Bei Klassifikationssystemen in der Medizin ist es prinzipiell wünschenswert, dass für die dargestellten Krankheitsbilder die zugrunde liegende Ätiologie und Pathophysiologie bekannt ist. In einem relativ neuen Bereich wie in der Schlafmedizin kann dies naturgemäß nicht für alle bekannten oder vorgeschlagenen Diagnosen realisiert werden. Umso wichtiger ist es, dass die dargestellten Krankheitsbilder bzw. vorgeschlagenen Diagnosen in operationalisierter Form beschrieben werden. Dazu gehört, dass neben den anamnestischen, apparativen und psychometrischen Verfahren, die zur Diagnostik eingesetzt werden, auch die Diagnosen konstituierenden Symptome in operationalisierter und nachvollziehbarer Form dargestellt sind.
Diagnostisches und statistisches Manual der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (DSM-IV und DSM-5)
In der US-amerikanischen Psychiatrie wird seit den 1980er-Jahren mit Erfolg daran gearbeitet, ein Klassifikationssystem zu etablieren, das angesichts der hohen Subjektivität psychiatrischer Befunde und der daraus resultierenden mangelnden Reliabilität psychiatrischer Diagnosen mithilfe operationalisierter Symptomkataloge international einheitliche Standards der psychiatrischen Diagnostik erreicht. Das
DSM-IV wurde im Jahr 1994 veröffentlicht und enthielt auch ein Kapitel zum Themenkomplex
Schlafstörungen.
Das
DSM-IV differenzierte zwischen primären, sekundären und anderen
Schlafstörungen (siehe Tab.
2). Die primären Schlafstörungen wurden unterschieden in
Dyssomnien und
Parasomnien. Unter Dyssomnien fanden sich die eigenständigen schlafmedizinischen Krankheitsbilder, deren diagnostische Kriterien in Tab.
3 dargestellt sind. Unter Parasomnien wurden Alpträume,
Schlafwandeln und ähnliche Störungen verstanden. Bei einer vorherrschenden
Insomnie oder
Hypersomnie im Rahmen einer psychischen Erkrankung (Achse-I/II-Störung) bestand die Möglichleit, eine sekundäre Insomnie oder Hypersomnie zu kodieren. Tritt eine Insomnie, Hypersomnie oder Parasomnie im Rahmen einer organischen Erkrankung oder substanzinduziert auf, konnte „Andere Schlafstörungen“ kodiert werden.
Primäre Schlafstörungen | Dyssomnien | Primäre Insomnie Primäre Hypersomnie Atmungsgebundene Schlafstörung Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus Verzögerte Schlafphase Schichtarbeit Unspezifisch Anderenorts nicht spezifizierte Dyssomnie |
Parasomnien | Nächtliche Alpträume Somnambulismus (Schlafwandeln) Andernorts nicht spezifizierte Parasomnie |
Sekundäre Schlafstörungen | Insomnie bei einer Achse-I/II-Störung |
| | Hypersomnie bei einer Achse-I/II-Störung |
Andere Schlafstörungen | Schlafstörung im Rahmen einer organischen Erkrankung | Insomnie Hypersomnie Parasomnie Mischtypus |
Substanzinduzierte Schlafstörung | Insomnie Hypersomnie Parasomnie Mischtypus |
Tab. 3Kriterien der Primären Insomnie nach DSM-IV
A) | Die vorherrschende Beschwerde besteht in Einschlaf- oder Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamem Schlaf seit mindestens einem Monat. |
B) | Die Schlafstörung oder die damit verbundene Tagesmüdigkeit verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. |
C) | Das Störungsbild tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer Narkolepsie, atmungsgebundenen Schlafstörung, einer Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus oder einer Parasomnie auf. |
D) | |
E) | Das Störungsbild geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz wie Drogen oder Medikamente oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück. |
Die Nachfolgeversion
DSM-5 wurde im Jahr 2013 veröffentlicht. Das Kapitel zum Themenkomplex
Schlafstörungen umfasst zehn verschiedene Diagnosen bzw. Diagnosegruppen (siehe Tab.
4). Dabei wurde die Unterscheidung in primäre (eigenständige) und sekundäre (durch eine andere Erkrankung bedingte) Schlafstörungen aufgegeben. Dies trägt dem Umstand Rechnung, dass in der Regel nicht sicher festgestellt werden kann, ob eine Schlafstörung durch eine andere Erkrankung ausgelöst wurde oder komorbid zu dieser besteht.
