Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Jan Frölich

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen mit einer Prävalenz von 6–9 % stellen die häufigsten Krankheitsbilder in der Kinder- und Jugendpsychiatrie dar. Es existieren verschiedene Subtypen, bei denen Konzentrationsschwierigkeiten, Impulskontrollprobleme und zum Teil motorische Hyperaktivität im Vordergrund stehen. Assoziationen mit Schlafstörungen bzw. schlafmedizinischen Erkrankungen sind bekannt und kommen in mindestens der Hälfte der Fälle begleitend vor. Am häufigsten werden Ein- und Durchschlafstörungen beobachtet, zum Teil auch frühes Erwachen. Mehrere Modelle können zum Zusammenhang von ADHS und Schlafstörungen postuliert werden.

Synonyme

ADHS; Hyperkinetische Störung; Aufmerksamkeitsstörung

Englischer Begriff

attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

Definition

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen mit einer Prävalenz von 6–9 % stellen die häufigsten Krankheitsbilder in der Kinder- und Jugendpsychiatrie dar. Es existieren verschiedene Subtypen, bei denen Konzentrationsschwierigkeiten, Impulskontrollprobleme und zum Teil motorische Hyperaktivität im Vordergrund stehen.
Assoziationen mit Schlafstörungen bzw. schlafmedizinischen Erkrankungen sind bekannt und kommen in mindestens der Hälfte der Fälle begleitend vor. Am häufigsten werden Ein- und Durchschlafstörungen beobachtet, zum Teil auch frühes Erwachen. Es ist schwierig, eine charakteristische Beschreibung von Schlafstörungen bei der ADHS zu liefern, weil viele Einflussfaktoren zu einem sehr heterogenen Symptombild führen. Als wichtige Einflussfaktoren, die ein einheitliches Bild verhindern, können alters- und geschlechtsspezifische Faktoren genannt werden, eine Vielzahl von psychiatrischen Komorbiditäten bei 80 % der von einer ADHS Betroffenen, der jeweilige Subtyp der ADHS sowie der Einfluss einer begleitenden Psychostimulanzienmedikation.
Von entscheidender Bedeutung ist, dass einerseits Schlafstörungen eine Komorbidität der ADHS darstellen können, mit zumindest möglichem Einfluss auf die Ausprägung der Kernsymptomatik. Andererseits müssen schlafmedizinische Erkrankungen als wichtige Differentialdiagnosen betrachtet werden, die ihrerseits ADHS-Symptome nach sich ziehen können, insbesondere „schlafbezogene Atmungsstörungen“, „Narkolepsie“, „Restless-Legs-Syndrom“ oder „Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf“ (PLMS). Die jüngste Studienlage weist außerdem darauf hin, dass insbesondere exzessiver Medienmissbrauch bis in die Nacht hinein vor allem bei Jugendlichen zu einem gestörten Nachtschlaf mit der Folge von ADHS-Symptomen führen kann. Somit beinhaltet die ADHS-Diagnostik die Betrachtung von komorbiden Schlafstörungen, und umgekehrt beinhaltet die schlafmedizinische Diagnostik immer auch die Erwägung einer ADHS. In diesem Sinne sind Schlafstörungen bei der ADHS stets multifaktoriell zu begreifen und in jedem Fall bidirektionale Wirkzusammenhänge vorauszusetzen.
Mehrere Modelle können zum Zusammenhang von ADHS und Schlafstörungen postuliert werden. In einem ersten Modell ist es denkbar, dass die ADHS als solche Schlafstörungen nach sich zieht. Dies könnte vor allen Dingen bei Kindern mit stärkerer Hyperaktivität der Fall sein, die sich bis in die Nacht hinein fortsetzt. In diesem Falle könnte davon ausgegangen werden, dass mit der konsequenten Behandlung der ADHS auch die Schlafprobleme geringer werden.
In einem anderen Denkmodell wird davon ausgegangen, dass der gestörte Schlaf eine wesentliche Rolle beim Zustandekommen der ADHS-Kernsymptomatik spielt. In diesem Fall würde die primäre Behandlung der Schlafprobleme zu einem Rückgang der ADHS-Symptome führen. Neuere Studien zur Behandlung von ADHS-Kindern mit Melatonin konnten diesen Effekt nicht nachweisen. Auf der anderen Seite wurde bei Patienten, bei denen eine „Obstruktive Schlafapnoe“, ein Restless-Legs-Syndrom oder eine Schlafphasenverzögerung („Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen“) vorlag, durch die konsequente Behandlung dieser Störungsbilder eine Verbesserung der ADHS-Symptome erzielt.
In einem dritten Modell wird davon ausgegangen, dass ADHS-Symptome und Schlafprobleme koinzident miteinander auftreten und sich gegenseitig in der Symptomausprägung beeinflussen können. Entsprechend muss die Behandlungsplanung beiden Störungsbildern gleichermaßen gerecht werden, beispielsweise durch eine medikamentöse Behandlung der ADHS-Kernsymptome und einer verhaltenstherapeutischen Beeinflussung der Ein- und/oder Durchschlafstörung. In dieses Modell eingebunden sind dann auch psychiatrische Komorbiditäten, wie beispielsweise Angststörungen mit Einschlafängsten, die ihrerseits spezifischer Behandlung bedürfen.
In einem zusammenfassenden Modell wird die Aufmerksamkeits- und die Schlafstörung, wenn sie kombiniert auftreten, als unterschiedlicher Symptomausdruck einer übergeordneten, für beide Störungsbilder verantwortlichen Arousalstörung betrachtet, mit Auswirkungen auf die Aufmerksamkeits- und Vigilanzprozesse, sowohl tagsüber als auch in der Nacht (Hvolby 2015).
Die ICSD-2 (2005) klassifizierte in Appendix B „Andere psychiatrische Erkrankungen und verhaltensbedingte Störungen, die in der schlafmedizinischen Differentialdiagnostik häufig vorkommen“. Darunter fiel auch die ADHS. In der „ICSD-3“ (2014) ist dies nicht mehr vorgesehen.

