Die Urologie
Autoren
Julia Heinzelbecker

Urothelkarzinom der Harnblase: Tumornachsorge

Die Nachsorge beim muskelinvasiven Urothelkarzinom der Harnblase dient der frühzeitigen Diagnose und Therapie eines Rezidivs mit dem Ziel die Prognose der Patienten zu verbessern. Besondere Aufmerksamkeit liegt dabei auf Patienten mit einem fortgeschrittenem T-Stadium oder Lymphknotenmetastasen, da sie in hohem Maße gefährdet sind ein Rezidiv zu entwickeln. Bildgebende Methoden stellen die wichtigsten diagnostischen Mittel dar. Darüber hinaus verfolgt die Nachsorge das Ziel mögliche Komplikationen, die durch die Form der Harnableitung selbst entstanden sind, frühzeitig zu entdecken und zu therapieren.
Die Tumornachsorge beim muskelinvasiven Urothelkarzinom nach Zystektomie und Harnableitung verfolgt 2 wesentliche Ziele:
  • Die frühzeitige Entdeckung von Rezidiven zur therapeutischen Intervention.
  • Die Aufdeckung von Komplikationen, die durch die Harnableitung selbst verursacht werden.
Aufgrund der widersprüchlichen Datenlage ist gegenwärtig noch unklar, ob Patienten von einem Routine-Follow-up nach Zystektomie profitieren oder ob eine symptomorientierte weitere Diagnostik die gleichen Überlebensdaten liefert. Solange ein möglicher Nutzen nicht widerlegt ist, muss jedoch ein Routine-Follow-up empfohlen werden (Soukup et al. 2012).

Rezidive nach radikaler Zystektomie

Ein höheres T-Stadium und das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen sind etablierte Prognosefaktoren für die Entwicklung eines Rezidivs und für schlechtere Überlebensraten nach Zystektomie. Darüber hinaus existieren verschiedene Nomogramme, wie etwa das International Bladder Cancer Nomogram. Diese beruhen jedoch auf retrospektiven Datenanalysen und wurden bisher nicht prospektiv evaluiert (Soukup et al. 2012).

Diagnostik

Die wichtigsten diagnostischen Mittel zur Detektion von Rezidiven nach radikaler Zystektomie sind neben Anamnese und klinischer Untersuchung, die Sonographie, die CT- bzw. MRT-Urographie, die Urethrallavage und Zytologie, Röntgenthorax-Untersuchungen und die Skelettszintigraphie.

Lokalrezidive im Becken

Nach einer Zystektomie beträgt die Wahrscheinlichkeit für ein Lokalrezidiv im kleinen Becken 5–15 %. Diese manifestieren sich zumeist innerhalb der ersten beiden Jahre nach der Operation. Spätrezidive sind aber bis zu 5 Jahre nach Zystektomie beschrieben. Zeitgleich zur Diagnose des Lokalrezidivs liegen bei etwa 70 % der Patienten bereits Fernmetastasen vor (Soukup et al. 2012; Witjes et al. 2013). Der Großteil der Patienten weist Symptome wie perineale oder gluteale Schmerzen auf. Urethrale Blutungen, Urethral- oder Vaginalfluor und Abflussstörungen im Bereich der unteren Extremität sind seltenere Erscheinungen (Vrooman und Witjes 2010). Mögliche Therapieformen umfassen die systemische Chemotherapie, die Bestrahlung und die chirurgische Resektion. Das mediane Überleben bei einem Lokalrezidiv beträgt jedoch auch mit Therapie nur 4–8 Monate und so sind nach 5 Jahren gerade mal 4 % der Patienten noch am Leben (Soukup et al. 2012; Witjes et al. 2013).

Fernmetastasen

Bis zu 50 % der zystektomierten Patienten entwickeln Fernmetastasen, ohne dass ein Lokalrezidiv vorliegt. Wie Lokalrezidive manifestieren sich auch Fernmetastasen zumeist innerhalb der ersten 24 Monate. Allerdings ist die Entwicklung von Fernmetastasen auch über 10 Jahre nach Zystektomie beschrieben. Die typischen Metastastasierungsorte sind die Lunge, die Knochen und die Leber. Unter einer Cisplatin-basierten Chemotherapie beträgt das mediane Überleben der Patienten mit Fernmetastasen 9–26 Monate (Soukup et al. 2012; Witjes et al. 2013).

