Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Eine Reihe von prädisponierenden körperlichen Faktoren für Schlafbezogene Atmungsstörungen sind bekannt (Tab. 1), aber auch Veränderungen der physikalischen Umgebung wie Hypoxie beim raschen Aufstieg in große Höhen können bestimmte Schlafbezogene Atmungsstörungen auslösen. Über die prädisponierenden oder auslösenden Faktoren hinaus müssen mittels Anamnese auch die spezifisch schlafmedizinischen Beschwerden und aus der klinischen Untersuchung auch die möglichen mit den Schlafbezogenen Atmungsstörungen assoziierten Folgeerkrankungen erfasst werden (Tab. 2).

Die Minimalkriterien aus der KRPSG sind für den Nachweis der meisten Schlafbezogenen Atmungsstörungen heute auf hohem Evidenzniveau gesichert (Kapur et al. 2017). Es gibt aber bisher keine verbindlichen Einteilungen derselben in Schweregrade und das gilt für die einzelnen Diagnosen ebenso wie für jede der 4 Gruppen von SBAS. Insbesondere lässt sich die Schwere der Erkrankungen nicht allein aus der Anzahl und Dauer der Apnoen oder Hypoventilationsphasen ableiten. Dennoch hat sich bei der Obstruktiven Schlafapnoe (OSA) des Erwachsenen durchgesetzt, bei 5–14,9 Atmungsstörungen pro Stunde von einer leichtgradigen, bei 15–29,9 Atmungsstörungen pro Stunde von einer mittelgradigen und ab 30 Atmungsstörungen pro Stunde von einer schwergradigen OSA zu sprechen Für assoziierte Erkrankungen wie beispielsweise Übergewicht, arterielle und pulmonalarterielle Hypertonie, obstruktive Lungenerkrankungen, restriktive Lungenerkrankungen, Chronisch-ventilatorische Insuffizienz, Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen gelten die bewährten klinischen Schweregradeinteilungen.

Hypersomnie mit Tagesschläfrigkeit und Insomnie mit Ein- und Durchschlafstörungen können bei allen SBAS in unterschiedlichem Schweregrad vorliegen. Der Ausprägungsgrad der SBAS gemessen an der Frequenz der Atmungsstörungen oder am Grad der Sauerstoffentsättigungen korreliert dabei nur geringgradig mit dem Schweregrad der schlafmedizinischen Symptomatik. Bezüglich der Hypersomnie gibt es Einteilungsmöglichkeiten in Schweregrade aufgrund von Vigilanztests oder Fragebögen. Häufig genutzt wird die „Epworth Schläfrigkeitsskala“ (ESS). Auch für die Einteilung der Schweregrade der Insomnie stehen „Fragebögen“ zur Verfügung.

Sowohl für Hypersomnie als auch für Insomnie gilt weiterhin die anamnestische Beurteilung der Schweregrade durch Offensichtlichkeit („face validity“) infolge andauernder schwerer Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit, des sozialen Lebens und des Tagesbefindens, wie sie in der revidierten Fassung der ICSD-R von 1997 formuliert worden war. Zur detaillierten Darstellung siehe im Essay „Beschwerden und Symptome“ die Tab. 1 „Schweregrade der Insomnie“ und die Tab. 2 „Schweregrade der Hypersomnie“.

Die KRPSG im Schlaflabor muss eine gut begründete Indikation zur Voraussetzung haben. Bezüglich des Leitsymptoms Hypersomnie gilt für sämtliche Schlafbezogenen Atmungsstörungen das zum „Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf“ aus dem Jahr 2009 und den oben genannten ergänzten Algorithmen aus 2017 Ausgeführte (Mayer et al. 2017; Ross et al. 2000). Danach besteht eine Indikation, wenn eine erhebliche Beeinträchtigung vorliegt und wenn folgende Ursachen ausgeschlossen wurden oder als alleinige Ursache der Hypersomnie unwahrscheinlich erscheinen:

Mit KRPSG und 6-Kanal-Polygraphie liegen heute Methoden der Diagnostik vor, deren Aussagefähigkeit im Rahmen der vorgenannten Algorithmen auf höchstem Evidenzniveau gesichert ist (Kapur et al. 2017). Analoges gilt für verschiedene differenzierte Therapieformen bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei anderen schlafmedizinischen Erkrankungen. Ihre Anwendung hat jeweils eine auf sicherer Basis gegründete Diagnose zur Voraussetzung. Durch den breiten Einsatz computerisierter Aufnahme-, Speicher-, Wiedergabe- und Auswertetechnologie sind Durchführung und Auswertung der KRPSG gegenüber den früheren analogen, schreibergestützten Verfahren enorm vereinfacht worden („Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin“). Geschultem Personal ist es daher möglich, rechnergestützt in kurzer Zeit auf evidenzgesicherter Grundlage und jederzeit objektiv nachprüfbar, diagnostische Entscheidungen zu treffen („Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung“). Auch wegen der in ausreichend ausgestatteten Schlaflabors gegebenen Möglichkeit zur videogestützten Patientenüberwachung kann die Untersuchung neben der Patientensicherheit die erforderliche Qualität der abgeleiteten Daten jederzeit gewährleisten („Qualitätsmanagement in der Diagnostik“). Durch den Betrieb auf mehreren Ableiteplätzen werden parallel therapeutische Titrationen oder Nachuntersuchungen an Problempatienten durchgeführt. Fehler bei der Ableitung, abgefallene Sensoren und anderes werden vermieden beziehungsweise sie können sofort beim Auftreten korrigiert werden. Insuffiziente Therapien werden auf diese Weise vermieden, und es entstehen keine Kosten auf der Grundlage falsch-positiver Therapieentscheidungen (Chervin et al. 1999). Auch aus rechtlichen Gründen ist die umfassende Dokumentation der Ausgangsbefunde bei Patienten mit Tagesschläfrigkeit notwendig. Da operative Eingriffe im Oropharyngealbereich nicht a priori erfolgssicher sind und da sie andererseits irreversible Konsequenzen haben können, ist die Dokumentation eines aussagefähigen Ausgangsbefundes in der KRPSG vor den operativen Eingriffen unabdingbar.

Siehe auch „Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe“; „Maxillomandibuläre Osteotomie“; „HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe“; „Uvulopalatopharyngoplastik“.

Wenn keine direkt beeinträchtigenden schlafmedizinischen Beschwerden vorliegen, sondern sich der Verdacht auf Schlafbezogene Atmungsstörungen durch das Vorhandensein einer Prädisposition ergibt oder durch das Vorliegen eine Erkrankung, die häufig mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen assoziiert ist, kann nicht unmittelbar die Indikation zur KRPSG gestellt werden. Andererseits können der Nachweis und die Therapie einer SBAS die Therapie der assoziierten Erkrankung im Einzelfall optimieren, oder es kann in bestimmten Fällen die Prognose quoad vitam verbessert werden. Entsprechende Erkrankungen wie Adipositas, Hypertonie oder Herzinsuffizienz sind sehr weit verbreitet, und der direkte Weg aller von ihnen Betroffenen zur KRPSG würde hohe Kosten verursachen, auch sind die dafür erforderlichen diagnostischen Ressourcen nicht ausreichend verfügbar. Darüber hinaus gibt es Patienten mit Tagesschläfrigkeit infolge Schlafbezogener Atmungsstörungen, die das Leitsymptom negieren, sodass nicht immer gemäß dem „Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf“ vorgegangen werden kann. In diesen Fällen können beispielsweise gemäß dem „Algorithmus zum Vorgehen bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und schlafbezogenen Atmungsstörungen“ vereinfachte diagnostische Verfahren eingesetzt werden, die bei positivem Resultat für das Vorliegen von Schlafbezogenen Atmungsstörungen die Prätestwahrscheinlichkeit für ein positives Ergebnis in der Bestätigungsdiagnostik deutlich erhöhen und die damit den schlafmedizinischen Einrichtungen ein effektives Arbeiten ermöglichen.