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Ätiologisch spielen nach dem gegenwärtigen Erkenntnisstand bei Aufmerksamkeitsstörungen nicht nur genetische Faktoren, sondern auch Dysfunktionen des katecholaminergen Hirnmetabolismus und exogene Faktoren eine Rolle. Aufmerksamkeitsstörungen treten bei Jungen drei- bis neunmal häufiger auf. Befunde zur Genetik und Geschlechterwenigkeit von Aufmerksamkeitsstörungen im Zusammenhang mit Schlafstörungen liegen bisher nicht vor.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Es wird davon ausgegangen, dass bei der ADHS in bis zu 50 % begleitend verschiedene Schlafstörungen vorliegen. Die Ausprägung der Schlafstörung scheint bei bis zu zwei Drittel der Kinder mit ADHS mittelgradig bis schwer zu sein, und ein erheblicher Teil der Betroffenen erhält eine schlafinduzierende Medikation. Am häufigsten bestehen Ein- und Durchschlafstörungen mit gehäuftem nächtlichen Erwachen, unruhigem Schlaf, gehäuftem Auftreten von Parasomnien und teilweise auch frühem Erwachen unter Angabe von morgendlicher Müdigkeit. Die meisten Studien hierzu beruhen auf den Angaben von Eltern in Schlafprotokollen und Schlaffragebögen, sodass durchaus auch subjektive Wahrnehmungsverzerrungen mit eine Rolle spielen können.

