Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)
Verfasst von: Matthias Urlbauer und Joachim H. Ficker
Aufgrund der multifaktoriellen Genese der erektilen Dysfunktion ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Urologen, Neurologen, Psychiatern, Internisten, Endokrinologen, Andrologen und Somnologen notwendig, um den bestmöglichen Erfolg in Diagnostik und Therapie für die Patienten mit erektiler Dysfunktion zu erzielen. Bei einem Teil der Patienten mit schwerer Obstruktiver Schlafapnoe kann die nCPAP-Therapie bei entsprechender Compliance zu einer signifikanten Verbesserung der erektilen Dysfunktion führen. Grundsätzlich sollten Risikofaktoren wie Übergewicht, Zigarettenrauchen und Bewegungsmangel im Sinne einer Basistherapie durch Gewichtsreduktion, Tabakentwöhnung und Sport immer mit behandelt werden.
Als Erektionsstörung wird die fortwährende Unfähigkeit bezeichnet, eine penile Erektion zu erreichen oder aufrecht zu erhalten, die für ein befriedigendes Sexualleben ausreicht (NIH Consensus Conference 1993). Eine weitere Definition geben die Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Urologie: Als erektile Dysfunktion (ED) wird eine chronische Erektionsstörung von mindestens sechsmonatiger Dauer definiert, wobei mindestens 70 % der Versuche einen Geschlechtsverkehr zu vollziehen erfolglos waren.
Nächtliche penile Tumeszenz (NPT) bezeichnet die physiologischen Veränderungen des Penis in Bezug auf Volumenzunahme (Tumeszenz) und Steifigkeit (Rigidität) während der REM-Phasen des Schlafs. Dabei gilt eine Umfangzunahme von mehr als 3 cm an der Penisbasis und mehr als 2 cm an der Penisspitze sowie Rigidität von mindestens 500 g Biegefestigkeit (das heißt axiale Steifigkeit, die nicht zu einer penilen Abknickung führt), während mindestens 5 Minuten Dauer als regelrechte Funktion und wird für den vaginalen Verkehr als ausreichend erachtet.
Graduierung der Erektion:
E0: keine Tumeszenz (Volumenzunahme)
E1: geringe Tumeszenz, keine Rigidität
E2: mittlere Tumeszenz, keine Rigidität
E3: volle Tumeszenz, keine Rigidität
E4: volle Tumeszenz, mittlere Rigidität
E5: volle Tumeszenz, volle Rigidität
Genetik, Geschlechterwendigkeit
Genetische Risikofaktoren für die erektile Dysfunktion wurden für das Genotypenprofil der GNB3-C825T-, ACE-I/D- und NOS3-G894T-Polymorphismen untersucht. Hier zeigte sich kein Einfluss der Genotypen in diesen 3 Polymorphismen auf das Risiko zur Prädisposition einer erektilen Dysfunktion.
Es zeigte sich aber ein Einfluss der Genotypen im GNB3-C825T- und ACE-I/D-Polymorphismus in Bezug auf das Ansprechen auf eine Therapie mit Sildenafil. Patienten mit Genotyp TT im GNB3-C825T-Polymorphismus sprechen bis zu 90,9 % auf Sildenafil an, der Genotyp TC oder CC nur zu ca. 50 %. Ebenso waren Patienten mit dem Genotyp II im ACE-I/D-Polymorphismus zu 75 % Sildenafil-Responder, der Genotyp ID und DD nur zu 50 %.
Epidemiologie und Risikofaktoren
Im Jahre 1995 wurde die Zahl der Männer, die weltweit an einer erektilen Dysfunktion leiden auf 152 Millionen geschätzt und für das Jahr 2025 wird eine Steigerung auf 322 Millionen Männer vorausgesagt. Die Prävalenz einer behandlungsbedürftigen erektilen Dysfunktion wird in der Literatur mit 3–7 % angegeben. In Deutschland geht man von 4,5 Millionen an erektiler Dysfunktion Erkrankter aus. Das Bundesamt für Statistik hat für das Jahr 2030 eine Zahl von 5,65 Millionen geschätzt. Die Gesamtprävalenz der erektilen Dysfunktion in Deutschland betrug in einer Befragung unter 8000 Männern zwischen 30 und 80 Jahren 19,2 %. Die Prävalenz der erektilen Dysfunktion nimmt dabei von 2,3 % bei den 30- bis 40-Jährigen auf 54,3 % bei den 70- bis 80-Jährigen zu und ist bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA; siehe „Obstruktive Schlafapnoe“) mindestens viermal so hoch wie in der Gesamtbevölkerung. In Metaanalysen war die OSA mit einem erhöhten Risiko für ED assoziiert (pooled RR = 1,82).