Tab. 4Klassifikation der Schlafstörungen nach DSM-5
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Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus |
NREM-Arousal-Störung |
Alpträume |
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Substanzinduzierte Schlafstörung |
Die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10)
Die ICD-10 ist für niedergelassene Ärzte und Krankenhausärzte in Deutschland verbindlich. Alle Diagnosen müssen danach kodiert werden. Die ICD-10 enthält im Kapitel F (
Psychische Störungen) sowie vorrangig im Kapitel G diagnostische Möglichkeiten für den Bereich der
schlafmedizinischen Erkrankungen. In Tab.
5 sind die Klassifikationsmöglichkeiten für
Schlafstörungen nach ICD-10 dargestellt. Die ICD-10 differenziert in nichtorganische und organische Schlafstörungen. Ähnlich wie im
DSM-IV wird bei den nichtorganischen Schlafstörungen in
Dyssomnien und
Parasomnien unterschieden. Die ICD-10 ist nicht so gut operationalisiert wie das
DSM-5 und auch im beschreibenden Textteil bei weitem nicht so elaboriert.
Tab. 5Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10
a) Dyssomnien F 51.2 Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus b) Parasomnien F 51.5 Alpträume F 51.8 Andere nichtorganische Schlafstörungen F 51.9 Nicht näher bezeichnete nichtorganische Schlafstörungen | G 47.0 Organische Insomnie G 47.1 Organische Hypersomnie G 47.2 Nichtpsychogene Störung mit unangebrachten Schlafenszeiten G 47.3 Schlafapnoe G 47.9 Schlafstörung (nicht näher bezeichnet, NNB) |
Die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD, ICSD-2, ICSD-3)
Die ICSD (ASDA
1990) stellte eine Weiterentwicklung des von der ASDC (1997) herausgegebenen Klassifikationssystems dar (dt. Version: Schramm und Riemann
1995). Die systematische Gliederung folgt jedoch gänzlich anderen Prinzipien. In diesem System wurde nicht mehr die vorherrschende Symptomatik als primäres Einteilungskriterium genutzt, sondern der Versuch einer ätiopathogenetischen Unterteilung vorgenommen. Bei vielen Schlaferkrankungen war und ist die Ätiopathogenese jedoch noch weitgehend unbekannt, sodass sich die Systematik gemäß der nur vermuteten Ursache auf Begriffe wie intrinsisch und extrinsisch stützen musste.
Die ICSD schlug eine Grobgliederung in
Dyssomnien (I),
Parasomnien (II), sekundäre
Schlafstörungen (III) und vorgeschlagene (proposed) Schlafstörungen (IV) vor. Die Grundstruktur dieses Klassifikationssystems ist in Tab.
6 dargestellt. Die Diagnosegruppen wurden nach ätiopathogenetischen Gesichtspunkten weiter klassifiziert (siehe Tab.
7,
8,
9 und
10).
Tab. 6Internationale Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD, 1. Version, 1990)
I. Dyssomnien | A. Intrinsische Schlafstörungen B. Extrinsische Schlafstörungen C. Störungen des zirkadianen (Schlaf-)Rhythmus |
II. Parasomnien | A. Aufwachstörungen (Arousal-Störungen) B. Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs C. REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien D. Andere Parasomnien |
III. Schlafstörungen bei körperlichen/psychiatrischen Erkrankungen | B. Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen C. Schlafstörungen bei einer anderen körperlichen Erkrankung |
IV. Vorgeschlagene Schlafstörungen | |
Tab. 7Dyssomnien (ICSD, 1. Version, 1990)
A. Intrinsische Schlafstörungen | 2. Fehlbeurteilung des Schlafzustands (307.49-1) 8. Obstruktives Schlafapnoesyndrom (780.53-0) 9. Zentrales Schlafapnoesyndrom (780.51-0) 10. Zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom (780.51-1) 11. Periodische Bewegungen der Gliedmaßen (780.52-4) 13. Nicht näher bezeichnete intrinsische Schlafstörung (780.52-9) |