Pathophysiologie, Psychophysiologie

Bei vorliegenden komorbiden Schlafstörungen neben einer ADHS müssen ganz unterschiedliche pathogenetische Annahmen getätigt werden: In vielen Fällen kann zum Beispiel die häufig beobachtete Einschlafstörung einfach nur Teil oppositioneller Verhaltensweisen des Kindes im Rahmen seiner ADHS sein, die sich speziell beim Zubettgehen verstärkt äußert. Hierbei handelt es sich pathogenetisch also vor allen Dingen um direkte Folgen der Kernsymptomatik des Störungsbildes wie auch um dysfunktionale Interaktionen zwischen den Eltern und dem Kind. In vielen Fällen wird allerdings auch geschildert, dass das Kind im Wesentlichen keine Probleme hat, zu Bett zu gehen, wohl aber einzuschlafen. In diesem Fall ist es möglich, dass die ADHS als Arousalstörung wahrgenommen wird, die damit einhergeht, dass sowohl tagsüber als auch abends Abweichungen der altersüblichen Vigilanzfunktionen auftreten, was sich vor allen Dingen am Übergang vom Wach- zum Schlafzustand als Problem manifestieren kann. Ähnlich wie bei der Narkolepsie sind hier an der Schlaf-Wach-Regulation beteiligte Gehirnstrukturen des Frontalkortex und des Corpus striatum involviert („Schlafregulation“). Außerdem liegen Studien vor, dass bei einem Teil der ADHS-Kinder mit einer Schlafstörung eine unzureichende oder verspätete Melatoninausschüttung vorliegt. Schließlich haben bis zu 30 % der ADHS-Kinder komorbid eine Angststörung, die sich in Form von vermehrten Nacht- und Einschlafängsten, aber durchaus auch aufgrund von Sorgen um die Schulleistungen oder um die eigene soziale Stellung in der Gleichaltrigengruppe äußern kann. Auf diese Weise ist die Einschlafstörung eine indirekte Folge der zugrunde liegenden ADHS.

