Vesikoureteraler Reflux

Im Rahmen der Sonografie werden Form, Lage, Größe und Parenchymstruktur der Niere sowie bei voller Blase ein ggf. visualisierbarer retrovesikaler Ureter und eine Restharnbildung beurteilt (siehe auch Kap. „Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie“). Mit Hilfe der farbkodierten Duplexsonografie können Nierenparenchymnarben besser dargestellt werden. Goldstandard zur Dokumentation von Parenchymnarben ist jedoch der DMSA-Scan (Dimercapto-Bernsteinsäure-Scan).

Eine Sonderform stellt die Miktionsurosonographie (MUS) dar. Hierbei wird sonografisch nachweisbares Kontrastmittel wie beim MCU (siehe unten) in die Blase eingebracht. Die MUS stellt in der der Hand des erfahrenen Untersuchers ein dem radiologischen MCU gleichwertiges, nicht strahlenbelastendes Verfahren dar. Ihr Vorteil ist die fehlende Strahlenbelastung. Durch die in der Regel deutlich längeren Untersuchungszeit kann ein nur intermittierend bestehender Reflux sicherer erkannt werden. Weiterhin gilt es zu bedenken, dass beim MUS die Urethra nicht sicher dargestellt werden kann.

Das radiologisch durchgeführte MCU stellt weiterhin den Goldstandard dar, um einen Reflux zu beweisen bzw. auszuschließen. Es erlaubt die Klassifikation des Refluxes sowie eine genaue Beurteilung der Blasenkonfiguration (z. B. Divertikel, neurogene Blasenkonfiguration) und ermöglicht durch die Darstellung der Urethra, den Ausschluss bzw. Nachweis einer infravesikalen Obstruktion (z. B. Urethralklappe/Urethrastriktur) sowie eine Beurteilung der Blasenentleerung (z. B. Restharn, Anspannung des Beckenbodens (z. B. „spinning top urethra“, Kap. „Neurogene Blasen- und Sphinkterdysfunktion“).

Das körperwarme Kontrastmittel wird entweder durch eine direkte suprapubische Blasenpunktion oder mittels transurethralem Katheter in die Blase eingebracht. Der Vorteil der Blasenfüllung über eine dünne Magensonde oder einen transurethralen, ungeblockten Katheter ist die Option, die Blase mehrfach aufzufüllen, um so die Sensitivität (allerdings auch die Strahlenbelastung) der Untersuchung zu erhöhen. Nachteile des Katheterismus sind die mögliche Einschleppung von Keimen in die Blase mit potenzieller Induktion einer iatrogenen HWI (eine antibakterielle Prophylaxe sollte periinterventionell erfolgen), eine Verletzung der Urethra beim Jungen, eine Traumatisierung im Genitalbereich und ggf. die partielle Läsion einer infravesikalen Obstruktion (z. B. Urethralklappe) durch den Katheter. Bei der suprapubischen Kontrastmittelapplikation wird mittels EMLA-Pflaster oder Salbe die suprapubische Punktionsstelle betäubt (siehe auch Kap. „Harnwegsinfektionen bei Kindern“). Die Blasenfüllung lässt sich durch die Sonografie überwachen, wodurch Fehlpunktionen vermieden werden. Anschließend wird das körperwarme Kontrastmittel über eine Nadel in die Blase eingebracht. Das MCU sollte unter Durchleuchtung durchgeführt werden, da hierdurch ein passagerer Reflux erfasst und eine Beurteilung der Blasenentleerung möglich ist. Unter Durchleuchtung kann ein „Pseudorestharn“ (erneute rasche Füllung der zuvor vollständig entleerten Blase aus dem refluxiven Ureter/Ureteren) von „echtem“ Restharn unterschieden werden. Durch die stete Verbesserungen der Durchleuchtungsparameter („grid-controlled variable-rate pulsed fluoroscopy“) kann die Strahlenbelastung hochsignifikant gesenkt werden (Kap. „Harnwegsinfektionen bei Kindern“, Abschn. 7.3 Miktionszysturethrogramm). Der Zeitpunkt der Untersuchung beeinflusst nicht die Inzidenz oder den Grad des Refluxes. Ist der Urin nach vorausgegangener Infektbehandlung steril, kann das MCU/MUS durchgeführt werden. Die früher gängige Regel, das MCU erst 4–6 Wochen nach der stattgehabten HWI durchzuführen, erwies sich in Studien als unbegründet. So war weder das Vorhandensein des Refluxes noch der Grad des Refluxes unterschiedlich – ungeachtet, ob das MCU in der ersten Woche nach dem Infekt oder zu einem späteren Zeitpunkt erfolgte.

