Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Jörg Hermann Peter und Helga Peter

Beschwerden und Symptome

Die Hauptbeschwerden im schlafmedizinischen Kontext betreffen zum einen das Schlafen selbst, zum anderen die eingeschränkte Leistungsfähigkeit und die vermehrte Tagesschläfrigkeit, nachdem der Schlaf nicht erholsam war. Insomnie bezeichnet die Schwierigkeiten beim Ein- und Durchschlafen, die der Patient unmittelbar und bisweilen quälend erlebt. Tagesschläfrigkeit (bis zur ICSD-3 von 2014 auch Hypersomnie genannt) bezeichnet die Schwierigkeiten, tagsüber Wachheit und Daueraufmerksamkeit aufrechtzuerhalten und ist eine Folge des nicht erholsamen Schlafs. Der Zusammenhang zwischen Beschwerden der Schläfrigkeit am Tage und einem nicht erholsamen Schlaf kann vom Patienten hergestellt werden, wenn er die Schlafstörung subjektiv erlebt hat, wie das bei Ein- und Durchschlafstörungen der Fall ist. Viele schlafstörende Prozesse, die einen partiellen Schlafentzug verursachen, finden jedoch beim Schlafenden statt, ohne ihn aufzuwecken, beispielsweise bei den Schlafbezogenen Atmungsstörungen oder beim Periodic Limb Movement Disorder (PLMD). Manchmal empfinden Betroffene am Morgen, dass ihr Schlaf trotz subjektiv ausreichender Schlafmenge nicht erholsam war. Häufiger schlägt sich die Symptomatik tagsüber in unspezifischen Symptomen nieder.

Englischer Begriff

Complaints and symptoms

Definition

Die Hauptbeschwerden im schlafmedizinischen Kontext betreffen zum einen das Schlafen selbst, zum anderen die eingeschränkte Leistungsfähigkeit und die vermehrte Tagesschläfrigkeit, nachdem der Schlaf nicht erholsam war. „Insomnie“ bezeichnet die Schwierigkeiten beim Ein- und Durchschlafen, die der Patient unmittelbar und bisweilen quälend erlebt. „Tagesschläfrigkeit“ (bis zur ICSD-3 von 2014 auch „Hypersomnie“ genannt) bezeichnet die Schwierigkeiten, tagsüber Wachheit und Daueraufmerksamkeit aufrechtzuerhalten und ist eine Folge des nicht erholsamen Schlafs. Der Zusammenhang zwischen Beschwerden der Schläftigkeit am Tage und einem nicht erholsamen Schlaf kann vom Patienten hergestellt werden, wenn er die Schlafstörung subjektiv erlebt hat, wie das bei Ein- und Durchschlafstörungen der Fall ist. Viele schlafstörende Prozesse, die einen partiellen Schlafentzug verursachen, finden jedoch beim Schlafenden statt, ohne ihn aufzuwecken, beispielsweise bei „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ oder beim „Periodic Limb Movement Disorder“ (PLMD). Manchmal empfinden Betroffene am Morgen, dass ihr Schlaf trotz subjektiv ausreichender Schlafmenge nicht erholsam war. Häufiger schlägt sich die Symptomatik tagsüber in unspezifischen Symptomen nieder.
Eine Sonderstellung nehmen die Beschwerden bei den „Parasomnien“ ein. Hier beherrschen nicht Insomnie und Tagesschläfrigkeit das Bild, sondern die oftmals spektakulären motorischen Aktivitäten aus dem Schlaf heraus. Da sie sich dem Erleben der Betroffenen ebenso entziehen wie das Schnarchen oder nächtliche Atemstillstände und nächtliche Bewegungsstörungen, hat die Fremdanamnese in der schlafmedizinischen Diagnostik einen bedeutenden Stellenwert.
Im Folgenden werden die schlafmedizinischen Leitsymptome Insomnie und Tagesschläfrigkeit dargestellt und Angaben zu ihrer Schweregradeinteilung und ihrer Verbreitung gemacht. Abschließend wird umrissen, bei welchen Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen das führende Symptom die Insomnie und/oder die Tagesschläfrigkeit ist, und bei welchen Erkrankungen alternativ die Insomnie oder die Tagesschläfrigkeit im Vordergrund der Symptomatik stehen kann.

