Die Urologie
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Verfasst von:
Raimund Stein und Nina Younsi
Publiziert am: 21.09.2022

Vesikoureteraler Reflux

Der primäre vesikoureterale Reflux (VUR) ist mit einer Prävalenz von 0,4–1,8 % eine häufige kongenitale Anomalie des Harntraktes, die durch eine (anatomisch-funktionelle) Störung des ureterovesikalen Übergangs bedingt ist. Der VUR ist häufig asymptomatisch und kann sich mit dem Wachstum des Kindes zurückbilden, allerdings auch zusammen mit Harnwegsinfektionen zu Parenchymnarben, renalem Hochdruck und zur Niereninsuffizienz führen. Bei fehlender therapeutischer Konsequenz sollte der asymptomatische Reflux heutzutage nicht diagnostiziert werden. Es wird zwischen einem primären und sekundären (z. B. aufgrund einer funktionellen/anatomischen Obstruktion des unteren Harntraktes) erworbenen VUR unterschieden. Die Diagnostik beinhaltet neben der ausführlichen Anamnese, die körperliche Untersuchung, Blutdruckmessungen, eine Erhebung des Urinstatus und eines Routinelabors, das Erfassen von Risikofaktoren und als Bildgebung die Sonographie (Morphologie des Harntraktes mit Restharnbestimmung), das Miktionszystourethrogramm (MCU) bzw. die Miktionsurosonographie (MUS) zur Darstellung des VUR und den 99mTc-DMSA-Scan (DMSA: Dimercapto-Bernsteinsäure) zur Dokumentation von Parenchymnarben. Primäres Ziel der Therapie ist die Vermeidung dieser Parenchymnarben. Die Therapie des VUR ist von Risikofaktoren wie Alter und Geschlecht des Kindes, Vorliegen einer Blasen- und Darmfunktions- bzw. -entleerungsstörung, Schwere und Anzahl vorangegangener Harnwegsinfektionen (HWI), Parenchymnarben, Grad des Refluxes (dilatierender versus nicht dilatierender Reflux) abhängig. Die konservative Therapie beinhaltet das Ausschalten von Risikofaktoren unter einer antibakteriellen Prophylaxe. Endoskopische Verfahren stellen bei Patienten mit niedrigem Risiko eine Alternative zur Prophylaxe dar. Offene, operative Verfahren kommen insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko in Betracht. Beim sekundären Reflux erfolgt zunächst die Therapie der Ursache.

Epidemiologie

Unter einem vesikoureteralen Reflux (VUR) wird der unphysiologische Rückfluss von Urin aus der Blase in den Ureter bzw. in das Nierenbeckenkelchsystem (NBKS) verstanden. Beim primären VUR finden sich häufig ein fehlerhafter Aufbau des terminalen Ureters, eine mangelhafte Verankerung des distalen Harnleitersegments in der Blase und/oder eine Lageanomalie des Ureterostiums (Stephens et al. 2002). Der sekundäre VUR kann Folge einer infravesikalen Obstruktion (z. B. Harnröhrenklappen/Urethrastriktur), einer anderen Harnwegsfehlbildung (z. B. paraureterales Blasendivertikel), einer funktionellen Störung (z. B. neurogene oder nicht neurogene Blasenfunktionsstörung bzw. Blasenentleerungsstörung) oder auch einer iatrogenen Schädigung des ureterovesikalen Übergangs (z. B. Ureterozeleninzision, Ureterdilatation, transurethrale Überresektion des Ostiums) sein (Riedmiller und Beetz 2011).
Bei gesunden Säuglingen und Kleinkindern liegt die Prävalenz eines VUR zwischen 0,4 und 1,8 %. Bei Säuglingen (1. Lebensjahr) ist das Verhältnis Mädchen zu Jungen 1,2–1,6:1; nach dem 1. Lebensjahr sind die Mädchen deutlich häufiger betroffen (Verhältnis Mädchen zu Jungen 4–5:1). Ist bereits pränatal eine Nierenbeckenkelchdilatation (NBKD) bekannt, steigt die Prävalenz auf ca. 16 % (7–35 %). Bei Patienten mit einer Harnwegsinfektion (HWI) liegt die Prävalenz bei ca. 30 %, wobei hier eine starke Abhängigkeit vom Lebensalter besteht: Bei Säuglingen mit einem HWI kann ein VUR in bis zu 70 % der Fälle dokumentiert werden, zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr in ca. 25 %, bei den 5- bis 15-Jährigen in ca. 15 % und bei erwachsenen Patienten nach Pyelonephritis in ca. 5 % der Fälle (Peters et al. 2010; Skoog et al. 2010; Tekgul et al. 2012; Radmayr et al. 2021). Die Tatsache, dass bei Mädchen häufiger ein VUR detektiert wird, liegt u. a. daran, dass beim weiblichen Geschlecht nach dem 1. Lebensjahr häufiger fieberhafte HWI auftreten als beim männlichen, die im Nachgang einer Diagnostik bedürfen.
Bei über 20 % der Neugeborenen mit unilateral multizystischer Niere oder unilateraler Nierenagenesie findet man einen VUR (Riedmiller und Beetz 2011). Heutzutage ist die Indikation zum MCU oder MUS beim asymptomatischen Kind trotz ggf. bestehendem, sonografischem Verdacht nicht zu rechtfertigen.
Geschwister eines Refluxpatienten weisen in ca. 27 % (3–51 %) ebenfalls einen VUR auf; hat ein Elternteil einen VUR, so steigt die Inzidenz auf ca. 36 % (21–61 %) (Skoog et al. 2010). Ein Reflux-Screening würde bei frühzeitiger Diagnose die Möglichkeit bieten, eine antibakterielle Prophylaxe einzuleiten, bevor es zur Pyelonephritis kommt. Andererseits zeigte sich in den meisten Studien zum Geschwister-Screening, dass die meisten Kinder einen niedergradigen VUR aufwiesen, der keine Relevanz besitzt und somit nicht behandlungsbedürftig ist (Skoog et al. 2010; Tekgul et al. 2012). Bisher konnten die Studien nicht klar zeigen, dass es durch das Screening zur Reduktion des Risikos einer Pyelonephritis bzw. von Parenchymnarben kommt. Eltern sollten über das erhöhte Risiko des asymptomatischen Geschwisterkindes informiert werden, wobei nur nach einer symptomatischen HWI ein Reflux ausgeschlossen bzw. bestätigt werden sollte.

