Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Martin Tepel

Enuresis und Harninkontinenz

Enuresis und Harninkontinenz sind Symptome mit hoher Prävalenz, die bei zahlreichen Erkrankungen vorkommen. Für die Einordnung der verschiedenen Typen sind anamnestische Angaben und wenige weitergehende Untersuchungen notwendig. Die exakte differentialdiagnostische Einordnung begründet das jeweils aussichtsreiche therapeutische Konzept.

Synonyme

Einnässen und unwillkürlicher Harnverlust

Englischer Begriff

enuresis and urinary incontinence

Definition

Enuresis
  • Enuresis, psychische Enuresis oder nichtorganische Enuresis (ICD10: F98.0): Unwillkürlicher Harnverlust ab einem chronologischen Alter von 5 Jahren und einem geistigen Intelligenzalter von 4 Jahren, mindestens einmal pro Monat über mehr als 3 Monate, nach Ausschluss von Epilepsie, neurologischen oder medizinischen Erkrankungen oder strukturellen Veränderungen des Harntraktes.
  • Primäre monosymptomatische Enuresis nocturna (ICD10: F98.0); Schlafenuresis (International Classification of Sleep Disorders 2014: 788.36): Parasomnie mit nächtlichem Harnverlust mindestens zweimal pro Woche, schwere Erweckbarkeit, keine konsistenten polysomnographischen Befunde, unauffällige Urodynamik. Siehe auch „ICSD-3“; „Parasomnien“; „Polysomnographie und Hypnogramm“.
  • Primäre nicht-monosymptomatische Enuresis nocturna: Nächtlicher Harnverlust mit Miktionsauffälligkeiten wie Drangsymptome oder Dyskoordination tagsüber.
  • Sekundäre Enuresis nocturna (ICD10: R32): Nächtlicher Harnverlust nach einer trockenen Periode von 6 Monaten meist begleitet von psychischen Auffälligkeiten.
  • Enuresis diurna (ICD10: R32): Harnverlust tagsüber.
  • Enuresis diurna mit idiopathischer Dranginkontinenz: Harnverlust tagsüber mit Haltemanöver, Pollakisurie, Detrusorhyperaktivität und gegebenenfalls verminderter Blasenkapazität.
  • Enuresis diurna bei Miktionsaufschub: Harnverlust tagsüber als psychogenes Verweigerungssyndrom oder erlernter Verhalt, oft besteht eine Assoziation mit Störungen des Sozialverhaltens.
  • Enuresis diurna bei Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination: Harnverlust tagsüber mit stakkatoartiger oder fraktionierter Miktion, Pressen bei Miktionsbeginn, meist mit fehlender Relaxation des Sphinkter externus während der Miktion, Beckenbodenkontraktionen und Minderung der Harnflussrate.
Harninkontinenz
  • Inkontinenz (ICD10: N39): Jeder unwillkürliche Harnverlust
    • Leichte Inkontinenz: Harnverlust 50–100 ml in 4 Stunden
    • Mittlere Inkontinenz: Harnverlust 101–200 ml in 4 Stunden
    • Schwere Inkontinenz: Harnverlust 201–300 ml in 4 Stunden
    • Schwerste Inkontinenz: Harnverlust >300 ml in 4 Stunden
  • Stressinkontinenz („stress incontinence“; ICD10: N39.3) und Belastungsinkontinenz: Harnverlust unter körperlicher Anstrengung mit intraabdominaler Druckerhöhung.
  • Dranginkontinenz („urge incontinence“; ICD10: N39.4) und Syndrom der überaktiven Blase: starkes Harndranggefühl in Zusammenhang mit einem unwillkürlichen Harnverlust meist bei Detrusorhyperaktivität.
  • Sensorische Dranginkontinenz: Hypersensitivität der Blase mit frühzeitigem Harndrang und verminderter Blasenkapazität ohne motorische Detrusorkontraktionen.
  • Motorische Dranginkontinenz: Harndrang mit verminderter Blasenkapazität und gesteigerten motorischen Detrusorkontraktionen.
  • Mischinkontinenz: Symptome sowohl der Stress- als auch der Dranginkontinenz.
  • Unbewusste Inkontinenz (ICD10: N39.4): Harnverlust ohne Harndrang, einschließlich Reflexinkontinenz und Überlaufblase, charakteristisch für internistische, urologische oder neurologische Störung.
  • Postmiktionelle Inkontinenz: Nachträufeln nach der Miktion.