In einer retrospektiven Befragung bei 500 männlichen Patienten (53,6 + 9,2 Jahre) mit polysomnographisch diagnostizierter Obstruktiver Schlafapnoe (Apnoe-Hypopnoe-Index, AHI > 10) gaben 276 (55,6 %) an, an Potenzstörungen zu leiden. Die wichtigste Variable, die zu einem gehäuften Auftreten einer erektilen Dysfunktion führt, ist das Alter. Des Weiteren tritt eine erektile Dysfunktion vermehrt auf bei:
Grundsätzlich werden psychogene, nächtliche und reflexogene Erektionen mit jeweils unterschiedlicher autonomer Innervation unterschieden. Für die Umsetzung der psychogenen Erektion ist das parasympathische Erektionszentrum im Sakralmark S2–4 zuständig; für die Umsetzung der nächtlichen Erektion ist das sympathische Erektionszentrum Th11–L2 verantwortlich, und die reflexogene Erektion wird afferent über den Nervus pudendus und efferent über das sakrale Erektionszentrum bewirkt. So können bei Patienten mit tiefer Querschnittslähmung nächtliche Erektionen gemessen werden, jedoch haben sie keine ausreichenden psychogenen Erektionen.
Eine früher postulierte Trennung zwischen organischen und psychogenen Ursachen der erektilen Dysfunktion ist nach neueren Erkenntnissen über den Ablauf und die Innervation der Erektion nicht mehr haltbar. Insbesondere die Schlussfolgerung, dass bei einer erektilen Dysfunktion mit normalen nächtlichen Erektionen immer eine psychogene Ursache zugrunde liegen müsste, ist in dieser absoluten Form obsolet.
Nächtliche Spontanerektionen treten bei allen gesunden männlichen Personen jeden Alters auf. Die Erektionen sind dabei zeitlich eng an die REM-Phasen gekoppelt (Abb. 1). Es besteht eine weitgehende zeitliche Synchronizität zwischen Beginn der Erektion und einer REM-Phase. Zumeist dauert die Erektion die gesamte REM-Phase an und kann sich in das nachfolgende Schlafstadium noch fortsetzen, beispielsweise in die Stadien 1 oder 2.
Abb. 1
Schlafprofil und penile Tumeszens bei einem gesunden Probanden (Quelle: Schlaf und vegetative Systeme, Klin. Neurophysiol. 2001; Abbildung mit freundlicher Genehmigung von J. Jörg, Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie der Universität Witten/Herdecke, Klinikum Wuppertal)
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Erektionen während des Tiefschlafs sind ausgesprochen selten. Die Erektionen sind nicht an sexuell stimulierende Trauminhalte gebunden. Vorausgehende sexuelle Aktivitäten haben keinen Einfluss auf die nächtlichen Spontanerektionen bei gesunden Personen. Die Anzahl der Erektionen pro Nacht und die Dauer einer einzelnen Erektion sind vom Alter abhängig und nehmen nach einem Höhepunkt in den Jugendjahren allmählich ab. Der im REM-Schlaf vorherrschende cholinerge zentralnervöse Tonus bahnt die nächtliche Erektion. Auch bei Frauen kommt es während der REM-Phasen zur Mehrdurchblutung der Vagina mit Vaginal- und Klitorissekretion.
Die normale Erektion des Mannes repräsentiert ein komplexes Zusammenspiel von vaskulären, neurologischen, muskulären, humoralen sowie psychologischen Faktoren. Dabei sind ein intaktes zentrales und peripheres Nervensystem, ein suffizientes kardiovaskuläres System, eine intakte Trabekelstruktur in den Schwellkörpern und ein funktionierendes venöses Abflusssystem aus dem Penisbereich nötig („Urogenitalsystem“). Eine Störung innerhalb jedes einzelnen dieser Faktoren/Systeme kann die Entwicklung einer erektilen Dysfunktion hervorrufen.