Rezidive im verbliebenen Urogenitaltrakt

Harnröhrenrezidive

Bei Männern liegt das Risiko für die Entwicklung eines Harnröhrenrezidivs nach Zystektomie bei etwa 2–6 %. Dabei dauert es im Mittel 14–39 Monate bis ein Harnröhrenrezidiv auftritt. Die Symptome sind abhängig von der Art der Harnableitung. Bei orthotopem Harnblasenersatz kommt es typischerweise zu einer Mikrohämaturie oder zu Harnstrahlveränderungen. Bei einer kutanen Harnableitung finden sich Symptome wie urethrale Blutabgänge oder Verhärtungen des periurethralen Gewebes.
Bei Frauen beträgt das Risiko für ein Harnröhrenrezidiv 1–4 %. Die häufigsten Symptome sind die Hämaturie, Probleme bei der Miktion oder die Vorwölbung des Tumors aus dem Meatus urethrae (Soukup et al. 2012; Witjes et al. 2013).
Für die Entwicklung eines Harnröhrenrezidivs nach Zystektomie konnten verschieden unabhängige Prognosefaktoren identifiziert werden (Soukup et al. 2012).
Prognosefaktoren für die Entwicklung eines Harnröhrenrezidivs nach Zystektomie
  • Zystektomie aufgrund eines nichtmuskelinvasiven Urothelkarzinoms der Harnblase
  • Befall der Prostata oder des Blasenhalses
  • Kurz zurückliegendes Rezidiv eines nichtmuskelinvasiven Urothelkarzinoms der Harnblase in der Patientenanamnese
Möglichkeiten der Nachsorge umfassen ein symptomorientiertes Zuwarten oder die Urethroskopie und Harnröhrenlavage mit Gewinnung einer Zytologie. Die Datenlage zum Nutzen der Urethrallavage ist widersprüchlich. Aufgrund einer kürzlich erschienen großen retrospektiven Serie, die einen signifikanten Überlebensvorteil bei asymptomatischen Patienten mit einem Harnröhrenrezidiv gezeigt hat, wird gegenwärtig die Anwendung der Urethrallavage insbesondere bei Hochrisikopatienten, empfohlen (Boorjian et al. 2011; Soukup et al. 2012; Witjes et al. 2013).
Bei Patienten mit orthotoper Harnableitung, bei denen sich das Harnröhrenrezidiv als Carcinoma in situ (CIS) manifestiert, ist in über 80 % der Fälle eine erfolgreiche Therapie mittels intraurethraler BCG-Instillation möglich. Papilläre und invasive Harnröhrenrezidive hingegen sollten mittels Urethrektomie behandelt werden. Für Harnröhrenrezidive bei Frauen liegen nur wenige Daten vor, in diesen Serien wurde aber jeweils eine Urethrektomie durchgeführt. Das mediane Gesamtüberleben männlicher Patienten mit Harnröhrenrezidiv liegt bei 28–38 Monaten und mehr als die Hälfte von ihnen verstirbt aufgrund einer systemischen Ausbreitung der Erkrankung (Soukup et al. 2012).