Symptomatik

Der wichtigste Befund besteht darin, dass es keine einzelne charakteristische Schlafstörung bei der ADHS gibt. Im Grundsatz muss die Anamnese im Wesentlichen das Spektrum aller denkbaren Ein-, Durchschlaf- und Aufwachstörungen beinhalten, einschließlich der Parasomnien und Albträume. Letztere sind vor allen Dingen bei ADHS-Kindern, die schwere emotionale Belastungen aufweisen, häufiger anzutreffen.
Stets ist bei beobachtbaren Einschlafstörungen vor allen Dingen dem Aspekt der Schlafhygiene, des Medienkonsums vor dem Einschlafen und auch den Eltern-Kind-Interaktionen im Kontext von Widerständen gegen das Zubettgehen eine große Wichtigkeit zuzuordnen. Es kann davon ausgegangen werden, dass ein erheblicher Anteil der Einschlafstörungen sekundärer Natur sind, die in der Therapie keine schlafspezifischen Interventionen erfordern. Sie stellen lediglich ein besonders problematisches Symptom der ADHS dar, worauf in der Therapie entsprechend zu fokussieren ist. Da Einschlafstörungen bei der ADHS durchaus auch ein Epiphänomen darstellen können, das die Ausprägung der ADHS nicht beeinflusst, ist stets die potenzielle Korrelation zu Tagesschläfrigkeit oder Symptomexazerbationen der ADHS bei stärker vorhandenen Schlafproblemen herzustellen, zum Beispiel während der Schulzeit im Gegensatz zu den Ferien. In vielen Fällen wird die Erfahrung gemacht, dass die ADHS-Symptomatik auch nach intensivierter Anamnese keinen Zusammenhang zu einer möglichen verkürzten Schlafzeit zeigt.
Die Symptomatik von Einschlafstörungen kann des Weiteren durch die häufig eingesetzte Psychostimulanzienmedikation erheblich beeinflusst werden. Hiermit ist bei bis zu einem Drittel der behandelten Patienten gegenüber 10 % bei den nicht behandelten zu rechnen. Die sympathomimetische Wirkung der Stimulanzien kann insbesondere dosisabhängig oder in Abhängigkeit der Verabreichungszeiten sowohl zu Ein- als auch Durchschlafstörungen führen. Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Stimulanzienmedikation zu einer verlängerten Schlaflatenz, einer schlechteren Schlafeffizienz und zu einer geringeren Gesamtschlafdauer führen kann. Hierbei wurden sogar mittlere Effektstärken nachgewiesen.
Bei retardierten Methylphenidatpräparaten, aber auch bei Lisdexamfetamin, sind naturgemäß Einschlafstörungen häufiger zu erwarten, können aber auch bei einer am späten Nachmittag verabreichten unretardierten Stimulanziengabe oder in Form eines Reboundeffekts erwartet werden. Die Mehrzahl der Studien zeigt allerdings, dass sowohl die Schlafmenge als auch die Schlafqualität bei den meisten behandelten Kindern und Jugendlichen auch unter medikamentöser Behandlung nicht wesentlich beeinträchtigt ist. Es gibt sogar Patienten, die durch eine Stimulanziengabe am frühen Abend besser einschlafen (Cortese et al. 2013).
Psychiatrische Komorbiditäten können Schlafstörungen bei der ADHS noch weiter akzentuieren. Beispielsweise wurde nachgewiesen, dass Patienten, die von einer ADHS und einer „Angststörung“ betroffen waren, mehr Schlafstörungen aufwiesen, einen höheren Zubettgehwiderstand sowie eine längere Schlaflatenz und häufigeres nächtliches Erwachen zeigten als Kinder, die nur von einer ADHS betroffen waren.
In die Symptomschilderungen fließen in der Regel, zumindest auf gezieltes Nachfragen hin, auch motorische und vegetative Auffälligkeiten ein, die Hinweispunkte für ein Restless-Legs-Syndrom oder eine Obstruktive Schlafapnoe darstellen können. Bei der differentialdiagnostischen Betrachtung einer Narkolepsie wird im Kindesalter zumeist nicht die klassische Symptomtrias von Kataplexie, imperativem Schlafdrang und hypnagogen Halluzinationen genannt, am häufigsten wird von ungewöhnlichen Einschlafepisoden tagsüber berichtet. Darüber hinaus weisen ADHS-Symptome als Folge der genannten Krankheitsbilder eher einen atypischen Charakter auf, beispielsweise dass sie erst mit Beginn der Erkrankungen einsetzen oder aber, dass im Wesentlichen, wie beispielsweise bei der Schlafapnoe, Aufmerksamkeitsprobleme dominieren, weniger dagegen motorische Hyperaktivität und Impulsivität.
Auch in Abhängigkeit des ADHS-Subtyps scheint es unterschiedlich akzentuierte Schlafstörungen zu geben. So wurde berichtet, dass Patienten vom unaufmerksamen Subtypen der ADHS weniger Schlafprobleme aufwiesen als solche mit dem kombinierten Subtyp.

