsländern

In Entwicklungsgebieten haben der sozioökonomischer Status von Schwangeren und der Zustand des örtlichen Gesundheitswesens einen großen Einfluss auf den Verlauf und die Folgen einer Schwangerschaft. Oft ist eine konsequente Behandlung von Harnwegsinfektionen aus organisatorischen oder Kostengründen nicht möglich. Es fehlt an flächendeckender medizinischer Versorgung, an Medikamenten und diagnostischer Apparatur. Hinzu kommt in manchen Regionen das geringe Ansehen von Frauen im Wochenbett oder im Allgemeinen mit gesundheitlichen Problemen. Scham, Hilflosigkeit und Verbannung aus der Gemeinschaft machen es den Frauen zusätzlich schwer (Creanga et al. 2007).

Fistelbildung im Rahmen der Geburt

Aufgrund fehlender Geburtskliniken oder weiter Wege bis zur nächsten Entbindungsstation kommt es oft unausweichlich zu protrahierten Entbindungen. Die mechanische Belastung auf das Gewebe des Beckenbodens und die Urogenitalorgane ist dann besonders bei jungen Erstgebärenden enorm. Die bei der Geburt entstandenen Verletzungen können oftmals nur rudimentär oder gar nicht versorgt werden. Dazu kommt in einigen Teilen Afrikas noch das Problem der Beschneidung. Dadurch haben die Mütter ein hohes Risiko für vesiko- oder rektovaginalen Fisteln mit den Folgen von Urin- und Stuhlinkontinenz sowie rezidivierenden Infektionen. Dies bedingt meist eine soziale Isolation. Es wird geschätzt, dass in Teilen Afrikas und Asiens etwa 2 Mio. junge Frauen an solchen Fisteln leiden und 50.000–100.000 Patientinnen jedes Jahr hinzukommen (Adler et al. 2013; Wondimeneh et al. 2014).

Harnwegsinfektionen

Aufgrund der nicht flächendeckenden medizinischen Versorgung in Entwicklungsländern ist eine konsequente Therapie von Harnwegsinfektionen deutlich erschwert, sodass auch in diesen Regionen bereits multiresistente Keime zu verzeichnen sind (Wondimeneh et al. 2014). Die hohe Inzidenz an urogenitalen Fisteln (Abschn. 10.1) steigert zusätzlich das Risiko für rezidivierende, komplizierte Harnwegsinfektionen. Auch hier ist Entwicklungshilfe notwendig, um den Teufelskreis aus Erkrankung und Isolation zu durchbrechen.

Blick in die Zukunft

In westlichen Ländern werden die konservativen Maßnahmen oft nicht hinreichend ausgeschöpft – wir sollten uns auch hier noch an die Regel des Hippokrates „Primum non nocere“ erinnern. Dies gilt für Komplikationen während und auch nach der Schwangerschaft bis ins hohe Alter. Neue diagnostische Methoden der Bildgebung des Beckenbodens werden uns deutlicher unterscheiden lassen, welche therapeutischen Möglichkeiten bestehen und wann wir ein operatives Vorgehen eher unterlassen sollten.
In Anbetracht der globalen Situation erscheinen die Probleme der Frauen in Entwicklungsländern völlig konträr, da hier bereits während Schwangerschaft und Geburt so wenige Möglichkeiten zur Verfügung stehen, dass irreversible Schäden entstehen, für die später keine Ärzte zur aufwändigen Korrektur präsent sind. Es wird noch ein langer Weg sein, bis die formulierten Ziele der Vereinten Nationen, insbesondere das Millennium Development Goal (MDG) 5, nämlich eine Reduktion mütterlicher Mortalität und Morbidität, nur annähernd erreicht sind.

Zusammenfassung

  • Urologische Schwangerschaftskomplikationen: nachhaltige Beeinträchtigung von mütterlicher Mortalität und Lebensqualität sowie der Gesundheit des Kindes möglich.
  • Angemessene Nutzen-Risiko-Abwägung in der Schwangerschaft bei bildgebender Diagnostik und antibiotischer Therapie (Harnwegsinfektionen) notwendig.
  • Physiologische Veränderungen des Harntraktes während der Schwangerschaft: größere Harnmenge, veränderte Zusammensetzung des Urins, physiologische Ektasie des Nierenbeckens und der Ureteren, reduzierter Muskeltonus der Blase.
  • Miktionsstörungen während der Schwangerschaft: Harndrang und Pollakisurie, Harnverhalt und Inkontinenz.
  • Nach der Schwangerschaft: langfristige Beeinträchtigungen der Lebensqualität durch Folgen von Beckenbodenverletzungen (Inkontinenz, Deszensus und Prolaps uteri, urogenitale Fisteln).
  • Urininkontinenz während und nach der Schwangerschaft: meist temporär, präventive Maßnahmen (Beckenbodentraining, Gewichtsregulation, moderater Sport, Nikotinkarenz), Pessare als 1. Therapieoption.
  • Harnwegsinfektionen und Urolithiasis: eingeschränkte medikamentöse und interventionelle Therapiemöglichkeiten, interdisziplinäre Behandlung wünschenswert.
  • Lebensbedrohliche Komplikationen in der Schwangerschaft: insgesamt selten, Präeklampsie, HUS, TTP, Placenta percreta.
  • Entwicklungsländer: ernstzunehmende Gefahr bei Fistelbildung durch Geburtstraumata, zunehmende Rate an multiresistenten Erregern von Harnwegsinfekten für betroffene Frauen auch aufgrund sozialer Isolation, gesundheitliche Langzeitschäden.
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