Rezidive des oberen Harntrakts

Etwa 1–6 % der zystektomierten Patienten entwickeln ein Urothelkarzinom des oberen Harntrakts. Im Allgemeinen treten diese im Median nach 28–49 Monaten auf. Kommt es nach Zystektomie zur Entwicklung eines Spätrezidivs (≥3 Jahre) so manifestiert sich dieses am häufigsten im oberen Harntrakt. In 65 % der Rezidive liegt ein fortgeschrittenes Tumorstadium vor und in 36 % der Fälle finden sich bereits Fernmetastasen (Picozzi et al. 2012; Soukup et al. 2012). Typische Symptome eines Urothelkarzinomrezidivs des oberen Harntrakts nach Zystektomie sind Makrohämaturie, Flankenschmerzen und am häufigsten die Entwicklung einer einseitigen asymptomatischen Harnstauungsniere (Soukup et al. 2012).
Es konnten verschiedene Risikofaktoren für die Entwicklung eines Urothelkarzinoms des oberen Harntrakts nach Zystektomie identifiziert werden (Picozzi et al. 2012).
Risikofaktoren für ein Urothelkarzinomrezidiv des oberen Harntrakts nach Zystektomie
  • Urothelkarzinom des oberen Harntrakts in der Patientenanamnese
  • Positive Harnleiter- oder Harnröhrenabsetzungsränder
  • CIS
  • Rezidiv eines Blasentumors in der Patientenanamnese
  • Multifokaler Blasentumor
  • G1-Tumoren, negativer Lymphknotenstatus und nichtmuskelinvasive Tumoren (vermeintlich günstige Prognosefaktoren, jedoch aufgrund des längeren Überlebens der Patienten nach Zystektomie erhöhtes Risiko für das Auftreten eines weiteren Urothelkarzinoms im oberen Harntrakt)
In der Mehrzahl der Fälle wird ein Rezidiv im oberen Harntrakt aufgrund von Symptomen entdeckt und nur in etwa 38 % während der Routinenachsorge. Mit Hilfe der regelmäßigen Urinzytologie werden gerade 7 % der Rezidive des oberen Harntrakts entdeckt und mit Hilfe einer regelmäßigen Bildgebung etwa 30 %. In einer aktuellen Metaanalyse kommen die Autoren daher zu der Schlussfolgerung, dass die exzessive Nachsorge mittels Zytologie, aufgrund der niedrigen Inzidenz der Rezidive im oberen Harntrakt und der erschwerten Interpretation der Urinzytologie nach Harnableitung genauso wie die Nachsorge mittels Ausscheidungsurographie ineffektiv und teuer sind (Picozzi et al. 2012). Andererseits hat eine positive Urinzytologie einen hohen prädiktiven Vorhersagewert für das Vorliegen eines Urothelkarzinoms des oberen Harntrakts (Soukup et al. 2012). Eine Beschränkung der Urinzytologie auf Hochrisikopatientenkollektive erscheint sinnvoll, jedoch fehlen diesbezüglich Studien. Gleichzeitig betonen die Autoren der Metaanalyse, dass der CT- oder alternativ MRT-Urographie des Harntrakts eine größere Bedeutung beigemessen werden sollte, da hierdurch simultan zur Untersuchung des oberen Harntrakts die Nachsorge in Bezug auf Lokalrezidive und Fernmetastasen möglich ist (Picozzi et al. 2012). Bezüglich der therapeutischen Möglichkeiten sei verwiesen auf Kap. Urothelkarzinom der Nieren und Harnleiter. Das mediane Gesamtüberleben der Patienten mit einem Urothelkarzinomrezidiv nach Zystektomie im oberen Harntrakt beträgt 10–55 Monate (Soukup et al. 2012).

Nachsorge für Komplikationen der Harnableitung

Diagnostik

Zur allgemeinen funktionellen Nachsorge von Patienten nach radikaler Zystektomie und Harnableitung gehören an erster Stelle die Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung. Neben der Überprüfung der Funktionalität der Harnableitung ist hierbei insbesondere auf Symptome des Vitamin-B12−Mangels und der metabolischen Azidose einzugehen. Mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung kann der obere Harntrakt auf Zeichen einer Hydronephrose oder Ektasie untersucht werden und die Harnableitung selbst auf die Bildung von Restharn oder Steinen. Die Laboruntersuchungen sollten neben einer Blutgasanalyse zur Detektion einer metabolischen Azidose, insbesondere die Kontrolle der Retentionsparameter und Elektrolyte umfassen. Bei sonographischen Auffälligkeiten im Bereich des oberen Harntrakts können zur weiteren Diagnostik die Initiierung einer Bildgebung, mittels CT oder MRT mit Spätphase oder die Durchführung einer MAG-3-Nierensequenzszintigraphie mit Furosemidbelastung, insbesondere im Hinblick auf die Differenzierung einer Harnleiterimplantations- von einer extrinsischen Harnleiterenge, sinnvoll sein. Bei Auffälligkeiten im Bereich der Harnableitung selbst kann bei orthotopem Blasenersatz eine Urethroskopie bzw. Spiegelung der Neoblase oder bei Harnableitung in Form eines Conduits eine Conduitoskopie indiziert sein.