Komorbide Erkrankungen

Es können sowohl psychiatrische als auch organische Störungen als Komorbiditäten auftreten, die aber auch differentialdiagnostisch sein können. Im psychiatrischen Bereich sind dies vor allen Dingen internale Störungsbilder, wie Angststörungen und Depressionen („Affektive Störungen“), die ihrerseits unabhängig von der ADHS mit Schlafstörungen einhergehen können. Zu nennen sind auch Störungen des Sozialverhaltens, vor allen Dingen oppositionelle Verhaltensweisen. In jüngster Zeit wird vor allen Dingen bei Jugendlichen der exzessive Gebrauch bzw. Missbrauch digitaler Medien bis spät in die Nacht hinein als Komorbidität, teilweise auch als Differentialdiagnose, genannt. Der übermäßige Gebrauch von digitalen Medien, vor allen Dingen des Handys mit Textnachrichten und dem Anschauen von Filmen oder Computerspielen, geht gehäuft mit Einschlafverzögerungen und auch Durchschlafstörungen einher, woraus Tagesschläfrigkeit und auch ADHS-Symptome entstehen können. Einige Studien wiesen nach, dass das von Smartphones ausgehende UV-Licht zu einer Unterdrückung der physiologischen Melatoninsekretion und dadurch zu einer Einschlafverzögerung führt.
Bei den organischen Störungsbildern sind vor allen Dingen die Obstruktive Schlafapnoe (OSA), das Restless-Legs-Syndrom (RLS) sowie die Narkolepsie zu nennen. Bei OSA sind Zusammenhänge zur ADHS mittlerweile sehr gut belegt, auch dass hierdurch dieselben neuropsychologischen Funktionsbeeinträchtigungen wie bei einer primären ADHS zustande kommen. Systematische Untersuchungen konnten nachweisen, dass bei bis zu 25–30 % der Patienten mit ADHS – gegenüber 3 % in der Allgemeinbevölkerung – zugleich eine OSA diagnostiziert werden konnte,. In den amerikanischen Leitlinien zur Untersuchung von Patienten mit ADHS wird deshalb der Ausschluss einer Schlafapnoe empfohlen. Die chirurgische Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe, meist in Form einer Adenotonsillektomie, zieht häufig eine Verbesserung der neuropsychologischen Defizite nach sich, einen Rückgang der ADHS-Symptome und auch eine Verbesserung der Schulleistungen. Beide Störungsbilder können durchaus unabhängig voneinander vorliegen. Es gibt aber Hinweise darauf, dass beim Vorliegen einer Schlafapnoe die Ausprägung der primären ADHS zurückgeht (Chervin et al. 2006).
26 % der Kinder, die die Kriterien eines RLS erfüllen, präsentieren zugleich ADHS-Symptome. Umgekehrt weisen 44 % der Kinder mit ADHS-Symptomen ein RLS auf. Die Häufigkeit bei normal entwickelten Kindern und Jugendlichen liegt bei 2 %. Bei der Abklärung einer ADHS sollte deshalb immer auch nach Symptomen eines RLS gefragt werden.
Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass auch eine Schlaf-Wach-Rhythmusstörung, überwiegend eine Schlafphasenverzögerung, im Jugendlichenalter neben einer ADHS vorliegen kann. Einerseits ist dies den unphysiologischen Schlafgewohnheiten (mangelhafte Schlafhygiene, Mediengebrauch) in dieser Altersphase geschuldet, andererseits liegen auch Befunde über eine verzögerte und zu geringe Melatoninfreisetzung bei von ADHS-Betroffenen vor (Beebe 2011).

