Die Urologie
Autoren
R. Stein und P. Rubenwolf

Vesikoureteraler Reflux

Der primäre vesikoureterale Reflux (VUR) ist mit einer Prävalenz von 0,4–1,8 % eine häufige kongenitale Anomalie des Harntraktes, die durch eine (anatomisch-funktionelle) Störung des ureterovesikalen Übergangs bedingt ist. Der VUR ist häufig asymptomatisch, kann sich mit dem Wachstum des Kindes zurückbilden, allerdings auch zusammen mit Harnwegsinfektionen zu Parenchymnarben, renalem Hochdruck und zur Niereninsuffizienz führen. Es wird zwischen dem primären und dem sekundären (d. h. erworbenen, z. B. aufgrund einer funktionellen/anatomischen Obstruktion des unteren Harntraktes) VUR unterschieden. Die Diagnostik beinhaltet neben ausführlicher Anamnese, körperlicher Untersuchung, Blutdruckmessung, Urinstatus und Routinelabor, Erfassen von Risikofaktoren und als Bildgebung die Sonographie (Morphologie des Harntraktes, Restharn), das Miktionszystourethrogramm (MCU) zur Darstellung des VUR und den 99mTc-DMSA-Scan (DMSA: Dimercapto-Bernsteinsäure) zur Dokumentation von Parenchymnarben. Primäres Ziel der Therapie ist die Vermeidung von Parenchymnarben. Die Therapie des VUR ist von den Risikofaktoren (Alter und Geschlecht des Kindes, Blasen- und Darmfunktions- bzw. -entleerungsstörungen, Schwere und Anzahl vorangegangener Harnwegsinfektionen (HWI), Parenchymnarben, Grad des Refluxes (dilatierender versus nichtdilatierender Reflux) abhängig. Die konservative Therapie beinhaltet das Ausschalten von Risikofaktoren unter einer antibakteriellen Prophylaxe. Endoskopische Verfahren stellen bei Patienten mit niedrigem Risiko eine Alternative zur Prophylaxe dar. Offene operative Verfahren kommen insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko in Betracht. Beim sekundären Reflux erfolgt zunächst die Therapie der Ursache.

Epidemiologie

Unter einem vesikoureteralen Reflux (VUR) bzw. vesikorenalen Reflux (VRR) wird das unphysiologische Zurückfließen von Urin aus der Blase in den Ureter bzw. in das Nierenbeckenkelchsystem (NBKS) verstanden. Beim primären VUR finden sich häufig ein fehlerhafter Aufbau des terminalen Ureters, eine mangelhafte Verankerung des distalen Harnleitersegments in der Blase und/oder eine Lageanomalie des Ureterostiums (Stephens et al. 2002). Der sekundäre VUR kann Folge einer infravesikalen Obstruktion (z. B. Harnröhrenklappen/Urethrastriktur), einer anderen Harnwegsfehlbildung (z. B. paraureterales Blasendivertikel), einer funktionellen Störung (z. B. neurogene oder nichtneurogene Blasenfunktions- bzw. -entleerungsstörung) oder auch einer iatrogenen Schädigung des ureterovesikalen Übergangs (z. B. Ureterozeleninzision, Ureterdilatation, transurethrale Resektion über das Ostium hinweg) sein (Riedmiller und Beetz 2011).
Bei gesunden Säuglingen und Kleinkindern liegt die Prävalenz eines VUR zwischen 0,4 und 1,8 %. Bei Säuglingen (1. Lebensjahr) ist das Verhältnis Mädchen zu Jungen 1,2–1,6:1; nach dem 1. Lebensjahr sind die Mädchen deutlich häufiger betroffen (Verhältnis Mädchen zu Jungen 4–5:1). Ist bereits pränatal eine Nierenbeckenkelchdilatation (NBKD) bekannt, steigt die Prävalenz auf ca. 16 % (7–35 %). Bei Patienten mit einer Harnwegsinfektion (HWI) liegt die Prävalenz bei ca. 30 %, wobei hier eine starke Abhängigkeit vom Lebensalter besteht: bei Säuglingen mit einem HWI kann ein VUR in bis zu 70 % der Fälle dokumentiert werden, zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr in ca. 25 %, bei den 5- bis 15-Jährigen in ca. 15 % und bei erwachsenen Patienten nach Pyelonephritis in ca. 5 % der Fälle (Riedmiller und Beetz 2011; Peters et al. 2010; Skoog et al. 2010; Stein und Thüroff 2006; Tekgül 2013; Tekgul et al. 2012). Die Tatsache, dass bei Mädchen häufiger ein VUR detektiert wird als bei Jungen, liegt u. a. daran, dass bei Mädchen nach dem 1. Lebensjahr häufiger fieberhafte HWI auftreten, die dann zur Diagnostik führen.
In über 20 % der Neugeborenen mit unilateral multizystischer Niere oder unilateraler Nierenagenesie findet man einen VUR in den kontralateralen Ureter (Riedmiller und Beetz 2011). Heutzutage ist die Indikation zum Miktionszystourethrogramm (MCU) beim asymptomatischen Kind nicht zu rechtfertigen – es sei denn, die Ultraschalluntersuchung zeigt eine Auffälligkeit der kontralateralen Seite.
Geschwister eines Refluxpatienten weisen in ca. 27 % (3–51 %) ebenfalls einen VUR auf; hat ein Elternteil einen VUR, so steigt die Inzidenz auf ca. 36 % (21–61 %) (Skoog et al. 2010). Ein Reflux-Screening (MCU) würde bei frühzeitiger Diagnose die Möglichkeit bieten, eine antibakterielle Prophylaxe einzuleiten, bevor es zur Pyelonephritis kommt. Andererseits zeigte sich in den meisten Studien zum Geschwister-Screening, dass die meisten Kinder einen niedergradigen VUR aufwiesen, der keine Relevanz besaß (Skoog et al. 2010; Tekgul et al. 2012). Bisher konnten mehrere Studien nicht klar zeigen, dass es durch das Screening zur Reduktion des Risikos einer Pyelonephritis bzw. von Parenchymnarben kommt. Eltern müssen über das erhöhte Risiko des asymptomatischen Geschwisterkindes informiert werden, wobei nach einer symptomatischen HWI ein MCU durchgeführt werden sollte.

