Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Kai Spiegelhalder und Dieter Riemann

Affektive Störungen

Bei den affektiven Erkrankungen besteht die Hauptsymptomatik in einer Veränderung der Stimmung oder der Affektivität. Veränderungen der Stimmung werden meist von Veränderungen des allgemeinen Aktivitätsniveaus im Sinne einer Reduktion oder einer Zunahme der Aktivität begleitet. Affektive Störungen neigen dazu, rezidivierend aufzutreten, im Extremfall mit einer schnellen Abfolge von Phasen wie beim sogenannten Rapid Cycling, mit raschem Wechsel zwischen depressiven und manischen Episoden. Die Symptome treten nicht selten erstmals im Zusammenhang mit belastenden Ereignissen auf. Neben den Hauptsymptomen der affektiven Störungen, treten sekundäre Symptome auf, worunter auch schlafbezogene Symptome wie Insomnie oder Hypersomnie zählen.

Englischer Begriff

affective disorders; mood disorders

Definition

Bei den affektiven Erkrankungen besteht die Hauptsymptomatik in einer Veränderung der Stimmung oder der Affektivität. Veränderungen der Stimmung werden meist von Veränderungen des allgemeinen Aktivitätsniveaus im Sinne einer Reduktion oder einer Zunahme der Aktivität begleitet. Affektive Störungen neigen dazu, rezidivierend aufzutreten, im Extremfall mit einer schnellen Abfolge von Phasen wie beim sogenannten Rapid Cycling, mit raschem Wechsel zwischen depressiven und manischen Episoden. Die Symptome treten nicht selten erstmals im Zusammenhang mit belastenden Ereignissen auf. Neben den Hauptsymptomen der affektiven Störungen, treten sekundäre Symptome auf, worunter auch schlafbezogene Symptome wie Insomnie oder Hypersomnie zählen.
Das ICD-10 gliedert die Affektiven Störungen in die manische Episode, die bipolare Affektive Störung, die depressive Episode, die rezidivierenden depressiven Störungen, die anhaltenden Affektiven Störungen und die sonstigen Affektiven Störungen.

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Affektive Störungen kommen häufiger bei Frauen vor als bei Männern, das Geschlechtsverhältnis liegt bei etwa 2:1 (Frauen zu Männern). Familien- und Zwillingsstudien weisen darauf hin, dass genetische Faktoren in unterschiedlichem Ausmaß bei den verschiedenen Subtypen affektiver Erkrankungen beteiligt sind. Der stärkste Hinweis auf eine genetische Mitverursachung konnte für bipolare affektive Erkrankungen erbracht werden.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Affektive Störungen haben eine Lebenszeitprävalenz von 20–25 % in der Allgemeinbevölkerung. An erster Stelle steht dabei die depressive Episode, von der etwa 5–15 % der Menschen einmal betroffen sind. Weitaus seltener sind die bipolaren affektiven Erkrankungen, die etwa 1–2 % der Bevölkerung einmal im Leben betreffen.
Risikofaktoren sind kritische Lebensereignisse, allerdings werden diese primär als Auslöser und weniger als Ursache gesehen. Bestimmte Persönlichkeitstypen (Typus melancholicus) mit einer Neigung zu erhöhtem Perfektionismus und Gewissenhaftigkeit scheinen sich prädisponierend auf das Auftreten einer Depression auszuwirken. Das Fehlen von sozialer Unterstützung scheint ebenso eine Rolle beim Entstehen und bei der Aufrechterhaltung von Affektiven Störungen zu spielen. Auch insomnische Symptome sind ein Risikofaktor für das Auftreten einer affektiven Erkrankung (Baglioni et al. 2011).
Der Einnahme von Drogen wie „Kokain“, von Alkohol sowie von bestimmten Medikamenten kommt ebenso eine gewisse Rolle als Risikofaktor zu. Darüber hinaus können affektive Erkrankungen, insbesondere Depressionen, auch infolge einer Vielzahl von körperlichen Erkrankungen auftreten.

