Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Kai Spiegelhalder und Dieter Riemann

Alkoholabhängigkeit

Bei der Alkoholabhängigkeit liegt ein starker Wunsch oder Zwang vor, Alkohol zu konsumieren. Es besteht eine verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Substanz- oder Alkoholkonsums. Beim Absetzen von Alkohol treten körperliche Entzugserscheinungen auf. Zudem entwickelt sich Toleranz gegenüber der Wirkung des Alkohols, in deren Folge zunehmend höhere Dosen Alkohol nötig sind, um die initial erreichte Wirkung hervorzurufen. Alkoholabhängige vernachlässigen andere Interessen zugunsten des Alkoholkonsums. Die Betroffenen konsumieren Alkohol, obwohl eindeutige schädliche Folgen sozialer, psychischer oder körperlicher Art auftreten. Alkohol hat zudem einen massiven Effekt auf den Schlaf. Die initial sedierende und den Schlaf herbeiführende Wirkung, die häufig als positiv angesehen wird, wird im Regelfall dadurch überwogen, dass ausgeprägte Durchschlafstörungen auftreten.

Englischer Begriff

alcohol dependency; alcoholism

Definition

Alkohol ist in westlichen Industrieländern die am weitesten verbreitete legale Droge. Der normale „Gebrauch“ ist weit verbreitet, und man nimmt an, dass in Deutschland nur etwa 10 % der erwachsenen Bevölkerung vollständig auf die Einnahme von Alkohol verzichten. Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit und die damit verbundenen Folgen für die körperliche und psychische Gesundheit stellen ein sehr relevantes Problem in der organmedizinischen und psychiatrischen Versorgung dar. Bei der Alkoholabhängigkeit liegt ein starker Wunsch oder Zwang vor, Alkohol zu konsumieren. Es besteht eine verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Substanz- oder Alkoholkonsums. Beim Absetzen von Alkohol treten körperliche Entzugserscheinungen auf. Zudem entwickelt sich Toleranz gegenüber der Wirkung des Alkohols, in deren Folge zunehmend höhere Dosen Alkohol nötig sind, um die initial erreichte Wirkung hervorzurufen. Alkoholabhängige vernachlässigen andere Interessen zugunsten des Alkoholkonsums. Die Betroffenen konsumieren Alkohol, obwohl eindeutige schädliche Folgen sozialer, psychischer oder körperlicher Art auftreten. Alkohol hat zudem einen massiven Effekt auf den Schlaf. Die initial sedierende und den Schlaf herbeiführende Wirkung, die häufig als positiv angesehen wird, wird im Regelfall dadurch überwogen, dass ausgeprägte Durchschlafstörungen auftreten („Alkohol-induzierte Schlafstörung“).

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Seit Langem ist eine starke familiäre Häufung von Alkoholproblemen und Alkoholabhängigkeit bekannt. Dies könnte neben einer genetischen Vermittlung auch durch das sogenannte Lernen am Modell erklärt werden. Zwillingsuntersuchungen konnten jedoch zeigen, dass auch genetisch vermittelte Effekte zum Tragen kommen. Alkoholabhängigkeit liegt bei Männern deutlich häufiger vor als bei Frauen, das Geschlechtsverhältnis liegt bei 2–3:1 von Männern zu Frauen.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Es wird davon ausgegangen, dass etwa zwei Millionen Menschen in Deutschland alkoholabhängig sind, was etwa 5 % der erwachsenen Männer und 2 % der erwachsenen Frauen entspricht. Der Alkoholkonsum ist seit dem Zweiten Weltkrieg deutlich gestiegen und liegt im Jahresschnitt bei zirka 10 l reinem Alkohol pro Bundesbürger. Alkoholabhängige machen etwa 30 % aller Patienten in psychiatrischen Krankenhäusern aus. In internistischen und chirurgischen Abteilungen beträgt der Anteil an Alkoholabhängigen etwa 20 %. Das Risiko zur Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit hängt auch damit zusammen, ob in einer Gesellschaft freier Zugang zum Alkohol besteht. Darüber hinaus haben Männer ein höheres Risiko als Frauen, an Alkoholabhängigkeit zu erkranken. Vorbilder in der Familie im Hinblick auf Alkohol stellen zudem einen weiteren Risikofaktor dar, später selbst Alkohol zu missbrauchen oder an einer Alkoholabhängigkeit zu erkranken.