Nierenfunktion

Nach Zystektomie und Harnableitung besteht ein dauerhaft erhöhtes Langzeitrisiko für die Verschlechterung der Nierenfunktion. Hierfür sind insbesondere Veränderungen im oberen Harntrakt verantwortlich, sodass der Sonographie der Nieren neben der regelmäßigen Kontrolle der Retentionsparameter eine wichtige Bedeutung in der Nachsorge zukommt (Hautmann et al. 2011b).
Ursachen für Hydronephrose oder Ektasie nach Zystektomie mit Harnableitung
  • Extraluminale Kompression, z. B. durch Lymphknotenmetastasen oder Rezidive im kleinen Becken
  • Rezidive des oberen Harntrakts
  • Harnleiterimplantationsengen
  • Reflux
  • Chronische Ektasie
Bei der Kontrolle der Nierenfunktion muss berücksichtig werden, dass sich ein Anstieg des Kreatinin-Werts erst dann manifestiert, wenn die glomeruläre Filtrationsrate um bereits mehr als 50 % abgenommen hat. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sind darüber hinaus durch die Beeinträchtigung der renalen Elimination in besonderem Maße anfällig für Veränderungen im Säure-Basen-Haushalt. Kommt es im Laufe der Nachsorge zu einer konsekutiven Verschlechterung der Nierenfunktion und ist eine kausale Verbesserung nicht möglich, so kann bei kontinenten Formen der Harnableitung deren Umwandlung indiziert sein.

Vitamin-B12−Mangel

Bei Verwendung des terminalen Ileums zur Harnableitung, kann es zu einem Vitamin-B12−Mangel kommen. Vitamin B12 wird überwiegend im terminalen Ileum resorbiert und ist an der DNA-Synthese, der Erythropoese, der Synthese von Neurotransmittern und der Bildung und Erhaltung der Myelinscheiden beteiligt. Ein Vitamin-B12-Mangel kann zur Entwicklung einer reversiblen megaloblastären Anämie oder einer irreversiblen funikulären Myelose mit neurologischen Ausfallerscheinungen führen. Bei allen Patienten, bei denen mehr als 20 cm terminales Ileum reseziert wurden, sollte der Vitamin-B12-Spiegel kontrolliert werden (Duerksen et al. 2006). Da die Vitamin-B12-Speicher der Leber groß sind, ist die erstmalige Spiegelbestimmung etwa 3–5 Jahre nach Zystektomie ausreichend. Sobald ein Vitamin-B12-Mangel festgestellt wurde, ist die lebenslange Substitution indiziert (Soukup et al. 2012).

Metabolische Azidose

Bei Verwendung von Ileum oder Kolon zur Harnableitung werden Ammonium (NH4 +) und Chlorid (Cl) aus dem Urin rückresorbiert. Gleichzeitig gehen dadurch Bikarbonat (HCO3 ) und Kalium (K2+) verloren, sodass sich eine hyperchlorämische, hypokalämische Azidose manifestieren kann. Dabei gilt, dass je größer die Oberfläche des Darmsegments ist und je länger der Kontakt des Urins mit der Darmmukosa besteht, umso größer ist das Risiko eine metabolische Azidose zu entwickeln. So bekommen weniger als 15 % der Patienten mit Ileumconduit aber bis zu 50 % der Patienten nach Anlage einer kontinenten Harnableitung eine metabolische Azidose. Eine Harnableitung mit Kolonsegmenten birgt zudem eine größere Gefahr als eine Harnableitung mit Ileum. Besonders gefährdet für die Entwicklung einer metabolischen Azidose sind darüber hinaus Patienten in der frühen postoperativen Phase, Patienten mit Restharnbildung und solche mit urogenitalen Infektionen oder einer Niereninsuffizienz (Hautmann et al. 2011b; Soukup et al. 2012). Eine metabolische Azidose manifestiert sich in der Frühphase in Form von Übelkeit, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Erbrechen bis hin zu Steigerung der Atemfrequenz und Koma. Eine chronische metabolische Azidose kann zudem zu Knochenstoffwechselstörungen führen. Die nicht erkannte akute metabolische Azidose ist lebensgefährlich. Daher muss Na+/K+-Zitrat ab der frühen postoperativen Zeit substituiert (2–6 g/d) werden. Später sollten regelmäßige Kontrollen der venösen Blutgase erfolgen und bei Bedarf eine Dosisanpassung der Alkalisierung vorgenommen werden (Soukup et al. 2012; Ubrig et al. 2013).
Referenzwerte der venösen Blutgasanalyse
  • PH-Optimum 7,35–7,43
  • Base-Excess −2 bis +3 mmol/l