Genetik

Familienanamnesen geben Hinweise auf eine genetische Komponente für die Entwicklung einer Enuresis. Haben beide Eltern eine Enuresisanamnese, dann zeigen etwa 75 % der Kinder ebenfalls eine Enuresis. Hat ein Elternteil eine Enuresisanamnese, dann zeigen etwa 50 % der Kinder eine Enuresis.
Weiterhin ergaben Linkage-Analysen einen ersten Anhalt, dass Gene auf den Chromosomen 8q, 12q, 13q oder 22q mit Enuresis assoziiert sein könnten (Gontard et al. 2001). Weiterhin wurden Polymorphismen, zum Beispiel im „dopamine D4 receptor promoter“, beschrieben (Yu et al. 2017).
Individuelle Gene oder Mutationen wurden bislang aber nicht identifiziert. Zwillingsuntersuchungen konnten für Frauen nachweisen, dass genetische Faktoren sowohl für die Drang- als auch die Mischinkontinenz disponieren.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Die Prävalenz der Enuresis nocturna beträgt bei 4-Jährigen etwa 30 %, bei 5-Jährigen etwa 20 %, bei 10-Jährigen etwa 10 %, bei 12-Jährigen etwa 3 %. Die Prävalenz der Inkontinenz bei Frauen zwischen 40 und 60 Jahren beträgt etwa 30 %. Vor dem 60. Lebensjahr dominiert die Stressinkontinenz, nach dem 60. Lebensjahr ist meist eine Mischinkontinenz aus Stress- und Dranginkontinenz zu verzeichnen. Die Prävalenz der Inkontinenz bei Männern beträgt etwa 10 %. Bei Prostatahypertrophie besteht zumeist eine „trockene“ überaktive Blase oder eine Dranginkontinenz. Nach Prostataoperationen, insbesondere nach radikaler Prostatektomie aufgrund eines Prostatakarzinoms, besteht oft eine Stressinkontinenz.
Für die Entwicklung einer Inkontinenz bei Frauen spielen Risikofaktoren einer Beckenbodenschwäche wie Normvarianten der Beckenbodenmorphologie, Schwangerschaften, Geburten und Adipositas eine wesentliche Rolle. Es wurden 6 Risikofaktoren für die Entwicklung einer Dranginkontinenz mit der Methode der Berechnung der Odds-Ratio (OR) und der Angabe des 95 % Konfidenzintervalls ermittelt. Der höchste Zusammenhang ergab sich mit einer OR 3.5 für Diabetes mellitus, der niedrigste mit einer OR 1.6 für geringe körperliche Aktivität. In absteigender Reihenfolge der Odds-Ratio lagen dazwischen Arthritis, Einnahme von Östrogenen, Depression und weiße Hautfarbe. Mit derselben Methode wurden 6 Risikofaktoren für die Entwicklung von Stressinkontinenz ermittelt. Der höchste Zusammenhang ergab sich mit einer OR 5.6 für „Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung“ (COPD), in der abnehmenden Reihenfolge ihrer statistischen Gewichtung folgten weiße Hautfarbe, Einnahme von Östrogenen und Arthritis. Adipositas zeigte mit einer OR 1.3 den geringsten Zusammenhang. In einer weiteren Untersuchung war im Vergleich mit Nulliparae das Risiko für eine Stressinkontinenz erhöht bei Frauen mit 1 oder 2 Geburten (OR 5.4) und bei Frauen mit 3 oder mehr Geburten (OR 2.2).