Pathogenese

Dem primären VUR liegt eine Insuffizienz des Verschlussmechanismus an der ureterovesikalen Verbindung zugrunde. Ein suffizienter Verschlussmechanismus beinhaltet den schrägen Durchtritt des Ureters durch die Blasenmuskulatur, einen submukösen Harnleiterverlauf sowie einen korrekten strukturellen Aufbau des terminalen Ureters mit Verankerung im Trigonum und adäquater anatomischer und nervaler Integrität des ureterovesikalen Übergangs (Stephens et al. 2002).
Bei ausreichend langem submukösem und intramuralem Ureterverlauf ist der Druck in der Blase ausreichend, um das Dach des Harnleiters gegen die tiefe trigonale Muskulatur zu komprimieren („flap valve“). Auf diese Weise wird ein Reflux verhindert (passiver Refluxschutz). Weiterhin gewährleisten die peristaltischen Kontraktionen der Uretermuskulatur den gerichteten Urintransport in die Blase. Bei zunehmender Blasenfüllung bzw. -dehnung werden die scherengitterartig angeordneten, den prävesikalen Ureter umgebenden muskulären, kollagenen und elastischen Fasern gestreckt und dadurch das Harnleiterostium bzw. der prävesikale Ureter aktiv eingeengt (aktiver Refluxschutz) (Riedmiller und Beetz 2011). Ein nicht ausreichendes trigonales Widerlager, ein kurzer intramuraler bzw. submuköser Ureterverlauf sowie eine fehlerhafte bzw. noch nicht ausgereifte anatomische und nervale Integrität des ureterovesikalen Übergangs können mit einem VUR vergesellschaftet sein (Riedmiller und Beetz 2011). Anhand dieser pathogenetischen Mechanismen lässt sich erklären, dass eine Maturation, also ein Sistieren des Refluxes, möglich ist. Sie ist u. a. abhängig vom Alter bei Refluxdetektion. So kommt es durch das Wachstum zu einer Verlängerung des intramuralen und submukösen Ureterverlaufs, die Zunahme der Blasenkapazität und die damit einhergehende Drucksenkung reduzieren das Ausmaß des VUR. Weiterhin verschiebt sich das Verhältnis von Blasenkapazität zum ureteralen Widerstand mit dem Längenwachstum des Kindes, sodass ein primärer Reflux in seiner Ausprägung gemindert werden oder spontan sistieren kann (Riedmiller und Beetz 2011; Peters et al. 2010).
Ein VUR begünstigt die Keimaszension in das NBKS und über refluxive Nierenpapillen (intrarenaler VUR) auch eine schnelle Aszension ins Parenchym. Nach einer Pyelonephritis lassen sich in ca. 5–10 % der Fälle frische, persistierende Nierenparenchymnarben nachweisen, wobei das Risiko bei der Assoziation mit einem VUR deutlich erhöht ist (Riedmiller und Beetz 2011; Peters et al. 2010). Von diesen erworbenen, pyelonephritisch bedingten Parenchymnarben ist die konnatale „Refluxnephropathie“ (primäre Nierendysplasie) abzugrenzen. Im Rahmen der Embryogenese (Kap. „Embryologie des Urogenitalsystems“) kann sich eine dystop entspringende Ureterknospe mit weniger differenzierten Arealen des metanephrogenen Blastems (sog. Nachniere) verbinden (Abb. 1). Dieses Model von Mackie und Stephens kann die Korrelation zwischen einem hochgradigen Reflux (laterales Ostium) und einer dysplastischen Niere erklären (Stephens et al. 2002; Stephens und Lenaghan 1962). Untersuchungen aus den 1990er-Jahren zeigten, dass die Inzidenz segmentaler oder globaler Parenchymdefekte bei Neugeborenen und Säuglingen mit dem Refluxgrad ansteigt. Gerade neugeborene Jungen haben meist einen höheren Refluxgrad (IV°–V°) und eine deutlich höhere Inzidenz dysplastischer Nieren im Vergleich zu weiblichen Neugeborenen, die häufiger einen niedergradigeren Reflux (II°–III°) aufweisen.

Klassifikationen

Nachdem im europäischen Sprachraum zunächst die Klassifikation von Heikel und Parkkulainen verwendet wurde sowie später im angloamerikanischen Sprachraum diejenige von Dwoskin und Perlmutter, einigte man sich 1985 im Rahmen der Internationalen Refluxstudie auf die bis heute verwendete Klassifikation der „International Reflux Study Group“ (Abb. 2):
  • Grad I: Reflux erreicht das Nierenbecken nicht, unterschiedliche Dilatationen des Ureters möglich.
  • Grad II: Reflux erreicht das Nierenbecken, keine Dilatation des NBKS, Kelche normal konfiguriert.
  • Grad III: Leichte oder mäßige Erweiterung des Ureters mit oder ohne Schlängelung, leichte oder mäßige Erweiterung des NBKS, Kelche normal oder nur leicht abgeflacht.
  • Grad IV: Mäßige Erweiterung des Ureters mit oder ohne Schlängelung, mäßige Erweiterung des NBKS, Kelche verplumpt, Impressionen der Papillen noch sichtbar.
  • Grad V: Starke Erweiterung des Ureters mit Mäanderbildung, starke Erweiterung des NBKS, papilläre Impressionen in der Mehrzahl der Kelche nicht mehr sichtbar.

Klinik

In der Regel wird der VUR heute im Rahmen der weiterführenden Abklärung einer fieberhaften HWI diagnostiziert (Kap. „Harnwegsinfektionen bei Kindern“). Teilweise treten Flankenschmerzen als Zeichen einer parenchymatösen Beteiligung auf. Meist ist der Reflux asymptomatisch, bleibt unerkannt und verschwindet im Laufe der Entwicklung durch die oben beschriebene Maturation ohne jemals Probleme bereitet zu haben. Wird der Reflux im Rahmen von Blasen- und Darmfunktions- bzw. Darmentleerungsstörungen („bladder bowel dysfunction“, BBD) detektiert (meist handelt es sich in diesen Fällen um einen sekundären Reflux), so erfolgt zuerst die Therapie der BBD (Peters et al. 2010; Tekgul et al. 2012).

Diagnostik

Basisdiagnostik

Eine ausführliche Anamnese beinhaltet Fragen nach vorangegangenen HWI und komplizierenden Faktoren (Kap. „Harnwegsinfektionen bei Kindern“). Eine familiäre Disposition sollte erfasst werden. Wesentlich ist bei den Kindern (meist erst ab dem 3.–4. Lebensjahr sinnvoll) eine ausführliche Miktions- und Stuhlanamnese zu erheben, da Blasen- und Darmfunktions- bzw. -entleerungsstörungen in Kombination mit einem VUR einen wesentlichen Risikofaktor darstellen (Peters et al. 2010; Tekgul et al. 2012; Radmayr et al. 2021). Eine Obstipationsneigung kann z. B. mittels der Bristol Stool Scale (Kap. „Harnwegsinfektionen bei Kindern“, Abschn. 4.1 Anamnese) erfasst werden.
Die körperliche Untersuchung sollte eine sorgfältige Untersuchung des äußeren Genitales einschließen und der Wirbelsäule (zum Ausschluss z. B. einer ausgeprägten Phimose, Meatusstenose, Labiensynechie, Vulvitis, Anzeichen eine spina bifida occulta usw.).
Die Messung des Blutdrucks, Bestimmung des Urinstatus (Leukozyturie, Bakteriurie, Proteinurie), ggf. Anlage einer Urinkultur (Kap. „Harnwegsinfektionen bei Kindern“, Abschn. 4.3 Urindiagnostik) und die Abnahme eines Routinelabors (harnpflichtige Substanzen, Cystatin C sowie bei HWI inkl. Blutbild, Entzündungsparameter, Elektrolyte) schließen die Basisdiagnostik ab. Die Technik der Uringewinnung beeinflusst insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern wesentlich die Kontaminationsrate und ist bei der Bewertung der Ergebnisse unbedingt zu berücksichtigen (Kap. „Harnwegsinfektionen bei Kindern“, Abschn. 4.3 Urindiagnostik).

