Urothelkarzinom der Harnblase: Neoadjuvante und adjuvante medikamentöse Tumortherapie

Die Standardtherapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms besteht in der radikalen Zystektomie inklusive Lymphadenektomie, die in kurativer Intention durchgeführt wird (Witjes et al. 2020). Das Ziel der Kuration kann jedoch in vielen Fällen trotz adäquat durchgeführter Operation nicht erreicht werden. So liegen die tumorspezifischen 5-Jahres-Überlebensraten bei Patienten ohne perioperative Chemotherapie bei 73,5 % für pT2a/b pN0 Tumoren, bei 65,8 % für pT3a/b pN0 und 46,1 % für pT4a/b pN0 Tumoren (Hautmann et al. 2012). Die schlechteste Prognose weisen dabei Patienten mit Nachweis von Lymphknotenmetastasen mit einem tumorspezifischen 5-Jahres-Überleben von 22,4 % auf. Vor allem innerhalb der ersten 24–36 Monate versterben prozentual die meisten Patienten tumorbedingt nach erfolgter Zystektomie. Eine Verbesserung der Prognose dieser Patienten ist neben der Optimierung der operativen Therapie nur durch den Einsatz zusätzlicher perioperativer Therapien möglich. Bisher werden im klinischen Alltag ausschließlich perioperative Chemotherapien (ggf. in Kombination mit einer Radiotherapie) eingesetzt, wobei neuere Ansätze auch den Einsatz von Immuntherapien in Studien untersucht. Für die perioperative Chemotherapie stehen neben der neoadjuvanten Chemotherapie auch adjuvante Chemotherapiekonzepte zur Verfügung. Die Indikation und Ziele der verschiedenen Konzepte gibt Tab. 1 wieder. Bei der neoadjuvanten Chemotherapie wird prinzipiell zwischen dem Ziel des sog. Downstaging der Tumoren zur Verbesserung der Operabilität und der Therapie einer vorhandenen Mikrometastasierung zur Verbesserung des Überlebens der Patienten unterschieden. Vergleichbar dazu zielt die adjuvante Chemotherapie ebenfalls auf die potenziell vorhandenen Mikrometastasen ab, um so einen Überlebensvorteil für die Patienten zu erreichen.

Die vor radikaler Zystektomie eingesetzte neoadjuvante Chemotherapie erlaubt bei Chemotherapie-sensitiven Tumoren ein sog. Downstaging zur Verbesserung der Operabilität bei klinisch lokal fortgeschrittenen Tumoren. Darüber hinaus zielt die neoadjuvante Chemotherapie auf die Therapie okkulter Mikrometastasen ab, was auch beim Einsatz der Chemotherapie vor einer kurativen Radiotherapie intendiert ist. Die Indikation für eine neoadjuvante Chemotherapie gemäß aktueller Leitlinien sind Patienten mit lokal begrenztem oder lokal fortgeschrittenen Harnblasenkarzinom ohne klinischem Nachweis von Lymphknoten oder Fernmetastasen (Witjes et al. 2020). Die neoadjuvante Chemotherapie hat Vorteile im Vergleich zur adjuvanten Chemotherapie. Patienten befinden sich vor der Zystektomie meist in einem besseren Allgemeinzustand, sodass eine Chemotherapie zu diesem Zeitpunkt häufiger appliziert werden kann und eine bessere Verträglichkeit aufweist. Die neoadjuvante Chemotherapie erfolgt zeitnah zur Operation und erlaubt bereits zum Operationszeitpunkt in Abhängigkeit des Therapieansprechens eine Aussage bezüglich der postoperativen Prognose.

Die Rationale für eine adjuvante Chemotherapie gegenüber der neoadjuvanten Chemotherapie besteht vor allem in der besseren Selektion der Patienten für eine systemische Therapie ().Neben dem exakten histopathologischen Tumorstaging (vor allem T- und N-Stadium) erlauben zunehmend histologische und molekularbiologische Marker (wie z. B. Lymphgefäßinvasion) eine Selektion von Patienten, die ein hohes Rezidivrisiko aufweisen bzw. auf eine Cisplatin-haltige adjuvante Chemotherapie nicht ansprechen werden. Darüber hinaus wird die adjuvante Chemotherapie in einem Stadium mit minimaler Tumorlast eingesetzt, weshalb gegenüber einer Therapie im Falle eines nachgewiesenen Rezidivs eine bessere Effektivität zu erwarten ist, falls der Tumor gegenüber einer Cisplatin-basierten Chemotherapie sensibel ist. Dabei wird angenommen, dass jene Patienten mit dem geringsten Rezidivrisiko am ehesten von einer adjuvanten Chemotherapie profitieren werden. Patienten mit einem hohen Rezidivrisiko weisen oft eine höhere subklinische Tumorlast auf und haben die Grenze zu einem inkurablen Tumorleiden wahrscheinlich schon überschritten (Goldie 1987).