Pathophysiologie, Psychophysiologie

Theorien zur Erklärung der Alkoholabhängigkeit sind psychologisch-psychosozialer und neurobiologischer Art. Der Erstkonsum von Alkohol wird durch Faktoren wie Kosten und Verfügbarkeit des Alkohols, Verhalten der Gleichaltrigen, Gesetze, aber auch soziale Haltung und kulturelle Tradition bestimmt. Lern- und Konditionierungsprozesse spielen sicherlich eine Rolle bei der Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit. Der Alkoholkonsum selbst wird durch seine positiven Konsequenzen verstärkt. Zustände von Dysphorie, Missempfindungen, innerer Leere oder Depressivität können durch Alkoholkonsum „positiv“ beeinflusst werden. Ebenso gibt es Prozesse sozialer Verstärkung in der Gruppe, wenn beispielsweise Jugendliche gemeinsam Alkohol konsumieren.
Alkoholkonsum ist ein sich selbst verstärkendes Verhalten, da ab einem gewissen Ausmaß des Konsums Alkohol getrunken werden muss, um unangenehme Entzugserscheinungen zu vermeiden. Zusätzlich spielen Belohnungseffekte (reward) eine Rolle, die neurobiologisch über das Belohnungssystem und den „Neurotransmitter“ Dopamin vermittelt werden. Auch andere Neurotransmittersysteme sind an der Vermittlung der Alkoholwirkung beteiligt.

Symptomatik

Im ICD-10 werden verschiedene Erscheinungsformen des pathologischen Alkoholgebrauchs unterschieden. Dazu zählen die akute Intoxikation, der schädliche Gebrauch, das Abhängigkeitssyndrom und das Entzugssyndrom mit und ohne „Delir“. Ebenso können durch Alkohol mnestische Syndrome, verzögert aufgetretene psychotische Störungen und psychische und andere Verhaltensstörungen ausgelöst werden.

Beschwerden und Symptome

Bei der voll ausgeprägten Alkoholabhängigkeit besteht ein starker Wunsch oder Zwang, den Alkohol zu konsumieren, dem nicht widerstanden werden kann. Ebenso können die Betroffenen den Beginn, die Beendigung und die Menge des Alkoholkonsums nicht kontrollieren. Es bestehen massive körperliche Entzugserscheinungen, wie etwa Zittern oder Schwindel. Die Betroffenen haben eine Toleranz gegenüber dem Alkohol entwickelt. Die ursprünglich benötigte Dosis, um einen bestimmten positiven Gefühlszustand zu erreichen, musste dabei gesteigert werden. Die Betroffenen vernachlässigen andere Interessen zugunsten des Substanzkonsums und konsumieren den Alkohol, obwohl sie wissen, dass der Konsum eindeutig schädliche Folgen körperlicher, sozialer oder psychischer Art hat.
Auf körperlicher Ebene gibt es eine Vielzahl von Folgen des Alkoholkonsums, wie ein reduzierter Allgemeinzustand, Inappetenz, Gewichtsverlust, gerötete Gesichtshaut, Funktionsstörungen von Magen und Darm, vermehrte Schweißneigung sowie Schlaf- und Potenzstörungen. Ebenso können halluzinatorische Zustände während des Konsums auftreten. Im schlimmsten Fall kommt es zu Substanzverlust und Funktionsdefiziten des Nervensystems, wie bei der Wernicke-Enzephalopathie. Viele Patienten zeigen zudem polyneuropathische Beschwerden. Überzufällig häufig finden sich „Obstruktive Schlafapnoe“ und periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS; siehe „Periodische Beinbewegungen“).
Während aller Phasen der Alkoholerkrankung leiden die Betroffenen unter Durchschlafstörungen und einer verminderten Gesamtschlafzeit. Frühmorgendliches Erwachen tritt gehäuft auf. In der Absicht, den Durchschlafstörungen entgegenzuwirken, nehmen Alkoholabhängige häufig zur Nacht Hypnotika ein und geraten somit in eine zusätzliche Abhängigkeit. Ein erhöhter REM-Schlafdruck zu Beginn der Abstinenz ist ein Prädiktor für ein erhöhtes Rückfallrisiko. Die Abbildung im Essay „Alkohol-induzierte Schlafstörung“ zeigt Schlafprofile eines Alkoholpatienten einen Tag nach dem letzten Alkoholkonsum und im weiteren Verlauf der Abstinenz. Die Abbildung verdeutlicht, dass etwa zwölf Stunden nach dem Absetzen des Alkohols der Schlaf massiv gestört ist und sich im Verlauf der weiteren Wochen wieder normalisiert.