Grundlagen

Insomnie

Schwierigkeiten beim Ein- und Durchschlafen werden in der Regel mit Hilfe der Anamnese erfasst, ergänzt durch „Schlaffragebögen“ und „Schlaftagebücher“. Die objektive Messung mittels „Kardiorespiratorische Polysomnographie“ kann gelegentlich erforderlich werden, um den Umfang und den Hintergrund der Symptomatik zu erfassen, speziell wenn einer möglichen organischen (intrinsischen) Ursache der Beschwerden nachzugehen ist. Der Leidensdruck, der sich aus Schlaflosigkeit ergibt, ist interindividuell sehr unterschiedlich. Er ist beispielsweise abhängig von der Dauer der Störung, von der Aufmerksamkeit, welche die Betroffenen der Störung widmen, vom Stellenwert eines eventuell vorhandenen auslösenden Stimulus, von den befürchteten und den tatsächlichen Folgen des Schlafdefizits für die Tagphase oder von den Auswirkungen auf den sonstigen Gesundheitszustand. Angesichts der Unterschiede im Grad der subjektiv erlebten Beeinträchtigung durch Insomnie wurde in der ICSD-R von 1997 vorgeschlagen, das Ausmaß der Einschränkung des Befindens, des sozialen Lebens und der Leistungsfähigkeit in der Wachphase zur Grundlage für die Beurteilung des Schweregrades der Insomnie zu machen (Tab. 1).
Tab. 1
Kriterien für die Beurteilung des Schweregrades der Insomnie. (Nach: International Classification of Sleep Disorders – Revised, ICSD-R 1997)
Kriterien
Insomnie
 
Leichtgradig
Mittelgradig
Schwergradig
Häufigkeit der Ein- und Durchschlafstörungen
Nahezu allnächtlich
Allnächtlich
Allnächtlich
Häufigkeit der Beeinträchtigung des Befindens tagsüber in Form von Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Angst, Müdigkeit, Erschöpfung
Häufig
Immer
Immer
Soziale und berufliche Beeinträchtigung
Keine oder gering
Gering bis mäßig
Schwer
Eine andere Schweregradeinteilung legt allein die Dauer der Schlafstörung zugrunde: Danach wird sie bei bis zu vier Wochen Dauer als akute Insomnie definiert, bei bis zu sechs Monaten als subakute Insomnie, und ab sechs Monaten Dauer gilt sie als chronische Insomnie. Der Bundesgesundheitssurvey untersucht die Beschwerde Schlaflosigkeit mittels der Beschwerdeliste nach von Zerssen, welche das Vorkommen von Schlaflosigkeit anhand einer vierstufigen Skala abfragt, als „gar nicht“, „kaum“, „mäßig“ oder „stark“ vorhanden. Abb. 1a stellt die demgemäß erhobene Beschwerde Schlaflosigkeit in Abhängigkeit vom Alter für Frauen dar, Abb. 1b den entsprechenden Sachverhalt für Männer. Insgesamt gaben 8 % der Frauen und 3 % der Männer an, dass sie unter starker Schlaflosigkeit leiden. Bei den Frauen im Alter von 50–79 Jahren lag der diesbezügliche Anteil bei über 10 %. Mäßige oder starke Schlaflosigkeit wurde von 27 % der Frauen und von 14 % der Männer angegeben.
Die Chronifizierung der Beschwerde Schlaflosigkeit war 1991 Gegenstand einer weiteren repräsentativen Befragung von 2646 Westdeutschen über 14 Jahren. Einzelne Fragen waren: „Leiden Sie unter Schwierigkeiten beim Einschlafen oder Durchschlafen, die nicht durch äußere Einflüsse (beispielsweise Kinder, Schichtarbeit oder Lärm) bedingt sind?“, „Ist Ihr Schlaf erholsam?“ und „Fühlen Sie sich tagsüber müde?“. Als Kategorien der Antworten waren vorgesehen „nein“, „gelegentlich“, „häufig“ oder „ständig“. Ein Viertel der Befragten litten „gelegentlich“ bis „ständig“ an Ein- und/oder Durchschlafstörungen, 7 % sogar „häufig“ oder „ständig“. Aber bei nur 40 % der Befragten mit Insomnie waren die Beschwerden den behandelnden Ärzten bekannt. 11 % der Befragten empfanden ihren Schlaf „häufig“ oder „ständig“ als nicht erholsam, 15 % litten „häufig“ oder „ständig“ an Tagesmüdigkeit. Aus anderen Studien, bei denen die Beschwerden der Frauen und Männer getrennt ausgewertet wurden, zeichnet sich konsistent ab, dass mehr Frauen als Männer über Schlaflosigkeit klagen; in einer aktuellen repräsentativen Befragung zu Ein- und Durchschlafstörungen sind es 24 % der Frauen und 13 % der Männer (insgesamt 19 % der Befragten). Eine in Deutschland durchgeführte Befragung in Allgemeinarztpraxen hat für die Beschwerde „Schlaflosigkeit“, verknüpft mit der Bejahung von Einschränkungen am Tage, gemäß den diagnostischen Kriterien der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen ICSD-R (1997), eine Prävalenz von 20 % ergeben.