Pathophysiologie

Neben psychologischen Hypothesen (Bindungstheorie, „life event“, „social support“, „learned helplessness“, Verstärkerverlusttheorie) kommt der neurobiologischen Forschung eine große Rolle bei dem Versuch der Aufklärung der Pathophysiologie der Affektiven Störungen zu. Vor etwa 50 Jahren wurde die Monoaminmangelhypothese der Depression formuliert, die postuliert, dass der Depression ein Mangel an biogenen Aminen zugrunde liegt, der durch die Behandlung mit Antidepressiva korrigiert werden kann. Dieses Modell wurde im Rahmen der cholinerg-aminergen Imbalance-Hypothese um die Annahme erweitert, dass auch der Neurotransmitter Acetylcholin eine wichtige Rolle spielt. Hierbei wird davon ausgegangen, dass bei der Depression eine zentralnervöse Imbalance zwischen cholinergen und aminergen Neuronengruppen und Neurotransmittern besteht. Weitere neurobiologische Theorien erweiterten diese Modelle um intrazelluläre Komponenten (Second-Messenger-Theorien) und um die Ebene der Genexpression. Wie bei den meisten psychischen Störungen wird darüber hinaus von einem Wechselspiel neurobiologischer, psychologischer und sozialer Faktoren ausgegangen (biopsychosoziales Modell). Siehe auch „Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen“.

Symptomatik

Beschwerden und Symptome

Die Kernsymptome der depressiven Episode sind eine anhaltend gedrückte Stimmung, Freudlosigkeit, Interesselosigkeit und Antriebsminderung. Es besteht eine erhöhte Ermüdbarkeit und Verringerung der Aktivität. Zur Diagnosestellung wird im ICD-10 das Vorliegen der Symptome für einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen verlangt. Andere häufige Symptome sind Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, eine Beeinträchtigung des Selbstwerts, negative und pessimistische Zukunftsgedanken, Suizidgedanken, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Die Störung des Schlafs äußert sich meistens in Ein- und/oder Durchschlafstörungen, frühmorgendlichem Erwachen oder dem Gefühl des nicht erholsamen Schlafs. Die Beeinträchtigung des Schlafs wird von Patienten oft als sehr zentral erlebt. Daraus resultieren entsprechende Einschränkungen der Konzentrations- und Leistungsfähigkeit während des Tages.
Depressive Symptomatik wird nach ICD-10 in leicht, mittel und schwer differenziert, zudem kann die Diagnose „mit“ versus „ohne psychotische Symptomatik“ und „mit“ versus „ohne somatische Ausprägung“ gestellt werden. Beim somatischen Syndrom liegen zusätzlich körperliche Symptome vor, wie frühmorgendliches Erwachen, Morgentief, auffälliges psychomotorischer Hemmung oder Agitiertheit, deutlicher Appetit- und Gewichtsverlust sowie Libidoverlust.
Die manische Episode ist gekennzeichnet durch eine gehobene Stimmung sowie eine Steigerung der körperlichen und psychischen Aktivität. Es wird dabei in Hypomanie und Manie differenziert, wobei die Hypomanie eine leichte Ausprägung der Manie darstellt. Bei der Manie ist die Stimmung inadäquat gehoben und kann zwischen sorgloser Heiterkeit und fast unkontrollierbarer Erregung schwanken. Die Patienten haben einen erhöhten Antrieb, einen gesteigerten Rededrang und vermindertes Schlafbedürfnis. Die Aufmerksamkeit kann nicht mehr über längere Zeit aufrechterhalten werden, und die Patienten sind stark ablenkbar. Die Selbsteinschätzung ist überhöht, Größenideen oder maßloser Optimismus werden frei geäußert, und soziale Hemmungen gehen verloren. Bei der Manie mit psychotischen Symptomen geht die Symptomatik von Selbstüberschätzung und Größenideen in einen Wahn über. Dies können übersteigerte Größenideen oder auch religiöse Wahnvorstellungen sein, wie etwa die Vorstellung, eine berühmte Persönlichkeit aus der Bibel zu sein.
Bei der bipolaren Affektiven Störung liegt ein Wechsel von depressiven und manischen Episoden vor.
Unter den anhaltenden Affektiven Störungen werden die Cyclothymia und die Dysthymia verstanden. Bei der Cyclothymia handelt es sich um eine andauernde Instabilität der Stimmung mit vielen Perioden leichter Depressionen und leicht gehobener Stimmung. In der Regel ist dies ein chronischer Zustand. Bei der Dysthymia handelt es sich um eine chronisch depressive Verstimmung, die jedoch nicht ganz die Kriterien der depressiven Episode erfüllt.