Pathophysiologie

Enuresis
Zur Pathophysiologie gehören erstens eine gesteigerte nächtliche Urinproduktion bei verminderter Sekretion von Antidiuretischem Hormon (ADH), zweitens eine geringere Blasenkapazität bei gesteigerter Detrusor Aktivität und drittens eine Störung der Aufwachfunktion bei Erreichen der Blasenfüllungskapazität (Arda et al. 2016; Haid und Tekgül 2017).
Harninkontinenz
Der untere Harntrakt und der Beckenboden werden durch das autonome parasympathische System aus dem Sakralmark über den Nervus pelvicus (Miktion), das autonome sympathische System aus dem Lumbalmark über den Nervus hypogastricus (Urinspeicherung) und das somatische System innerviert. Das somatische System über den Nervus pudendus aus dem Sakralmark beinhaltet afferente sensorische Fasern für kutane Rezeptoren, Dehnungsrezeptoren der urethralen quergestreiften Muskulatur und der Mukosa. Die efferenten motorischen Fasern des Nervus pudendus versorgen unter anderem den quergestreiften Musculus sphincter urethrae externus.

Symptomatik

Hauptsymptom ist der unwillkürliche Harnverlust ohne und mit gesteigertem Harndrang.

Komorbide Erkrankungen

Für die Enuresis findet sich eine psychiatrische Komponente häufiger bei sekundärer Enuresis, Enuresis diurna bei Miktionsaufschub oder Enuresis diurna bei Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination, dagegen seltener bei primärer monosymptomatischer Enuresis nocturna. Für die Inkontinenz sind neben den Risikofaktoren für die Beckenbodenschwäche auch die „Demenzen“ als wesentliche komorbide Erkrankungen beschrieben. Nykturie findet sich bei Herzinsuffizienz, infolge osmotischer Diurese bei „Diabetes mellitus“ und bei anderen Erkrankungen.

Diagnostik

Anamnese

Für die Einordnung der verschiedenen Enuresistypen sind anamnestische Angaben wegweisend. Sie betreffen: Häufigkeit, Menge des Harnverlusts, Dauer und Veränderung der Symptomatik, Miktionsfrequenz (<5 oder >7 Miktionen pro Tag), Auftreten während des Schlafs und schwere Erweckbarkeit, Haltemanöver wie Aneinanderpressen der Oberschenkel, von einem Bein auf das andere hüpfen oder Hockstellung, Drangsymptome wie plötzlicher Harndrang, der nicht aufgeschoben werden kann, Pressen zu Beginn der Miktion, Dysurie, Hinweise auf Harnwegsinfektion oder urologische Erkrankungen, „Epilepsie“ oder andere neurologische Erkrankungen, Diabetes mellitus oder andere internistische Erkrankungen oder schlafmedizinische Erkrankungen wie „Obstruktive Schlafapnoe“.
Bei Kindern sind weiterhin Angaben zur Entwicklung zu erheben, wie Beginn des Sauberkeitstrainings, erstmalige Trockenheit nachts/tags, Sauberkeit nachts/tags und bisherige Untersuchungen. Von Interesse ist die Effektivität von bereits unternommenen Therapieversuchen sowie Angaben zu Leidensdruck und Attribution von Kind/Eltern. Weiterhin sind Hinweise auf psychische Auffälligkeiten zu erfragen, wie beispielsweise Störungen des Sozialverhaltens oder eine hyperkinetische Störung.
Für die Einordnung der verschiedenen Inkontinenztypen sind anamnestische Angaben hinsichtlich Schwangerschaften, Geburten, Harnwegsinfektionen, Prostatahypertrophie, Deszensus, Genitalprolaps, Adipositas, Obstipation, Rückenschmerzen, chronische Atemwegsinfektionen oder Herzinsuffizienz wegweisend. Besonders für die Stressinkontinenz, also einem Harnabgang unter körperlicher Anstrengung wie Heben, Bücken oder Laufen, ist die Anamnese ausschlaggebend. Fragebögen wie der International Consultation on Incontinence ICIQ-SF-Fragebogen können zum Screening auf das Vorliegen einer Inkontinenz hilfreich sein. Sie enthalten folgende Fragen: Wie häufig verlieren Sie Urin? Wie viel Urin verlieren Sie? Wie sehr beeinträchtigt generell der Urinverlust Ihren Alltag? Verlieren Sie Urin beim Husten oder Niesen, während des Schlafs, bei körperlicher Belastung oder sportlicher Aktivität, nach dem regulären Wasserlassen, unwillkürlich ohne erkennbare Ursache?
Die Medikamentenanamnese sollte Fragen nach Betablockern oder cholinerg wirksamen Medikamenten enthalten, sie können die Entwicklung einer Dranginkontinenz begünstigen. Weiterhin sollte nach Alphablockern, nach Baclofen oder Dantrolen oder nach zentralen Muskelrelaxantien wie Diazepam gefragt werden, da sie die Entwicklung einer Stressinkontinenz begünstigen können. Auch anticholinerg wirksame Medikamente wie manche Anti-Parkinson-Medikamente, Antidepressiva oder Phenothiazin-Neuroleptika können zur Entwicklung einer Harnretention mit Überlaufblase beitragen.