Tagesschläfrigkeit

Bis zur ICSD-3 von 2014 war für diese Symptomatik auch der Terminus „Hypersomnie“ gebräuchlich. Ursprünglich wurde unter Hypersomnie ein übergroßes Bedürfnis nach Schlaf verstanden, und bei Personen, die dem Bedürfnis stattgaben, wurde ein überproportionaler Anteil an im Schlaf verbrachter Zeit festgestellt. Auch die Beschwerdeliste nach von Zerssen enthält noch in dem ursprünglichen Sinne von Hypersomnie die Frage nach dem Vorhandensein von „übermäßigem Schlafbedürfnis“, und es werden repräsentative epidemiologische Daten zu dem Item berichtet. Analog zu den Fragen zur Insomnie wurde im Gesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts von 1998 in einer repräsentativen Stichprobe nach dem Vorhandensein von übermäßigem Schlafbedürfnis gefragt. Die Antworten sollten abgestuft nach „gar nicht“, „kaum“, „mäßig“ oder „stark“ erfolgen. Die Ergebnisse sind in Abhängigkeit vom Alter in Abb. 2a für Männer und in Abb. 2b für Frauen dargestellt. Auffallend ist der hohe Anteil an 18- und 19-jährigen Männern, die zu mehr als 10 % ein übermäßiges Schlafbedürfnis des Schweregrades „stark“ angeben, ohne dass eine Häufung bestimmter schlafmedizinischer Erkrankungen in der Altersgruppe bekannt wäre. Am wahrscheinlichsten ist die Ursache für die beobachtete Häufung in einem habituellen Schlafdefizit zu suchen.
Der Begriff Hypersomnie fand auch Verwendung, um eine tagsüber vermehrte Schläfrigkeit mit messbar verkürzter Einschlafzeit zu kennzeichnen. In diesem Sinne ist übermäßige Tagesschläfrigkeit mithilfe des Multiplen Schlaflatenztests (MSLT, „Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest“) seit über 20 Jahren ein operationalisierter Begriff und der MSLT ist seither ein Standardverfahren zur Erfassung der Tagesschläfrigkeit geworden. Es liegen populationsbasierte Daten zur Quantifizierung der Schweregrade von Tagesschläfrigkeit mittels des MSLT vor. Als Normalwerte gelten demnach mittlere Schlaflatenzen von 15 Minuten oder länger, während die Grenzwerte für mittelgradige Tagesschläfrigkeit bei fünf bis zehn Minuten liegen und für hochgradige Tagesschläfrigkeit bei fünf Minuten und weniger. Eine vermehrte Schläfrigkeit und Einschlafneigung tagsüber führt die Betroffenen nicht zwangsläufig in die Sprechstunde. Häufig sind sie der Meinung, sie könnten sehr gut schlafen, „sogar tagsüber“. Anderen ist die Symptomatik peinlich, und sie bemühen sich eher um Kompensationsmechanismen, so genanntes Coping, beim Umgang mit ihrem Handicap Tagesschläfrigkeit als um diagnostische Aufklärung derselben bzw. um therapeutische Abhilfe.