Bei der Erektion kommt es unter parasympathischem Tonus zur Relaxation der Schwellkörpermuskulatur und mittels Steigerung des Blutflusses zur Umfangsvermehrung (Tumeszenz). Durch Anstieg des intrakavernösen Drucks bis auf systolische Blutdruckwerte und unter Drosselung des Blutabflusses entsteht die Erektion. Durch zusätzliche Kontraktion des Musculus ischiocavernosus nimmt auch die Rigidität zu. So können im Corpus cavernosum Druckwerte bis 1000 mmHg erreicht werden.
Dabei spielen Stickoxide (NO) als Transmitter eine wesentliche Rolle. Stickoxide entstehen durch enzymatische Oxidation des terminalen Stickstoffs der Aminosäure L-Arginin. Stickoxide werden vom Endothel und durch efferente Neurone freigesetzt. Die Freisetzung von Stickoxiden bewirkt durch die Aktivierung der Guanylatzyklase die Synthese von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP). Ein intrazellulärer Anstieg von cGMP führt über die Aktivierung der Proteinkinase G zu einer Verminderung der intrazellulären Kalziumkonzentration und damit zu einer Verminderung des Gefäßmuskeltonus der Schwellkörpermuskulatur.
Der geregelte Ablauf der enzymatischen Schritte in der Tumeszenzphase scheint stark vom Sauerstoffpartialdruck im Corpus cavernosum abhängig zu sein. Prinzipiell besteht im flakziden Zustand im Penisschwellkörper ein niedriger Sauerstoffpartialdruck von ca. 25–40 mmHg. Während sexueller Aktivität beziehungsweise bei zunehmender Tumeszenz steigt die arterielle Durchblutung und der O2-Partialdruck auf 90–100 mmHg an. In diesem gut mit Sauerstoff versorgten Zustand nimmt auch die NO-Synthese zu.
Alle Erkrankungen, die mit einer verminderten Sauerstoffsättigung einhergehen wie „Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung“ (COPD), Herzinsuffizienz, „Obstruktive Schlafapnoe“ (OSA) oder „Schlafbezogene Hypoventilationssyndrome“ haben eine erhöhte Prävalenz für erektile Dysfunktion. Insbesondere Schlafbezogene Atmungsstörungen mit lang anhaltenden nächtlichen Hypoxämien und die dadurch induzierte Verminderung der NO-Synthase sowie fragmentiertem Schlaf infolge immer wiederkehrender Weckreaktionen und konsekutiver Verminderung der REM-Schlafphasen, aber auch periodische Extremitätenbewegungen („periodische Beinbewegungen“) und „Narkolepsie“ können als Kofaktoren in der Ursache von erektilen Störungen eine Rolle spielen.
Symptomatik
Erektionsstörungen können das erste Zeichen für das Vorliegen einer endothelialen Schädigung und somit Vorboten von schwerwiegenden kardiovaskulären Erkrankungen wie Myokardinfarkt oder Schlaganfall sein („Endotheliale Dysfunktion“). Die Erektion kann als „Barometer“ für die endotheliale Funktion des gesamten Gefäßsystems des Körpers betrachtet werden. Deshalb sollte die Frage nach einer Veränderung der Sexualfunktionen beim Mann immer Bestandteil einer umfassenden Anamnese sein. Unbehandelt verschlechtert sich eine erektile Dysfunktion mit zunehmendem Alter.
Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass ein höherer Schweregrad der erektilen Dysfunktion mit einer signifikanten Abnahme der Vigilanzleistung assoziiert ist. Die Vigilanz bei Patienten mit schwerer erektiler Dysfunktion ist mehr als doppelt so häufig eingeschränkt, im Vergleich zu Patienten ohne erektile Dysfunktion.