B. Extrinsische Schlafstörungen | 1. Inadäquate Schlafhygiene (307.41-1) 2. Umweltbedingte Schlafstörung (780.52-6) 3. Höhenbedingte Schlafstörung (289.0) 4. Anpassungsbedingte Schlafstörung (307.41-0) 5. Schlafmangelsyndrom (307.49-4) 6. Schlafstörung aufgrund mangelnder Schlafdisziplin (307.42-4) 7. Einschlafstörung durch Fehlen des gewohnten Schlafrituals (307.42-5) 8. Insomnie bedingt durch Nahrungsmittelallergie (780.52-2) 9. Schlafstörung bedingt durch nächtliches Essen oder Trinken (780-52.8) 10. Schlafstörung bei Hypnotikaabhängigkeit (780.52-0) 11. Schlafstörung bei Stimulanzienabhängigkeit (780.52-1) 12. Alkoholinduzierte Schlafstörung (780.52-3) 13. Toxininduzierte Schlafstörung (780.54-6) 14. Nicht näher bezeichnete extrinsische Schlafstörung (780.52-9) |
C. Störungen des zirkadianen (Schlaf-)Rhythmus | 1. Schlafstörung bei Zeitzonenwechsel ( Jetlag) (307.45-0) 2. Schlafstörung bei Schichtarbeit (307.45-1) 3. Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster (307.45-3) 4. Verzögertes Schlafphasensyndrom (780.55-0) 5. Vorverlagertes Schlafphasensyndrom (780.55-1) 6. Schlaf-Wach-Störung bei Abweichung vom 24-Stunden-Rhythmus (780.55-2) 7. Nicht näher bezeichnete Störung des zirkadianen Rhythmus (780.55-9) |
Tab. 8Parasomnien (ICSD, 1. Version, 1990)
A. Aufwachstörungen (Arousal-Störungen) | |
B. Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs | 1. Schlafstörungen durch rhythmische Bewegung (307.3) 3. Sprechen im Schlaf (307.47-3) 4. Nächtliche Wadenkrämpfe (729.82) |
C. REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien | 1. Alpträume (307.47-0) 2. Schlaflähmungen (780.56-2) 3. Beeinträchtigung der Erektionen im Schlaf 4. Schmerzhafte Erektionen im Schlaf 5. REM-Schlaf-abhängige Asystolie |
D. Andere Parasomnien | 3. Schlafbezogenes abnormales Schlucksyndrom 5. Syndrom des ungeklärten plötzlichen nächtlichen Todes 7. Kindliche Schlafapnoe 8. Angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom 10. Gutartiger Schlafmyoklonus beim Neugeborenen |
Tab. 9Schlafstörungen bei körperlichen/psychiatrischen Erkrankungen (ICSD, 1. Version, 1990)
| 1. Psychosen (292–299) |
B. Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen | 1. Degenerative Hirnerkrankungen (330–337) 3. Parkinsonismus (332–333) 4. Letale familiäre Insomnie (337.9) |
C. Schlafstörungen bei anderen körperlichen Erkrankungen | 1. Schlafkrankheit (086.9) 2. Nächtliche kardiale Ischämie (411–414) 4. Schlafbezogenes Asthma (493) 6. Peptisches Ulkus (531–534) 7. Fibrositis-Syndrom (729.1) |
Tab. 10Vorgeschlagene Schlafstörungen (ICSD, 1. Version, 1990)
1. | Kurzschläfer (307.49-0) |
2. | Langschläfer (307.49-2) |
3. | Subvigilanz-Syndrom (307.47-1) |
4. | Fragmentarischer Myoklonus (780.59-7) |
5. | Nächtliches Schwitzen (780.8) |
6. | Menstruationsassoziierte Schlafstörung (780.54-3) |
7. | Schlafstörung in der Schwangerschaft (780.59-6) |
8. | |
9. | Schlafbezogene neurogene Tachypnoe (780.53-2) |
10. | |
11. | |
Dabei werden unter
Dyssomnien diejenigen
Schlafstörungen verstanden, die die Beschwerde einer
Insomnie oder einer exzessiven Schläfrigkeit hervorrufen.
Die Parasomnien waren definiert als Störungen, die primär aus dem Schlaf heraus auftreten, aber nicht in erster Linie Schlaf-Wach-Störungen darstellen.
Die
Schlafstörungen bei körperlichen und psychiatrischen Erkrankungen waren definiert als
Schlafstörungen, die bei körperlichen und psychischen Erkrankungen sekundär auftreten. Dabei wurden in erster Linie die Erkrankungen klassifiziert, bei denen der gestörte Schlaf oder eine daraus resultierende gestörte Wachheit Hauptsymptome der zugrunde liegenden körperlichen oder psychischen Erkrankung sind.
Mit den
vorgeschlagenen Schlafstörungen sollte der Tatsache Rechnung getragen werden, dass die Schlafmedizin ein noch im Wandel befindliches medizinisches Fachgebiet ist. Hier wurden
Schlafstörungen aufgelistet, die unter Umständen Normvarianten des normalen Schlafs darstellen, deren pathologische Relevanz noch nicht ganz klar ist oder für die bislang nur wenige Fallberichte existieren.
