Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Kai Spiegelhalder und Dieter Riemann

Angststörungen

Im ICD-10 werden die Angststörungen in die phobischen Störungen und andere Angststörungen differenziert. Das vorrangige Kennzeichen von Angststörungen ist das situationsinadäquate, zum Teil massive Auftreten von Angst, das zu erheblichem Vermeidungsverhalten führt und dadurch mit massiven Einschränkungen der Lebensqualität verbunden ist. Darüber hinaus treten sehr häufig Ein- und Durchschlafstörungen im Sinne einer Insomnie auf, die eine eigenständige Behandlung sinnvoll erscheinen lassen. Mit den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden stehen sehr effektive psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Die Auswirkungen auf den Schlaf können sehr ausprägt sein und legen in dem Fall eine spezifische Behandlung nahe.

Synonyme

Angsterkrankungen

Englischer Begriff

anxiety disorders

Definition

Angst ist eine basale Emotion und ein normaler und unvermeidbarer Bestandteil des menschlichen Lebens. Das Erleben von Angst ist ein biologisch sinnvolles Reaktionsmuster und beinhaltet die Wahrnehmung, Bewältigung und Vermeidung von Gefahren und Bedrohungen. Es gibt jedoch auch übersteigerte Formen der Angst, die von psychopathologischer Relevanz sind.
Angst kann auf körperlich-physiologischer, auf gefühlsmäßiger, verhaltensbezogener und kognitiver Ebene beschrieben werden. Angst ist auf der körperlich-physiologischen Ebene mit Phänomenen wie Herzrasen, Schwitzen, Atemnot und Zittern verbunden. Die Angst kann emotional mit Gefühlen von Hilflosigkeit, Ausgeliefertsein, Furcht und Resignation verbunden sein. Verhaltensbezogen drückt sich Angst in Flüchten, Hilfe suchen, Vermeiden und Gegenstrategien wie etwa der Einnahme von Medikamenten aus. Auf kognitiver Ebene kann pathologische Angst mit den Gedanken verknüpft sein, in Ohmacht zu fallen, die Kontrolle zu verlieren oder zu sterben.
Im ICD-10 werden die Angststörungen in die phobischen Störungen und andere Angststörungen differenziert. Unter die phobischen Störungen fallen die Agoraphobie mit und ohne Panikstörung, die soziale Phobie sowie spezifische Phobien. Unter die anderen Angststörungen fallen die Panikstörung, die durch episodisch paroxysmale Angst charakterisiert ist, und die generalisierte Angststörung. Im DSM-5 wird im Kapitel Angststörungen zusätzlich die posttraumatische Belastungsstörung aufgeführt, die im ICD-10 in ein anderes Kapitel fällt.
Das vorrangige Kennzeichen von Angststörungen ist das situationsinadäquate, zum Teil massive Auftreten von Angst, das zu erheblichem Vermeidungsverhalten führt und dadurch mit massiven Einschränkungen der Lebensqualität verbunden ist. Darüber hinaus treten sehr häufig Ein- und Durchschlafstörungen im Sinne einer „Insomnie“ auf (Baglioni et al. 2016), die eine eigenständige Behandlung sinnvoll erscheinen lassen.

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Fast alle Angststörungen treten häufiger bei Frauen als bei Männern auf. Das Verhältnis von betroffenen Frauen zu Männern beträgt etwa 2:1. Bei manchen Angststörungen wie der Agoraphobie liegt der Anteil von Frauen sogar bei 80–90 % der Betroffenen. Zur Genetik liegen Familien- und Zwillingsstudien vor, die einen genetischen Einfluss auf die Erkrankungen nahe legen. Bislang konnte jedoch kein spezifischer Genlocus für irgendeine Angsterkrankung identifiziert und repliziert werden. Es besteht eine hohe Komorbidität der Angststörungen untereinander.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Alle Angststörungen zusammen gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von zirka 15 % zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Die Punktprävalenz liegt bei etwa 7 %. Was die Lebenszeitprävalenz betrifft, sind phobische Störungen am weitesten verbreitet, gefolgt von der Panikstörung und den posttraumatischen Belastungsstörungen. Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht und Familienmitglieder, die ebenfalls eine Angststörung haben.