Erstmanifestation

Alkoholabhängigkeit kann schon im Jugendalter auftreten und diagnostiziert werden. Der Ersterkrankungsgipfel liegt etwa im vierten Lebensjahrzehnt.

Auslöser

Auslösende Faktoren können auf psychischer Ebene depressive Störungen sein, die durch Alkoholkonsum für eine gewisse Zeit kompensiert werden können. Ebenso können Zustände innerer Leere, Angespanntheit und Dysphorie durch Alkoholkonsum maskiert werden. Typischer Auslöser im Hinblick auf den Erstkonsum bei Jugendlichen ist häufig der von Gleichaltrigen ausgehende Druck in einer Gruppe.

Verlauf

Der initiale Konsum findet häufig erstmals im Jugendalter statt. Im jungen Erwachsenenalter kommt es dann zum chronischen Gebrauch und dann über Zeiträume von mehreren Jahren zu einer Alkoholabhängigkeit. Die Ausprägung der Alkoholabhängigkeit kann jedoch fluktuieren, viele Betroffene sind in der Lage, für Wochen oder Monate den Alkoholkonsum aufzugeben. Bei Alkoholabhängigen, die eine Entgiftungs- und Entzugsbehandlung durchgemacht haben, beträgt die Erfolgsquote, abstinent zu bleiben, zirka 40 %. Vielen Patienten gelingt es erst nach mehreren Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlungen, langfristig abstinent zu bleiben.

Psychosoziale Faktoren

Psychologische Faktoren könnten Persönlichkeitsfaktoren sein, wie etwa Gehemmtheit oder Schüchternheit, bei denen der Alkohol die Funktion hat, die Schüchternheit oder Gehemmtheit zu überwinden. Zustände von Depressivität und innerer Leere können ebenso für den Alkoholkonsum prädisponieren. Zudem sind Schlafstörungen ein Risikofaktor für pathologischen Alkoholkonsum.

Komorbide Erkrankungen

Alkoholabhängigkeit ist häufig gekoppelt mit Nikotinabhängigkeit, was das Risiko von körperlichen Erkrankungen erhöht. Zudem liegen bei alkoholabhängigen Frauen häufig Angststörungen und depressive Störungen vor. Bei Männern besteht darüber hinaus eine Komorbidität mit antisozialen Persönlichkeitsstörungen. Im Entzug können massive Symptome von Angst und Depression auftreten. Siehe auch „Angststörungen“; „Affektive Störungen“.

