Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Kai Spiegelhalder und Dieter Riemann

Essstörungen

Unter den Begriff Essstörungen fallen vor allem die Anorexie und Bulimie. Bei beiden Erkrankungen liegt eine Körperschemastörung vor, bei der sich Betroffene für zu dick oder übergewichtig halten. Bei der Anorexie nehmen die Betroffenen absichtlich stark ab, meistens durch Fasten und übermäßige körperliche Betätigung. Bei der Bulimie kommt es zu Essattacken mit anschließendem selbstinduzierten Erbrechen. Aufgrund der Mangelernährung bzw. des chaotischen Essverhaltens kann es zu ernsthaften organmedizinischen Komplikationen kommen, zum Teil mit lebensbedrohlichem Verlauf. Bei beiden Erkrankungen handelt es sich um Störungen, die in erster Linie Frauen betreffen. Die Erkrankungen treten ab der Pubertät und im jungen Erwachsenenalter am häufigsten auf. In Bezug auf den Schlaf sind Essstörungen häufig mit einer Insomniesymptomatik assoziiert.

Englischer Begriff

eating disorders

Definition

Unter den Begriff Essstörungen fallen vor allem die Anorexie und Bulimie. Bei beiden Erkrankungen liegt eine sogenannte Körperschemastörung vor, bei der sich Betroffene für zu dick oder übergewichtig halten. Bei der Anorexie nehmen die Betroffenen absichtlich stark ab, meistens durch Fasten und übermäßige körperliche Betätigung. Bei der Bulimie kommt es zu Essattacken mit anschließendem selbstinduzierten Erbrechen. Aufgrund der Mangelernährung bzw. des chaotischen Essverhaltens kann es zu ernsthaften organmedizinischen Komplikationen kommen, zum Teil mit lebensbedrohlichem Verlauf. Bei beiden Erkrankungen handelt es sich um Störungen, die in erster Linie Frauen betreffen. Die Erkrankungen treten ab der Pubertät und im jungen Erwachsenenalter am häufigsten auf.
In Bezug auf den Schlaf sind Essstörungen häufig mit einer Insomniesymptomatik assoziiert. Im Hinblick auf Patienten, bei denen neben der Essstörung auch eine komorbide Depression vorliegt, wurde gezeigt, dass es zudem zu depressionstypischen Schlafveränderungen, insbesondere mit einer Vorverlagerung des REM-Schlafs und einer Reduktion der Tiefschlafanteile, kommen kann (siehe auch „Affektive Störungen“).

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Sowohl die Anorexie als auch die Bulimie betreffen primär Frauen. Das Geschlechtsverhältnis liegt bei etwa 9:1 Frauen zu Männern. Zwillingsuntersuchungen weisen sowohl für die Anorexie als auch für die Bulimie darauf hin, dass genetische Faktoren eine Rolle beim Auftreten der Erkrankung spielen.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Die Häufigkeit der Anorexie liegt in westlichen Industrienationen etwa bei 1 % aller jungen Mädchen und Frauen im Alter von 14–18 Jahren vor. Die Häufigkeit der Bulimie liegt bei etwa 1–2 % der Frauen im Alter von 18–25 Jahren. Es handelt sich somit um psychische Störungen des Jugend- und frühen Erwachsenenalters. Einen wesentlichen Faktor für das Entstehen der Essstörungen stellen soziokulturelle Faktoren wie das gesellschaftlich geprägte Schönheitsideal dar, das sich in der westlichen Kultur in den letzten Jahrzehnten weitgehend in Richtung eines ausgeprägten Schlankheitsideals für Frauen entwickelt hat. Eine weitere wichtige Voraussetzung für das Auftreten der Essstörungen ist das Vorhandensein von Nahrung im Überfluss. In Gesellschaften, in denen zu wenig Nahrung vorhanden ist bzw. Hunger ein häufiges Phänomen ist, gibt es nahezu keine Essstörungen. Häufig diskutiert wird die Frage, ob eine spezifische Familiendynamik das Auftreten von Essstörungen bedingen kann. Genannt werden hier v. a. ein hoher Perfektionismus bei erstgradigen Familienangehörigen.