Erstmanifestation

Die Erstmanifestation liegt bei bipolaren affektiven Erkrankungen im Mittel zwischen dem 18. und 25. Lebensjahr. Bei der depressiven Episode tritt die Erkrankung häufig ab dem vierten Lebensjahrzehnt auf.

Auslöser

Belastende Lebensereignisse treten häufig im Vorfeld affektiver Erkrankungen auf. Es kann sich dabei um akute einschneidende Erlebnisse handeln, wie etwa den Tod eines nahen Angehörigen, oder auch um chronisch persistierende Belastungen, wie etwa eine Überforderung am Arbeitsplatz. Wichtig ist generell das Ausmaß subjektiv erlebter Beanspruchung durch das belastende Ereignis und nicht das belastende Ereignis an sich. Ebenso können positive Ereignisse wie etwa eine Beförderung affektive Erkrankungen auslösen. Wie oben ausgeführt, sind als weitere Auslöser die Einnahme von Medikamenten, Drogen und/oder Alkohol oder auch das Auftreten schwerer körperlicher Erkrankungen bekannt. Episoden affektiver Erkrankungen können jedoch auch ohne identifizierbaren Auslöser auftreten.

Verlauf

Bei einem Drittel aller Affektiven Störungen kommt es nur zu einer Krankheitsepisode und keinem Wiederauftreten der Erkrankung. Bei einem weiteren Drittel kommt es zu wenigen bis einigen Rezidiven, beim dritten Drittel kommt es zu einem so häufigen Auftreten der Episode, dass die Lebensqualität der Betroffenen dauerhaft negativ beeinflusst wird.

Psychosoziale Faktoren

Die Life-Event-Forschung und die Social-Support-Forschung haben gezeigt, dass psychosoziale Faktoren eine große Rolle bei depressiven Erkrankungen spielen. Frühkindliche Verlusterlebnisse, prädisponieren für das spätere Auftreten depressiver Erkrankungen, wie auch aktuelle Verluste wichtiger Bezugspersonen affektive Erkrankungen auslösen können. Soziale Unterstützung scheint ein wichtiger Faktor für die Bewältigung der Erkrankung und für die Verhinderung von Rezidiven zu sein.

Komorbide Erkrankungen

Affektive Erkrankungen, insbesondere depressive Episoden, können komorbid im Rahmen jeder anderen psychischen Erkrankung auftreten. Dies gilt beispielsweise für „Angststörungen“, Zwangserkrankungen, „Psychosen“ und demenzielle Erkrankungen („Demenzen“). Umgekehrt können auch bei primär affektiven Erkrankungen Komorbiditäten mit anderen psychischen Erkrankungen bestehen, etwa mit Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit, wobei diese dann als sekundär angesehen werden, wenn der Alkoholkonsum dazu eingesetzt wird, die depressive Stimmung zu bewältigen. Darüber hinaus treten Affektive Störungen auch komorbid zu körperlichen Erkrankungen auf.

Diagnostik

Neben der klinischen psychiatrischen Anamnese sollten im Rahmen der Diagnostik Depressionsfragebögen zur Selbst- und Fremdeinschätzung der Stimmung eingesetzt werden, zum Beispiel das Beck-Depressions-Inventar oder die Hamilton-Depressionsskala (siehe „Psychometrische Fragebögen zu Depressivität“). Darüber hinaus ist eine gründliche organmedizinische Abklärung notwendig, um mögliche somatische Ursachen einer affektiven Erkrankung auszuschließen.