Analog zum MCU wird beim Radionuklidzystogramm die radioaktive Substanz (z. B. ^99mTc-Mercaptoacetyltriglycin [MAG-III]) zusammen mit körperwarmer 0,9 %iger NaCl-Lösung mittels Katheter oder Punktion in die Blase eingebracht und der Reflux in die Niere anschließend mittels der Gamma Kamera dokumentiert (direktes Verfahren). Der Vorteil dieser Technik ist die längere Untersuchungsdauer zur Dokumentation eines passageren Refluxes bei gleichzeitig geringerer Strahlenexposition, der Nachteil die ungenaue Darstellung der Anatomie im Vergleich zum radiologischen MCU oder der MUS.

Das Verfahren der Wahl zum Nachweis von Parenchymnarben ist die statische Nierenszintigraphie mit ^99mTc-Dimercapto-Bernsteinsäure („succinic acid“, DMSA-Scan). Hierbei wird der Tracer auch bei deutlicher Funktionseinschränkung in den proximalen Nierentubuli gespeichert. Lokale oder auch multiple hypoperfundierte Areale sind Hinweise auf Parenchymnarben. In den ersten Monaten nach einer Pyelonephritis können sich die hypoperfundierten Areale wieder zurückbilden. Um eine persistierende Parenchymnarbe eindeutig nachzuweisen, sollte der DMSA-Scan erst ca. 6 Monate nach einer Pyelonephritis durchführt werden. Unter Umständen ist bei einigen Kleinkindern eine Sedierung für die Untersuchung erforderlich, um eine gute Bildqualität zu erzielen. Die Strahlendosis beträgt ca. 1 mSv (Radmayr et al. 2021). Weiterhin kann mittels des DMSA-Scans die seitengetrennte Nierenfunktion beurteilt werden. Durch die über einen längeren Zeitraum gleichbleibende Speicherung des Tracers im Parenchym kann eine überlagerungsfreie tomographische Aufnahme erstellt werden, um eine dreidimensionale Darstellung der Nieren zu erlangen. Die statische Nierenszintigraphie gibt im Gegensatz zur Nierensequenzszintigraphie keinen Anhalt über die renale Gesamtfunktion. Zeigt der frühzeitig durchgeführte DMSA-Scan eine Minderperfusion als Hinweis auf eine Pyelonephritis, kann beim sogenannten „Top-down-Approach“ der invasivere Ausschluss eines Refluxes mittels MCU/MUS erfolgen. Diese Vorgehensweise wird in vielen Länder im Gegensatz zum oben beschriebenen, sogenannten „Bottom-up-Approach als Standard durchgeführt. Dies erspart einem Teil der Kinder die Applikation von Kontrastmittel in die Blase mit allen verbundenen Risiken (Radmayr et al. 2021).

Die Nierensequenzszintigraphie wird vorzugsweise mit ^99mTc-Mercaptoacetyltriglycin (MAG-III) durchgeführt. Sie ist indiziert, wenn eine Obstruktion ausgeschlossen werden sollte. Im Vergleich zur DMSA-Clearance ist die Darstellung von Parenchymnarben deutlich schlechter und daher für diese Fragestellung nicht geeignet. Bei der MAG-III-Szintigraphie wird die seitengetrennte Nierenfunktion 45–120 Sekunden nach Injektion des Radiopharmakons bestimmt. Während der nächsten 30 Minuten erfolgt die Beurteilung des seitengetrennten Abflusses (Auswaschphase) des radioaktiv markierten Pharmakons aus der Niere (siehe auch Kap. „Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie“). Ergibt sich hierbei der Verdacht auf eine relevante Harnabflussstörung, erfolgt die Gabe von Furosemid. Hierdurch kann z. B. eine durch den VUR induzierte sekundäre subpelvine Stenose bestätigt bzw. ausgeschlossen werden.

In der MRT können Narben ebenfalls sehr gut dargestellt und mittels aufwendiger Berechnungsprogramme ergänzend die seitengetrennte Funktion beurteilt werden. Eine vor kurzem publizierte Studie zeigte, dass diese Untersuchung dem DMSA-Scan im Bezug auf die Narbenbeurteilung gleichwertig ist (Bosakova et al. 2018). Weiterhin kann die MR-Urographie bei komplexen Doppelsystemen einen detaillierten topographischen Überblick liefern (siehe auch Kap. „Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie“).