Pathophysiologie, Psychophysiologie

Für die meisten Angststörungen wird ein biopsychosoziales Bedingungsmodell angenommen, das neben genetischen Faktoren neurobiologische Faktoren postuliert, die zu neuroendokrinen und psychophysiologischen Veränderungen führen können. Darüber hinaus kommt lerntheoretischen und kognitiven Modellen eine große Rolle bei der Erklärung der Entwicklung und Aufrechterhaltung von Angststörungen zu. Biologische Modellvorstellungen gründen sich vor allem auf die neurobiologisch orientierte Forschung zur Angst, die dem limbischen System, insbesondere der Amygdala als Schaltstelle für emotionale Bewertungen im Gehirn, große Bedeutung zuschreibt.
Kognitiv-lerntheoretische Modelle beruhen überwiegend auf der Zwei-Faktoren-Theorie der Angst. Danach komme es bei den meisten Angststörungen initial durch eine klassische Konditionierung dazu, dass ein ursprünglich neutraler Reiz, wie beispielsweise das Erscheinen eines Hundes, durch ein wiederholt gemeinsames Auftreten mit einem unkonditionierten Reiz, der reflexhaft eine Angst-, Schreck- oder Schmerzreaktion auslöst, selbst zum Auslöser einer konditionierten Angstreaktion wird. Ein operanter Lernprozess, bedingt durch das einsetzende Vermeidungsverhalten bezüglich des angstauslösenden Stimulus, führt dazu, dass die Angststörung aufrechterhalten wird. Dieses Modell wurde erweitert um die Annahme der „preparedness“, als einer vorbestehenden Bereitschaft, auf Angstreaktionen konditioniert zu werden, denn nur bestimmte Stimuli sind bei bestimmten Menschen in der Lage, phobisches Verhalten zu induzieren.

Symptomatik

Phobische Störungen

Die Agoraphobie äußert sich in Ängsten vor offenen Plätzen oder größeren Menschenansammlungen. So besteht häufig eine Angst davor, das eigene Haus zu verlassen oder Geschäfte zu betreten. Das hat zur Folge, dass die Betroffenen im Extremfall nicht mehr in der Lage sind, einen Beruf auszuüben. Agoraphobien treten typischerweise erstmalig zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf. Der Verlauf ist ohne Behandlung meist chronisch.
Soziale Phobien beziehen sich auf die Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen und führen dazu, dass die Betroffenen soziale Situationen weitgehend vermeiden. Soziale Phobien sind bei Männern und Frauen gleich häufig und können auf bestimmte Tätigkeiten wie etwa Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit beschränkt sein. Sie können aber auch in fast allen sozialen Situationen auftreten. Soziale Phobien sind darüber hinaus mit einem niedrigen Selbstwertgefühl und Furcht vor Kritik verbunden und können sich in Erröten, Händezittern, Übelkeit oder Drang zum Wasserlassen äußern. Häufig werden diese sekundären Manifestationen von den Betroffenen als Hauptproblem angesehen. In extremen Fällen kann das damit einhergehende Vermeidungsverhalten zu vollständiger sozialer Isolation führen. Der Beginn der Phobien liegt häufig bereits in der Jugend. Prädisponierend sind aversive soziale Ereignisse, der Verlauf ist ohne Therapie häufig chronisch.
Spezifische Phobien beschränken sich auf umschriebene Stimuli wie Hunde, Schlangen oder auch, wie bei der Klaustrophobie, auf bestimmte Situationen (enge Räume). Das Ausmaß der damit einhergehenden Einschränkung hängt davon ab, wie leicht die betroffene Person die phobische Situation vermeiden kann. Der Beginn der Phobien liegt häufig schon in der Kindheit. Auslöser können bestimmte traumatisierende Ereignisse sein. Der Verlauf ist häufig chronisch.