Pathogenese

Dem primären VUR liegt eine Insuffizienz des Verschlussmechanismus an der ureterovesikalen Verbindung zugrunde. Ein suffizienter Verschlussmechanismus beinhaltet den schrägen Durchtritt des Ureters durch die Blasenmuskulatur, einen submukösen Harnleiterverlauf sowie einen strukturellen Aufbau des terminalen Ureters mit Verankerung im Trigonum und adäquater anatomischer und nervaler Integrität des ureterovesikalen Übergangs (Stephens et al. 2002). Bei ausreichend langem submukösem und intramuralem Ureterverlauf ist der Druck in der Blase ausreichend, um das Dach des Harnleiters gegen die tiefe trigonale Muskulatur zu komprimieren („flap valve“). Auf diese Weise kann ein Reflux verhindert werden (passiver Refluxschutz). Weiterhin gewährleisten die peristaltischen Kontraktionen der Uretermuskulatur den gerichteten Urintransport in die Blase. Bei zunehmender Blasenfüllung bzw. -dehnung werden die scherengitterartig angeordneten, den prävesikalen Ureter umgebenden muskulären, kollagenen und elastischen Fasern gestreckt und dadurch das Harnleiterostium bzw. der prävesikale Ureter aktiv eingeengt (aktiver Refluxschutz) (Riedmiller und Beetz 2011). Ein nicht ausreichendes trigonales Widerlager, ein kurzer intramuraler/submuköser Ureterverlauf sowie eine fehlerhafte bzw. noch nicht ausgereifte anatomische und nervale Integrität des ureterovesikalen Übergangs können mit einem VUR vergesellschaftet sein (Stein und Thüroff 2006; Stein et al. 2013a). Anhand dieser pathogenetischen Mechanismen lässt sich erklären, dass eine Maturation, also ein Sistieren des Refluxes, möglich ist. Sie ist u. a. abhängig vom Alter bei Refluxdetektion. So kommt es durch das Wachstum zu einer Verlängerung des intramuralen und submukösen Ureterverlaufs, die Zunahme der Blasenkapazität und die damit einhergehende Drucksenkung reduzieren das Ausmaß des VUR. Weiterhin verschiebt sich das Verhältnis von Blasenkapazität zum ureteralen Widerstand mit dem Längenwachstum des Kindes, sodass ein primärer Reflux in seiner Ausprägung gemindert werden oder spontan sistieren kann (Riedmiller und Beetz 2011; Peters et al. 2010; Stein und Thüroff 2006; Beetz und Stein 2007; Elder et al. 1997; Stein 2013b).
Ein VUR begünstigt die Keimaszension in das NBKS und über refluxive Nierenpapillen (intrarenaler VUR) eine Aszension ins Parenchym. Nach einer Pyelonephritis lassen sich in ca. 5–10 % frische, persistierende Nierenparenchymnarben nachweisen, wobei das Risiko bei der Assoziation mit einem VUR deutlich erhöht ist (Riedmiller und Beetz 2011; Peters et al. 2010; Stein und Thüroff 2006; Beetz und Stein 2007; Beetz et al. 2011). Von diesen erworbenen pyelonephritisch bedingten Parenchymnarben ist die konnatale „Refluxnephropathie“ (primäre Nierendysplasie) abzugrenzen (Riedmiller und Beetz 2011). Im Rahmen der Embryogenese (Kap. Embryologie des Urogenitalsystems) kann sich eine dystop entspringende Ureterknospe mit weniger differenzierten Arealen des metanephrogenen Blastems (sog. Nachniere) verbinden (Abb. 1). Dieses Model von Mackie und Stephens kann die Korrelation zwischen einem hochgradigen Reflux (laterales Ostium) und einer dysplastischen Niere erklären (Stephens et al. 2002; Riedmiller und Beetz 2011). Untersuchungen aus den 1990er-Jahren zeigten, dass die Inzidenz segmentaler oder globaler Parenchymdefekte bei Neugeborenen und Säuglingen mit dem Refluxgrad ansteigt. Gerade neugeborene Jungen haben meist einen höheren Refluxgrad (IV°–V°) und eine deutlich höhere Inzidenz an dysplastischen Nieren im Vergleich zu weiblichen Neugeborenen, die häufiger einen niedergradigeren Reflux (II°–III°) aufweisen. Die Hypothese von Mackie und Stephens wird auch durch den bereits vor 60 Jahren gezeigten Nachweis von primitiven Tubuli und metaplastischem Knorpelgewebe bei der „konnatalen Refluxnephropathie“ unterstützt (Stein et al. 2013a).

Klassifikationen

Nachdem zunächst im europäischen Sprachraum die Klassifikation von Heikel und Parkkulainen verwendet wurde sowie später im angloamerikanischen Sprachraum diejenige von Dwoskin und Perlmutter, einigte man sich 1985 im Rahmen der Internationalen Refluxstudie auf die bis heute verwendete Klassifikation der „International Reflux Study Group“ (Abb. 2):
  • Grad I: Reflux erreicht das Nierenbecken nicht, unterschiedliche Dilatationen des Ureters,
  • Grad II: Reflux erreicht das Nierenbecken, keine Dilatation des NBKS, Kelche normal,
  • Grad III: leichte oder mäßige Erweiterung des Ureters mit oder ohne Schlängelung, leichte oder mäßige Erweiterung des NBKS, Kelche normal oder nur leicht abgeflacht,
  • Grad IV: mäßige Erweiterung des Ureters mit oder ohne Schlängelung, mäßige Erweiterung des NBKS, Kelche verplumpt, Impressionen der Papillen noch sichtbar,
  • Grad V: starke Erweiterung des Ureters mit Mäanderbildung, starke Erweiterung des NBKS, papilläre Impressionen in der Mehrzahl der Kelche nicht mehr sichtbar.

Klinik

In der Regel wird der VUR heute im Rahmen der weiteren Abklärung einer fieberhaften HWI diagnostiziert (Kap. Harnwegsinfektionen bei Kindern). Teilweise treten Flankenschmerzen als Zeichen einer parenchymatösen Beteiligung auf. Meist ist der Reflux asymptomatisch, bleibt unerkannt und verschwindet im Laufe der Entwicklung, ohne jemals Probleme bereitet zu haben. Wird der Reflux im Rahmen von Blasen- und Darmfunktions- bzw. -entleerungsstörungen („bladder bowel dysfunction“, BBD) detektiert (meist handelt es sich in diesen Fällen um einen sekundären Reflux), so erfolgt zuerst die Therapie der BBD (Peters et al. 2010; Tekgul et al. 2012).

Diagnostik

Basisdiagnostik

Eine ausführliche Anamnese beinhaltet Fragen nach vorangegangenen HWI und komplizierenden Faktoren (Kap. Harnwegsinfektionen bei Kindern). Eine familiäre Disposition sollte erfasst werden. Wesentlich ist bei den Kindern (meist erst ab dem 3.–4. Lebensjahr sinnvoll) eine ausführliche Miktions- und Stuhlanamnese zu erheben, da Blasen- und Darmfunktions- bzw. -entleerungsstörungen in Kombination mit einem VUR einen wesentlichen Risikofaktor darstellen (Peters et al. 2010; Tekgul et al. 2012). Eine Obstipationsneigung kann z. B. mittels der Bristol Stool Scale (Kap. Harnwegsinfektionen bei Kindern, Abschn. 4.1 Anamnese) erfasst werden.
Die körperliche Untersuchung sollte eine Untersuchung des äußeren Genitales einschließen (zum Ausschluss z. B. einer ausgeprägten Phimose, Meatusstenose, Labiensynechie, Vulvitis usw.).
Die Messung des Blutdrucks, Bestimmung des Urinstatus (Leukozyturie, Bakteriurie, Proteinurie), ggf. Anlage einer Urinkultur (Kap. Harnwegsinfektionen bei Kindern, Abschn. 4.3 Urindiagnostik) und die Abnahme eines Routinelabors (harnpflichtige Substanzen, Cystatin C [bei HWI inkl. Blutbild, Entzündungsparameter, Elektrolyte) schließen die Basisdiagnostik ab. Die Technik der Uringewinnung beeinflusst insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern wesentlich die Kontaminationsrate und ist bei der Bewertung der Ergebnisse unbedingt zu berücksichtigen (Kap. Harnwegsinfektionen bei Kindern, Abschn. 4.3 Urindiagnostik).