Refluxdiagnostik

Bevor eine entsprechende Diagnostik eingeleitet wird, sollte die Indikation zur Refluxdiagnostik gestellt werden. Sie stellt einen invasiven, meist auch mit einer (wenn auch sehr geringen) Strahlenbelastung einhergehenden Eingriff für das Kind dar und bedarf in jedem Fall der ausführlichen Aufklärung der Eltern bzw. Erziehungsberechtigten.
Bezüglich der Indikation im Rahmen einer fieberhaften HWI sei auf das Kap. „Harnwegsinfektionen bei Kindern“ (Abschn. 4: Diagnostik) verwiesen.
Bei Kindern mit einem Megaureter sollte insbesondere nach einer fieberhaften HWI ein Reflux ausgeschlossen werden, da sich hieraus entsprechende Konsequenzen ergeben (Kap. „Primäre und sekundäre Megaureteren“). Ansonsten sollte ein asymptomatischer Reflux nicht diagnostiziert werden, da sich hieraus keine Behandlungsindikation ergibt. Nur der symptomatische Reflux hat eine therapeutische Konsequenz.

Sonografie/Miktionsurosonografie

Im Rahmen der Sonografie werden Form, Lage, Größe und Parenchymstruktur der Niere sowie bei voller Blase ein ggf. visualisierbarer retrovesikaler Ureter und eine Restharnbildung beurteilt (siehe auch Kap. „Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie“). Mit Hilfe der farbkodierten Duplexsonografie können Nierenparenchymnarben besser dargestellt werden. Goldstandard zur Dokumentation von Parenchymnarben ist jedoch der DMSA-Scan (Dimercapto-Bernsteinsäure-Scan).
Eine Sonderform stellt die Miktionsurosonographie (MUS) dar. Hierbei wird sonografisch nachweisbares Kontrastmittel wie beim MCU (siehe unten) in die Blase eingebracht. Die MUS stellt in der der Hand des erfahrenen Untersuchers ein dem radiologischen MCU gleichwertiges, nicht strahlenbelastendes Verfahren dar. Ihr Vorteil ist die fehlende Strahlenbelastung. Durch die in der Regel deutlich längeren Untersuchungszeit kann ein nur intermittierend bestehender Reflux sicherer erkannt werden. Weiterhin gilt es zu bedenken, dass beim MUS die Urethra nicht sicher dargestellt werden kann.

Miktionszystourethrogramm (MCU)

Das radiologisch durchgeführte MCU stellt weiterhin den Goldstandard dar, um einen Reflux zu beweisen bzw. auszuschließen. Es erlaubt die Klassifikation des Refluxes sowie eine genaue Beurteilung der Blasenkonfiguration (z. B. Divertikel, neurogene Blasenkonfiguration) und ermöglicht durch die Darstellung der Urethra, den Ausschluss bzw. Nachweis einer infravesikalen Obstruktion (z. B. Urethralklappe/Urethrastriktur) sowie eine Beurteilung der Blasenentleerung (z. B. Restharn, Anspannung des Beckenbodens (z. B. „spinning top urethra“, Kap. „Neurogene Blasen- und Sphinkterdysfunktion“).
Das körperwarme Kontrastmittel wird entweder durch eine direkte suprapubische Blasenpunktion oder mittels transurethralem Katheter in die Blase eingebracht. Der Vorteil der Blasenfüllung über eine dünne Magensonde oder einen transurethralen, ungeblockten Katheter ist die Option, die Blase mehrfach aufzufüllen, um so die Sensitivität (allerdings auch die Strahlenbelastung) der Untersuchung zu erhöhen. Nachteile des Katheterismus sind die mögliche Einschleppung von Keimen in die Blase mit potenzieller Induktion einer iatrogenen HWI (eine antibakterielle Prophylaxe sollte periinterventionell erfolgen), eine Verletzung der Urethra beim Jungen, eine Traumatisierung im Genitalbereich und ggf. die partielle Läsion einer infravesikalen Obstruktion (z. B. Urethralklappe) durch den Katheter. Bei der suprapubischen Kontrastmittelapplikation wird mittels EMLA-Pflaster oder Salbe die suprapubische Punktionsstelle betäubt (siehe auch Kap. „Harnwegsinfektionen bei Kindern“). Die Blasenfüllung lässt sich durch die Sonografie überwachen, wodurch Fehlpunktionen vermieden werden. Anschließend wird das körperwarme Kontrastmittel über eine Nadel in die Blase eingebracht. Das MCU sollte unter Durchleuchtung durchgeführt werden, da hierdurch ein passagerer Reflux erfasst und eine Beurteilung der Blasenentleerung möglich ist. Unter Durchleuchtung kann ein „Pseudorestharn“ (erneute rasche Füllung der zuvor vollständig entleerten Blase aus dem refluxiven Ureter/Ureteren) von „echtem“ Restharn unterschieden werden. Durch die stete Verbesserungen der Durchleuchtungsparameter („grid-controlled variable-rate pulsed fluoroscopy“) kann die Strahlenbelastung hochsignifikant gesenkt werden (Kap. „Harnwegsinfektionen bei Kindern“, Abschn. 7.3 Miktionszysturethrogramm). Der Zeitpunkt der Untersuchung beeinflusst nicht die Inzidenz oder den Grad des Refluxes. Ist der Urin nach vorausgegangener Infektbehandlung steril, kann das MCU/MUS durchgeführt werden. Die früher gängige Regel, das MCU erst 4–6 Wochen nach der stattgehabten HWI durchzuführen, erwies sich in Studien als unbegründet. So war weder das Vorhandensein des Refluxes noch der Grad des Refluxes unterschiedlich – ungeachtet, ob das MCU in der ersten Woche nach dem Infekt oder zu einem späteren Zeitpunkt erfolgte.