Langzeitkomplikationen durch die Harnableitung

Zu den häufigsten Conduit-assoziierten Komplikationen, die bei etwa einem Viertel Patienten auftreten, zählen Nieren- und Stomafunktionsstörungen, abdominelle Beschwerden sowie symptomatische urogenitale Infektionen. Seltener sind Conduit- oder Harnleiterimplantationsengen (15 %) und die Urolithiasis (9 %). Bei 45 % der Patienten entwickelten sich die Komplikationen innerhalb der ersten 5 Jahre, treten jedoch noch bis zu 20 Jahre nach Zystektomie auf (Hautmann et al. 2011b). In Bezug auf Langzeitkomplikationen nach Neoblase sind Harnleiterimplantationsengen in 2–11 % der Fälle beschrieben, Ileus oder mechanische Dünndarmobstruktionen kommen in 1–11 % vor und fieberhafte urogenitale Infektionen in 8–6 % (Hautmann et al. 2011a). Ein direkter Vergleich zwischen Komplikationen nach Conduit und Neoblase ist schwierig, da bereits präoperativ eine Patientenselektion stattfindet. Besonders zu erwähnen ist das Risiko der Entwicklung einer Blasenentleerungsstörung, welches insbesondere bei Frauen mit einer Neoblase deutlich erhöht ist. Insgesamt benötigen etwa 6–40 % der Patienten im Langzeitverlauf eine chirurgische Re-Intervention (Hautmann et al. 2011b).

Zweitmalignome

Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Zweitmalignomen durch die Harnableitung ist seit langer Zeit bekannt. Histologisch handelt es sich hierbei in der Mehrzahl der Fälle um Adenome oder Adenokarzinome. Das Zweitmalignomrisiko ist nach Ureterosigmoidostomie mit etwa 2,58 % am höchsten. Nach Augmentationszystoplastiken ist ein Risiko von 1,58 % beschrieben, nach orthotopem Blasenersatz mit Kolonanteilen von 1,29 %, für ileozaekale Pouchs liegt es bei 0,14 %, für die Ileumneoblase bei 0,05 % und für Ileumconduits bei 0,02 %. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass eine Harnableitung mit Kolonsegmenten ein höheres Risiko für die Entwicklung eines Zweitmalignoms darstellt als eine Harnableitung mit Ileum. Auf der Grundlage dieser Daten wird für die Ureterosigmoidostomie, die Augmentationszystoplastiken und den orthotopen Blasenersatz mit Kolonanteilen eine regelmäßige endoskopische Nachsorge spätestens ab dem 5. postoperativen Jahr empfohlen (Kälble et al. 2011).
Harnableitungsspezifische Komplikationen
Ureterokutaneostomie
  • Harnleiterstenose im Bereich der Haut oder Bauchdecke mit der Notwendigkeit einer dauerhaften Harnleiterschienenversorgung.
Conduitversorgung
  • Stomastenosen, parastomale Hernien, Hautirritationen, Stomaprolaps, Elongation mit Obstruktion der oberen Harnwege
Orthotope Ersatzblasen
Katheterisierbarer Pouch
  • Stomainkontinenz, Stomastenose, Pouchsteine
Sigma-Rektum-Pouch (Mainz-Pouch II)
Vorschläge für ein Nachsorgeschema nach Harnableitung beim Urothelkarzinom der Harnblase finden sich in Tab. 1 und 2.
Tab. 1
Beispiel für ein Nachsorgeschema nach Zystektomie beim Urothelkarzinom, pT2, pN0 (mod. nach Picozzi et al. 2012; Soukup et al. 2012)
 
Zeit nach Zystektomie (in Monaten)
Danach jährlich
 
3
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
 
Laborparameter
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Urinkultur
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Zytologie*
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Restharnmessung**
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Harnröhrenlavage***
  
x
 
x
 
x
 
x
 
x
 
Vitamin B12
      
x
 
x
 
x
 
Ultraschall
x
          
x
Röntgenthorax
 
x
x
x
x
 
x
 
x
 
x
 
Skelettszintigraphie
  
x
         
CT-Urogramm
 
x
x
x
x
 
x
 
x
 
x
x****
CT Computertomographie, *bei Vorliegen von Risikofaktoren für ein Rezidiv des oberen Harntrakts (Abschn. 1.4.2, Übersicht), **bei orthotopem Blasenersatz, ***bei Vorliegen von Risikofaktoren für ein Harnröhrenrezidiv (Abschn. 1.4.1, Übersicht), ****im Falle einer neu diagnostizierten Harnstauungsniere oder positiven Zytologie
Tab. 2
Beispiel für ein Nachsorgeschema nach Zystektomie beim Urothelkarzinom, ≥pT3 oder pN+ (mod. nach Picozzi et al. 2012; Soukup et al. 2012)
 