Weil häufig Ängste und Minderwertigkeitsgefühle ein offenes Ansprechen des Themas behindern, ist mit der nötigen Sensibilität und Empathie vorzugehen und ausreichend Zeit und Ruhe einzuplanen. Der Patient sollte ermutigt werden, konkret und offen über seine Probleme bei sexuellen Kontakten zu sprechen. Pauschale Aussagen wie „es geht nicht mehr so richtig“ oder „ich habe ein Potenzproblem“ sind nicht ausreichend. Das Einbeziehen des Partners stellt, falls möglich und gewünscht, eine sinnvolle Maßnahme zur Kommunikationsförderung und zum Abbau von Ängsten und Frustrationen dar.
Grundlage zur Beurteilung der erektilen Funktion bildet eine ausführliche Anamneseerhebung mit Allgemeinanamnese und Schlaf- und Sexualanamnese, gestützt durch standardisierte Fragebögen wie den International Index of Erectile Function (IIEF). Beim IIEF kann ein maximaler Score von 30 erreicht werden. Die erektile Dysfunktion (ED) wird danach in Schweregrade eingeteilt: Score 1–10: schwere ED; Score 11–17: mäßige ED; Score 18–25: leichte ED; Score >25: keine ED.
Neben einem internistischen Routinelabor inklusive Bestimmung von Blutzucker, HbA1c und Blutfetten wird noch Testosteron, Prolaktin und gegebenenfalls Prostata-spezifisches Antigen (PSA) bestimmt. Zusätzlich sollte das kardiale Risiko, nicht zuletzt unter dem Aspekt einer möglichen PDE-5-Hemmer-Einnahme, mittels Elektrokardiogramm (EKG), Belastungs-EKG und Herzecho evaluiert werden.
Die Erektion ist ein multifaktorielles Geschehen, in dem sich die einzelnen Regelkreise gegenseitig in ihrer Funktion beeinflussen. Die Messung der nächtlichen Volumenzunahme des Penis stellt einen wertvollen Bestandteil der Diagnostik und Verlaufskontrolle bei erektiler Dysfunktion dar (Abb. 2).
Abb. 2
Nichtinvasives Messgerät (Rigiscan) zur Erfassung der nächtlichen Erektionen; je eine Messeinheit wird an der Penisbasis und -spitze platziert (Quelle: Schweiz Med Forum, Nr. 364. Sept. 2002, 835–844; Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. D. Hauri, Urolog. Klinik, Universitätsspital Zürich)
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Ist die nächtliche penile Tumeszenz (NPT) völlig unauffällig, ist eine psychogene Ursache wahrscheinlicher; eine organische Ursache ist dadurch aber nicht völlig ausgeschlossen. Als eine NPT-Messung noch nicht zur Verfügung stand, wurde auch gelegentlich ein sogenannter Briefmarkentest durchgeführt. Hierbei wurde abends eine nicht allzu feste Briefmarke auf den nicht erigierten Penis aufgeklebt und am Morgen geprüft, ob die Marke zerrissen ist.
Der Frage nach relevanten Operationen und Traumata im Bereich des Beckens und des Urogenitalsystems sollte die Erhebung eines Genitalstatus mit Untersuchung von Hodengröße, Penisverhärtungen, Phimose, Balanitis und auch Gynäkomastie folgen. Eine rektale Untersuchung der Prostata und PSA-Wert-Bestimmung sind erforderlich.
Ebenso ist eine gründliche Medikamentenanamnese in Bezug auf Medikamente mit Einfluss auf die erektile Funktion erforderlich. Antihypertensiva wie Betablocker, Diuretika (einschließlich Spironolacton) oder α-Rezeptorblocker, Antiarrhythmika wie Digitalis, Amiodaron, Disopyramid, Lipidsenker wie Fibrate und Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe, Metformin) sowie Antidepressiva (Trizyklische Antidepressiva, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, MAO-Hemmer, Butyrophenon, Phenothiazine) und Hormonpräparate (Progesteron, Östrogene, Kortikosteroide, Gonadotropin-releasing-Hormon-Agonisten) können ursächlich für erektile Dysfunktion sein.
Weiterhin muss nach dem Gebrauch von Genussmitteln und Drogen wie Alkohol, Tabak, Marijuana, Kokain und Heroin gefragt werden.