Pathophysiologie, Psychophysiologie

Aufgrund der Befunde aus Zwillingsuntersuchungen wird davon ausgegangen, dass beim Auftreten von Essstörungen eine genetisch bedingte Vulnerabilität eine Rolle spielt. Ein weiterer wesentlicher Faktor scheint der soziokulturelle Druck zu sein, der auf jungen Mädchen lastet, überhöhten Schönheits- und Schlankheitsidealen zu entsprechen. Umfragen weisen darauf hin, dass fast jedes Mädchen im Alter zwischen 14–18 Jahren einmal einen Diätversuch unternommen hat. Darüber hinaus werden als ursächliche Faktoren eine Interaktion soziokultureller und biologischer Faktoren diskutiert sowie unspezifische psychologische Mechanismen und die prämorbiden Persönlichkeitscharakteristika der Betroffenen. Die Anorexie führt zu einer Unterernährung, die sekundär endokrine und metabolische Veränderungen induziert („Körpergewicht“; „Metabolismus“). Sowohl bei der Anorexie als auch bei der Bulimie liegt eine Körperschemastörung vor: Es besteht eine massive Angst davor, dick zu werden, und die Betroffenen legen für sich ein sehr niedriges „ideales“ Gewicht fest. Die Set-Point-Theorie der Gewichtsregulation geht davon aus, dass es einen körpereigenen „Ponderostaten“, d. h. Gewichtsregulator, gibt, der als Sollwertregulator im Hypothalamus lokalisiert ist. Möglicherweise könnte eine Veränderung des Set-Points, entweder genetisch prädeterminiert oder auch durch die Mangelernährung mitbedingt, Chronizität von Essstörungen erklären.

Symptomatik

Beschwerden und Symptome

Anorexie
Nach der ICD-10 müssen für die Diagnose einer Anorexie folgende diagnostische Kriterien erfüllt sein:
  • Gewicht mindestens 15 % unter dem Normalgewicht oder unter einem Body-Mass-Index (BMI) von 17,5 kg/m2.
  • Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch das Vermeiden hochkalorischer Speisen sowie durch selbstinduziertes Erbrechen, selbstinduziertes Abführen, übertriebene körperliche Aktivität oder den Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika.
  • Es besteht eine Körperschemastörung in Form einer überwertigen Idee, zu dick zu sein oder zu dick zu werden.
  • Es besteht eine endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysenachse, die sich bei Frauen als Amenorrhö und bei Männern als Libido- und Potenzverlust manifestiert. Ebenso bestehen erhöhte Wachstumshormon- und Kortisolspiegel sowie Änderungen des peripheren Metabolismus von Schilddrüsenhormonen und Störungen der Insulinsekretion. Siehe auch „Endokrinium“; „Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse“; „Wachstumshormon“; „Diabetes mellitus“; „Schilddrüsenerkrankungen“.
  • Beginnt die Erkrankung vor der Pubertät, kommt es zu einer Störung der Abfolge pubertärer Entwicklungsschritte.
Bulimie
Bei der Bulimie liegt in der Regel kein Untergewicht, sondern Normalgewicht vor. Folgende diagnostische Kriterien müssen erfüllt werden:
  • Eine andauernde Beschäftigung mit Essen und eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln. Es kommt zu Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung in kurzer Zeit konsumiert werden.
  • Patienten versuchen, dem dick machenden Effekt der Nahrung gegenzusteuern, etwa durch selbstinduziertes Erbrechen, den Missbrauch von Abführmitteln, zeitweilige intermittierende Hungerperioden, Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika.
  • Es besteht ebenso wie bei der Anorexie eine pathologische Furcht davor, zu dick zu werden. Die Patienten setzen sich selbst eine scharf definierte Gewichtsgrenze, deutlich unter dem als normal betrachteten Gewicht. Häufig bestehen in der Vorgeschichte Hinweise auf eine Anorexie.