Zeit nach Zystektomie (in Monaten)
Danach jährlich
 
3
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
 
Laborparameter
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Urinkultur
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Zytologie*
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Restharnmessung**
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Harnröhrenlavage***
 
x
x
x
x
x
x
x
x
 
x
x
Vitamin B12
      
x
 
x
 
x
x
Ultraschall
           
x
Röntgenthorax
x
x
x
x
x
x
x
 
x
 
x
 
Skelettszintigraphie
 
x
x
x
        
CT-Urogramm
x
x
x
x
x
x
x
 
x
 
x
x****
CT Computertomographie, *bei Vorliegen von Risikofaktoren für ein Rezidiv des oberen Harntrakts (Abschn. 1.4.2, Übersicht), **bei orthotopem Blasenersatz, ***bei Vorliegen von Risikofaktoren für ein Harnröhrenrezidiv (Abschn. 1.4.1, Übersicht), ****im Falle einer neu diagnostizierten Harnstauungsniere oder positiven Zytologie

Zusammenfassung

Rezidive nach Zystektomie
  • Lokalrezidive, Fernmetastasen, Harnröhrenrezidive und Rezidive im oberen Harntrakt möglich.
  • 5–15 % Lokalrezidive, häufig zeitgleich Fernmetastasen.
  • Orte der Fernmetastasierung: Lunge, Knochen, Leber.
  • Harnröhrenrezidive bei 2–6 % der Männer und 1–4 % der Frauen.
  • Bei Risikofaktoren für ein Harnröhrenrezidiv, Urethrallavage indiziert.
  • Rezidive im oberen Harntrakt in 1–6 % der Fälle, dann zumeist fortgeschrittenes Tumorstadium, in >1/3 Fernmetastasen.
  • Stellenwert der Zytologie unklar.
  • CT- und MRT-Urographie mit besonderem Stellenwert.
Komplikationen durch die Harnableitung
  • Erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Niereninsuffizienz.
  • Vitamin-B12-Spiegel: nach 3–5 Jahren kontrollieren.
  • Bei Vitamin-B12-Mangel lebenslange Substitution indiziert.
  • Akute metabolische Azidose: lebensbedrohlich.
  • Postoperativ 2–6 g Na+/K + −Zitrat pro Tag substituieren.
  • Regelmäßige Kontrollen der Blutgase.
  • Selten Zweitmalignome nach Zystektomie, bei Harnableitung mit Kolon höchstes Risiko mit bis zu 2,6 %.
Literatur
Boorjian SA, Kim SP et al (2011) Risk factors and outcomes of urethral recurrence following radical cystectomy. Eur Urol 60(6):1266–1272CrossRefPubMed
Duerksen DR, Fallows G et al (2006) Vitamin B12 malabsorption in patients with limited ileal resection. Nutrition 22(11–12):1210–1213CrossRefPubMed
Hautmann RE, de Petriconi RC et al (2011a) 25 years of experience with 1,000 neobladders: long-term complications. J Urol 185(6):2207–2212CrossRefPubMed
Hautmann RE, Hautmann SH et al (2011b) Complications associated with urinary diversion. Nat Rev Urol 8(12):667–677PubMed
Kälble T, Hofmann I et al (2011) Tumor growth in urinary diversion: a multicenter analysis. Eur Urol 60(5):1081–1086CrossRefPubMed
Picozzi S, Ricci C et al (2012) Upper urinary tract recurrence following radical cystectomy for bladder cancer: a meta-analysis on 13,185 patients. J Urol 188(6):2046–2054CrossRefPubMed
Soukup V, Babjuk M et al (2012) Follow-up after surgical treatment of bladder cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol 62(2):290–302CrossRefPubMed
Ubrig B, Kories C et al (2013) Follow-up after surgical replacement of the urinary bladder (urinary diversion). Aktuelle Urol 44(1):55–67CrossRefPubMed
Vrooman OP, Witjes JA (2010) Follow-up of patients after curative bladder cancer treatment: guidelines vs. practice. Curr Opin Urol 20(5):437–442CrossRefPubMed
Witjes JA, Compérat E et al (2013) Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer - Update March 2013. In: EAU Guidelines, edition presented at the 28th EAU Annual Congress, Milan 2013