Refluxdiagnostik

Bevor eine entsprechende Diagnostik eingeleitet wird, sollte die Indikation zur Refluxdiagnostik gestellt werden. Sie stellt einen invasiven, meist auch mit einer (wenn auch sehr geringen) Strahlenbelastung einhergehenden Eingriff für das Kind dar und bedarf in jedem Fall der ausführlichen Aufklärung der Eltern bzw. Erziehungsberechtigten.
Bezüglich der Indikation im Rahmen einer fieberhaften HWI sei auf das Kap. Harnwegsinfektionen bei Kindern, Abschn. 4 Diagnostik verwiesen.
Bei Kindern mit einem Megaureter sollte ein Reflux ausgeschlossen werden, da sich hieraus entsprechende Konsequenzen ergeben (Kap. Primäre und sekundäre Megaureteren).
Die Indikation zur Refluxdiagnostik sollte sehr kritisch bei folgenden 3 Patientengruppen gestellt werden (abhängig auch von sonographischen Auffälligkeiten [z. B. wechselnd dilatierter retrovesikaler Ureter, in Abhängig vom Füllungszustand der Blase wechselnde NBKD] und klinischer Symptomatik):
  • bei Säuglingen/Kleinkindern mit einer NBKD – hier findet sich in 7–35 % ein VUR (wobei zu berücksichtigen gilt, dass in Abhängigkeit von der Definition bei einem von 150–1200 Neugeborenen eine gefunden wird),
  • bei klinisch asymptomatischen Neugeborenen bzw. Säuglingen mit einer unilateralen multizystischen Niere bzw. unilateralen Nierenagenesie, bei denen in bis zu 20 % ein VUR der kontralateralen Seite besteht,
  • bei familiärer Belastung (Geschwister in ca. 27 % und bei Kindern von Refluxpatienten ca. 36 %, Abschn. 1).

Sonographie

Im Rahmen der Sonographie werden Form, Lage, Größe und Parenchymstruktur der Niere sowie bei voller Blase ein ggf. visualisierbarer retrovesikaler Ureter und eine Restharnbildung beurteilt (siehe auch Kap. Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie). Mit Hilfe der farbkodierten Duplexsonographie können Nierenparenchymnarben besser dargestellt werden (Riccabona und Staatz 2011). Goldstandard zur Dokumentation von Parenchymnarben ist jedoch der DMSA-Scan (Dimercapto-Bernsteinsäure-Scan).
Eine Sonderform stellt die Miktionsurosonographie (MUS) dar. Hierbei wird sonographisch nachweisbares Kontrastmittel wie beim MCU (siehe unten) in die Blase eingebracht. Die MSU stellt in der der Hand des erfahrenen Untersuchers ein dem radiologischen MCU annähernd gleichwertiges, nicht strahlenbelastendes Verfahren dar. Ihr Vorteil ist die fehlende Strahlenbelastung und der längere Untersuchungszeitraum zur Detektion eines intermittierenden Refluxes, was andererseits in der heutigen Zeit auch gleichzeitig einen Nachteil darstellt: eine zeitaufwendige und untersucherabhängige Methode. Weiterhin gilt es zu bedenken, dass beim MUS die Urethra nicht dargestellt wird und eine relativ unsichere Unterscheidung zwischen den Refluxgraden II–IV besteht. Die MSU eignet sich vor allem zur Verlaufsbeurteilung und Therapiekontrolle.

Miktionszystourethrogramm (MCU)

Das radiologisch durchgeführte MCU ist nach wie vor der Goldstandard, um einen Reflux zu beweisen bzw. auszuschließen. Es erlaubt die Klassifikation des Refluxes sowie eine genaue Beurteilung der Blasenkonfiguration (z. B. Divertikel, neurogene Blasenkonfiguration) durch die Darstellung der Urethra, den Ausschluss bzw. Nachweis einer infravesikalen Obstruktion (z. B. Urethralklappe/Urethrastriktur) sowie eine Beurteilung der Blasenentleerung (z. B. Restharn, Anspannung des Beckenbodens (z. B. „spinning top urethra“, Kap. Neurogene Blasen- und Sphinkterdysfunktion).
Das körperwarme Kontrastmittel wird entweder durch eine direkte suprapubische Blasenpunktion oder mittels transurethralem Katheter in die Blase eingebracht. Der Vorteil der Blasenfüllung über eine dünne Magensonde oder einen transurethralen, ungeblockten Katheter ist die Option, die Blase mehrfach aufzufüllen, um so die Sensitivität (allerdings auch die Strahlenbelastung) der Untersuchung zu erhöhen. Nachteile des Katheterismus sind die mögliche Einschleppung von Keimen in die Blase (eine antibakterielle Prophylaxe sollte periinterventionell erfolgen), eine Verletzung der Urethra beim Jungen, Traumatisierung im Genitalbereich und ggf. die partielle Läsion einer infravesikalen Obstruktion (z. B. Urethralklappe) durch den Katheter. Bei der suprapubischen Kontrastmittelapplikation wird mittels EMLA-Pflaster oder Salbe die suprapubische Punktionsstelle betäubt (siehe auch Kap. Harnwegsinfektionen bei Kindern). Die Blasenfüllung lässt sich durch die Sonographie dokumentieren, wodurch Fehlpunktionen vermieden werden. Anschließend wird das körperwarme Kontrastmittel über eine Nadel in die Blase eingebracht. Das MCU sollte unter Durchleuchtung durchgeführt werden, da hierdurch ein passagerer Reflux erfasst und eine Beurteilung der Blasenentleerung möglich ist. Unter Durchleuchtung kann ein „Pseudorestharn“ (erneute rasche Füllung der zuvor vollständig entleerten Blase aus dem refluxiven Ureter/Ureteren) von „echtem“ Restharn unterschieden werden. Durch die neusten Verbesserungen in der Durchleuchtung („grid-controlled variable-rate pulsed fluoroscopy“) kann die Strahlenbelastung hochsignifikant gesenkt werden (Kap. Harnwegsinfektionen bei Kindern, Abschn. 7.3 Miktionszysturethrogramm). Der Zeitpunkt der Untersuchung beeinflusst nicht die Inzidenz oder den Grad des Refluxes. Ist der Urin nach Infektbehandlung steril, kann das MCU durchgeführt werden (ca. ab dem 10. Tag nach Infektbeginn). Die früher gängige Regel, erst nach 4–6 Wochen das MCU durchzuführen, erwies sich in mehreren Studien als unbegründet. So war weder das Vorhandensein des Refluxes noch der Grad des Refluxes unterschiedlich und zwar ungeachtet, ob das MCU in der ersten Woche nach dem Infekt oder zu einem späteren Zeitpunkt erfolgte (Riedmiller und Beetz 2011).