Nuklearmedizinische Untersuchungen

Analog zum MCU wird beim Radionuklidzystogramm die radioaktive Substanz (z. B. 99mTc-Mercaptoacetyltriglycin [MAG-III]) zusammen mit körperwarmer 0,9 %iger NaCl-Lösung mittels Katheter oder Punktion in die Blase eingebracht und der Reflux in die Niere anschließend mittels der Gamma Kamera dokumentiert (direktes Verfahren). Der Vorteil dieser Technik ist die längere Untersuchungsdauer zur Dokumentation eines passageren Refluxes bei gleichzeitig geringerer Strahlenexposition, der Nachteil die ungenaue Darstellung der Anatomie im Vergleich zum radiologischen MCU oder der MUS.
Das Verfahren der Wahl zum Nachweis von Parenchymnarben ist die statische Nierenszintigraphie mit 99mTc-Dimercapto-Bernsteinsäure („succinic acid“, DMSA-Scan). Hierbei wird der Tracer auch bei deutlicher Funktionseinschränkung in den proximalen Nierentubuli gespeichert. Lokale oder auch multiple hypoperfundierte Areale sind Hinweise auf Parenchymnarben. In den ersten Monaten nach einer Pyelonephritis können sich die hypoperfundierten Areale wieder zurückbilden. Um eine persistierende Parenchymnarbe eindeutig nachzuweisen, sollte der DMSA-Scan erst ca. 6 Monate nach einer Pyelonephritis durchführt werden. Unter Umständen ist bei einigen Kleinkindern eine Sedierung für die Untersuchung erforderlich, um eine gute Bildqualität zu erzielen. Die Strahlendosis beträgt ca. 1 mSv (Radmayr et al. 2021). Weiterhin kann mittels des DMSA-Scans die seitengetrennte Nierenfunktion beurteilt werden. Durch die über einen längeren Zeitraum gleichbleibende Speicherung des Tracers im Parenchym kann eine überlagerungsfreie tomographische Aufnahme erstellt werden, um eine dreidimensionale Darstellung der Nieren zu erlangen. Die statische Nierenszintigraphie gibt im Gegensatz zur Nierensequenzszintigraphie keinen Anhalt über die renale Gesamtfunktion. Zeigt der frühzeitig durchgeführte DMSA-Scan eine Minderperfusion als Hinweis auf eine Pyelonephritis, kann beim sogenannten „Top-down-Approach der invasivere Ausschluss eines Refluxes mittels MCU/MUS erfolgen. Diese Vorgehensweise wird in vielen Länder im Gegensatz zum oben beschriebenen, sogenannten „Bottom-up-Approach als Standard durchgeführt. Dies erspart einem Teil der Kinder die Applikation von Kontrastmittel in die Blase mit allen verbundenen Risiken (Radmayr et al. 2021).
Die Nierensequenzszintigraphie wird vorzugsweise mit 99mTc-Mercaptoacetyltriglycin (MAG-III) durchgeführt. Sie ist indiziert, wenn eine Obstruktion ausgeschlossen werden sollte. Im Vergleich zur DMSA-Clearance ist die Darstellung von Parenchymnarben deutlich schlechter und daher für diese Fragestellung nicht geeignet. Bei der MAG-III-Szintigraphie wird die seitengetrennte Nierenfunktion 45–120 Sekunden nach Injektion des Radiopharmakons bestimmt. Während der nächsten 30 Minuten erfolgt die Beurteilung des seitengetrennten Abflusses (Auswaschphase) des radioaktiv markierten Pharmakons aus der Niere (siehe auch Kap. „Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie“). Ergibt sich hierbei der Verdacht auf eine relevante Harnabflussstörung, erfolgt die Gabe von Furosemid. Hierdurch kann z. B. eine durch den VUR induzierte sekundäre subpelvine Stenose bestätigt bzw. ausgeschlossen werden.

Magnetresonanztomographie (MRT)

In der MRT können Narben ebenfalls sehr gut dargestellt und mittels aufwendiger Berechnungsprogramme ergänzend die seitengetrennte Funktion beurteilt werden. Eine vor kurzem publizierte Studie zeigte, dass diese Untersuchung dem DMSA-Scan im Bezug auf die Narbenbeurteilung gleichwertig ist (Bosakova et al. 2018). Weiterhin kann die MR-Urographie bei komplexen Doppelsystemen einen detaillierten topographischen Überblick liefern (siehe auch Kap. „Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie“).

Urodynamik

Bei den Kindern, die bereits tagsüber auf Toilette gehen, sollte im Rahmen der Abklärung zumindest der Restharn bestimmt werden und bei Auffälligkeiten in der Miktionsanamnese ein Uroflow – besser ein Flow-EMG – erfolgen (Kap. „Nichtneurogene Blasen- und Sphinkterdysfunktion und Enuresis“). Ergeben sich im Rahmen der Abklärung Hinweise auf eine neurogene Blasenentleerungsstörung, sollte eine an das Alter des Kindes adaptierte urodynamische und neuropädiatrische Abklärung erfolgen (siehe auch Kap. „Neurogene Blasen- und Sphinkterdysfunktion“).

Urethrozystoskopie/PIC-Zystogramm

Besteht im Rahmen des MCU der dringende Verdacht auf eine anatomische infravesikale Obstruktion, ist eine Urethrozystoskopie indiziert. In der gleichen Narkose sollte diese beseitigt werden (siehe auch Kap. „Harnröhrenklappen und Strikturen“). Bei Patienten mit dringendem klinischem Verdacht auf einen Reflux (rezidivierende Pyelonephritis mit eindeutiger Flankensymptomatik, Parenchymnarben auf der betroffenen Seite), bei denen in der konventionellen Refluxdiagnostik kein VUR nachgewiesen werden kann, stellt das sog. PIC-Zystogramm (PIC: „positioned instillation of contrast“) eine gute Option dar. In Narkose wird das Zystoskop direkt vor das Ostium platziert und der Spülstrahl auf das Ostium gerichtet (Abb. 3). Zeigt sich in der Durchleuchtung ein Reflux, erfolgt in der gleichen Narkose die endoskopische Refluxtherapie. Bei dieser sehr seltenen Indikation zeigte sich häufig nach der Intervention eine Verminderung bzw. ein Sistieren der fieberhaften Harnwegsinfektionen.