Diagnostik

Das Schlafverhalten von Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS wurde mit subjektiven und objektiven Messmethoden untersucht, erstere vor allen Dingen durch Schlaffragebögen und Schlafprotokolle, letztere durch die Polysomnographie und durch aktigraphische Studien.
Auffällig ist die Diskrepanz zwischen den Untersuchungsbefunden, die durch subjektive Messmethoden zum Vorschein kamen, und den objektiven Untersuchungsverfahren. Zumeist schätzen Eltern in der Anamneseerhebung oder bei Einschätzungen mittels Fragebögen/Protokollen ein erheblich stärkeres Ausmaß vorliegender Schlafstörungen ein, als sie durch objektive Untersuchungsmethoden dann letztlich nachweisbar sind. Möglicherweise spielen hier Beobachtereffekte eine Rolle, indem die Eltern ihre Beobachtungen vor allem auf die kürzlich zurückliegenden Nächte fokussieren, oder aber, wie bereits erwähnt, die ADHS-Kernsymptomatik, die sich bis in den späten Abend hinein ziehen kann, fälschlich als Einschlafproblem interpretieren.
Subjektive Einschätzungen des Schlafverhaltens bei der ADHS
Es gibt eine Vielzahl von Studien mit Daten aus Schlaffragebögen und -protokollen von Eltern über das Schlafverhalten. Die jüngsten Metaanalysen hierzu erbrachten gegenüber unauffälligen Kontrollgruppen eine Mehrzahl von unterschiedlichen Symptomen gestörten Schlafs: am häufigsten vermehrtes Auftreten von Widerständen der Kinder, zu Bett zu gehen, gefolgt von Problemen beim morgendlichen Erwachen, Einschlafstörungen, Symptomen schlafbezogener Atmungsstörungen, nächtliches Aufwachen sowie Tagesschläfrigkeit. Andere Studien weisen zudem auf das gehäufte Auftreten von Parasomnien, Albträumen sowie Einschlafängsten hin.
Objektive Messmethoden
Mehrere Metaanalysen zum Schlafverhalten von Kindern mit ADHS wurden durchgeführt. Eine Metaanalyse erbrachte als einzigen statistischen Unterschied zu Kontrollgruppen das gehäufte Auftreten von periodischen Beinbewegungen (PLMS). Andere Studien wiesen eine geringere Schlafeffizienz und einen höheren Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) sowie häufigere Schlafstadienwechsel nach. Schlafstadienanalysen erbrachten zum Teil Veränderungen des REM-Schlafs.
Untersuchungen zur Tagesschläfrigkeit, im Wesentlichen erhoben durch den MSLT („Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest“), widersprechen sich teilweise, da zum Teil eine größere Einschlafneigung festgestellt wurde, die in anderen Studien aber nicht nachweisbar war. Allerdings ist die früher in den meisten Publikationen geäußerte Beobachtung, dass ADHS-Kinder keine Tagesschläfrigkeit aufweisen und stattdessen hyperaktiver und impulsiver werden, durch die neueren Daten nicht mehr haltbar. Beide Symptomäußerungen sind denkbar.
Zusammengefasst erbrachten die objektiven Untersuchungsmethoden keine konsistenten Ergebnisse, weder signifikante Unterschiede bezüglich der Einschlaf- und Gesamtschlafzeiten noch bezüglich der Makrostruktur der Schlafstadien. Möglicherweise stellen Veränderungen der Mikrostruktur in Form gehäuften Auftretens des sogenannten Cyclic Alternating Pattern (CAP) bei der ADHS einen spezifischen Befund dar.
Auch hier ist als Hauptproblematik anzufügen, dass die untersuchten Studienkollektive zu unterschiedlich sind, um einheitliche Befunde herausfiltern zu können. Zu stark unterscheiden sich die Studien im Hinblick auf das Alter, die Komorbiditäten, die angelegten diagnostischen Standards und auch die Untersuchungsmethodik (Cortese et al. 2009; Gruber 2009).

Differentialdiagnostik

Bei der Diagnosestellung einer ADHS sollte den oben beschriebenen Schlafstörungen sehr unterschiedlicher Natur genügend Raum zugemessen werden. Dies kann in Form von Schlaffragebögen zum allgemeinen Schlafverhalten, aber auch spezifisch, beispielsweise im Hinblick auf Symptome einer Schlafapnoe, erfolgen. Weiter spezifizierend eignen sich auch Schlafprotokolle, vor allen Dingen, um die Einschlaf- und Aufwachzeiten sowie die Schlafdauer zu objektivieren. Die Anamnese sollte Fragen zu Einschlafproblemen, der geschätzten Einschlafzeit und vegetativen und körperlichen Auffälligkeiten während des Schlafs beinhalten, wie Schnarchen, Schwitzen, Überstrecken des Kopfes und RLS-typische Symptome. Ergibt sich ein Anhaltspunkt für das Vorliegen schlafmedizinischer Erkrankungen, muss diesbezüglich eine weiterführende Diagnostik veranlasst werden, als Goldstandard gilt hier die Polysomnographie („Kardiorespiratorische Polysomnographie“). Auch Parasomnien und Albträume sind zu erfragen. Bei sehr stereotyp ablaufenden parasomnieartigen Beschwerden ist die Durchführung eines Schlafentzugs- bzw. Schlaf-EEGs zu empfehlen. Im psychiatrischen Kontext gilt das Augenmerk vor allen Dingen Depressionen und Angststörungen, aber auch oppositionellen Verhaltensweisen, die sich in Widerständen gegenüber dem Zubettgehen äußern können. Gerade im Jugendlichenalter ist die Medienanamnese ohnehin obligatorisch, insbesondere hinsichtlich der Nutzung digitaler Medien am späten Abend. Ein weiterer Gesichtspunkt ist die Erfragung des Trinkens koffeinhaltiger Limonaden am Abend, was ebenfalls häufig zusammen mit einer exzessiven Mediennutzung einhergeht. Schließlich ist im Kontext der ADHS vor allem die Medikamentenanamnese wegen der potenziellen Auslösung von Ein- und Durchschlafstörungen durch die Einnahme von Psychostimulanzien zu nennen.