Bei den Kindern, die bereits tagsüber auf Toilette gehen, sollte im Rahmen der Abklärung zumindest der Restharn bestimmt werden und bei Auffälligkeiten in der Miktionsanamnese ein Uroflow – besser ein Flow-EMG – erfolgen (Kap. „Nichtneurogene Blasen- und Sphinkterdysfunktion und Enuresis“). Ergeben sich im Rahmen der Abklärung Hinweise auf eine neurogene Blasenentleerungsstörung, sollte eine an das Alter des Kindes adaptierte urodynamische und neuropädiatrische Abklärung erfolgen (siehe auch Kap. „Neurogene Blasen- und Sphinkterdysfunktion“).

Besteht im Rahmen des MCU der dringende Verdacht auf eine anatomische infravesikale Obstruktion, ist eine Urethrozystoskopie indiziert. In der gleichen Narkose sollte diese beseitigt werden (siehe auch Kap. „Harnröhrenklappen und Strikturen“). Bei Patienten mit dringendem klinischem Verdacht auf einen Reflux (rezidivierende Pyelonephritis mit eindeutiger Flankensymptomatik, Parenchymnarben auf der betroffenen Seite), bei denen in der konventionellen Refluxdiagnostik kein VUR nachgewiesen werden kann, stellt das sog. PIC-Zystogramm (PIC: „positioned instillation of contrast“) eine gute Option dar. In Narkose wird das Zystoskop direkt vor das Ostium platziert und der Spülstrahl auf das Ostium gerichtet (Abb. 3). Zeigt sich in der Durchleuchtung ein Reflux, erfolgt in der gleichen Narkose die endoskopische Refluxtherapie. Bei dieser sehr seltenen Indikation zeigte sich häufig nach der Intervention eine Verminderung bzw. ein Sistieren der fieberhaften Harnwegsinfektionen.

Vor 40 Jahren wurde von Matouschek die Verwendung von Teflonpaste zur endoskopischen Refluxtherapie publiziert und kurze Zeit später von Puri popularisiert. Die endoskopische Therapie ist unter dem Namen STING („subureteric Teflon injection“) bekannt geworden (Abb. 4a). Bei nachgewiesenen Fremdkörpergranulomen in verschiedenen Organsystemen und der Migrationstendenz des Teflons wurde der Einsatz dieses Materials aufgegeben. Bei nur geringen mittelfristigen Erfolgsraten wurden Kollageninjektionen ebenfalls bald wieder verlassen. Neuere Substanzen wie Dextranomer-Hyaluronsäure, Polyacrylat-/Polyalkohol-Copolymer oder Polydimethylsiloxane zeigen bislang keine Tendenz zur Migration und haben sich weltweit als „Bulking Agents“ bei der endoskopischen Therapie durchgesetzt. Die Erfolgsrate bei der endoskopischen Therapie ist eindeutig vom Refluxgrad abhängig. Beim Refluxgrad I und II liegen die Erfolgsraten zwischen 78 und 89 %, beim Refluxgrad III bei ca. 72 %. Bei einem hochgradigen VUR ist die Rate deutlich geringer (IV° zwischen 59 % und 63 %; V° bei 51 % bis maximal 62 %) (Tekgul et al. 2012; Elder et al. 2006). Die Technik der subureteralen Unterspritzung hat sich in den letzten 40 Jahren verändert. Die STING-Technik wurde durch die von Kirsch popularisierte Hydrodistension-Implantationstechnik („HIT-Technik“) verdrängt, bei der ein oder zwei Depots („Double-HIT“) gesetzt werden (Abb. 4b) (Lackgren und Kirsch 2010).

Der Erfolg der endoskopischen Therapie scheint bei einigen Patienten nur temporär zu sein. In einer Studie war bei 337 behandelten Ureteren nach drei Monaten bei 246 (73 %) kein VUR mehr nachweisbar. Ein Jahr später erfolgte bei 150 initial erfolgreich behandelten Ureteren ein erneutes MCU. Hier zeigte sich ein Refluxrezidiv bei 39 Ureteren (26 %) (Lee et al. 2009). Diese und weitere Studien weisen darauf hin, dass auch nach initial erfolgreicher Behandlung in einem nicht unerheblichen Prozentsatz mit einem Refluxrezidiv gerechnet werden muss. In der Zusammenschau mit den geringeren Erfolgsraten bei hochgradigem Reflux lässt dies vermuten, dass hochgradige VUR (Grad IV–V) durchschnittlich in nur einem Drittel der Fälle langfristig durch eine endoskopische Therapie behandelt werden können. Bei Kindern mit Doppelnieren liegt die Erfolgsrate bei etwa 50 %. Zudem zeigte sich in den letzten Jahren, dass es nach einer endoskopischen Refluxtherapie zu einer späten Obstruktion kommen kann. Dies ist zwar extrem selten, sollte jedoch im Rahmen der Nachsorge bedacht und die Eltern entsprechend informiert werden. Zusammenfassend stellt die endoskopische Therapie des primären Refluxes eine gute Alternative zur antibakteriellen Prophylaxe dar und sollte bei einem Reflux Grad I–III angeboten werden. Von Vorteil sind die etwas geringeren Kosten (auf lange Sicht gesehen) sowie der Verzicht auf eine weitere Prophylaxe. Nachteilig ist die deutlich geringere Erfolgsrate gegenüber den offenen Techniken und den hierdurch unter Umständen notwendigen Folgeeingriffen.