Insgesamt enthielt dieses Klassifikationssystem mehr als 80 Diagnosen, für die auch Schweregrad- und Dauerkriterien vorgegeben wurden. Aufgrund vieler Kritikpunkte und der Tatsache, dass von diesem sehr differenzierten System in Befragungen in Schlaflabors gezeigt werden konnte, dass nur ein kleiner Teil der angegebenen Diagnosen in der Praxis wirklich genutzt wurde, wurde von der AASM (American Academy of Sleep Medicine) mit der
ICSD-2 (
2005) eine revidierte Version veröffentlicht. Im Vordergrund stand die Konzentration auf
schlafmedizinische Erkrankungen und die
Kompatibilität bei der Kodierung mit dem in den USA damals gültigen Coding Manual ICD-9. Die Einteilung in die Hauptkategorien
Dyssomnien,
Parasomnien und
symptomatische Schlafstörungen wurde in der ICSD-2 verlassen.
Als Hauptkategorien wurden die
Insomnien, die
Schlafbezogenen Atmungsstörungen, die
Hypersomnien, die zirkadianen Schlafrhythmusstörungen, die
Parasomnien und die
Schlafbezogenen Bewegungsstörungen genannt. Ferner gab es eine Kategorie „Isolierte Symptome, Normvarianten und ungelöste Probleme“, eine Kategorie „Andere Schlafstörungen“ sowie Appendix A „Schlafstörungen, die assoziiert sind mit anderenorts klassifizierten Erkrankungen“ und Appendix B „Psychiatrische Erkrankungen und Verhaltensauffälligkeiten, die in der schlafmedizinischen Differentialdiagnostik häufig vorkommen“. Tab.
11 zeigt, welche einzelnen Diagnosen jeweils unter die Hauptkategorie subsumiert wurden. Es wird deutlich, dass hier eine gewisse Vereinfachung im Vergleich zur ersten Version der ICSD stattgefunden hat.
I. Insomnien | • Schlafanpassungsstörung (akute Insomnie) • Insomnie bei psychiatrischer Erkrankung • Inadäquate Schlafhygiene • Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter • Insomnie durch Medikamente oder Substanzen • Insomnie durch körperlicher Erkrankung • Nicht näher bezeichnete Insomnie, nicht durch Substanzgebrauch oder körperliche Erkrankung (nichtorganische Insomnie) • Nicht näher bezeichnete organische Insomnie |
II. Schlafbezogene Atmungsstörungen | |
Zentrale Schlafapnoesyndrome | • Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe • Zentrale Schlafapnoe durch Erkrankungen innerer Organe, nicht Cheyne-Stokes-Atmung • Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente oder Substanzen • Zentrale Schlafapnoe im Säuglingsalter (früher primäre Schlafapnoe des Neugeborenen) |
Obstruktive Schlafapnoesyndrome | • Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen • Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter |
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome | • Schlafbezogene idiopathische nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation • Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße • Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion • Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformitäten |
III. Hypersomnien | • Narkolepsie ohne Kataplexie • Symptomatische Narkolepsie • Nicht näher bezeichnete Narkolepsie • Rezidivierende Hypersomnie • Idiopathische Hypersomnie mit kurzer Schlafdauer • Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom • Hypersomnie durch körperliche Erkrankung • Hypersomnie durch Medikamente oder Substanzen • Hypersomnie nicht durch Medikamente oder Substanzen oder eine bekannten körperlichen Erkrankung • Nicht näher bezeichnete organische Hypersomnie |
IV. Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen | • Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster • Freilaufender Rhythmus • Zirkadiane Rhythmusschlafstörung bei Jetlag• Zirkadiane Rhythmusschlafstörung bei Schichtarbeit • Zirkadiane Rhythmusschlafstörung durch körperliche Erkrankung • Andere Zirkadiane Rhythmusschlafstörung • Zirkadiane Rhythmusschlafstörung durch Medikamente oder Substanzen |
V. Parasomnien | |
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REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien | • Alpträume |