Eine vermehrte Einschlafneigung erfordert Copingstrategien, um im Beruf und im sozialen Leben nicht durch „unbeabsichtigtes Einschlafen“ aufzufallen und um den Anforderungen trotz Schläfrigkeit und reduzierter Konzentrationsfähigkeit möglichst gut gerecht zu werden. Häufig wird in dem Zusammenhang der Begriff Müdigkeit gebraucht. Als Terminus für die spezifische schlafmedizinische Symptomatik taugt er allerdings wegen seiner Vieldeutigkeit nur bedingt. In der Bewertung von „rechtschaffen müde“ kommt der Begriff von „sich gemüht haben“ und ist Ausdruck einer bewältigten Beanspruchung mit einem daraus folgenden Ruhe- und Erholungsbedürfnis. Unter der Bedingung, dass ausreichend Zeit und Gelegenheit zum Ausschlafen gegeben sind, ist diese Form der Müdigkeit die ideale Voraussetzung für die anschließende Phase von Ruhe, Schlaf und Erholung. „Müde“ bedeutet aber auch „überdrüssig“ und kann der Ausdruck von Übersättigung, Desinteresse und Inhibition bzw. von aversiver Stimulierung sein und keineswegs ein Zeichen des Wohlvorbereitetseins auf eine Phase der Ruhe und der Erholung. „Müde“ kann auch „matt, erschöpft, abgeschlagen, teilnahmslos“ bedeuten, und die Beschwerde besteht dann unabhängig von stattgehabter Beanspruchung bzw. sie lässt Anstrengungen gar nicht erst aufkommen. Personen, die in diesem Sinne müde sind, leiden häufig an einer depressiven Störung, und die Schwierigkeiten, Schlaf und Erholung zu finden, bestehen sekundär zu der primär psychischen Erkrankung.
Zur anamnestischen Beurteilung des Schweregrads der Tagesschläfrigkeit werden analog dem Vorgehen zur Beurteilung der Schwere von Insomnie die Beeinträchtigungen im Alltag herangezogen, die auf die Symptomatik zurückzuführen sind (Tab. 2).
Tab. 2
Kriterien für die Beurteilung des Schweregrades der „Hypersomnie“. (Nach: International Classification of Sleep Disorders – Revised, ICSD-R 1997)
Kriterien
 
Leichtgradig
Mittelgradig
Hochgradig
Häufigkeit unfreiwilliger Einschlafepisoden
Nicht täglich
Täglich
Täglich
Situationen mit unfreiwilligen Einschlafepisoden
Bei Entspanntsein unter Monotonie
Beispiele:
• beim Fernsehen
• beim Lesen
• als Beifahrer
Im Sitzen oder bei leichter körperlicher Betätigung trotz des Willens, wach zu bleiben
Beispiele:
• beim Autofahren
• im Konzert, Kino, Theater
Bei körperlicher Betätigung
Beispiele:
• beim Essen
• im Gespräch
• beim Autofahren
• beim Arbeiten
Soziale und berufliche Beeinträchtigung
Gering
Mäßig
Schwer