Weiterführende Untersuchungen

Für die Abklärung einer Enuresis sind hilfreich: ein 24-Stunden Miktionsprotokoll, Inspektion des Genitals auf das Vorliegen einer Fehlbildung wie Epispadie, eines Maldeszensus testis, von Vulvitis oder Hautmazerationen, Untersuchung der Anal- und Skrotalreflexe im Hinblick auf neurogene Störungen, Inspektion der Wirbelsäule und der unteren Extremitäten zum Nachweis von Spina bifida occulta, Reflexdifferenzen, Umfangs- oder Längendifferenzen und insbesondere ein Urinstatus (Streifentest) zum Nachweis einer Harnwegsinfektion oder eines Diabetes mellitus. Eine Sonographie von Nieren und Harntrakt ist empfohlen zum Nachweis von strukturellen Fehlbildungen, Restharn oder Blasenwandverdickung. Eine Uroflowmetrie mit Beckenboden-EMG soll bei Hinweisen auf Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination durchgeführt werden. Bei Hinweisen auf vesikourethralen Reflux oder subvesikale Abflussbehinderung ist eine Miktionscystourographie (MCU) notwendig.
Für die Abklärung einer Inkontinenz soll ein Miktionsprotokoll über 2 Tage mit Dokumentation von Trinkmenge, Miktionsvolumen sowie Inkontinenzepisoden vom Patienten geführt werden. Eine gynäkologische Untersuchung einschließlich der Bestimmung der Beckenbodenkontraktionskraft nach Oxford-Schema beziehungsweise eine rektale und sonographische Untersuchung der Prostata sollen durchgeführt werden. Die Bestimmung von Serumnatrium bei älteren, pflegebedürftigen Patienten mit Inkontinenz erscheint sinnvoll, da eine Hyponatriämie infolge einer Verminderung der renalen Urinkonzentration nicht selten vorkommt. Auslösend dafür können sein: zirkadian-rhythmische Verschiebungen in der Sekretion von antidiuretischem Hormon (ADH), die verminderte Sekretion von Renin-Angiotensin-Aldosteron und die gesteigerte Sekretion des atrialen natriuretischen Peptids (ANP). Siehe dazu auch „Mineralstoffwechsel und Volumenregulation“. Zum Nachweis einer Harnwegsinfektion ist eine Urinuntersuchung mittels Teststreifen sinnvoll, insbesondere bei Vorliegen von irritativen Symptomen wie Brennen beim Wasserlassen. Der Nachweis von Glukose im Urin mittels Teststreifen kann einerseits auf einen Diabetes mellitus mit dem Leitsymptom Polyurie und andererseits auf eine diabetische Neuropathie mit dem Leitsymptom Blasenentleerungsstörung hinweisen. Bei Mikrohämaturie sind weitere diagnostische Maßnahmen einschließlich Sonographie der Niere und Ausschluss einer urologischen Blutungsquelle oder Neoplasie notwendig.