Therapie

Ziel der Therapie eines symptomatischen VUR ist eine Verhinderung/Verminderung der fieberhaften HWI und konsekutiver Parenchymnarben mit potentieller Schädigung der renalen Funktion oder einer Progression bereits vorhandener Parenchymnarben. Als Therapieoptionen stehen prinzipiell das konservative Therapiekonzept (Surveillance mit oder ohne antibakterielle Langzeitprophylaxe) und die operative Behandlungsstrategie (endoskopisch, offen, laparoskopisch oder robotisch-assistiert) zur Verfügung. Die Vielzahl der zur Verfügung stehenden Methoden ermöglicht heute eine individualisierte, am Risiko des Patienten orientierte Therapie, um so ein „Über-“ bzw. ein „Untertherapie“ zu vermeiden (Tekgul et al. 2012).
Eine adäquate Therapie ist von den individuellen Risikofaktoren abhängig. Hierzu zählen:
  • Parenchymnarben: Sie stellen einen der wesentlichen Risikofaktoren bei Patienten mit einem VUR dar. Das Risiko, weitere Narben zu erwerben, ist stark erhöht, solange die zugrunde liegende Pathologie nicht beseitigt ist.
  • Rezidivierende HWI: Die Anzahl und Schwere febriler HWI korreliert gut mit dem Auftreten von Parenchymnarben, sodass diese Patienten schnell einer adäquaten Diagnostik und der nach den individuellen Umständen erfolgversprechendsten Therapie zugeführt werden sollten.
  • Säuglinge mit einem dilatierenden VUR: Sie haben ein höheres Risiko für Nierenschädigungen als diejenigen ohne eine Dilatation.
  • Blasen- und Darmfunktionsstörungen bzw. -entleerungsstörungen: Diese stellen in Kombination mit einem VUR einen altbekannten, jedoch häufig stark vernachlässigten Risikofaktor dar. Sie müssen anamnestisch erfragt, diagnostiziert und therapiert werden. Sie stellen meist die wesentlichen Probleme bei rezidivierenden HWI bzw. Refluxpersistenz dar, insbesondere bei Rezidiven nach operativen Eingriffen.
  • Geschlecht: Die Infektionsbereitschaft für eine HWI ist nach dem 1. Lebensjahr bei Mädchen 9- bis 10-mal größer als bei Jungen. Unter anderem erklärt sich dadurch das höhere Risiko von Mädchen für erworbene Parenchymdefekte gegenüber Jungen.
  • Phimose: Im Vergleich zu beschnittenen Jungen besitzen nicht zirkumzidierte Jungen ein erhöhtes Risiko für HWI; dieses wird durch die Beschneidung gesenkt. In den 2010 erschienen VUR-Guidelines der American Urological Association (AUA) wird die Zirkumzision als optionale Maßnahme bei allen Refluxgraden angegeben (Peters et al. 2010). Eine aktuelle Studie zeigte auch, dass die lokale Therapie mit einer kortisonhaltigen Salbe einen ähnlich positiven Effekt hat (Chen et al. 2019).
  • Patientencompliance (Einnahme der antibakteriellen Prophylaxe, regelmäßige Kontrolluntersuchungen): Sowohl die Compliance der Eltern als auch der Kinder muss insbesondere bei einem konservativen Therapiekonzept mit ins Kalkül gezogen werden.

Konservatives Konzept

Das konservative Therapiekonzept basiert auf der potenziellen spontanen Rückbildung des VUR. Sie ist im 1. Lebensjahr besonders hoch und nimmt mit abnehmendem Refluxgrad zu. So zeigte eine Metaanalyse, dass es bei den Refluxgraden I und II in bis zu 80 % und bei den Refluxgraden III–V in 30–50 % zur Maturation, d. h. zum Sistieren des Refluxes innerhalb der nächsten 5 Jahre kommt. Bei einem bilateralen bzw. höhergradigen Reflux ist die Maturationsrate deutlich geringer (Elder et al. 1997). Die Rückbildungsrate ist allerdings nicht nur vom Refluxgrad, sondern auch vom Alter des Kindes bei Diagnosestellung, dem Vorhandensein einer assoziierten Blasen- und Darmfunktionsstörung und nicht zuletzt von vorbestehenden, ipsilateralen Nierenparenchymschäden abhängig (siehe oben) (Peters et al. 2010; Tekgul et al. 2012; Radmayr et al. 2021).
Das konservative Therapiekonzept beinhaltet das reine Beobachten („Watchful Waiting“), die Gabe von Cranberry-Produkte, D-Mannose, Probiotika, Vitamin A und E, Impfungen gegen Escherichia coli sowie andere pflanzliche Arzneimittel, die intermittierende Antibiotikagabe bei HWI, die kontinuierliche antibakterielle Prophylaxe sowie bei Jungen die Therapie der Phimose (Kap. „Phimose beim Kind“ und Kap. „Harnwegsinfektionen bei Kindern“).
Insbesondere im 1. Lebensjahr wird die kontinuierliche antibakterielle Prophylaxe unabhängig vom Refluxgrad, Parenchymnarben oder Symptomen empfohlen (Tekgul et al. 2012; Radmayr et al. 2021), da im Säuglingsalter ein höheres Risiko für die Entstehung von Parenchymnarben besteht. Hier ist eine wirksame Infektionsprophylaxe für den Schutz des oberen Harntraktes entscheidend. Der VUR ist heute eine der Hauptindikationen für eine antibakterielle Infektionsprophylaxe. In der internationalen Refluxstudie aus dem letzten Jahrhundert konnte über einen Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 10 Jahren gezeigt werden, dass die antibakterielle Infektionsprophylaxe bei VUR vor neuen Parenchymnarben ebenso effektiv schützt wie die operative Refluxkorrektur (Jodal et al. 1992). Die schwedische Refluxstudie demonstrierte, dass für Mädchen im Alter von 1–2 Jahren und einem VUR Grad III und IV ein eindeutiger Vorteil der antibakteriellen Infektionsprophylaxe gegenüber dem Watchful Waiting besteht (Brandstrom et al. 2010a). In den letzten Metaanalysen sowie in der RIVUR-Studie zeigte sich, dass eine antibakterielle Prophylaxe signifikant die Anzahl fieberhafter oder symptomatischer HWI reduziert, teilweise auch unabhängig vom Refluxgrad. In der RIVUR-Studie zeigte sich jedoch, dass die Anzahl der neuen pyelonephritischen Narben nicht unterschiedlich war, was wahrscheinlich mit der frühzeitigen Therapie in der Placebogruppe zu tun hatte (Hewitt et al. 2017; Shaikh et al. 2019; Scott Wang et al. 2019; Investigators et al. 2014).