Die Konfiguration der vereinfachten Systeme reicht vom einfachen Pulsoxymeter über 4-Kanal-Systeme, wie sie zur Früherkennung von OSA entwickelt wurden, bis hin zu Verfahren der Polygraphie, welche die Parameter einer KRPSG bis auf diejenigen der Schlafmessung mittels Polysomnographie umfassen können. Gemessen werden in Deutschland fast ausschließlich periphere Parameter wie Atmung, Herzfrequenz, Körperlage und Bewegung, sodass die schlafbezogenen Indices wie beispielweise der Apnoeindex (AI) nicht exakt bestimmbar sind, sondern geschätzt werden müssen (siehe auch „Ambulantes Monitoring“). Die Schlafzeit wird anhand von Patientenprotokollen ermittelt, oder sie wird als Schätzgröße indirekt errechnet, beispielsweise aus Parametern der Körperlage oder der Bewegungsmessung. Die polygraphischen Verfahren erlauben auch meistens nicht die direkte Beurteilung von Art und Umfang des gestörten Schlafs; ebenso wenig ist die Analyse der pathologischen Interaktion zwischen Schlaf und Atmung damit möglich. Auch Schlafbezogene Bewegungsstörungen wie „Periodic Limb Movement Disorder“ (PLMD) können nicht angemessen bewertet werden, obwohl sie als Quelle für nicht erholsamen Schlaf differentialdiagnostisch bedeutsam sind.

Am weitesten verbreitet als vereinfachtes Polygraphiesystem zur Messung peripherer Parameter sind die Pulsoxymeter, häufig auch in Kombination mit weiteren Messgrößen genutzt. Ihre Aussagekraft ist dadurch sehr eingeschränkt, dass die transkutan gemessene arterielle Sauerstoffsättigung erst bei Entsättigung um 3 und mehr Prozent absolut zuverlässige Daten liefert, sodass falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse bei der Anwendung der Methode in großem Umfang unvermeidlich sind („Atmungsmessung, spezielle Messverfahren im Schlaf“). So besteht beispielsweise bei herz- und lungengesunden Erwachsenen mit normaler Sauerstoffspannung des Bluts die Gefahr falsch-negativer Befunde, da Apnoen, die das Mindestkriterium von 10 Sekunden Dauer erfüllen, noch nicht angezeigt werden, sondern erst Ereignisse von 30 Sekunden Dauer und länger zuverlässig angezeigt werden. Demgegenüber liefert bei herz- und/oder lungenkranken Patienten mit dauerhaft stark erniedrigter arterieller Sauerstoffspannung und insbesondere bei den zahlreichen älteren Patienten mit Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD; siehe „Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung“) die übliche transkutane Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung SaO₂ bezogen auf die vorgegebenen Mindestkriterien zur Bestimmung von SBAS häufig falsch-positive Ergebnisse. Das liegt daran, dass pathophysiologisch unbedeutende, beim Einschlafen oder im REM-Schlaf bei jedermann vorkommende kurze zentrale Apnoen ohne jeden Krankheitswert zu einem falsch-positiven Desaturationsindex führen, der mit Vorliebe als Surrogatparameter für den Apnoeindex zur Anwendung kommt. Die Entsättigungen allein erlauben auch keine Differenzierung zwischen obstruktiven und nichtobstruktiven Atmungsstörungen, was beispielsweise zur Verwechslung von Hypoventilation mit Sequenzen von obstruktiver Apnoe führen kann. Andererseits werden langanhaltende Phasen mit nur allmählich zunehmenden, jedoch unter Umständen lebensbedrohlichen Desaturationen nicht erkannt, beziehungsweise als Artefakte abgetan. Daher ist im Anschluss eine dem „Algorithmus zum Vorgehen bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und schlafbezogenen Atmungsstörungen“ entsprechende Bestätigungsdiagnostik mittels KRPSG durchzuführen (Bianchi und Goparaju 2017).