Differentialdiagnostik

Differentialdiagnostisch ist an andere psychiatrische Erkrankungen zu denken, mit denen es Überlappungen in den Symptomen gibt, zum Beispiel Angststörungen, schizoaffektive Störungen oder Zwangserkrankungen. Hierbei ist es hilfreich, wenn die Reihenfolge des Auftretens der Störungen eindeutig geklärt werden kann.

Prävention

Bislang gibt es kaum Untersuchungen, die klären, ob bestimmte Maßnahmen dazu führen, dass das erstmalige Auftreten depressiver Erkrankungen verringert werden kann (siehe z. B. Gosling et al. 2014). Präventive Ansätze spielen jedoch eine große Rolle bei Patienten, die bereits an einer affektiven Erkrankung gelitten haben. Im Rahmen der bipolar rezidivierenden und unipolar rezidivierenden Erkrankungen gibt es Medikamente, die zur Phasenprophylaxe (Prävention weiterer Krankheitsphasen) eingesetzt werden. Zusätzlich spielen psychotherapeutische Ansätze eine große Rolle, wie etwa die interpersonelle Psychotherapie oder auch Strategien zur Vermittlung eines stabilen Schlaf-Wach-Rhythmus, um dem Wiederauftreten von Affektiven Störungen vorzubeugen.

Therapie

Die Therapie Affektiver Störungen umfasst psychotherapeutische und pharmakologische Strategien sowie andere biologisch orientierte Therapieverfahren.
Im Rahmen der Psychotherapie gibt es verschiedene effektive Therapien, zum Beispiel die kognitive „Kognitive Verhaltenstherapie“ oder die interpersonelle Psychotherapie. Die kognitive Verhaltenstherapie zielt insbesondere auf die negativ geprägten Gedanken der Patienten. Mithilfe kognitiver Techniken wird versucht, diese zu verändern.
Im Rahmen der interpersonellen Psychotherapie steht die Interaktion der Patienten mit anderen Menschen im Vordergrund. Dabei wird ein Therapiefokus gewählt, der aktuell besonders relevant scheint, wie beispielsweise eine schwierige partnerschaftliche Situation oder eine belastende Situation am Arbeitsplatz.
Im pharmakotherapeutischen Bereich gibt es neben den tri- und tetrazyklischen „Antidepressiva“ die Monoaminoxidasehemmer, die selektiven Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer sowie gemischt serotonerg und noradrenerg wirksame Medikamente. Alle diese Medikamente beeinflussen den Neurotransmitterstoffwechsel im Gehirn, wobei sie in unterschiedlichem Ausmaß die Wirkung der Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin, Dopamin und Acetylcholin verändern. Weitere eingesetzte Substanzen sind Phasenprophylaktika, wie etwa Lithium oder Carbamazepin, die bei Patienten mit rezidivierenden affektiven Erkrankungen zur Prophylaxe neuer Episoden eingesetzt werden.
Weitere biologisch orientierte Methoden sind die Lichttherapie, die Schlafentzugstherapie, die transkranielle Magnetstimulation sowie die Elektrokrampftherapie. Lichttherapie ist primär bei den „Saisonalen affektiven Störungen“ effektiv, deren Auftreten an die Herbst- und Winterzeit gekoppelt ist. Die Schlafentzugstherapie kann adjuvant zu anderen Therapien bei allen Formen von Affektiven Störungen außer der Manie eingesetzt werden, sie führt allerdings zu einer nur kurzfristigen Verbesserung der Stimmung. Die Elektrokrampftherapie ist vor allen Dingen Patienten mit therapierefraktären Verläufen vorbehalten, die auf andere Therapien nicht ansprechen.

Rehabilitation

Bei Patienten mit schweren depressiven Erkrankungen und ausgeprägter Suizidalität ist eine Hospitalisation in einem Krankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie nicht zu umgehen, um das Suizidrisiko zu minimieren. Rehabilitative Ansätze beinhalten eine psychiatrisch-psychotherapeutische Weiterbehandlung nach der Entlassung aus dem psychiatrischen Krankenhaus.