Erstmanifestation

Die Anorexie tritt in der Regel zwischen dem 14. und 18. Lebensjahr auf, in Einzelfällen kommt es zum Auftreten bereits vor der Pubertät. Bulimien treten in der Regel etwas später auf, meistens zwischen dem 18. und 25. Lebensjahr.

Auslöser

Für beide Erkrankungen sind keine spezifischen Auslöser bekannt.

Verlauf

Bei leichteren Formen der Anorexie kann es zur Spontanremission mit vollkommener Ausheilung der Erkrankung kommen. Bei schweren Formen kommt es gelegentlich zu einer intensivmedizinischen Betreuung und einer stationär psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung. Epidemiologische Längsschnittdaten weisen darauf hin, dass die Erkrankung mit einer Mortalitätsrate von etwa 10 % verbunden ist. Bei Bulimien kommt es häufiger zu Spontanremissionen als bei Anorexien.

Psychosoziale Faktoren

Häufig kommt es infolge der Anorexie zu psychosozialen Komplikationen, z. B. bedingt durch das Meiden von Mahlzeiten in Gegenwart anderer.
Auch bei Bulimie kann es zu ausgeprägten psychosozialen Komplikationen kommen. Zum einen versuchen die Betroffenen die Essattacken und das nachfolgende Erbrechen zu verbergen. Zum anderen kann es auch zu finanziellen Problemen kommen, da zum Teil erhebliche Mengen Nahrung gekauft werden, die bei einer Essattacke konsumiert werden.

Komorbide Erkrankungen

Bei etwa der Hälfte aller Patientinnen, die an einer Anorexie leiden, kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einer klinisch relevanten depressiven Symptomatik. Es handelt sich hierbei um sogenannte sekundäre Depressionen, die zum einen als psychische, zum anderen aber auch möglicherweise als organische Folge der Mangelernährung gesehen werden können.
Ebenso kommt es bei mehr als der Hälfte der Patientinnen mit Bulimie zu sekundären depressiven Erkrankungen. Sie sind meist psychologisch zu erklären, z. B. als Reaktion auf das chaotische Essverhalten, insbesondere das Erbrechen, das von vielen Patientinnen extrem schambesetzt wahrgenommen wird.

Diagnostik

Anorexie
Beim Verdacht auf das Vorliegen einer Anorexie ist eine ausführliche organmedizinische Diagnostik sinnvoll, die vor allen Dingen darauf abzielt, das Ausmaß und bereits eingetretene Folgen der Mangelernährung zu erheben. Daraus resultierend sind entsprechende Gegenmaßnahmen wie beispielsweise Elektrolytsubstitution oder Sondenernährung einzuleiten. Wichtiger Bestandteil der Anorexiediagnostik und Therapie ist das regelmäßige Wiegen, auf das die Patientinnen häufig sehr aversiv reagieren. Es ist jedoch trotzdem zu empfehlen, da andernfalls potenziell lebensbedrohliche Konsequenzen erst zu spät erkannt werden können.
Schlaf und Anorexie
Bei Patientinnen mit Anorexie konnten Beeinträchtigungen der Schlafeffizienz, der Schlafdauer und Reduktion der Tiefschlafanteile gezeigt werden. Ebenso wiesen einige Untersuchungen auf eine verkürzte REM-Latenz hin („Polysomnographie und Hypnogramm“). Die REM-Schlaf betreffenden Besonderheiten treten allerdings möglicherweise primär bei den Patientinnen auf, bei denen auch eine sekundäre Depression vorhanden ist. Hinweise auf das gehäufte Auftreten spezifischer schlafmedizinischer Erkrankungen wie etwa „Periodic Limb Movement Disorder“, „Obstruktive Schlafapnoe“ oder „Zentrale Störungen mit exzessiver Tagesschläfrigkeit“ gibt es bei der Anorexie nicht.
Bulimie
Ebenso wie bei der Anorexie ist eine ausführliche organmedizinische Abklärung im Rahmen der Diagnostik der Bulimie notwendig, insbesondere um Folgen des chaotischen Essverhaltens frühzeitig zu erkennen und gegebenenfalls medizinisch gegenzusteuern. Da die Essattacken und das nachfolgende Erbrechen häufig extrem schambesetzt sind, ist die Herstellung einer guten therapeutischen Beziehung wichtig, um überhaupt Informationen zu diesen Symptomen zu erhalten. Patientinnen werden dann häufig instruiert, ein Symptomtagebuch zu führen, in dem sowohl auslösende Faktoren für die Essattacken erfasst werden als auch mit dem Erbrechen einhergehende Gefühle dokumentiert werden sollen.
Schlaf und Bulimie
Untersuchungen zum Schlaf-EEG von Patienten mit Bulimie konnten in der Regel kaum Auffälligkeiten im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen zeigen.