Nuklearmedizinische Untersuchungen

Analog zum MCU wird beim Radionuklidzystogramm die radioaktive Substanz (z. B. 99mTc-Mercaptoacetyltriglycin [MAG-III]) zusammen mit körperwarmer 0,9%iger NaCl-Lösung mittels Katheter oder Punktion in die Blase eingebracht und anschließend der Reflux in die Niere mittels der Gamma Kamera dokumentiert (direktes Verfahren). Der Vorteil dieser Technik ist die längere Untersuchungsdauer zur Dokumentation eines passageren Refluxes bei gleichzeitig geringerer Strahlenexposition, der Nachteil die ungenaue Darstellung der Anatomie im Vergleich zum radiologischen MCU und der MUS.
Ein indirekter Nachweis des Refluxes ergibt sich im Rahmen der Diureseszintigraphie, („indirektes Radionuklidzystogramm“). Kommt es während bzw. gegen Ende der Untersuchung zu einem erneuten Anstieg der Aktivität über den Nieren, kann dies u. U. als Hinweis auf einen Reflux gewertet werden. Dieses Verfahren stellt eine sehr unsichere Untersuchungsmethode dar, und beim Verdacht auf einen VUR sollte dieser anschließend mittels MCU bestätigt bzw. ausgeschlossen werden.
Das Verfahren der Wahl zum Nachweis von Parenchymnarben ist die statische Nierenszintigraphie mit 99mTc-Dimercapto-Bernsteinsäure („succinic acid“, DMSA-Scan). Hierbei wird der Tracer auch bei deutlicher Funktionseinschränkung in den proximalen Nierentubuli gespeichert. Lokale oder auch multiple hypoperfundierte Areale sind Hinweise auf Parenchymnarben. In den ersten Monaten nach einer Pyelonephritis können sich die hypoperfundierten Areale wieder zurückbilden. Um eindeutig eine Parenchymnarbe nachzuweisen, sollte man erst ca. 6 Monate nach einer Pyelonephritis den DMSA-Scan durchführen. Bei einigen Kleinkinder ist u. U. eine Sedierung erforderlich, um eine gute Bildqualität zu erzielen. Die Strahlendosis beträgt ca. 1 mSv. (Tekgül 2013) .Weiterhin kann mittels des DMSA-Scans die seitengetrennte Nierenfunktion beurteilt werden. Durch die über einen längeren Zeitraum gleichbleibende Speicherung des Tracers im Parenchym kann eine überlagerungsfreie tomographische Aufnahme erstellt werden, um so eine dreidimensionale Darstellung der Nieren zu erlangen. Die statische Nierenszintigraphie gibt im Gegensatz zur Nierensequenzszintigraphie keinen Anhalt über die renale Gesamtfunktion.
Die Nierensequenzszintigraphie wird vorzugsweise mit 99mTc-Mercaptoacetyltriglycin (MAG-III) durchgeführt. Sie ist immer dann indiziert, wenn eine Obstruktion ausgeschlossen werden sollte. Im Vergleich zur DMSA-Clearance ist die Darstellung von Parenchymnarben deutlich schlechter und daher für diese Fragestellung nicht geeignet. Bei der MAG-III-Szintigraphie wird die seitengetrennte Nierenfunktion 45–120 s nach Injektion des Radiopharmakons bestimmt. Während der nächsten 30 min erfolgt die Beurteilung des seitengetrennten Abflusses (Auswaschphase) des radioaktiv markierten Pharmakons aus der Niere (siehe auch Kap. Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie). Ergibt sich hierbei der Verdacht auf eine relevante Harnabflussstörung, erfolgt die Gabe von Furosemid. Hierdurch kann z. B. eine durch den VUR induzierte sekundäre subpelvine Stenose bestätigt bzw. ausgeschlossen werden.

Intravenöses Pyelogramm (IVP)

Die Indikation zur IVP beim VUR ist heutzutage grundsätzlich nicht mehr gegeben.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Insbesondere bei komplexen Doppelsystemen kann die MR-Urographie einen detaillierten topographischen Überblick liefern (siehe auch Kap. Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie). Bei entsprechenden apparativen und auch softwarespezifischen Voraussetzungen ist es möglich, die seitengetrennte Nierenfunktion zu bestimmen (Stein und Thüroff 2006). Der Vorteil der Technik ist, dass sowohl eine funktionelle und als auch anatomische Evaluierung des Harntraktes möglich ist; nachteilig sind der hohe Zeit- und Kostenaufwand sowie die Notwendigkeit, bei Kindern diese Untersuchung in Narkose durchzuführen. Letztlich hat sich die Technik bis heute nicht in der Kinderurologie bzw. Kinderradiologie durchsetzen können.

Urodynamik

Bei den Kindern, die bereits tagsüber auf Toilette gehen, sollte im Rahmen der Abklärung zumindest der Restharn bestimmt werden und bei Auffälligkeiten in der Miktionsanamnese ein Uroflow – besser ein Flow-EMG – erfolgen (Kap. neurogene Blasen- und Sphinkterdysfunktion). Ergeben sich im Rahmen der Abklärung Hinweise auf eine neurogene Blasenentleerungsstörung, sollte eine an das Alter des Kindes adaptierte urodynamische (besser videourodynamische) und neuropädiatrische Abklärung erfolgen (siehe auch Kap. Neurogene Blasen- und Sphinkterdysfunktion).

Urethrozystoskopie

Besteht im Rahmen des MCU der Verdacht auf eine anatomische infravesikale Obstruktion, ist eine Urethrozystoskopie indiziert. In der gleichen Narkose sollte diese beseitigt werden (siehe auch Kap. Harnröhrenklappen und Strikturen). Ob die endoskopische Ostienklassifikation mit den Graden H0–H3 (Aufspülbarkeit des Ostiums, Abb. 3) eine erfolgversprechende Beurteilungsgrundlage darstellt, ist derzeit nicht abzusehen. Bei Patienten mit dringenden Verdacht auf einen Reflux (rezidivierende Pyelonephritis mit eindeutiger Flankensymptomatik, Parenchymnarben auf der betroffenen Seite), bei denen in der konventionellen Refluxdiagnostik kein VUR nachgewiesen werden kann, stellt das sog. PIC-Zystogramm (PIC: „positioned instillation of contrast“) eine Option dar. Hierbei wird in Narkose während der Zystoskopie der Spülstrahl mit dem Kontrastmittel vor dem Ostium positioniert (Abb. 3). Zeigt sich in der Durchleuchtung ein Reflux, erfolgt in der gleichen Narkose die endoskopische Refluxtherapie. In den selektionierten Fällen kann es nach der Intervention zu einer Verminderung bzw. zum Sistieren der Pyelonephritiden kommen.