Psychosoziale Bedeutung

Affektive Erkrankungen haben eine hohe psychosoziale Bedeutung, da sie meist auch die Interaktion der Betroffenen mit ihrem Umfeld verändern. Bei Patienten mit Manien kann es beispielsweise dazu kommen, dass sie viel mehr Geld ausgeben, als sie wirklich besitzen und dass sie nach dem Abklingen der manischen Episode vor einem hohen Schuldenberg stehen. Patienten neigen im akuten manischen Krankheitsschub dazu, Dinge zu sagen oder zu tun, die sie später bereuen. Ebenfalls deutlich ausgeprägt sind die psychosozialen Folgen von schweren depressiven Störungen, bei denen es ebenfalls zu nachhaltigen Störungen der Interaktion mit dem Umfeld und nahen Bezugspersonen kommen kann. Ein frühzeitiges Erkennen der Erkrankung und ihre rechtzeitige Behandlung sind deswegen sehr wichtig.

Prognose

Die Prognose ist bei den verschiedenen Formen affektiver Erkrankungen sehr unterschiedlich. Etwa ein Drittel der Patienten, die von einer depressiven Episode betroffen sind, erkrankt daran nur einmal im Leben, und es ist von einer sehr guten Prognose der Betroffenen mit einer Rückkehr zum prämorbiden Funktionsniveau auszugehen. Bei häufig auftretenden bipolaren Erkrankungen hingegen kann es dazu kommen, dass die Patienten vollkommen aus ihrem psychosozialen Kontext herausfallen und letztendlich frühzeitig berentet werden.

Schlaf bei Depressionen

Ein interessantes Forschungsfeld ist die Beschäftigung mit dem Schlaf depressiver Patienten („Polysomnographie und Hypnogramm“). Ein Überblick über die typischen Veränderungen des Schlafs bei Depression ist in Abb. 1 gegeben. Aus der Abbildung geht hervor, dass bei Patienten mit Depression unspezifische Störungen der Schlafkontinuität mit einer Störung des Einschlafprozesses, gehäuftem Erwachen und frühmorgendlichem Erwachen vorliegen. Darüber hinaus bestehen eine Reduktion der Tiefschlafanteile und eine Vorverlagerung des REM-Schlafs. Insbesondere die Vorverlagerung des REM-Schlafs wurde im Rahmen des reziproken Interaktionsmodells von Hobson und McCarley als Anzeichen für eine gestörte Balance aminerger und cholinerger Neuronengruppen diskutiert.
Die meisten antidepressiv wirksamen Psychopharmaka verändern auch den Schlaf depressiver Patienten. So führt die Gabe fast aller antidepressiv wirksamer Substanzen mit wenigen Ausnahmen, beispielsweise Trimipramin, zu einer Unterdrückung des REM-Schlafs. Je nachdem, ob eine Substanz sedierend oder antriebssteigernd wirkt, hat sie zudem einen positiven oder negativen Effekt auf den Schlaf. Die klassischen tri- und tetrazyklischen „Antidepressiva“, die eine sedierende Wirksamkeit haben, verbessern in der Regel den Schlaf, während es beispielsweise unter den SSRI, die eine Antriebssteigerung bewirken, zu einem stärken Auftreten von insomnischen Beschwerden kommen kann. Zudem kann es hierunter auch zum Restless-Legs-Syndrom kommen.

Zusammenfassung, Bewertung

Affektive Erkrankungen sind extrem häufig und betreffen in den westlichen Industrieländern bis zu einem Viertel der Bevölkerung. Krankenkassen- und Versicherungsstatistiken sowie Krankschreibungsdaten legen nahe, dass es zu einer weiteren Zunahme der Häufigkeit der Erkrankung kommen wird. Insofern ist das Krankheitsbild sozioökonomisch außerordentlich bedeutsam, die Patienten sollten adäquat behandelt werden.
Literatur
Baglioni C, Battagliese G, Feige B et al (2011) Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord 135:10–19CrossRef
Gosling JA, Glozier N, Griffiths K et al (2014) The GoodNight study – online CBT for insomnia for the indicated prevention of depression: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 15:56CrossRef