Therapie

Primäre monosymptomatische Enuresis nocturna

Die Basistherapie besteht in Beratung, positiver Verstärkung, Beruhigung, Motivationsaufbau, Entlastung und Kalenderführung, beispielsweise mithilfe des sogenannten Sonne-und-Wolken-Kalenders. Die apparative Verhaltenstherapie besteht in der Versorgung mit einem als Hose tragbaren Alarmgerät, der sogenannten Klingelhose, oder mit einem auf der Matratze ausgelegten Gerät, der sogenannten Klingelmatte, und in entsprechenden Instruktionen, wie tägliche Anwendung, komplettes Wachwerden und Dauertherapie (Glazener et al. 2005). Günstig ist eine zusätzliche Unterstützung mit verhaltenstherapeutischer Verstärkung durch Belohnung, wenn das Kind aufsteht und aktiv kooperiert, oder durch eine zusätzliche Gabe von Desmopressin. Als Erfolg gelten 14 konsekutive trockene Nächte nach maximal 16 Wochen apparativ gestützter Verhaltenstherapie. Die Erfolgsrate wird mit rund 60–70 % angegeben.
Bei der medikamentösen Therapie steht eine intranasale Applikation von 1-(3-Mercaptopropionic acid)-8-D-Arginin-Vasopressin-Monoacetat (DDAVP, Desmopressin) als synthetisches Analogon von antidiuretischem Hormon (ADH) im Vordergrund (Deshpande und Caldwell 2012). DDAVP wird über 6–12 Wochen besonders bei sonst therapierefraktären Fällen oder auch zur akuten Verminderung der Enuresisfrequenz gegeben, hat aber ein höheres Rückfallrisiko nach Weglassen des Medikaments. Die Erfolgsrate wird mit rund 60–70 % angegeben, das Rückfallrisiko nach Aussetzen von DDAVO liegt zwischen 50–90 % (Kahan et al. 1998). Die Gabe von Imipramin ist wegen der unerwünschten kardialen Nebenwirkungen als problematisch einzustufen.

Enuresis diurna mit idiopathischer Dranginkontinenz

Ein symptomorientiertes kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen mit Motivationsaufbau, Handlungsanweisungen (Aufsuchen der Toilette nach Wahrnehmung des Harndrangs ohne Haltemanöver) und Verstärkung durch Belohnung ist angezeigt. Die Gabe des spasmolytisch und anticholinerg wirksamen Oxybutinin (0,3 mg/kg KG/Tag in 2–3 Dosen bis maximal 0,6 mg/kg KG/Tag) für 3–6 Monate oder Propiverin ist bei dieser Enuresisform wirksam. Nebenwirkungen sind anticholinerg-bedingte Veränderungen wie trockener Mund, Schwindel oder Tachykardie.

Enuresis diurna mit Miktionsaufschub

Ein symptomorientiertes kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen mit Motivationsaufbau und Handlungsanweisungen ist angezeigt, wie regelmäßige, kontrollierte 4-stündliche Schickzeiten zur Toilette.

Enuresis diurna bei Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

Ein symptomorientiertes kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen mit Motivationsaufbau sowie gegebenenfalls spezielle Biofeedback-Methoden sind angezeigt.
Nicht mit Erfolgsaussichten verbunden sind Flüssigkeitsrestriktion, sporadisches nächtliches Wecken, Verhaltenstherapie ohne apparative Unterstützung durch ein Klingelgerät oder unspezifisches „Blasentraining“.