Diagnostik

Die Diagnostik der Alkoholabhängigkeit beruht auf den vorher dargestellten Kriterien der Störung. Bei Alkoholabhängigen oder beim Alkoholmissbrauch besteht häufig eine Tendenz, den Alkoholkonsum herunterzuspielen und nicht das volle Ausmaß der Störung einzugestehen. Es empfiehlt sich zudem eine ausführliche organmedizinische Diagnostik. Des Weiteren ist eine neurologische Untersuchung notwendig, da viele der Patienten eine „Polyneuropathie“ aufweisen. Im Hinblick auf den Schlaf sind bei zahlreichen Patienten während des aktiven Trinkens massive Störungen der Schlafkontinuität mit Ein- und Durchschlafstörungen und frühmorgendlichem Erwachen bekannt. Ebenso bestehen eine Reduktion der Tiefschlafanteile sowie ein erhöhter REM-Schlafdruck, insbesondere zu Beginn der Abstinenz.
Bei Patienten mit komorbider Depression kann es manchmal schwierig sein zu unterscheiden, was die primäre Erkrankung ist, die Alkoholabhängigkeit oder die Depression. Dies lässt sich durch eine genaue zeitliche Bestimmung von Beginn des Alkoholkonsums und Einsetzen der depressiven Symptomatik feststellen.

Prävention

Hier sind vor allen Dingen gesellschaftspolitische Interventionen zu nennen, die darauf zielen, den Alkoholkonsum zu reduzieren und die Verfügbarkeit des Alkohols zu erschweren. Aufklärungskampagnen für Kinder und Jugendliche sind ebenso sinnvoll.

Therapie

Die Therapie beginnt in der Regel mit einer Entgiftungsbehandlung, in der zudem überbrückend pharmakologisch interveniert wird, um akute Entzugserscheinungen zu dämpfen und ein Delir zu verhindern. Im darauf folgenden qualifizierten Entzug wird vor allen Dingen auf die Erhöhung der Motivation zur Abstinenz hingearbeitet. Hierfür stehen gut evaluierte psychologische Programme zur Verfügung. Ziel der Behandlung ist die Abstinenz. Weitere Verfahren sind Aversionsverfahren, Verfahren der verdeckten Konditionierung, kognitive Therapieverfahren und das Training sozialer Fertigkeiten, die häufig in multimodalen Behandlungsstrategien kombiniert werden. Teil der Therapie sind Rückfallverhütungsprogramme die Patienten Strategien an die Hand geben, mit Hilfe derer erneutes Trinken vermieden werden kann.

Rehabilitation

Die Behandlung Alkoholkranker wird in der Regel durch die Rentenversicherungsträger übernommen. Auf eine einwöchige stationäre Entgiftungsphase folgt in der Regel eine dreiwöchige Motivationsbehandlung zum qualifizierten Entzug in einer psychiatrischen Klinik. Darüber hinaus stehen in Alkoholrehabilitationskliniken acht- bis 16-wöchige Programme zur Verfügung, in denen vor allen Dingen die Therapie zur Rückfallverhütung betrieben wird.

Psychosoziale Bedeutung

Der Alkoholmissbrauch und die Alkoholabhängigkeit haben eine hohe psychosoziale Bedeutung, da beim Vollbild der Abhängigkeit die Arbeitsfähigkeit sowie soziale Beziehungen massiv gestört sind.

Prognose

Je nach Behandlungsschema besteht eine Rückfallwahrscheinlichkeit zwischen 40 % und 60 %.

Zusammenfassung, Bewertung

Der Konsum von Alkohol und die Alkoholabhängigkeit stellen große gesundheitspolitische Herausforderungen dar und sind mit hohen Kosten verbunden. Es betrifft nicht nur die Behandlung der Erkrankung, sondern auch assoziierte Folgen, zum Beispiel Unfälle im Straßenverkehr, die unter Alkoholeinfluss verursacht werden.
Auswirkungen auf den Schlaf kommt ebenso eine große Bedeutung zu: In der Absicht, den alkoholbedingten Schlafstörungen entgegenzuwirken, werden Alkoholkranke häufig zusätzlich von Hypnotika abhängig. Die REM-Schlafenthemmung während der frühen Abstinenz ist ein Prädiktor für ein erhöhtes Rückfallrisiko. Entsprechende Behandlungsstrategien sind darauf abzustimmen.