Zusätzlich können bildgebende Verfahren wie Sonographie des Abdomens und Beckens, Dopplersonographie der Becken- und Penisgefäße, Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckenraums sowie bei Bedarf Kavernosographie, -metrie eingesetzt werden. Das Corpus-cavernosum-EMG ist obsolet. Im Schlaflabor kann im Rahmen einer erweiterten Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG; siehe „Kardiorespiratorische Polysomnographie“) mit Elektroenzephalogramm (EEG), Elektrookulogramm (EOG), Elektromyogramm (EMG), Sauerstoff- und CO2-Messung, Elektrokardiogramm (EKG) und Atemexkursionen gegebenenfalls auch optional die NPT-Messung durchgeführt werden.
Prävention
Durch gezieltes sportliches Training des Musculus ischiocavernosus, Musculus bulbospongiosus und der Beckenbodenmuskulatur, beispielsweise durch Intervalltraining auf dem Liegefahrrad oder Stepper, läuferisches Intervalltraining oder Training an der Beinpresse, wurde ein positiver Effekt auf die Erektionsfähigkeit beschrieben. Hierbei kommt es am Penis zu einer kompensatorischen Durchblutungssteigerung und Hyperoxygenierung des Corpus cavernosum. Bei übergewichtigen Männern wirkt sich eine Gewichtsreduktion positiv auf die erektile Funktion aus.
Die Erhöhung einer (mäßig bis stark belastenden) körperlichen Aktivität um täglich eine halbe Stunde vermindert das Risiko für ED um etwa 40 % (Odds Ratio 0,57).
Zusätzlich kann eine ausgewogene Ernährung, reich an Vitaminen und sekundären Pflanzenstoffen (Flavonoide), möglicherweise das Risiko einer ED senken.
Darüber hinaus gilt: „Erektionen sind gut für Erektionen!“ In einer Untersuchung wurde gezeigt, dass bei Paaren die über einen Zeitraum von 25 Jahren sexuell weniger aktiv waren, eine erektile Dysfunktion bei den Männern häufiger vorlag, nämlich bei 75 % gegenüber nur ca. 20 % bei sexuell aktiveren Paaren, was allerdings keine Rückschlüsse auf Ursache oder Wirkung zulässt.
Therapie
Die Therapie der erektilen Dysfunktion wird abgestimmt auf die zugrunde liegenden Ursachen inklusive der Grund- und Begleiterkrankungen.
Orale Pharmakotherapie
Derzeit sind 4 PDE-5-Inhibitoren in Deutschland zugelassen (Avanafil, Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil, in den USA und Asien zusätzlich Udenafil und Mirodenafil) mit jeweils unterschiedlichem Wirkeintritt und Wirkdauer, die zu einer Verbesserung der endothelialen Funktion sowohl im Schwellkörper als auch im gesamten Gefäßsystem führen. Dabei kommt es zur cGMP-induzierten Relaxation der glatten Muskulatur des Corpus cavernosum und der kavernösen Arterien, wenn eine sexuelle Stimulation eintritt. Eine absolute Kontraindikation für die Gabe von PDE-5-Hemmern besteht bei gleichzeitiger Nitrat- und NO-donorhaltiger Medikation sowie bei nichturoselektiven Alphablockern wegen klinisch relevanter Blutdruckabfälle, die lebensbedrohlich werden können.
Bei Nichtansprechen auf PDE-5-Hemmer sollte der Testosteronspiegel kontrolliert werden. Die Substitution eines Testosteronmangels kann zu einem Ansprechen auf PDE-5-Hemmer führen (die neurogene und endotheliale NO-Synthetase sind androgen reguliert).
Eine weitere oral verfügbare Substanz ist Yohimbin, das vor allem bei überwiegend psychogener erektiler Dysfunktion, beispielsweise bei Versagensängsten, als Dauermedikation über einen ausreichend langen Zeitraum von mindestens 4–6 Wochen eingesetzt wird.