Stressinkontinenz und Mischinkontinenz

Empirische Therapiekonzepte bestehen in Beratung zur Vermeidung größerer Trinkmengen vor dem Schlafengehen, Hygieneberatung zur Vermeidung von Hautirritationen, chronischen Infektionen oder allergischen Hautproblemen, Versorgung mit Inkontinenzhilfen, medikamentöse Therapie, Beckenbodentraining oder operativen Ansätzen.
In erster Linie erfolgt die Versorgung mit Vorlagen hoher Absorptionsfähigkeit bei Frauen, das Kondomurinal bei Männern sowie Krankenunterlagen, Inkontinenzslips oder suprapubische Dauerkatheter bei bettlägerigen Patienten. Nach SGB V (§ 33) werden Pflegehilfsmittel von der Pflegekasse übernommen, „wenn Pflegebedürftigkeit besteht und eine Leistungspflicht der Krankenkasse nicht vorliegt“, oder von der Krankenkasse übernommen, „wenn eine Krankheit beziehungsweise eine Behinderung vorliegt“. Eine direkter Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit liegt etwa im Rahmen der Behandlung eines Dekubitus, von Dermatosen oder als Operationsfolge vor. Weiterhin müssen neben der Inkontinenz schwere Funktionsstörungen vorliegen, sodass ohne den Einsatz der Inkontinenzhilfen der Eintritt von Dekubitus oder Dermatosen droht. Weiterhin wird vorausgesetzt, dass die Betroffenen den Urinverlust nicht kontrollieren können und sich daher nicht bemerkbar machen können und nur durch den Einsatz von Inkontinenzhilfen das allgemeine Grundbedürfnis einer Teilnahme am gesellschaftlichen Leben befriedigt werden kann. Auf dem Arzneimittelverordnungsblatt müssen Diagnose und Schweregrad wie mittlere, schwere oder schwerste Inkontinenz angegeben werden und die Feststellung, dass die Versorgung für die Teilnahme am sozialen Leben notwendig ist. Eine Verordnung von industriell hergestellten Inkontinenzvorlagen ist notwendig und wirtschaftlich, wenn es sich um eine mittlere bis schwere Inkontinenz handelt. Hilfsmittel fließen nach § 84 SGB V nicht in das Arznei- und Heilmittelbudget ein.
Die Aktivität des Musculus sphincter urethrae externus kann gesteigert werden durch den Noradrenalin-/Serotoninwiederaufnahmehemmer Duloxetin, einschleichend dosiert und gesteigert bis zu 2 × 40 mg/Tag, der wahrscheinlich an den präsynaptischen Neuronen in den Kerngebieten des Nervus pudendus im sakralen Rückenmark angreift. Das Medikament kann daher bei Stressinkontinenz eingesetzt werden. Das Beckenbodentraining führt zu einer Verbesserung der Blasenkontrolle durch Kräftigung und Übung der für die Blasenkontrolle zuständigen Muskeln. Operative Konzepte wie TVT-Plastik nach Ulmsten oder Kolposuspension sind fachurologischen Zentren vorbehalten.

Dranginkontinenz

Eine Dranginkontinenz („overactive bladder“) kann mit anticholinergen Substanzen wie Oxybutinin oder dem antimuscarinerg wirksamen Tolterodin behandelt werden, wobei eine völlige Kontinenz bei etwa 20–30 % der Patienten erreicht werden kann. Bei Nutzung von M3-spezifischen Rezeptorblockern sind systemische anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit etwas seltener zu beobachten.

Zusammenfassung, Bewertung

Enuresis und Harninkontinenz sind Symptome mit hoher Prävalenz, die bei zahlreichen Erkrankungen vorkommen. Für die Einordnung der verschiedenen Typen sind anamnestische Angaben und wenige weitergehende Untersuchungen notwendig. Die exakte differentialdiagnostische Einordnung begründet das jeweils aussichtsreiche therapeutische Konzept.
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