Um dem 1.Geburtstag kann, insbesondere bei Patienten mit nicht-dilatierenden Reflux, auf eine antibakterielle Prophylaxe verzichtet werden. Voraussetzung ist eine gute Compliance der Eltern. Kommt es unter der Prophylaxe zu einer eindeutig nachgewiesenen fieberhaften Durchbruchsinfektion (siehe Kapitel Harnwegsinfektion – Uringewinnung), sollte eine weitere Therapie, ggf. nach erneuter Bestätigung bzw. Re-Evaluation des Refluxes (MUS/MCU) erfolgen. In der Regel bedarf es in diesen Fällen eher einer operativen Intervention.
Zur antibakteriellen Prophylaxe werden derzeit bevorzugt Nitrofurantoin (1 mg/kg Körpergewicht (KG); ab dem 3. Lebensmonat zugelassen), Trimethoprim (2 mg/kg KG; nach der 6. Lebenswoche zugelassen) und insbesondere in den ersten Lebenswochen Cephalosporine (z. B. Cefaclor 10 mg/kg KG ohne Altersbeschränkung) eingesetzt. Die Kenntnis der regionalen Resistenzlage ist mitentscheidend für die Wahl des Antiinfektivums. Dies gilt insbesondere für Trimethoprim, welches in manchen Regionen bereits Resistenzraten von >30 % erreicht hat. Ebenso muss der Einsatz von Cephalosporinen aufgrund der Zunahme von Extended-Spectrum-Betalaktamasen-Infektionen (ESBL) kritisch hinterfragt, bzw. darauf als antibakterielle Prophylaxe verzichtet werden, wenn mögliche Alternativen vorhanden sind (Radmayr et al. 2021).
In der täglichen Praxis ist die Compliance bezüglich der Einnahme der antibakteriellen Prophylaxe auch nach sorgfältiger Aufklärung von Eltern und Kinder nicht selten suboptimal. Hier stößt das Konzept der Infektionsprophylaxe an seine Grenzen und mit den Eltern muss bei entsprechend geringer Compliance bzw. dem Wunsch nach einer definitiven Lösung die Alternative einer operativen Strategie diskutiert werden.
Sowohl im Rahmen des konservativen Therapiekonzepts als auch vor einer operativen Intervention müssen Blasen- und Darmfunktions- bzw. -entleerungsstörungen ausgeschlossen sowie bei Hinweisen auf ein Vorliegen behandelt werden. Durch die Therapie der Blasenfunktionsstörungen und der Regulation des Stuhlverhaltens kommt es häufig zu einer Verminderung der Infektionshäufigkeit und zu einer beschleunigten Rückbildung des VUR (Peters et al. 2010; Radmayr et al. 2021).
Zur optimalen Dauer der antibakteriellen Prophylaxe sowie zur Häufigkeit der Refluxkontrollen existieren keine validierten Richtlinien oder verbindliche Empfehlungen (Peters et al. 2010; Tekgul et al. 2012; Radmayr et al. 2021). So wird das Kontroll-MCU bzw.- MUS beim nicht dilatierenden VUR in den AUA-Guidelines lediglich als mögliche Option, nicht jedoch als Empfehlung, aufgeführt (Peters et al. 2010). In den 2012 publizierten europäischen Leitlinien werden regelmäßige klinische Kontrollen, halbjährliche sonographische Kontrollen und 1–2 Jahre nach initialer Diagnosestellung eine radiologische Refluxkontrolle (MCU, MUS, Nuklidzystogramm oder DMSA-Scan) – abhängig von den sonographischen und klinischen Verlaufskontrollen – empfohlen (Tekgul et al. 2012). Es stellt sich allerdings die Frage nach der therapeutischen Konsequenz aus den routinemäßigen Verlaufskontrollen, insbesondere dann, wenn keine erneuten Infektionen auftraten. Die Option des Absetzens der antibakteriellen Prophylaxe und der erneuten Refluxüberprüfung abhängig vom erneuten Auftreten symptomatischer HWI sollte mit den Eltern diskutiert werden. Insbesondere unter dem Gesichtspunkt der zunehmenden Resistenzentwicklung und des potentiellen Einflusses der antibakteriellen Prophylaxe auf das Mikrobiom (Guidos et al. 2018), wobei dies in einer kürzlich erschienenen Publikation wieder hinterfragt wurde (Akagawa et al. 2020). Es stellt sich die Frage, ob ein einmalig nachgewiesener und im weiteren Verlauf asymptomatischer Reflux einer langfristigen antibakteriellen Prophylaxe oder einer chirurgischen Therapie bedarf. So zeigte sich in der schwedische Refluxstudie, dass es – zumindest bei Jungen – keinen signifikanten Unterschied zwischen dem Auftreten von neuen Parenchymnarben und erneuen HWI gab, unabhängig davon, ob die Patienten unter watchful waiting oder antibakterieller Prophylaxe waren oder eine endoskopische Refluxtherapie erhielten (Brandstrom et al. 2010a, b).
Die Beendigung der antibakteriellen Prophylaxe ist eine individuelle Entscheidung. Hierbei sollte die Therapiedauer, der verbliebene Refluxgrad, das vorangegangene infektfreie Intervall, das Vorhandensein von Parenchymdefekten sowie das Vorliegen von Blasen- und Darmfunktionsstörungen oder anderer prädisponierender Faktoren berücksichtigt werden. In den Guidelines der European Association of Urology (EAU) wird als praktische Konsequenz ein Fortführen der antibakteriellen Prophylaxe empfohlen, bis das Kind selbstständig regelmäßig auf Toilette geht und eine Blasenfunktionsstörung ausgeschlossen erscheint (Tekgul et al. 2012). Dies kann u. U. eine sehr lange Zeit sein. Auch hier stellt sich die Frage, ob bei klinisch unauffälligem Verlauf, die antibakterielle Prophylaxe zur Schonung des Mikrobioms und der Resistenzentwicklung nicht eher abgesetzt werden kann. Nach Absetzen der Prophylaxe sind engmaschige klinische Kontrollen erforderlich.