Therapie

Ziel der Therapie ist eine Verhinderung fieberhafter HWI und konsekutiver Parenchymnarben, einer Schädigung der renalen Funktion oder einer Progression bereits vorhandener Parenchymnarben. Als Therapieoptionen stehen prinzipiell das konservative Therapiekonzept (Surveillance, mit oder ohne antibakterielle Langzeitprophylaxe) und die operative Behandlungsstrategie (endoskopisch, offen, laparoskopisch oder robotisch-assistiert) zur Verfügung. Die Vielzahl der zur Verfügung stehenden Methoden ermöglicht heute eine individualisierte, am Risiko des Patienten orientierte Therapie, um so ein „over-“ bzw. ein „under-treatment“ zu vermeiden. Treten keine HWI auf und liegen keine Funktionsstörungen des unteren Harntraktes vor, ist die Bildung von Parenchymnarben sehr unwahrscheinlich (Tekgul et al. 2012).
Eine adäquate Therapie ist von den individuellen Risikofaktoren abhängig. Hierzu zählen:
  • Parenchymnarben: Sie stellen einen der wesentlichen Risikofaktoren bei Patienten mit einem VUR dar. Das Risiko, weitere Narben zu erwerben, ist stark erhöht, solange die zugrunde liegende Pathologie nicht beseitigt ist.
  • Rezidivierende HWI: Die Anzahl und Schwere febriler HWI korreliert gut mit dem Auftreten von Parenchymnarben, sodass diese Patienten schnell einer adäquaten Diagnostik und der nach den individuellen Umständen erfolgversprechendsten Therapie zugeführt werden sollten.
  • Säuglinge mit einem dilatierenden VUR: Sie haben ein höheres Risiko für Nierenschädigungen als diejenigen ohne eine NBKD.
  • Blasen- und Darmfunktionsstörungen bzw. -entleerungsstörungen: Diese stellen in Kombination mit einem VUR einen altbekannten, jedoch früher stark vernachlässigten Risikofaktor dar. Sie müssen anamnestisch erfragt, diagnostiziert und therapiert werden. Sie stellen meist die wesentlichen Probleme bei rezidivierenden HWI bzw. Refluxpersistenz dar.
  • Das Geschlecht: Die Infektionsbereitschaft für HWI ist nach dem 1. Lebensjahr bei Mädchen 9- bis 10-mal größer als bei Jungen. Unter anderem erklärt sich dadurch das höhere Risiko von Mädchen für erworbene Parenchymdefekte gegenüber Jungen.
  • Phimose: Im Vergleich zu beschnittenen Jungen besitzen nicht zirkumzidierte Jungen ein erhöhtes Risiko für HWI; dieses wird durch die Beschneidung gesenkt. In den 2010 erschienen VUR-Guidelines der American Urological Association (AUA) wird die Zirkumzision als optionale Maßnahme bei allen Refluxgraden angegeben (Peters et al. 2010).
  • Patientencompliance (Einnahme der antibakteriellen Prophylaxe, regelmäßige Kontrolluntersuchungen): Sowohl die Compliance der Eltern als auch der Kinder muss insbesondere bei einem konservativen Therapiekonzept mit ins Kalkül gezogen werden.