Für sogenannte natürliche Potenzmittel (OTC-Präparate), wie zum Beispiel Ginseng (Panax ginseng), Erd-Burzeldorn (Tribulus terrestris), Extrakt von Elfenblumen (Epimedium), Bockshornklee (Trigonella foenum-graecum) und Maca-Wurzeln (Lepidium meyenii), gibt es keine ausreichende Evidenz für eine Wirksamkeit bei erektiler Dysfunktion. Daher sind diese Präparate nicht zu empfehlen. Die behandelnden Ärzte sollten ihre Patienten jedoch fragen, ob sie freiverkäufliche Präparate (via Internet) zur Verbesserung ihrer Sexualfunktion noch zusätzlich einnehmen, wenn sie ihnen einen PDE-5-Hemmer verordnen. Die OTC-Präparate (in den USA und Asien bis 80 % der verkauften Präparate) können nicht deklarierte PDE-5-Hemmer enthalten. Dadurch kann die maximal zulässige PDE-5-Hemmer-Dosis überschritten werden, und es könnten vermehrt Nebenwirkungen auftreten. In den USA haben inzwischen Staatsanwälte Ermittlungen gegen den Vertrieb von falsch deklarierten Potenzmitteln eingeleitet.
Sexualtherapie
Sie stellt für alle Patienten, bei denen die erektile Dysfunktion in erster Linie durch psychosoziale und paarbezogene Probleme verursacht wird, die Therapieoption der ersten Wahl dar. Zusätzlich kann auch hier eine medikamentöse Unterstützung erfolgen. Umgekehrt sollte eine psychologische Begleitung auch bei organisch bedingten Erektionsstörungen in Erwägung gezogen werden.
Weitere Therapieoptionen
Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT), intraurethrale Gabe von PGE1-Mikropellets (MUSE) sowie Vakuumerektionshilfen oder Penissaugpumpen, Schwellkörperimplantate und Penisprothesen. Bei entsprechender Indikation kommen die arterielle Penisrevaskularisation nach Viraq oder Hauri oder eine Venenligatur mit Unterbindung eines venösen Lecks zum Einsatz.
CPAP-Therapie
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die Therapie mit nasal Continuous Positive Airway Pressure („CPAP“) bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe einen positiven Einfluss auf die erektile Funktion haben kann. Je nach Untersuchung verbesserte sich die Erektionsfähigkeit bei 20–75 % der Betroffenen. In einer Studie mit einem Beobachtungszeitraum von mindestens einem Jahr verbesserte sich die erektile Funktion bei denjenigen Patienten signifikant, die den höchsten Respiratory Disturbance Index (RDI), die niedrigste Sauerstoffsättigungswerte und den höchsten Body-Mass-Index (BMI) bei Diagnosestellung aufwiesen und gleichzeitig im Jahresverlauf die höchste Compliance in der Gerätenutzung verzeichneten.
Substitutionstherapie
Bei erniedrigten Testosteron- und normalen Prolaktinwerten kann nach Ausschluss eines Prostatakarzinoms eine Substitutionstherapie mit Testosteron erwogen werden, wobei eine Steigerung der Libido ohne Verbesserung der erektilen Funktion die Folge sein kann.
Unwirksam: zum Beispiel Lokaltherapeutika wie Alprostadil-Creme zur intrametealen Anwendung.
In der Entwicklung stehende Substanzen
Rho-Kinaseinhibitoren, die bei der Regulation des Schwellkörpertonus eine Rolle spielen; Melanocortin-Rezeptorantagonisten, wie Melanotan II zur subkutanen oder intranasalen Anwendung; zentral wirksame Substanzen wie Serotoninagonisten, beispielsweise 5-HT2C-Agonisten, Hexarelinanaloga, NPY-1-Antagonisten und Glutamatagonisten; peripher wirksame Substanzen: Angiotensin-II- und Endothelinantagonisten, die zum Teil jedoch erst im Tierversuchsstadium sind. Weitere zukünftige Entwicklungen im tierexperimentellen Stadium sind Verfahren in der Gentherapie der erektilen Dysfunktion. Im Tierversuch konnte eine Verbesserung der Erektion erreicht werden durch das sogenannte „tissue engineering“, die Züchtung und subkutane Injektion von glatten Schwellkörpermuskel- und Endothelzellen.