Operative Refluxkorrektur

Eine operative Korrektur des VUR sollte bei folgenden Konstellationen angestrebt werden:
  • Nachgewiesene fieberhafte Durchbruchsinfektionen unter Prophylaxe, insbesondere bei Parenchymbeteiligung.
  • Erneute Pyelonephritis nach dem Absetzen einer antibakteriellen Prophylaxe.
  • Einem Refluxgrad IV und V mit rezidivierenden, febrilen HWI.
  • Bei Kindern mit zusätzlichen urologischen Malformationen wie einer Doppelniere, einem Divertikel an der Uretermündung (Hutch-Divertikel) oder einer ektopen Uretermündung ist die Chance auf ein Sistieren des Refluxes (Maturation) eher gering, sodass auch hier eine operative Sanierung sinnvoll erscheint und mit den Eltern zu diskutieren ist.
Zu den operativen Verfahren zählen die endoskopischen Verfahren (endoskopische Unterspritzung des Ureterostiums) sowie die verschiedenen Antirefluxplastiken, die offen, laparoskopisch oder robotisch-assistiert durchgeführt werden können.

Endoskopische Refluxkorrektur

Vor 40 Jahren wurde von Matouschek die Verwendung von Teflonpaste zur endoskopischen Refluxtherapie publiziert und kurze Zeit später von Puri popularisiert. Die endoskopische Therapie ist unter dem Namen STING („subureteric Teflon injection“) bekannt geworden (Abb. 4a). Bei nachgewiesenen Fremdkörpergranulomen in verschiedenen Organsystemen und der Migrationstendenz des Teflons wurde der Einsatz dieses Materials aufgegeben. Bei nur geringen mittelfristigen Erfolgsraten wurden Kollageninjektionen ebenfalls bald wieder verlassen. Neuere Substanzen wie Dextranomer-Hyaluronsäure, Polyacrylat-/Polyalkohol-Copolymer oder Polydimethylsiloxane zeigen bislang keine Tendenz zur Migration und haben sich weltweit als „Bulking Agents“ bei der endoskopischen Therapie durchgesetzt. Die Erfolgsrate bei der endoskopischen Therapie ist eindeutig vom Refluxgrad abhängig. Beim Refluxgrad I und II liegen die Erfolgsraten zwischen 78 und 89 %, beim Refluxgrad III bei ca. 72 %. Bei einem hochgradigen VUR ist die Rate deutlich geringer (IV° zwischen 59 % und 63 %; V° bei 51 % bis maximal 62 %) (Tekgul et al. 2012; Elder et al. 2006). Die Technik der subureteralen Unterspritzung hat sich in den letzten 40 Jahren verändert. Die STING-Technik wurde durch die von Kirsch popularisierte Hydrodistension-Implantationstechnik („HIT-Technik“) verdrängt, bei der ein oder zwei Depots („Double-HIT“) gesetzt werden (Abb. 4b) (Lackgren und Kirsch 2010).
Der Erfolg der endoskopischen Therapie scheint bei einigen Patienten nur temporär zu sein. In einer Studie war bei 337 behandelten Ureteren nach drei Monaten bei 246 (73 %) kein VUR mehr nachweisbar. Ein Jahr später erfolgte bei 150 initial erfolgreich behandelten Ureteren ein erneutes MCU. Hier zeigte sich ein Refluxrezidiv bei 39 Ureteren (26 %) (Lee et al. 2009). Diese und weitere Studien weisen darauf hin, dass auch nach initial erfolgreicher Behandlung in einem nicht unerheblichen Prozentsatz mit einem Refluxrezidiv gerechnet werden muss. In der Zusammenschau mit den geringeren Erfolgsraten bei hochgradigem Reflux lässt dies vermuten, dass hochgradige VUR (Grad IV–V) durchschnittlich in nur einem Drittel der Fälle langfristig durch eine endoskopische Therapie behandelt werden können. Bei Kindern mit Doppelnieren liegt die Erfolgsrate bei etwa 50 %. Zudem zeigte sich in den letzten Jahren, dass es nach einer endoskopischen Refluxtherapie zu einer späten Obstruktion kommen kann. Dies ist zwar extrem selten, sollte jedoch im Rahmen der Nachsorge bedacht und die Eltern entsprechend informiert werden. Zusammenfassend stellt die endoskopische Therapie des primären Refluxes eine gute Alternative zur antibakteriellen Prophylaxe dar und sollte bei einem Reflux Grad I–III angeboten werden. Von Vorteil sind die etwas geringeren Kosten (auf lange Sicht gesehen) sowie der Verzicht auf eine weitere Prophylaxe. Nachteilig ist die deutlich geringere Erfolgsrate gegenüber den offenen Techniken und den hierdurch unter Umständen notwendigen Folgeeingriffen.

Antirefluxplastik

Indikationen zur einer Antirefluxplastik sind u. a. der persistierende hochgradige Reflux (Grad IV und V), insbesondere beim Mädchen, zusätzliche Malformationen (Hutch-Divertikel, Ureter duplex, ektop mündender Ureter) und eine nicht erfolgreiche endoskopische Therapie. Sie sollten den Eltern als Alternative zur endoskopischen Therapie nach entsprechender Aufklärung über Vor- und Nachteile der verschiedenen Therapieverfahren angeboten werden. Eine Partialfunktion der betroffenen Niere von weniger 10 % stellt eine relative Kontraindikation dar, da die Antirefluxoperation die reduzierte Nierenfunktion in der Regel nicht verbessert. Ist der Patient in diesem speziellen Fall unter konservativer Therapie symptomlos, so sollte auf eine operative Intervention verzichtet werden. Bei rezidivierenden Infektionen sollte die Nephroureterektomie, vorzugsweise in laparoskopischer Technik, erwogen werden.
Ziel der Antirefluxplastik ist die Verlängerung des intravesikalen Harnleiteranteils mittels submuköser Tunnelung und die damit verbundene Unterstützung des passiven Refluxschutzmechanismus. In Abhängigkeit vom Zugangsweg kann zwischen den extravesikalen, intravesikalen und kombinierten Techniken unterschieden werden.
Sämtliche offene operative Techniken lassen sich auch laparoskopisch oder robotisch-assistiert durchführen. Allerdings werden diese minimalinvasiven Techniken aufgrund des hohen operativen und technischen Anspruchs und der langen Operationszeiten nur in wenige Zentren durchgeführt. Ob die transperitoneal oder teils auch transvesikal durchgeführte Laparoskopie oder roboterassistierte Chirurgie bei dieser Indikationsstellung im Kindesalter einen Vorteil gegenüber den offenen, extraperitonealen operativen Techniken bietet, kann anhand der bisher publizierten Daten nicht beurteilt werden.
Die durchschnittliche Erfolgsquote der verschiedenen offen chirurgischen Antirefluxplastiken liegt bei weit über 90 % – im Gegensatz zu den endoskopischen Techniken relativ unabhängig vom Refluxgrad. Weltweit haben sich vier Methoden und ihre zahlreichen technischen Variationen durchgesetzt.
Die rein extravesikale Antirefluxplastik nach Lich-Gregoir hat sich für den unkomplizierten VUR im Kindesalter bewährt. In Studien mit großen Fallzahlen konnten Erfolgsraten von 95–98 % belegt werden (Abb. 5). Wird beim bilateralen Reflux in gleicher Sitzung eine bilaterale Korrektur nach Lich-Gregoir durchgeführt, besteht die Gefahr der passageren Denervierung der Blase. In den bislang publizierten Serien kam es in wenigen Fällen zu einer passageren Blasenentleerungsstörung, sodass die Indikation zum einzeitigen bilateralen Vorgehen sehr streng gestellt werden sollte. Ein kombiniertes Vorgehen in der gleichen Narkose mit endoskopischer Unterspritzung der Seite mit einem erst- bis zweitgradigen Reflux und extravesikaler Antirefluxplastik der Seite mit dem höhergradigen Reflux stellt eine Option dar.
Die intravesikalen Verfahren nach Politano-Leadbetter (Abb. 6) und nach Cohen (Abb. 7) weisen ebenfalls sehr gute Erfolgsraten auf. Ihr großer Vorteil ist die Option der einzeitigen bilateralen Implantation, da aufgrund des intravesikalen Vorgehens keine temporäre Denervierung der Blase auftritt. Nachteilig ist die weite Mobilisation nach extravesikal und der blinde Durchzug des Ureters durch den Neohiatus in die Blase. Allerdings sind postoperativ häufig Blasentenesmen zu beobachten.
Bei einer distalen Ureterpathologie hat sich das kombinierte intra- und extravesikale Vorgehen – die Psoas-Hitch-Ureterozystoneostomie – mit einer Erfolgsrate von über 97 % als vorteilhaft erwiesen (Abb. 8). Die unabhängig vom Blasenfüllungszustand fixierte und somit spannungsfreie Ureterimplantation mit geradem Ureterverlauf ohne ein Abknicken, sowie das Entfernen des distalen pathologisch verändertem Ureters sind weitere Vorteile dieser Technik (Stein et al. 2013).