Therapie

Falls Komorbiditäten im körperlichen oder psychiatrischen Bereich einen Hauptanteil am Zustandekommen der Schlafstörung haben, orientiert sich diesbezüglich die primäre Behandlung in deren Kontext. Häufig ist es allerdings so, dass allein die ADHS Schlafstörungen nach sich zieht, sodass hier der Auswirkung der ADHS auf den Nachtschlaf Augenmerk geschenkt werden muss. Nicht in allen Fällen müssen Schlafauffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS behandelt werden. Entscheidend ist, ob hieraus eine Beeinträchtigung der Tagesfunktionen, d. h. eine Exazerbation der ADHS-Symptome, nachgewiesen werden kann und ob ein Leidensdruck bei den betroffenen Kindern oder bei deren Eltern festgestellt wird.
Falls eine Behandlung der Schlafstörung stattfinden muss, gilt, wie auch bei anderen Schlafstörungen, dass Maßnahmen der Schlafhygiene sowie verhaltensbezogenen Interventionen das größte Gewicht zubemessen werden sollte. Hier erweisen sich die auch bei anderen Schlafstörungen etablierten Verfahren als wirksam. Sehr zu achten ist allerdings auf die Kompatibilität der gewählten Maßnahme mit der Gesamtbehandlungsstrategie. So ist zum Beispiel eine enge Abstimmung mit der medikamentösen Behandlungsstrategie notwendig, die ja ihrerseits Einschlafprobleme nach sich ziehen kann.
Die klinische Erfahrung einer Behandlung der ADHS, insbesondere bei ausgeprägteren Fällen, zeigt immer wieder, dass der primäre Fokus auf die Kompensation der tagsüber auftretenden Kernsymptome der ADHS zu richten ist und dass bei deren Kompensation auch die Schlafprobleme geringer werden. Auf der anderen Seite ist zu berücksichtigen, dass sich die Ressourcen der Eltern in diesem Kontext erschöpfen können, sodass weitere verhaltenstherapeutische Interventionen zur Verbesserung des Schlafs nicht mehr realisierbar sind. In diesem Fall, oder aber, wenn durchgeführte verhaltenstherapeutische Maßnahmen über eine ausreichende Zeit hinweg (ca. 6–8 Wochen) nicht wirksam waren, sollten medikamentöse Maßnahmen erwogen werden. Hier können drei wichtige Gesichtspunkte genannt werden: Erstens muss gewährleistet sein, dass die Psychostimulanzienmedikation einerseits die Kernsymptomatik der ADHS suffizient reduziert, andererseits aber keine signifikanten Einschlafprobleme durch sie zustande kommen. In diesem Fall ist primär auf die Verbesserung der medikamentösen Behandlung zu fokussieren. Mit Atomoxetin und dem Alphablocker Guanfacin stehen hier zwei primär für die ADHS zugelassene Substanzen zu Verfügung, die eine positive Auswirkung auf komorbid bestehende Einschlafstörungen haben können.
Zweitens sollte man bei bestehenden Komorbiditäten, beispielsweise Angststörungen oder Depressionen, im Rahmen der medikamentösen Behandlung Substanzen in Erwägung ziehen, die erfahrungsgemäß sowohl dem komorbiden Störungsbild als auch der Schlafstörung im Hinblick auf die Wirksamkeit gerecht werden, wie zum Beispiel Doxepin oder Mirtazapin. Bei gleichzeitiger Stimulanzienmedikation muss hier sowohl auf mögliche Interaktionen geachtet als auch der Hinweis gegeben werden, dass es sich stets um eine „Off-Label“-Behandlung handelt.
Drittens können vorübergehend über einige Wochen hinweg zum Beispiel Antihistaminika wie Doxylamin zur Anwendung kommen. Dies gilt allerdings nur für phasenweise zugespitzte Einschlafstörungen. Als auch längerfristig einsetzbare Behandlungsalternative erweist sich zunehmend Melatonin. In einer Vielzahl von Studien bei Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS und Schlafstörungen zeigte sich eine signifikante Verringerung der Einschlaflatenz und eine Zunahme des Gesamtschlafs. Bislang konnten keine gravierenden Nebenwirkungen festgestellt werden, insbesondere keine Veränderung der Schlafarchitektur. Auch hier gilt es festzuhalten, dass es sich um eine „Off-Label“-Behandlung handelt, die stets im Vorhinein mit den Eltern zu diskutieren ist (Cortese et al. 2013).