Generalisierte Angststörung

Die generalisierte Angststörung ist durch generalisierte und anhaltende Angst gekennzeichnet, die sich nicht auf bestimmte Situationen beschränkt oder nur darin besonders akzentuiert auftritt. Die Symptomatik kann sehr unterschiedlich sein, wobei ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit, Herzklopfen, Schwindelgefühle oder Oberbauchbeschwerden häufig auftreten. Viele Betroffene leiden unter Befürchtungen, dass sie selbst oder ein Angehöriger bald erkranken oder verunglücken könnten. Die Erstmanifestation erfolgt häufig um das 40. Lebensjahr. Der Verlauf ist häufig chronisch.

Posttraumatische Belastungsstörungen

Die posttraumatische Belastungsstörung entsteht als Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, die bei fast jedem Menschen eine tiefe emotionale Reaktion hervorrufen würde. Auslöser können z. B. Naturereignisse, Kriegshandlungen oder ein schwerer Unfall sein. Prämorbide Persönlichkeitsfaktoren senken die Schwelle für die Entwicklung dieses Syndroms und können seinen Verlauf verstärken. Typische Symptome sind das wiederholte Erleben des Traumas und sich aufdrängende Erinnerungen wie die sogenannten Flashbacks oder Alpträume. Hinzu kommt ein andauerndes Gefühl von Gleichgültigkeit und Teilnahmslosigkeit. Es besteht eine starke Tendenz, alles zu vermeiden, was Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnte. Zudem leiden die Betroffenen unter einem Zustand vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, übermäßiger Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit. Als mögliche komplizierende Faktoren der Erkrankung können Drogen- oder Alkoholkonsum zur eigenständigen Reduktion der Symptome hinzukommen. Die Störung tritt in der Regel mit einer gewissen Latenz zum Trauma von Wochen bis Monaten auf. Die Erstmanifestation kann in jedem Alter erfolgen, Auslöser ist in jedem Fall ein traumatisches Ereignis. Der Verlauf ist bei Nichtbehandlung häufig chronisch.

Psychosoziale Faktoren

Das mit allen Angststörungen einhergehende Vermeidungsverhalten hat erhebliche psychosoziale Konsequenzen, beispielsweise im Hinblick auf soziale Kontakte oder auf die Fähigkeit, einen Beruf auszuüben. Im Extremfall kann eine ausgeprägte Agoraphobie dazu führen, dass die Betroffenen das Haus nicht mehr verlassen, vollkommen von anderen versorgt werden müssen und nicht mehr in der Lage sind, ihren Lebensunterhalt selbst zu verdienen.

Komorbide Erkrankungen

Komorbidität besteht häufig zwischen den Angststörungen sowie mit Depression und Suchterkrankungen.

Diagnostik

Die psychologisch-psychiatrische Diagnostik beruht auf einer ausführlichen klinischen Anamnese, gegebenenfalls dem Einsatz strukturierter klinischer Interviews, spezifischen Angstfragebögen, der Fremdanamnese und der Verhaltensbeobachtung („Fragebögen“).

Differentialdiagnostik

Vor dem Stellen der Diagnose einer Angststörung müssen differentialdiagnostisch organische Erkrankungen und andere psychiatrische Erkrankungen, insbesondere depressive Störungen, ausgeschlossen werden. Eine ausführliche organmedizinische Untersuchung ist wichtig, und spezifisch genannte Beschwerden wie z. B. ein Engegefühl in der Brust sollten genauso sorgfältig wie bei einem Herz-Kreislauf-Patienten evaluiert werden. Zur körperlichen Basisdiagnostik ist eine ausführliche körperliche Untersuchung, Labordiagnostik und die Anwendung apparativer Verfahren erforderlich. Unter Umständen ist bei der zerebralen Diagnostik ein EEG durchzuführen und ein Computertomogramm oder eine Kernspintomographie. Ebenso kann ein Drogenscreening sinnvoll sein, wenn der Verdacht auf einen zusätzlich bestehenden Drogen- oder Alkoholabusus vorliegt.