Nachsorge

Die kontinuierliche antibakterielle Prophylaxe erfordert eine gute Compliance der Eltern und des Kindes. Nach dem Absetzen der Prophylaxe sind zunächst engmaschigere Kontrollen notwendig.
Nach einer operativen Korrektur empfiehlt es sich, die Infektionsprophylaxe noch für 4–6 Wochen fortzuführen – abhängig vom sonografischen Befund (ggf. noch persistierende Harntraktdilatation und dem Grad der postoperativen Urothelschwellung) und der präoperativen Symptomatik (ausgeprägte Anfälligkeit für HWI, Blasen-/Darmfunktionsstörung). Eine radiologische Kontrolle nach einer Antirefluxplastik ist bei unauffälliger Klinik und unauffälligem sonografischem Befund angesichts der hohen operativen Erfolgsraten (>95 % bei den offenen Verfahren) heutzutage obsolet. Eine Refluxkontrolle sollte nur nach einer eindeutigen fieberhaften HWI erfolgen.
Bei allen Patienten mit der Anamnese eines VUR sollte mindestens einmal jährlich eine Blutdruckkontrolle (renaler Hochdruck) und eine Urinkontrolle (Proteinurie) bis mindestens ins Erwachsenenalter (Nephropathie) – vorzugsweise je nach Befund auch lebenslang – erfolgen, um Komplikationen rechtzeitig zu behandeln bzw. Risikofaktoren für eine weitere Einschränkung der Nierenfunktion rechtzeitig zu behandeln. Im Langzeitverlauf (bis zu 26 Jahre postoperativ) kam es bei ca. der Hälfte der Patientinnen zu HWI (70 % afebrile Infektionen) (Beetz et al. 2002). Die erhöhte Infektanfälligkeit ist ein Hinweis auf eine verminderte urotheliale Abwehr bei Patienten mit vesikoureteralem Reflux.
Bei etwa 20 % der Schwangerschaften kommt es zu symptomatischen HWI, wobei das Risiko einer Fehlgeburt bei fehlenden Risikofaktoren nicht erhöht ist. Eine sorgfältige Überwachung während der Schwangerschaft (Urinstatus/Blutdruck) ist notwendig, bei einer Nephropathie mit Einschränkung der Nierenfunktion ist mit einer erhöhten Komplikationsrate zu rechnen. Ein renaler mütterlicher Hypertonus ist ein Risikofaktor für die Schwangerschaft und den Fetus.

Sekundärer vesikoureteraler Reflux

Ätiologie und Pathogenese

Eine chronische Erhöhung des Blaseninnendrucks während der Miktion durch eine subvesikale Obstruktion, sei es anatomisch oder funktionell, kann zu einem sekundären VUR führen. Durch die Erhöhung des Blasenauslasswiderstands kommt es zu einer Hypertrophie der Detrusor- und der trigonalen Muskulatur. Hierdurch kommt es zunächst zur Verlängerung des intramuralen Harnleiteranteils (zunehmende Dicke der Muskulatur), unter Umständen mit Ausbildung eines sekundären obstruktiven, nicht refluxiven Megaureters. Besteht die Obstruktion weiter, kann der Ureter seine Verankerung im Trigonum verlieren und nach lateral wandern. Dies führt letztlich zur Verkürzung des intramuralen Harnleiteranteils und ggf. zum sekundären Reflux.
Neben der subvesikalen Obstruktion aufgrund einer Urethralklappe oder einer Urethrastriktur bzw. einer Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination bei einer neurogenen Grunderkrankung kann auch eine entzündliche Schädigung (z. B. Tuberkulose) der Blase einen sekundären Reflux verursachen. Auch eine entzündliche Infiltration des submukösen Uretersegments beispielsweise im Rahmen einer hämorrhagischen Zystitis durch das begleitende Ödem der periureteralen muskulären, kollagenen und elastischen Fasern kann die Beweglichkeit einschränken und so unter Umständen zu einem passageren sekundären Reflux führen. Weiterhin kann eine iatrogene Schädigung des ureterovesikalen Übergangs (Ureterozelenschlitzung, Dilatationen des Ureterostiums im Rahmen endourologischer Maßnahmen wie Ureterorenoskopie oder die transurethrale Resektion des Ostiums im Rahmen einer transurethralen Resektion der Harnblase) einen sekundären Reflux bedingen.

Therapie

Die Beseitigung der auslösenden Ursache steht beim sekundären Reflux im Vordergrund. Eine, meist funktionell bedingte, primär übersehene infravesikale Obstruktion ist häufig Ursache einer fehlgeschlagenen Antirefluxoperation. In der Regel sind hier nicht ausreichend therapierte Blasenfunktions- und Entleerungsstörungen zu beachten.
Persistiert der Reflux nach vorangegangener erfolgreicher Therapie der infravesikalen Obstruktion, so unterliegt die weiterführende Behandlung den gleichen Grundsätzen wie bei der Therapie des primären Refluxes.

Zusammenfassung

  • Die Prävalenz des primären VUR liegt zwischen 0,4 und 1,8 %; ursächlich ist eine (anatomisch-funktionelle) Störung des ureterovesikalen Übergangs.
  • Der asymptomatische Reflux sollte nicht diagnostiziert werden, da er keiner Therapie bedarf.
  • Diagnostik: Ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung, Blutdruckmessung, Urinstatus und ggf. Laboruntersuchung mit Elektrolyt-, Kreatinin- und Harnstoffbestimmung, Erfassung der Risikofaktoren.
  • Bildgebung: Sonografie (Morphologie des Harntraktes, Restharn); MCU/MUS zur Darstellung des VUR; 99mTc-DMSA-Scan zur Dokumentation von Parenchmnarben.
  • Primäres Ziel der Therapie: Vermeidung von (weiteren) Parenchymnarben und Ausschalten bzw. deren Therapie der Risikofaktoren.
  • Blasen- und Darmfunktions- bzw. -entleerungsstörungen müssen erkannt (Anamnese, Bildgebung, ggf. Urodynamik) und primär therapiert werden.
  • Die Refluxtherapie ist risikoadaptiert und orientiert sich an Häufigkeit bzw. Schwere rezidivierender HWI, Vorhandensein dysplastischer oder pyelonephritischer Nierenparenchymdefekte, Alter, Geschlecht, Refluxgrad, bilateralem Reflux, Nierenfunktion, Blasenfunktionsstörungen, Obstipation, weiteren Anomalien des Harntraktes sowie der Compliance und Wünsche der Eltern und Patienten.
  • Im 1. Lebensjahr sollte beim symptomatischen Reflux unabhängig vom Refluxgrad die kontinuierliche antibakterielle Prophylaxe empfohlen werden.
  • Bei Patienten mit gesicherten Durchbruchsinfektionen sollte eine operative Sanierung angestrebt werden.
  • Beim dilatierenden Reflux sollte aufgrund der besseren Erfolgsraten eine offene operative Korrektur angestrebt werden.
  • Beim nicht dilatierenden Reflux werden mit der endoskopischen Therapie zufriedenstellende Ergebnisse erzielt. Sie stellt eine Alternative zur Prophylaxe dar und muss den Eltern angeboten werden.
  • Bei Risikopatienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion ist ein aggressiveres interdisziplinäres Vorgehen indiziert.
  • Offene Operationstechniken garantieren die höchsten operativen Erfolgsraten und sollten bei Patienten mit einem hohem renalen Schädigungsrisiko zum Einsatz kommen.
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