Insomnie und Tagesschläfrigkeit bei einzelnen schlafmedizinischen Erkrankungen

Insomnie oder Tagesschläfrigkeit betreffen als Leitsymptom die Mehrzahl der Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen. Ein direkter Rückschluss, der sich ausschließlich aus der Leitsymptomatik auf die Diagnosestellung ergäbe, ist aber nur selten möglich. Insomnie und Tagesschläfrigkeit können sich gegenseitig in unterschiedlicher Weise und Stärke bedingen. Bei einigen Erkrankungen können daher interindividuell und im Krankheitsverlauf intraindividuell das eine oder das andere Symptom im Vordergrund stehen. Die schlafmedizinische Diagnostik ergibt sich in der Regel aus dem Leitsymptom Insomnie oder Tagesschläfrigkeit in Kombination mit den Nebensymptomen, der weiteren Anamnese und klinischen Befunden oder durch die Untersuchung im Schlaflabor mittels Kardiorespiratorische Polysomnographie und gegebenenfalls Tagtestungen im Schlaflabor. Zur Erfassung der Insomnie bzw. Tagesschläfrigkeit liegen zahlreiche standardisierte Fragebögen und Schlaftagebücher vor. Siehe auch „Fragebögen zur Insomnie“; „Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R“; „Schlaftagebücher“; „Psychometrische Fragebögen zum Befinden“; „Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit“; „Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität“.
Insomnien
Bei den Diagnosen aus der Hauptkategorie Insomnien („ICSD-3“) steht häufig aber nicht zwangsläufig die Beschwerde der Insomnie an erster Stelle. Insbesondere wenn die Störung mit Schlafdefizit einhergeht, kann auch Tagesschläfrigkeit das subjektive Beschwerdebild prägen.
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Der überwiegende Teil der an Obstruktiver Schlafapnoe erkrankten Erwachsenen hat Tagesschläfrigkeit als Leitsymptom. Wenig bekannt ist die Tatsache, dass bei allen „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ im Einzelfall auch Insomnie das Leitsymptom sein kann. So steht bei Frauen mit Obstruktiver Schlafapnoe häufig die Insomnie im Vordergrund des Beschwerdebildes, und gleiches betrifft Patienten beiderlei Geschlechts bei einer eher milden Verlaufsform der Obstruktiven Schlafapnoe. Insomnie steht im Vordergrund bei Schlafstörungen infolge von „Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung“ (COPD) und „Asthma bronchiale“. Bei „Schlafbezogene Hypoventilationssyndrome“ sind vor allem Durchschlafstörungen, speziell das Erwachen mit Luftnot führendes schlafmedizinisches Symptom. Bei Cheyne-Stokes-Atmung infolge von Herzinsuffizienz ist ebenfalls das Erwachen mit Luftnot eine häufige Beschwerde. Auch manche Formen der Zentralen Schlafapnoe (ZSA), allen voran die ZSA beim Aufenthalt in großer Höhe, haben Insomnie als Leitsymptom („Zentrale Schlafapnoesyndrome“; „Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen“).
Schlafbezogene Bewegungsstörungen
Bei den Schlafbezogenen Bewegungsstörungen ist das „Restless-Legs-Syndrom“ (RLS) in erster Linie gekennzeichnet durch Einschlafstörungen infolge von schmerzhaften Missempfindungen und damit verbundener Rastlosigkeit in den Extremitäten. Bei fortgeschrittenem RLS kann infolge Schlafdeprivation auch Tagesschläfrigkeit zur führenden Beschwerde werden. Beim „Bruxismus“ kommen Durchschlafstörungen infolge von Verspannungen der Kaumuskulatur und infolge von Kopf- und Nackenschmerzen vor. Das „Periodic Limb Movement Disorder“ (PLMD) geht analog der Obstruktiven Schlafapnoe ganz überwiegend mit dem Leitsymptom Tagesschläfrigkeit einher, bei manchen Patienten stehen aber auch Durchschlafstörungen im Vordergrund. Dies ist insbesondere der Fall bei ca. 80 % der RLS-Patienten, die zusätzlich auch periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (Periodic Limb Movement in Sleep, PLMS) haben.
Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen
Bei den „Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen“ kann die Symptomatik sowohl von Beschwerden der Insomnie als auch der Tagesschläfrigkeit geprägt sein.
Symptomatische Schlafstörungen
„Symptomatische Schlafstörungen“ bei neurologischen Erkrankungen haben vor allem bei „Polyneuropathie“ und bei „Schlafbezogene Kopfschmerzen“ die Symptome der Insomnie als Leitsymptom, ebenso bei der seltenen Prionenerkrankung Fatale familiäre Insomnie (FFI), („Fatale familiäre Insomnie und andere Prionenerkrankungen“). Bei der Parkinsonerkrankung („Parkinson-Syndrome“), bei „Demenzen“ oder bei „Zerebrale Ischämie“ kann sowohl Insomnie als auch Tagesschläfrigkeit als schlafbezogene Beschwerde vorherrschen. „Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems“ verursachen vorwiegend Tagesschläfrigkeit, allen voran die „Afrikanische Trypanosomiasis“, auch „Schlafkrankheit“ genannt. Zahlreiche organische Erkrankungen bzw. funktionelle Veränderungen der inneren Organe gehen mit einer symptomatischen Insomnie einher, überwiegend in Form von Durchschlafstörungen. Beispiele sind „Gastroösophagealer Reflux“ und Ulkuskrankheit, „Fibromyalgie“ und nächtliche Angina pectoris bei Patienten mit „Koronare Herzkrankheit“. Unter den Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen gehen „Angststörungen“ und „Panikstörung“ vor allem mit dem Leitsymptom Insomnie einher. Bei „Psychosen“, „Affektive Störungen“ und „Alkoholabhängigkeit“ steht oftmals alternativ die Tagesschläfrigkeit im Vordergrund der schlafbezogenen Beschwerden. Gleiches gilt für alle drogenbedingten Schlafstörungen, beispielsweise bei „Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit“, „Stimulanzienabhängigkeit“ oder bei der „Alkohol-induzierte Schlafstörung“ (siehe auch „Differentialdiagnostischer Leitfaden“).
Zentrale Störungen mit Tagesschläfrigkeit
In dieser Diagnosekategorie haben alle Krankheitsbilder die Tagesschläfrigkeit als Leitsymptom; dies gilt auch für die „Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung“.
Parasomnien
Parasomnien sind unbeabsichtigte motorische Aktivitäten, die aus dem Schlaf heraus auftreten. Die komplexen motorischen Abläufe wie Gehen, Reden und aggressive oder sexuell geprägte Verhaltensweisen führen aber nicht zum Erwachen, und sie schränken in der Regel die Erholungsfunktion des Schlafs nicht ein.
Literatur
American Sleep Disorders Association (1997) International classification of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual. ASDA, Rochester
Bundesgesundheitssurvey (1998) Das Gesundheitswesen, 61. Jahrgang, Sonderheft 2. Robert-Koch-Institut, Berlin
Carskardon MA (1993) Encyclopedia of sleep and dreaming. Maxwell Macmillan, New York
Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2005) Heft 27: Schlafstörungen. Robert-Koch-Institut, Berlin
Partinen M, Hublin C (2005) Epidemiology of sleep disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (Hrsg) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, S 626–647CrossRef
Spielman AJ, Yang CM, Glovinsky PB (2005) Assessment techniques for insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (Hrsg) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, S 1403–1416CrossRef
Thorpy MJ, Yager J (2001) The encyclopedia of sleep and sleep disorders. Facts on File, New York