Konservatives Konzept

Das konservative Therapiekonzept basiert auf der potenziellen spontanen Rückbildung des VUR. Sie ist im 1. Lebensjahr besonders hoch und nimmt mit abnehmendem Refluxgrad zu. So zeigte eine Metaanalyse, dass es beim Refluxgrad I und II in bis zu 80 % und 30–50 % bei Refluxgrad III–V zur Maturation, d. h. zum Sistieren des Refluxes innerhalb der nächsten 5 Jahre kommt. Bei einem bilateralen bzw. höhergradigen Reflux ist die Maturationsrate deutlich geringer (Elder et al. 1997). Die Rückbildungsrate ist allerdings nicht nur vom Refluxgrad, sondern auch vom Alter des Kindes bei Diagnosestellung, dem Vorhandensein einer assoziierten Blasen- und Darmfunktionsstörung (BBD ) und nicht zuletzt von vorbestehenden, ipsilateralen Nierenparenchymschäden abhängig (siehe oben) (Riedmiller und Beetz 2011; Tekgul et al. 2012; Stein et al. 2013a).
Das konservative Therapiekonzept beinhaltet das reine Beobachten („Watchful Waiting“), die intermittierende Antibiotikagabe bei HWI, die kontinuierliche antibakterielle Prophylaxe sowie bei Jungen die Zirkumzision bzw. lokal-topische Therapie der Phimose (Kap. Phimose beim Kind).
Insbesondere im 1. Lebensjahr wird die kontinuierliche antibakterielle Prophylaxe unabhängig vom Refluxgrad, Parenchymnarben oder Symptomen empfohlen (Tekgul et al. 2012), da im Säuglingsalter ein höheres Risiko für die Entstehung von Parenchymnarben besteht. Hier ist eine wirksame Infektionsprophylaxe für den Schutz des oberen Harntraktes entscheidend. Der VUR ist heute eine der Hauptindikationen für eine antibakterielle Infektionsprophylaxe. In der internationalen Refluxstudie konnte über einen Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 10 Jahren gezeigt werden, dass die antibakterielle Infektionsprophylaxe bei VUR vor neuen Parenchymnarben ebenso effektiv schützt wie die operative Refluxkorrektur (Jodal et al. 1992). Die schwedische Refluxstudie demonstrierte, dass für Mädchen im Alter von 1–2 Jahren und einem VUR Grad III und IV ein eindeutiger Vorteil der antibakteriellen Infektionsprophylaxe gegenüber dem Watchful Waiting besteht (Brandstrom et al. 2010). Andere prospektiv-randomisierte Studien ließen beim niedriggradigem VUR jedoch keinen Benefit der antibakteriellen Prophylaxe erkennen (Stein et al. 2013a).
Diese Studien zeigen, dass nach einer ersten fieberhaften HWI jenseits des 1. Lebensjahres und niedriggradigem VUR (Grad I–II) auf eine antibakterielle Prophylaxe unter Umständen verzichtet werden kann. Voraussetzung ist eine normale Funktion des unteren und oberen Harntraktes sowie eine gute Überwachung der Kinder. Dafür sprechen 3 Gründe: In dieser Gruppe von Patienten mit einem niedrigen Risiko zeigen die verfügbaren Studien keinen Anhalt für einen Benefit der Prophylaxe. Weiterhin besteht die Möglichkeit der Induktion einer Erregerresistenz; die Wahrscheinlichkeit eines HWI-Rezidivs ist bei fehlendem oder geringem Refluxgrad relativ gering. Eine kontinuierliche antibakterielle Prophylaxe sollte insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern und bei Vorliegen von Risikofaktoren wie dilatierendem VUR, weibliches Geschlecht, vorhandene Nierenparenchymnarben, rezidivierenden HWI und Blasen- bzw. Darmfunktions- bzw. -entleerungsstörungen eingesetzt werden (Tekgül 2013).
Zur antibakteriellen Prophylaxe werden derzeit bevorzugt Nitrofurantoin, Trimethoprim und Cephalosporine eingesetzt. Die Kenntnis der regionalen Resistenzlage ist mitentscheidend für die Wahl des Antiinfektivums. Dies gilt insbesondere für Trimethoprim, welches in manchen Regionen bereits Resistenzraten von >30 % erreicht hat (Beetz et al. 2011). Der unkontrollierte Einsatz von Cephalosporinen führt in einigen Ländern zu einer Zunahme der Extended-Spectrum-Betalaktamasen-Infektionen (ESBL) (Kap. Harnwegsinfektionen bei Kindern).
In der täglichen Praxis ist die Compliance mit der antibakteriellen Prophylaxe auch nach sorgfältiger Aufklärung von Eltern und Kinder nicht selten suboptimal. Hier stößt das Konzept der Infektionsprophylaxe an seine Grenzen, und mit den Eltern muss bei entsprechend geringer Compliance bzw. dem Wunsch nach einer definitiven Lösung die Alternative einer operativen Strategie diskutiert werden.
Im Rahmen des konservativen Therapiekonzepts müssen Blasen- bzw. Darmfunktions- bzw. -entleerungsstörungen ausgeschlossen bzw. bei Anzeichen behandelt werden. Insbesondere bei Mädchen sind Blasenfunktionsstörungen und Obstipationsneigung sehr häufig mit rezidivierenden HWI assoziiert. Durch die Therapie der Blasenfunktionsstörungen und der Regulation des Stuhlverhaltens kommt es häufig zu einer Verminderung der Infektionshäufigkeit und zu einer beschleunigten Rückbildung des VUR (Peters et al. 2010; Tekgül 2013).
Zur optimalen Dauer der antibakteriellen Prophylaxe sowie zur Häufigkeit der Refluxkontrollen existieren keine validierten Richtlinien oder verbindliche Empfehlungen (Peters et al. 2010; Tekgul et al. 2012). Bei Jungen und bei langfristig asymptomatischen Mädchen mit niedriggradigem VUR kann die Notwendigkeit der Durchführung einer Refluxkontrolle infrage gestellt und mit den Eltern diskutiert werden. So wird das Kontroll-MCU bzw. MSU beim nichtdilatierenden VUR in den AUA-Guidelines lediglich als mögliche Option, nicht jedoch als Empfehlung, aufgeführt (Peters et al. 2010). In den europäischen Leitlinien werden regelmäßige klinische Kontrollen, halbjährliche sonographische Kontrollen und 1–2 Jahre nach initialer Diagnosestellung eine Refluxkontrolle (MCU, MSU, Nuklidzystogramm oder DMSA-Scan) – abhängig von den sonographischen und klinischen Verlaufskontrollen – empfohlen (Tekgul et al. 2012).
Die Beendigung der antibakteriellen Prophylaxe ist eine individuelle Entscheidung. Hierbei sollte die Therapiedauer, der verbliebene Refluxgrad, das vorangegangene infektfreie Intervall, das Vorhandensein von Parenchymdefekten sowie das Vorliegen von Blasen- und Darmfunktionsstörungen oder anderer prädisponierender Faktoren berücksichtigt werden. In den Guidelines der European Association of Urology (EAU) wird als praktische Konsequenz ein Fortführen der antibakteriellen Prophylaxe empfohlen, bis das Kind selbstständig regelmäßig auf Toilette geht und eine Blasenfunktionsstörung ausgeschlossen erscheint (Tekgul et al. 2012). Bei längerfristig infektionsfreiem Intervall, vor allem bei erkennbarer Rückbildungstendenz eines dilatierenden VUR zum VUR Grad II oder I, ist ein Auslassversuch der Prophylaxe durchaus zu rechtfertigen. Nach Absetzen der Prophylaxe sind engmaschige klinische Kontrollen erforderlich (Tekgül 2013).

Operative Refluxkorrektur

Eine operative Korrektur des VUR sollte bei folgenden Konstellationen angestrebt werden:
  • fieberhaften Durchbruchsinfektionen unter einer Prophylaxe insbesondere bei Parenchymbeteiligung,
  • erneuten Pyelonephritiden nach dem Absetzen einer antibakteriellen Prophylaxe,
  • Persistenz eines höhergradigen/dilatierenden VUR im weiteren Verlauf bei Mädchen,
  • einem Reflux Grad IV und V mit rezidivierenden, febrilen HWI.
Bei Kindern mit zusätzlichen Malformationen wie einer Doppelniere, einem Divertikel an der Uretermündung (Hutch-Divertikel) oder einer ektopen Uretermündung ist die Chance auf ein Sistieren des Refluxes (Maturation) eher gering, sodass auch hier eine operative Sanierung sinnvoll erscheint.
Zu den operativen Verfahren zählen die endoskopischen Verfahren (endoskopische Unterspritzung des Ureterostiums) sowie die verschiedenen Antirefluxplastiken, die offen, laparoskopisch oder robotisch-assistiert durchgeführt werden kann.