Prävention

Zum einen wäre es im Hinblick auf die Prävention von Essstörungen wünschenswert, dass eine Veränderung des zurzeit vorherrschenden Schönheits- und Schlankheitsideals erfolgt. Dies würde sich wahrscheinlich präventiv auswirken. Die frühzeitige Erkennung gestörten Essverhaltens kann ebenso zur Prävention beitragen, da bekannt ist, dass sich eine Chronifizierung gestörten Essverhaltens besonders negativ auf Behandlungsergebnisse erweist. Aufklärung von Kindern und Jugendlichen über gesundes und gestörtes Essverhalten kann sich ebenso präventiv auswirken.

Therapie

Bei Anorexie und Bulimie haben sich in den letzten Jahrzehnten vor allen Dingen psychotherapeutische Ansätze als erfolgsversprechend erwiesen. Bei der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung der Anorexie stehen zu Beginn der Behandlung Therapiemaßnahmen im Vordergrund, die darauf abzielen, das Untergewicht zu verändern und den Patientinnen dabei zu helfen, wieder an Gewicht zuzunehmen. Hier werden häufig Strategien eingesetzt, die darauf zielen, die Patientinnen dabei zu unterstützen, wieder ein normales Essverhalten zurückzugewinnen und zuzunehmen. Bei der Bulimie stehen Verfahren der „response prevention“ im Vordergrund, die Patienten dazu verhelfen sollen, Auslöser für Essattacken zu erkennen, damit sie die Essattacken unterbinden können. Darüber hinaus geht es darum, das Erbrechen nach dem Essen zu verhindern. Dies ist bei schweren Fällen nur im Rahmen einer stationären Therapie möglich, was auch für schwere Fälle von Anorexia nervosa mit lebensbedrohlichem Untergewicht gilt. Neben einer Behandlung der Patientinnen ist es vor allen Dingen im Kindes- und Jugendalter darüber hinaus wichtig, die Familie in die Therapie mit einzubeziehen.

Prognose

Bei Patienten mit schweren chronischen Anorexien und Bulimien besteht eine erhebliche Mortalität bei Nichtbehandlung der Erkrankung. Die Mortalität bei schweren chronischen Anorexien wird auf bis zu 10 % geschätzt, wobei Todesursachen hier einerseits Folgen der Mangelernährung, andererseits aber auch Suizid sein können. Bei frühzeitiger Behandlung ist die Prognose in der Regel gut.

Zusammenfassung, Bewertung

Anorexie und Bulimie sind Essstörungen, die vor allen Dingen im Jugend- und frühen Erwachsenenalter auftreten. Die Häufigkeit liegt insgesamt bei 2–3 % aller jungen Mädchen. Neben einem Spektrum eher leichter Erkrankungen, die durch kurzfristige Interventionen oder durch ambulante Therapien positiv beeinflusst werden können, gibt es schwere chronische Essstörungen, die mit erheblichen organmedizinischen und psychosozialen Folgen verbunden sind, sodass eine schnelle und frühe Behandlung erforderlich ist. Während spezifische schlafmedizinische Veränderungen für Patienten mit Bulimie nicht gesichert sind, wird für einen Teil der Anorexiepatienten ein Muster des gestörten Schlafs wie bei Patienten mit fortgeschrittener depressiver Störung berichtet.