Psychosoziale Bedeutung
Lange Zeit wurde das Thema der erektilen Dysfunktion, fälschlicherweise auch als Impotenz bezeichnet, als Tabuthema in der ärztlichen Sprechstunde und auch der Anamnese behandelt. Gerade im Rahmen der schlafmedizinischen Diagnostik sollte die Frage nach erektiler Dysfunktion zu einem festen Bestandteil der Anamnese gehören. Nicht zuletzt könnte sich auch die Motivation von Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe, eine nCPAP-Therapie durchzuführen, durch klinisch nachweisbare Verbesserungen der erektilen Dysfunktion unter nCPAP-Therapie erhöhen und möglicherweise die Compliance, das Gerät jede Nacht zu verwenden, gefestigt werden.
Gutachterliche Aspekte
Der Einsatz einer nächtlichen penilen Tumeszenz ist gutachterlich zum Beispiel bei strafrechtlichen Fragen wie „Vergewaltigung trotz erektiler Dysfunktion?“ denkbar. Hierzu gibt es eine Grundsatzentscheidung des Bundesverfassungsgerichtes in einem konkreten Fall: Gegen einen 81-jährigen Mann wurde ein Ermittlungsverfahren wegen mehrerer Vergewaltigungen geführt. Der Beschuldigte bestreitet die Vergewaltigungen, denn er leide seit mehreren Jahren an Diabetes und sei krankheitsbedingt erektionsunfähig. Es wurde von einem Landesgericht und einem Oberlandesgereicht die stationäre Untersuchung für die Dauer bis zu 7 Tagen (LG) beziehungsweise bis zu 3 Tagen (OLG) angeordnet. Der Beschuldigte erhob nun eine Verfassungsbeschwerde gegen die Entscheidungen des Landgerichts und des Oberlandesgerichts. Der Beschwerdeführer sieht sich in seinem Grundrecht auf Unverletzlichkeit seiner persönlichen Freiheit verletzt. Die Verfassungsbeschwerde gegen Anordnung einer mehrtägigen stationären Nachtschlafuntersuchung war erfolgreich.
Begründung: Bei der Anordnung der stationären Untersuchung wurden die Tragweite des Grundrechts auf Freiheit der Person aus Art. 2 Abs. 2 Satz 2 GG verkannt und das Prinzip der Verhältnismäßigkeit außer Acht gelassen. Beschluss vom 21. Mai 2004 – 2 BvR 715/04.
Zusammenfassung, Bewertung
Aufgrund der multifaktoriellen Genese der erektilen Dysfunktion ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Urologen, Neurologen, Psychiatern, Internisten, Endokrinologen, Andrologen und Somnologen notwendig, um den bestmöglichen Erfolg in Diagnostik und Therapie für die Patienten mit erektiler Dysfunktion zu erzielen. Bei einem Teil der Patienten mit schwerer Obstruktiver Schlafapnoe kann die nCPAP-Therapie bei entsprechender Compliance zu einer signifikanten Verbesserung der erektilen Dysfunktion führen. Je schwerer die Obstruktive Schlafapnoe, desto mehr profitiert der Patient auch bezüglich der erektilen Dysfunktion von einer nächtlichen Überdruckbeatmung. Ebenso war bei Ex-Rauchern die Rate an ED signifikant niedriger als bei fortgesetztem Zigarettenkonsum (2,0 % versus 3,7 %).
Grundsätzlich sollten Risikofaktoren wie Übergewicht, Zigarettenrauchen und Bewegungsmangel im Sinne einer Basistherapie (wie bei allen therapeutischen Bemühungen in der Medizin) durch Gewichtsreduktion, Tabakentwöhnung und Sport immer mit behandelt werden.
Nachdem die Messung der nächtlichen penilen Tumeszenz als objektive Messmethode in der erweiterten Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) verfügbar geworden war, ist versucht worden, die Messergebnisse zur Differenzierung in psychogene versus somatische Ursachen der erektilen Dysfunktion einzusetzen. Es stellte sich aber mit der Einführung in die diagnostische Praxis der erektilen Dysfunktion heraus, dass sie ein unzureichendes Instrument für eine derartige Differenzierung ist. Stattdessen hat sie sich als gut geeignet für die Verlaufskontrolle und die Therapiekontrolle bei Patienten mit erektiler Dysfunktion erwiesen.
Die CPAP-Therapie alleine verbessert die ED um ca. 20 %. Wird die Therapie der Schlafapnoe mit einer Therapie mit PDE-5-Hemmern kombiniert, kann eine Verbesserung der ED um 70 % erreicht werden.
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