Endoskopische Refluxkorrektur

Vor mehr als 40 Jahren wurde von Matouschek die Verwendung von Teflonpaste zur endoskopischen Refluxtherapie publiziert und kurze Zeit später von Puri popularisiert. Die endoskopische Therapie ist unter dem Namen STING („submucosal Teflon injection“) bekannt geworden (Abb. 4a). Bei nachgewiesenen Fremdkörpergranulomen in verschiedenen Organsystemen und der Migrationstendenz des Teflons wurde der Einsatz dieses Materials aufgegeben. Bei nur geringen mittelfristigen Erfolgsraten wurden Kollageninjektionen bald wieder aufgegeben. Neuere Substanzen wie Dextranomer-Hyaluronsäure (Deflux), Polyacrylat/Polyalkohol-Copolymer (Vantris) oder Polydimethylsiloxane (Makroplastique) zeigen bislang keine Tendenz zur Migration und haben sich weltweit als Bulking agents bei der endoskopischen Therapie durchgesetzt. Die Erfolgsrate bei der endoskopischen Therapie eindeutig vom Refluxgrad abhängig (Ziesel et al. 2012). Beim Refluxgrad I und II liegen die Erfolgsraten zwischen 78 und 89 %, beim Refluxgrad III bei ca. 72 %; bei den hochgradigen VUR ist die Rate deutlich geringer (IV° zwischen 59 % und 63 %; V° bei 51 % bis maximal 62 %) (Tekgul et al. 2012; Stein et al. 2013a). Die Technik der subureteralen Unterspritzung hat sich in den letzten 40 Jahren verändert. Die STING-Technik wurde durch die von Kirsch popularisierte Hydrodistension-Implantationstechnik (HIT verdrängt, wo ein oder zwei Depots („Double-HIT“) gesetzt werden (Abb. 4b) (Ziesel et al. 2012).
Der Erfolg der endoskopischen Therapie scheint bei einigen Patienten nur temporär zu sein. In einer Studie war bei 337 behandelten Ureteren nach 3 Monaten bei 246 (73 %) kein VUR mehr nachweisbar. Ein Jahr später erfolgte bei 150 initial erfolgreich behandelten Ureteren ein erneutes MCU. Hier zeigte sich ein Refluxrezidiv bei 39 Ureteren (26 %) (Lee et al. 2009). Diese und weitere Studien weisen darauf hin, dass auch nach initial erfolgreicher Behandlung in einem nicht unerheblichen Prozentsatz mit einem Refluxrezidiv gerechnet werden muss (Stein et al. 2013a). Dies, in der Zusammenschau mit den geringeren Erfolgsraten bei hochgradigem Reflux lassen vermuten, dass hochgradige VUR (Grad IV–V) durchschnittlich in nur einem Drittel der Fälle langfristig beseitigt werden können. Bei Kindern mit Doppelnieren liegt die Erfolgsrate bei etwa 50 %. Auch zeigte sich in den letzten Jahren, dass es nach einer endoskopischen Refluxtherapie zu einer späten Obstruktion kommen kann. Dies ist zwar extrem selten, sollte jedoch im Rahmen der Nachsorge bedacht und die Eltern entsprechend informiert werden (Stein et al. 2013a). Zusammenfassend stellt die endoskopische Therapie des primären Refluxes eine gute Alternative zur antibakteriellen Prophylaxe dar und sollte bei einem Reflux Grad I–III angeboten werden. Von Vorteil sind die etwas geringeren Kosten (auf lange Sicht gesehen) sowie der Verzicht auf eine weitere Prophylaxe, nachteilig die deutlich geringere Erfolgsrate gegenüber den offenen Techniken und den unter Umständen notwendigen Folgeeingriffen.

Antirefluxplastik

Indikationen zur einer Antirefluxplastik sind u. a. der persistierende hochgradige Reflux (Grad IV und V) insbesondere beim Mädchen, zusätzliche Malformationen (Hutch-Divertikel, Ureter duplex, ektop mündender Ureter) und eine nicht erfolgreiche endoskopische Therapie. Sie müssen den Eltern als Alternative zur endoskopischen Therapie nach entsprechender Aufklärung über Vor- und Nachteile der verschiedenen Therapieverfahren angeboten werden. Eine Partialfunktion der betroffenen Niere von weniger 15 % stellt eine relative Kontraindikation dar, da die Antirefluxoperation die reduzierte Nierenfunktion nicht verbessert. Meist kommt es zur weiteren Verschlechterung der Funktion. Ist der Patient unter konservativer Therapie symptomlos, so sollte auf eine operative Intervention verzichtet werden. Bei rezidivierenden Infektionen sollte die Nephroureterektomie, vorzugsweise in laparoskopischer Technik, erwogen werden.
Ziel der Antirefluxplastik ist die Verlängerung des intravesikalen Harnleiteranteils mittels submuköser Tunnelung und die damit verbundene Unterstützung des passiven Refluxschutzmechanismus. In Abhängigkeit vom Zugangsweg kann zwischen den extravesikalen, intravesikalen und kombinierten Techniken unterschieden werden.
Sämtliche offene operative Techniken lassen sich auch laparoskopisch oder roboterassistiert durchführen. Allerdings besitzen diese minimalinvasiven Techniken derzeit noch weitestgehend experimentellen Charakter und werden nur in wenigen Zentren durchgeführt. Ob die transperitoneal oder teils auch transvesikal durchgeführte Laparoskopie oder roboterassistierte Chirurgie bei dieser Indikationsstellung im Kindesalter einen Vorteil gegenüber den offenen extraperitonealen operativen Techniken bietet, kann anhand der bisher publizierten Daten nicht beurteilt werden (Ziesel et al. 2012).
Die durchschnittliche Erfolgsquote der offen chirurgischen Antirefluxplastiken liegt bei weit über 90 % – im Gegensatz zu den endoskopischen Techniken, relativ unabhängig vom Refluxgrad. Weltweit haben sich 4 Methoden und ihre zahlreichen technischen Variationen durchgesetzt (Riedmiller und Beetz 2011; Stein et al. 2013a; Ziesel et al. 2012). Die rein extravesikale Antirefluxplastik nach Lich-Gregoir hat sich für den unkomplizierten VUR im Kindesalter bewährt. In Studien mit großen Fallzahlen konnten Erfolgsraten von 95–98 % belegt werden (Abb. 5). Wird beim bilateralen Reflux in gleicher Sitzung eine bilaterale Lich-Gregoir-OP durchgeführt, besteht die Gefahr der passageren Denervierung der Blase. In den bislang publizierten Serien kam es in wenigen Fällen zu einer passageren Blasenentleerungsstörung, sodass die Indikation zum einzeitigen bilateralen Vorgehen sehr streng gestellt werden sollte. Ein kombiniertes Vorgehen mit zunächst einer endoskopischen Unterspritzung der Seite mit einem I- bis II°-Reflux und in der gleichen Narkose die extravesikale Antirefluxplastik der Seite mit dem höhergradigen Reflux stellt eine Alternative dar.
Die intravesikalen Verfahren nach Politano-Leadbetter (Abb. 6) und nach Cohen (Abb. 7) weisen ebenfalls sehr gute Erfolgsraten auf, können allerdings im Langzeitverlauf Probleme verursachen. Sie können bilateral durchgeführt werden. Durch die Eröffnung der Blase sind postoperativ häufig Blasentenesmen zu beobachten.
Bei einer distalen Ureterpathologie hat sich das kombinierte intra- und extravesikale Vorgehen – die Psoas-Hitch-Ureterozystoneostomie – mit einer Erfolgsrate von über 97 % als vorteilhaft erwiesen (Abb. 8).