Im Folgenden werden Kriterien und Vorgehensweisen bei der Diagnostik der einzelnen Schlafbezogenen Atmungsstörungen dargestellt. Zum einen kann sich die Indikation zur Untersuchung auf Schlafbezogene Atmungsstörungen aus dem Vorhandensein prädisponierender Faktoren oder bekannter gesundheitlicher Folgen (Tab. 3, 4 und 5) ergeben. Assoziierte Erkrankungen sind aber, wie oben bereits ausgeführt, sehr weit verbreitet und haben häufig ganz andere Ursachen als SBAS. Es empfiehlt sich daher in solchen Fällen, bei gegebenem Verdacht zunächst eine polygraphische Messung durchzuführen. Auf deren Basis kann die diagnostische Fragestellung präzisiert werden und somit die Prätestwahrscheinlichkeit für die KRPSG erhöht werden (Bianchi und Goparaju 2017).

Für die Bewertung des Leitsymptoms Hypersomnie und die Indikation zur KRPSG (siehe oben) gilt für jede Schlafbezogene Atmungsstörung das im „Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf“ Ausgeführte. Ebenso können Charakteristika aus der Wirkungskette Schlaf/Atmung/Schlaf (Tab. 6, 7 und 8), wie das Aufwachen mit Luftnot, die Indikation zur KRPSG begründen. Aus dem Ergebnis der KRPSG ist zu ermitteln, ob die Mindestkriterien gemäß ICSD-3 erfüllt sind, wie sie in den Tab. 6, 7 und 8 ausgeführt sind. Zu berücksichtigen ist, dass bei der Obstruktiven Schlafapnoe des Erwachsenen unterschiedliche Messkriterien gelten können, je nach Vorhandensein oder Nichtvorhandensein spezifischer Angaben in der Anamnese.

Für jede der 17 Schlafbezogenen Atmungsstörungen stehen aussichtsreiche Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Deren Effizienz ist mittels klinischer Studien unterschiedlicher Evidenzgrade (EBM) belegt, und der Behandlungserfolg ist in jedem Einzelfall objektiv überprüfbar. Die effiziente Therapie und die Kontrolle des Therapieerfolgs setzen in der Regel gleichermaßen die genaue Kenntnis der Diagnose voraus.

Wenn die Indikation zur Untersuchung steht, stehen mit der 6-Kanal-Polygraphie, der Kardiorespiratorischen Polysomnographie und verschiedenen Vigilanztests wie dem Multiplen Wachbleibetest (MWT; siehe „Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest“) gut standardisierte und auf hohem Grad der Evidenz für diagnostische Verfahren gesicherte Untersuchungsmethoden zur Verfügung, sofern entsprechend der evidenzbasierten Algorithmen aus der Mayer et al. (2017) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen „Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen“ vorgegangen wird: „Algorithmus zum Vorgehen bei Patienten mit Verdacht auf Obstruktion der oberen Atemwege“, „Algorithmus zum Vorgehen bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und schlafbezogenen Atmungsstörungen“ und „Algorithmus zum Vorgehen bei Patienten mit Verdacht auf zentrale Schlafapnoe“. Vigilanztestende Verfahren sind aus forensischen Gründen bei Patienten, die bereits Unfälle im Zusammenhang mit „Einschlafen am Arbeitsplatz“ oder „Einschlafen am Steuer“ verursacht haben, oder bei Patienten, die unter Tagesschläfrigkeit leiden und deren Tätigkeit dennoch hohe Daueraufmerksamkeit unter monotonen Bedingungen verlangt, sinnvoll.