Zusammenfassung, Bewertung

Schlafstörungen bei der ADHS sind eine häufige Begleiterscheinung des Störungsbildes. Unklar bleibt trotz mittlerweile recht guter Studienlage der Zusammenhang zwischen beiden Störungen. Objektive Untersuchungsverfahren konnten bislang gegenüber unauffälligen Kindern und Jugendlichen keine signifikanten Unterschiede vor allem im Hinblick auf die Schlafstruktur und Schlafarchitektur nachweisen, obwohl dies aus subjektiven Untersuchungsverfahren sehr häufig hervorgeht. Möglicherweise spielt eine Störung des Arousals mit eine erhebliche Rolle, die übergreifend für beide ursächlich verantwortlich ist. Da die ADHS ein sehr heterogenes Störungsbild mit verschiedenen Subtypen ist und da in 80 % der Fälle psychiatrische Komorbiditäten vorliegen, ist es ohnehin äußerst schwierig, ein charakteristisches Muster der Schlafstörung herauszufiltern. Umso wichtiger ist bei der Behandlungsplanung deren Spezifizierung und Einordnung in die Behandlungshierarchie.
Die Behandlung beinhaltet vor allen Dingen verhaltenstherapeutische Interventionen. Mit Melatonin steht zugleich eine gute und verträgliche, wenngleich nicht zugelassene Behandlungsalternative zur Verfügung, die vor allem Einschlafprobleme sehr wirksam und verträglich vermindern kann. Schließlich spielt eine Mehrzahl an organischen Differentialdiagnosen eine wichtige Rolle, vor allen Dingen die gehäuft auftretende Obstruktive Schlafapnoe.
Zukünftige Studien müssen den bisher vorhandenen methodischen Mängeln eine größere Bedeutsamkeit zumessen, insbesondere bei der Auswahl der Patientenkollektive wie auch der angewendeten diagnostischen Kriterien bei der ADHS.
Literatur
Chervin RD, Ruzicka DL, Giordani BJ et al (2006) Sleep-disordered breathing, behavior, and cognition in children before and after adenotonsillectomy. Pediatrics 117:e769–e778CrossRef
Cortese S, Faraone SV, Konofal E, Lecendreux M (2009) Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48:894–908PubMed
Cortese S, Holtmann M, Banaschewski B et al (2013) Practitioner review: current best practice in the management of adverse events during treatment with ADHD medications in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry 54:227–246CrossRef
Gruber R (2009) Sleep characteristics of children and adolescents with attention deficit-hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 18:863–876CrossRef
Hvolby A (2015) Associations of sleep disturbance with ADHD: implications for treatment. Atten Deficit Hyperactivity Disord 7(1):1–18CrossRef