Indikationen zur einer Antirefluxplastik sind u. a. der persistierende hochgradige Reflux (Grad IV und V), insbesondere beim Mädchen, zusätzliche Malformationen (Hutch-Divertikel, Ureter duplex, ektop mündender Ureter) und eine nicht erfolgreiche endoskopische Therapie. Sie sollten den Eltern als Alternative zur endoskopischen Therapie nach entsprechender Aufklärung über Vor- und Nachteile der verschiedenen Therapieverfahren angeboten werden. Eine Partialfunktion der betroffenen Niere von weniger 10 % stellt eine relative Kontraindikation dar, da die Antirefluxoperation die reduzierte Nierenfunktion in der Regel nicht verbessert. Ist der Patient in diesem speziellen Fall unter konservativer Therapie symptomlos, so sollte auf eine operative Intervention verzichtet werden. Bei rezidivierenden Infektionen sollte die Nephroureterektomie, vorzugsweise in laparoskopischer Technik, erwogen werden.

Sämtliche offene operative Techniken lassen sich auch laparoskopisch oder robotisch-assistiert durchführen. Allerdings werden diese minimalinvasiven Techniken aufgrund des hohen operativen und technischen Anspruchs und der langen Operationszeiten nur in wenige Zentren durchgeführt. Ob die transperitoneal oder teils auch transvesikal durchgeführte Laparoskopie oder roboterassistierte Chirurgie bei dieser Indikationsstellung im Kindesalter einen Vorteil gegenüber den offenen, extraperitonealen operativen Techniken bietet, kann anhand der bisher publizierten Daten nicht beurteilt werden.

Die durchschnittliche Erfolgsquote der verschiedenen offen chirurgischen Antirefluxplastiken liegt bei weit über 90 % – im Gegensatz zu den endoskopischen Techniken relativ unabhängig vom Refluxgrad. Weltweit haben sich vier Methoden und ihre zahlreichen technischen Variationen durchgesetzt.

Die rein extravesikale Antirefluxplastik nach Lich-Gregoir hat sich für den unkomplizierten VUR im Kindesalter bewährt. In Studien mit großen Fallzahlen konnten Erfolgsraten von 95–98 % belegt werden (Abb. 5). Wird beim bilateralen Reflux in gleicher Sitzung eine bilaterale Korrektur nach Lich-Gregoir durchgeführt, besteht die Gefahr der passageren Denervierung der Blase. In den bislang publizierten Serien kam es in wenigen Fällen zu einer passageren Blasenentleerungsstörung, sodass die Indikation zum einzeitigen bilateralen Vorgehen sehr streng gestellt werden sollte. Ein kombiniertes Vorgehen in der gleichen Narkose mit endoskopischer Unterspritzung der Seite mit einem erst- bis zweitgradigen Reflux und extravesikaler Antirefluxplastik der Seite mit dem höhergradigen Reflux stellt eine Option dar.

Die intravesikalen Verfahren nach Politano-Leadbetter (Abb. 6) und nach Cohen (Abb. 7) weisen ebenfalls sehr gute Erfolgsraten auf. Ihr großer Vorteil ist die Option der einzeitigen bilateralen Implantation, da aufgrund des intravesikalen Vorgehens keine temporäre Denervierung der Blase auftritt. Nachteilig ist die weite Mobilisation nach extravesikal und der blinde Durchzug des Ureters durch den Neohiatus in die Blase. Allerdings sind postoperativ häufig Blasentenesmen zu beobachten.

Bei einer distalen Ureterpathologie hat sich das kombinierte intra- und extravesikale Vorgehen – die Psoas-Hitch-Ureterozystoneostomie – mit einer Erfolgsrate von über 97 % als vorteilhaft erwiesen (Abb. 8). Die unabhängig vom Blasenfüllungszustand fixierte und somit spannungsfreie Ureterimplantation mit geradem Ureterverlauf ohne ein Abknicken, sowie das Entfernen des distalen pathologisch verändertem Ureters sind weitere Vorteile dieser Technik (Stein et al. 2013).