Schlaf

Bei den phobischen Erkrankungen konnten wie bei der Panikstörung bislang keine für diese Erkrankung spezifischen Veränderungen des Schlafs eruiert werden. Es treten jedoch unspezifische Störungen der Schlafkontinuität und Schlaftiefe auf, d. h. Ein- und Durchschlafstörungen oder das Gefühl eines nicht erholsamen Schlafs. Die Einschlafstörungen sind häufig direkt mit den Ängste verbunden und durch abendliches Nichtabschaltenkönnen von diesen Ängsten gekennzeichnet. Ebenso kann die Einschlafstörung durch mit den Ängsten assoziierte Probleme verursacht werden, wie etwa berufliche Probleme oder Probleme sozialer Art. Bislang am besten erforscht in diesem Bereich sind die posttraumatischen Belastungsstörungen, bei denen ähnliche Auffälligkeiten des REM-Schlafs wie bei depressiven Erkrankungen gezeigt werden konnten. Möglicherweise kann dieser Befund jedoch durch die hohe Komorbidität mit depressiven Störungen erklärt werden. Besonders auffällig bei Patienten mit posttraumatischen Belastungsstörungen sind die häufig auftretenden „Albträume“, die sich in der Regel inhaltlich auf das erlebte Trauma beziehen.

Therapie

Viele der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Techniken wurden spezifisch für Angststörungen entwickelt. Das Grundprinzip dieser Therapie ist die Konfrontation mit dem Angst auslösenden Objekt. In der Regel wird die Konfrontation oder die Exposition graduell vollzogen, indem die Patienten in kontrollierter und sich langsam im Schwierigkeitsgrad steigernder Weise zum am stärksten Angst auslösenden Stimulus hingeführt werden. Grundprinzip der Therapie ist dabei, dass die Patienten zuerst in sensu lernen, sich mit dem Angst auslösenden Stimulus zu konfrontieren und dabei gleichzeitig ein zur Angst inkompatibles Verhalten ausführen, wie etwa eine Technik der „Entspannung“. Bestandteil jeder Angsttherapie ist zudem die Psychoedukation über die Angst und die Angststörung und die Aufklärung über den aufrechterhaltenden Charakter des Vermeidungsverhaltens für die Störung. Insgesamt ist die kognitive Verhaltenstherapie sehr erfolgreich in der Behandlung von Angststörungen.
Medikamentöse Therapien beruhen vor allen Dingen auf dem Einsatz von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern, für die eine gute bis sehr gute Wirksamkeit berichtet wurde. Die Rückfallrate ist unter „kognitive Verhaltenstherapie“ geringer als unter der Monotherapie mit Medikamenten.
Bislang gibt es keine Studie, die geprüft hat, ob spezifische, auf den Schlaf bezogene Techniken bei Patienten mit Angststörungen ebenso wirksam sind wie bei „Insomnien“. Es scheint jedoch plausibel zu sein, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken aus der Insomniebehandlung sinnvoll sind und adjuvant bei Schlafstörungen bei Patienten mit Angststörungen eingesetzt werden können (siehe auch Belleville et al. 2011). Im Hinblick auf die häufigen und belastenden Alpträume bei der posttraumatischen Belastungsstörung haben sich ebenfalls verhaltenstherapeutische Techniken bewährt. Diese beruhen darauf, dass sich die Betroffenen die Albträume mit einem veränderten positiven Ende mehrfach am Tag intensiv vorstellen (imagery rehearsal therapy).

Zusammenfassung, Bewertung

Angststörungen sind häufig und beeinträchtigend. Mit den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden stehen sehr effektive psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Die Auswirkungen auf den Schlaf können sehr ausprägt sein und legen in dem Fall eine spezifische Behandlung nahe.
Literatur
Baglioni C, Nanovska S, Regen W, Spiegelhalder K, Feige B, Nissen C, Reynolds CF, Riemann D (2016) Sleep and mental disorders: a meta-analysis of polysomnographic research. Psychol Bull 142:969–990CrossRef
Belleville G, Cousineau H, Levrier K, St-Pierre-Delorme ME (2011) Meta-analytic review of the impact of cognitive-behavior therapy for insomnia on concomitant anxiety. Clin Psychol Rev 31:638–652CrossRef