Im Geltungsbereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) regelt die im Februar 2015 zuletzt geänderte Anlage III der „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung“ („Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“, MVV-RL) (früher „Richtlinie zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“, BUB-Richtlinie) gemäß § 135 Absatz 1 SGB V, unter welchen Voraussetzungen in der vertragsärztlichen Versorgung die Polygraphie und die Kardiorespiratorische Polysomnographie im Rahmen der Differentialdiagnostik und Therapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen zur Anwendung kommen kann (BAnz AT 15.05.2015 B7). Dabei werden Vorgehensweisen vorgeschrieben, die nicht mehr dem evidenzbasierten Kenntnisstand der 2017er-S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ („Schlafbezogene Atmungsstörungen“) entsprechen (Mayer et al. 2017). Wünschenswert ist eine zeitnahe Anpassung der MVV-RL. Dabei setzt die Durchführung und Abrechnung dieser oben genannten Untersuchungen durch niedergelassene Fachärzte eine Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung voraus, deren Grundsätze in der „Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und Therapie Schlafbezogener Atmungsstörungen“ geregelt ist, die zum 1. April 2005 in Kraft getreten ist (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2005). Durch die gemäß MVV-RL-(früher BUB-)Beschluss an die Qualität gestellten Anforderungen wurde ein Ausbau von quasistationären Einrichtungen im kassenärztlichen Bereich erwirkt. Das bedeutet, dass Parallelstrukturen aufgebaut werden, anstatt die Leistungsfähigkeit vorhandener Labors zu steigern und diese besser an den ambulanten Sektor anzubinden, wie beispielsweise im Rahmen von Projekten der sogenannten Integrierten Versorgung (siehe „Integrierte Versorgung“), beziehungsweise im Ausbau von leistungsfähigen schlafmedizinischen Ambulanzen, die kompetenten schlafmedizinischen Zentren angeschlossen sind („Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin“; „Gesundheitspolitik“).

Einzelne Labors, wie das Schlafmedizinische Zentrum in Marburg, setzen die vereinfachten Verfahren seit 35 Jahren mit großem Erfolg ambulant ein – initial zur Erhöhung der Prätestwahrscheinlichkeit der KRPSG und inzwischen als Bestätigungsdiagnostik bei hoher Prätestwahrscheinlichkeit gemäß dem „Algorithmus zum Vorgehen bei Patienten mit Verdacht auf Obstruktion der oberen Atemwege“. Aus der Versorgungsforschung gibt es evidenzbasierte Daten, die nahelegen, dass relevante Fehler in der Diagnostik unterlaufen, wenn ganz ohne Polysomnographie und ausschließlich mit peripher ansetzender Diagnostik gemessen wird und wenn somit die Gefahren von falsch-positiven und besonders falsch-negativen Entscheidungen für eine bestimmte Therapieform einer Schlafbezogenen Atmungsstörung in Kauf genommen werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn die schlafmedizinischen und die methodischen Kenntnisse der Anwender nur rudimentär sind. Bei Patienten mit erheblicher Tagesschläfrigkeit darf insbesondere nicht mittels Polygraphie die schlafmedizinische Begründung für operative Eingriffe im Pharyngealbereich gefällt werden. Ebenso wenig darf für Patienten mit Tagesschläfrigkeit oder Insomnie mittels 6-Kanal-Polygraphie eine Ausschlussdiagnostik für eine Schlafbezogene Atmungsstörung betrieben werden. In der 6-Kanal-Polygraphie werden beispielsweise häufig Patienten ohne Sauerstoffdesaturationen falsch-negativ als habituelle oder primäre Schnarcher fehleingeschätzt. Klinisch relevante, weil deutlich symptomatische schlafbezogene Atmungsstörungen ohne Sauerstoffdesaturationen treten vor allem bei jüngeren, bei lungengesunden, bei nichtadipösen oder bei weiblichen Patienten auf. Gerade diese Patientengruppen müssen – sofern sie entsprechende Symptome aufweisen – der KRPSG zugeführt werden. In der KRPSG sind die EEG-, EOG- und EMG-Ableitungen für die Schlaf- und Arousalanalyse von zentraler Bedeutung. Sie erlauben eine entscheidend weitergehende Beurteilung als die 6-Kanal-Polygraphie, in der Hypopnoen nur Anhand von Sauerstoffentsättigungen klassifiziert werden können und nicht anhand von Arousals wie in der KRPSG. Bei einem nicht unerheblichen Anteil der Patienten kann also nur in der KRPSG eine sachgerechte Beurteilung erfolgen.