Andere Parasomnien | • Nächtliche dissoziative Störung • Schlafenuresis • Nicht näher bezeichnete Parasomnie • Parasomnie durch körperliche Erkrankung • Parasomnie durch Medikamente oder Substanzen |
VI. Schlafbezogene Bewegungsstörungen | • Schlafbezogene Wadenkrämpfe • Schlafbezogene Bewegungsstörungen durch Medikamente oder Substanzen • Schlafbezogene Bewegungsstörungen durch körperliche Erkrankung |
Isolierte Symptome, Normvarianten, ungelöste Fragen | • Langschläfer • Kurzschläfer • Sprechen im Schlaf • Benigner Schlafmyoklonus des Kindesalters • Hypnagoger Fußtremor • Propriospinaler Myoklonus bei Schlafbeginn |
Andere Schlafstörungen | • Andere Schlafstörung nicht durch Substanzen oder organische Ursache |
Appendix A Schlafstörungen, die assoziiert mit anderenorts klassifizierten Erkrankungen auftreten | • Schlafbezogener Kopfschmerz • Schlafbezogene kardiale Ischämie • Schlafbezogenes abnormes Schlucken, Erstickungsgefühl und Laryngospasmus |
Appendix B Psychiatrische Erkrankungen und Störungen, die in der schlafmedizinischen Differentialdiagnostik häufig vorkommen | • Angsterkrankungen • Somatoforme Erkrankungen • Erkrankungen mit Diagnosestellung vorzugsweise im Säuglingsalter, Kindesalter oder in der Adoleszenz |
Seit dem Jahr 2014 liegt die dritte Ausgabe des Klassifikationssystems vor, die im Kapitel „ICSD-3“ ausführlich dargestellt wird. Der strukturelle Aufbau der
ICSD-2 mit den sechs Hauptdiagnosegruppen wurde in der ICSD-3 beibehalten. Mit der ICSD-3 können insgesamt 66 verschiedene
Schlafstörungen diagnostiziert werden, ferner neun isolierte Symptome bzw. Normvarianten (siehe Tab.
12).
I. Insomnien | • Andere Insomnie |
Isolierte Symptome und Normvarianten | • Zu lange Bettzeit • Kurzschläfer |
II. Schlafbezogene Atmungsstörungen | |
Obstruktive Schlafapnoe | • Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen • Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter |
Zentrale Schlafapnoesyndrome | • Zentrale Schlafapnoe infolge körperlicher Erkrankung ohne Cheyne-Stokes-Atmung • Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung in großer Höhe • Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente oder Substanzen • Primäre zentrale Schlafapnoe • Primäre zentrale Schlafapnoe im Säuglingsalter • Primäre zentrale Schlafapnoe bei Frühgeborenen • Zentrale Schlafapnoe unter Therapie |
| • Idiopathische zentral-alveoläre Hypoventilation |
Schlafbezogenes Hypoxämiesyndrom | |
Isolierte Symptome und Normalvarianten | |
III. Zentrale Störungen mit Tagesschläfrigkeit | • Narkolepsie Typ 2 • Hypersomnie durch Medikamente oder Substanzen • Hypersomnie assoziiert mit psychischer Erkrankung • Schlafmangelsyndrom |
Isolierte Symptome und Normalvarianten | • Langschläfer |
IV. Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen | • Irreguläre Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung • Nicht-24-Stunden-Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung • Schichtarbeitstörung • Jetlag-Störung • Nicht andernorts klassifizierte Schlaf-Wach-Rhythmusstörung |
V. Parasomnien | |
NREM-Parasomnien: Arousal-Störungen (aus dem NREM-Schlaf) | |
REM-Parasomnien | • Rezidivierende isolierte Schlaflähmung • Albtraumstörung |
| • Nächtliches Bettnässen (Schlafenuresis) • Parasomnie durch körperliche Erkrankung • Parasomnie durch Medikamente oder Substanzen • Parasomnie, nnb* |
VI. Schlafbezogene Bewegungsstörungen | • Periodische Gliedmaßenbewegungsstörung ( PLMD) • Schafbezogene Beinmuskelkrämpfe • Gutartiger Schlafmyoklonus beim Säugling • Schlafbezogenen Bewegungsstörung durch körperliche Erkrankung • Schlafbezogenen Bewegungsstörung durch Medikamente oder Substanzen • Schlafbezogenen Bewegungsstörung, nnb* |
Isolierte Symptome und Normvarianten | |
VII. Andere Schlafstörung | |
VIII. Appendix A Schlafbezogene körperliche und neurologische Erkrankungen | • Schlafbezogener Kopfschmerz • Schlafbezogene kardiale Ischämie |
IX. Appendix B (Gültigkeitsbereich USA) | • ICD-10-CM-Kodierung für Schlafstörungen durch Substanzen |
