Die Urologie
Autoren
Ralf Anding

Versorgungsmöglichkeiten bei persistierender Harninkontinenz

Für persistierende Harninkontinenz gibt es keinen festen Behandlungsalgorithmus. Es muss beurteilt werden, was für den Patienten zumutbar ist und die höchste Erfolgswahrscheinlichkeit bietet. Eine Wiederholung der Prozedur kann sinnvoll sein, etwa bei ‚bulking agents‘ oder beim artifiziellen Sphinkter. Bei Harnröhrenatrophie kann die Manschette transkavernös eingelegt werden. In Einzelfällen kann auch ein zweites AdVance-Band eingelegt werden, in der Regel sollte bei einer Wiederholung aber eher ein artifizieller Sphinkter als sicherste Methode eingesetzt werden. In schwierigen Fällen kann auch eine extraanatomische Harnableitung indiziert sein.
Persistierende Harninkontinenz nach einem Eingriff zur Kontinenzverbesserung ist immer eine besondere Situation, für die kein fester Behandlungsalgorithmus aufgestellt werden kann. Grundsätzlich sollte die Entscheidung zu einer Kontinenztherapie daran gemessen werden, was für den Patienten physisch und psychisch zumutbar ist und die höchste Erfolgswahrscheinlichkeit bietet. Dies kann z. B. für einen Patienten nach radikaler Prostatektomie und adjuvanter Radiatio mit Belastungsinkontinenz III° bedeuten, dass im Alter von 60 Jahren ein artifizieller Sphinkter favorisiert wird, im Alter von 70 Jahren ein adjustierbares Bandimplantat und im Alter von 80 Jahren ein Kondomurinal. Alle medizinischen Faktoren, die Vorgeschichte und die aktuellen diagnostischen Befunde, die besonderen Lebensumstände des Patienten und natürlich seine persönlichen Wünsche müssen in die Therapieentscheidung mit einfließen.

Wiederholung der Prozedur

In einzelnen Fällen kann eine Wiederholung der Prozedur sinnvoll sein. Bei der Behandlung mit ‚bulking agents‘ ist dies sogar üblich, hier sind häufig mehrere Sitzungen erforderlich, um ein zufriedenstellendes Kontinenzergebnis zu erreichen. Wie oben beschrieben, kann diese Methode auch dazu dienen, eine residuale Inkontinenz nach einem Inkontinenzeingriff zu behandeln. Dies sollte jedoch auf keinen Fall nach einem artifiziellen Sphinkter überlegt werden, da die Injektionsnadel die Manschette verletzen könnte. Wenn ein artifizielles Sphinktersystem nach einigen Jahren eine nachlassende Wirkung zeigt, kann eine Atrophie der Harnröhre vorliegen, sodass sich ein Missverhältnis zwischen dem Umfang der Harnröhre und der Größe der Manschette ergibt. In diesem Fall kann eine kleinere Manschette („Down-sizing“) oder auch eine zweite („Double-Cuff“) distal der ersten eingesetzt werden. In jedem Falle sollte aber auch an einen möglichen Volumenverlust im System gedacht werden. Sollte ein Sphinkter aufgrund von Infektion, Arrosion oder Fehlfunktion explantiert werden müssen, kann es nach Ausheilung des Defekts durchaus Sinn machen, ein neues System einzusetzen. Wenn die Harnröhre stark atroph ist oder die Gewebeverhältnisse keine erneute Manschettenplatzierung an gleicher Stelle zulassen, kann diese auch transkavernös eingelegt werden (Soave et al. 2014). Hierbei wird das Corpus cavernosum beidseits neben der Harnröhre inzidiert und die Manschette durch das kavernöse Septum gelegt. Die ventrale Wand der Corpora wird somit als Widerlager gegen die Harnröhre benutzt. Dies ist vor allem deshalb wichtig, da die meisten Harnröhrenarrosionen dorsal auftreten.
Nach Implantation eines AdVance-Bandes kann sich die Situation ergeben, dass keine ausreichende Elevation der posterioren Harnröhre erreicht werden konnte oder sich die Position des Bandes bei zu früher Belastung wieder lockert. Auch dann kann eine Wiederholung der Prozedur erfolgversprechend sein, vorausgesetzt der ‚Gozzi-Test‘ fällt weiterhin positiv aus. Das erste Band sollte dann belassen werden, es ist in der Regel mit dem Bulbus der Harnröhre fest verwachsen. Eine Ablösung birgt dann ein hohes Risiko, die Harnröhre zu verletzen und dem Patienten somit einen weiteren Eingriff zuzumuten. Die seitlichen Bandanteile können vor Eintritt in das Foramen obturatum aber üblicherweise leicht durchtrennt werden.

Wechsel der Prozedur

Wenn es sich nach einer Bandimplantation um einen echten Therapieversager handelt, sollte eher ein artifizieller Sphinkter in Betracht gezogen werden. Dieser kann in der penoskrotalen Technik nach Wilson distal des vorhandenen Bandes platziert werden. Adjustierbare Systeme sollten im Versagensfall besser entfernt werden, um weiteren lokalen Komplikationen vorzubeugen. Ein artifizieller Sphinkter kann dann, wenn es die Verhältnisse zulassen, vom selben Zugang perineal eingesetzt werden.
In den seltenen deletären Fällen, wenn eine ausgedehnte Läsion der Harnröhre oder extreme Narbenverhältnisse keine weiteren kontinenzverbessernden Eingriffe zulassen, sollte auch eine extraanatomische Harnableitung mit Verschluss des Blasenhalses überlegt werden. Hierdurch kann der Patient erheblich an Lebensqualität gewinnen, sei es mit einem katheterisierbaren Stoma oder einer einfachen suprapubischen Harnableitung. Wenn eine operative Therapie nicht angemessen ist, stehen die oben genannten Hilfsmittel zur Verfügung. Hier kommt es dann besonders auf eine geschulte Beratung und Begleitung des Patienten an.

Zusammenfassung

  • Kein fester Behandlungsalgorithmus für persistierende Harninkontinenz.
  • Wiederholung der Prozedur bei Bulking agents oder artifiziellem Sphinkter sinnvoll. Transkavernöse Manschette bei Harnröhrenatrophie, in Einzelfällen zweites AdVance-Band.
  • Artifizieller Sphinkter sicherste Methode.
  • In schwierigen Fällen extraanatomische Harnableitung.
Literatur
Soave A, Engel O, Rink M, Fisch M, Dahlem R (2014) Therapieoptionen der rezidivierenden oder persistierenden Belastungsharninkontinenz. Urologe A 53(3):346–353PubMedCrossRef