Nachsorge

Die kontinuierliche antibakterielle Prophylaxe erfordert eine gute Compliance der Eltern und des Kindes. Regelmäßige Refluxkontrollen (MCU, MSU, Nuklidzystogramm – 1–2 Jahre nach Erstdiagnose) sind insbesondere bei höhergradigen Refluxen erforderlich. Sistiert der Reflux, wird die Prophylaxe zunächst unter engmaschiger klinischer Kontrolle abgesetzt. Zeigt sich eine Verminderung des Refluxgrades, kann die Prophylaxe fortgeführt werden, allerdings ist dies nicht obligat. Hier muss die Entscheidung des weiteren Vorgehens von der klinischen Symptomatik abhängig gemacht und zusammen mit den Eltern diskutiert werden. Bei einem unveränderten Befund sollte eine operative Sanierung in Erwägung gezogen werden, ebenso bei Durchbruchsinfektion.
Nach einer operativen Korrektur empfiehlt es sich, die Infektionsprophylaxe noch für 4–6 Wochen, abhängig vom sonographischen Befund (ggf. noch persistierende Harntraktdilatation) und der präoperativen Symptomatik (ausgeprägte Anfälligkeit für HWI, Blasen-/Darmfunktionsstörung). Eine radiologische Kontrolle nach einer Antirefluxplastik, unauffälliger Klinik und unauffälligem sonographischem Befund ist angesichts der hohen operativen Erfolgsraten (>95 % bei den offenen Verfahren) heutzutage obsolet. Eine Refluxkontrolle sollte nur nach einer eindeutigen fieberhaften HWI erfolgen.
Bei allen Refluxpatienten sollte mindestens einmal jährlich eine Blutdruckkontrolle bis ins Erwachsenenalter (renaler Hochdruck) und eine Urinkontrolle (Proteinurie) bis mindestens ins Erwachsenenalter (Nephropathie) erfolgen. Im Langzeitverlauf (bis zu 26 Jahre postoperativ) kam es bei ca. der Hälfte der Patientinnen zu HWI (70 % afebrile Infektionen). Die erhöhte Infektanfälligkeit ist ein Hinweis auf eine verminderte urotheliale Abwehr bei Patienten mit Reflux.
Bei etwa 20 % der Schwangerschaften kommt es zu symptomatischen HWI, wobei das Risiko einer Fehlgeburt bei fehlenden Risikofaktoren nicht erhöht ist. Eine sorgfältige Überwachung während der Schwangerschaft (Urinstatus/Blutdruck) ist notwendig, bei einer Nephropathie mit Einschränkung der Nierenfunktion ist mit einer erhöhten Komplikationsrate zu rechnen. Ein renaler mütterlicher Hypertonus ist ein Risikofaktor für die Schwangerschaft und den Fetus.

Sekundärer vesikoureteraler Reflux

Ätiologie und Pathogenese

Eine chronische Erhöhung des Blaseninnendrucks während der Miktion durch eine subvesikale Obstruktion, sei es anatomisch oder funktionell, kann zu einem sekundären VUR führen. Durch die Erhöhung des Blasenauslasswiderstands kommt es zu einer Hypertrophie von Detrusor und trigonaler Muskulatur. Hierdurch kommt es zunächst zur Verlängerung des intramuralen Harnleiteranteils (zunehmende Dicke der Muskulatur), unter Umständen mit Ausbildung eines sekundären obstruktiven, nichtrefluxiven Megaureters. Besteht die Obstruktion weiter, kann der Ureter seine Verankerung im Trigonum verlieren und nach lateral wandern. Dies führt letztlich zur Verkürzung des intramuralen Harnleiteranteils und ggf. zum sekundären Reflux (Stein und Thüroff 2006).
Neben der subvesikalen Obstruktion aufgrund einer Urethralklappe oder Urethrastriktur bzw. Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination kann eine entzündliche Schädigung (z. B. Tuberkulose), eine entzündliche Infiltration des submukösen Uretersegments z. B. im Rahmen einer hämorrhagischen Zystitis durch das begleitende Ödem der periureteralen muskulären, kollagenen und elastischen Fasern die Beweglichkeit einschränken und so unter Umständen zu einem passageren sekundären Reflux führen. Weiterhin kann eine iatrogene Schädigung des ureterovesikalen Übergangs (Ureterozelenschlitzung, Dilatationen des Ureterostiums im Rahmen endourologischer Maßnahmen wie Ureterorenoskopie oder die transurethrale Resektion des Ostiums im Rahmen einer transurethralen Resektion der Harnblase) einen sekundären Reflux bedingen.

Therapie

Die Beseitigung der auslösenden Ursache steht beim sekundären Reflux im Vordergrund. Eine, meist funktionell bedingte, primär übersehene infravesikale Obstruktion ist häufig Ursache einer fehlgeschlagenen Antirefluxoperation.
Persistiert der Reflux nach vorangegangener erfolgreicher Therapie der infravesikalen Obstruktion, so unterliegt die weiterführende Behandlung den gleichen Grundsätzen wie bei der Therapie des primären Refluxes.

Zusammenfassung

  • Die Prävalenz des primären VUR liegt zwischen 0,4 und 1,8 %; ursächlich ist eine (anatomisch-funktionelle) Störung des ureterovesikalen Übergangs.
  • Diagnostik: ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung, Blutdruckmessung, Urinstatus und Routinelabor, Erfassung der Risikofaktoren.
  • Bildgebung: Sonographie (Morphologie des Harntraktes, Restharn); MCU zur Darstellung des VUR; 99mTc-DMSA-Scan zur Dokumentation von Parenchmnarben.
  • Primäres Ziel der Therapie: Vermeidung von Parenchymnarben und Ausschalten der Risikofaktoren bzw. deren Therapie.
  • Blasen- und Darmfunktions- bzw. -entleerungsstörungen müssen erkannt (Anamnese, Bildgebung, ggf. Urodynamik) und primär therapiert werden.
  • Die Refluxtherapie ist risikoadaptiert und orientiert sich an Häufigkeit bzw. Schwere rezidivierender HWI, Vorhandensein dysplastischer oder pyelonephritischer Nierenparenchymdefekte, Alter, Geschlecht, Refluxgrad, bilateralem Reflux, Nierenfunktion, Blasenfunktionsstörungen, Obstipation, weiteren Anomalien des Harntraktes, Compliance.
  • Im 1. Lebensjahr wird unabhängig vom Refluxgrad die kontinuierliche antibakterielle Prophylaxe empfohlen.
  • Bei Erstdiagnose eines dilatierenden VUR im Alter zwischen 1 und 5 Jahren zunächst antibakterielle Prophylaxe. Bei Patienten mit hochgradigem Reflux bzw. Parenchymnarben sollte eine operative Sanierung diskutiert werden.
  • Bei asymptomatischen Patienten (>1 Jahr) mit zufällig detektiertem niedergradigem Reflux ist die engmaschige Überwachung ohne Prophylaxe eine Option, wenn oberer und unterer Harntrakt unauffällig sind.
  • Bei Patienten mit Durchbruchsinfektionen sollte eine operative Sanierung angestrebt werden.
  • Bei hochgradigem Reflux sollte aufgrund der besseren Erfolgsraten eine offene operative Korrektur angestrebt werden.
  • Bei niedergradigem Reflux werden mit der endoskopischen Therapie zufriedenstellende Ergebnisse erzielt, stellt Alternative zur Prophylaxe dar und muss den Eltern angeboten werden.
  • Bisher ist kein wesentlicher Vorteil der operativen Korrektur eines niedergradigen Refluxes bei asymptomatischen Patienten mit normalem oberen und unteren Harntrakt nachgewiesen. Diesen Patienten kann eine endoskopische Therapie angeboten werden.
  • Bei Risikopatienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion ist ein aggressiveres interdisziplinäres Vorgehen indiziert.
  • Offen-operative Techniken garantieren die höchsten operativen Erfolgsraten und sollten bei Patienten mit einem dilatierenden VUR und hohem renalen Schädigungsrisiko zum Einsatz kommen.
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