HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

Das Behandlungskonzept beim Schnarchen unterscheidet sich grundsätzlich von dem für einen Patienten mit Obstruktivem Schlafapnoesyndrom. Dies ist insbesondere für operative Therapiekonzepte wegen der ihnen innewohnenden Morbidität von Bedeutung. Da kompensiertes Schnarchen keine Krankheit ist, handelt es sich um eine fakultative Therapie, die der Betroffene ausdrücklich wünschen muss. Minimalinvasive Operationen (ambulante Durchführung in Lokalanästhesie mit besonders geringer Morbidität) finden daher besondere Berücksichtigung. Die Therapie soll zu einer Reduktion der Intensität und Dauer des Schnarchens führen, im besten Falle zu einer vollständigen Beseitigung. Ein Eingriff mit einer geringeren Nebenwirkungsrate wird beim Schnarchen häufig bevorzugt. Im Laufe der Zeit kann sich aus einem harmlosen Schnarchen eine manifeste Schlafapnoe entwickeln. Deshalb darf jegliche Therapie eine eventuell später notwendig werdende Beatmungstherapie nicht unmöglich machen. Ausgedehnte Resektionen des Weichgaumens sind obsolet, da sie zu einer messbaren Mundleckage bereits bei nasalen CPAP-Drücken von 7 cm H₂O führen können (Mortimore et al. 1996).

Liegt eine Obstruktive Schlafapnoe vor, bedarf es einer konsequenten Behandlung. Es muss dabei berücksichtigt werden, dass mit der nasalen Positivdrucktherapie auch in einem Kollektiv polysomnographisch und klinisch optimal behandelter Patienten unter Alltagsbedingungen, das heißt einer nicht 100 %igen Nutzung der Therapie, der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) im Mittel zwischen 10 und 15 liegt (Stuck et al. 2012). Apnoen, Hypopnoen, „respiratory effort-related arousals“ (RERAs), Sauerstoffsättigungsabfälle und – als Nebeneffekt – Schnarchgeräusche sollen durch die Behandlung in allen Schlafstadien und Körperlagen weitestgehend beseitigt und eine Restitution der Leistungsfähigkeit am Tage bei gleichzeitiger Verringerung des kardiovaskulären Risikos erzielt werden.

Grundsätzlich können Operationen im Bereich der oberen Atemwege adjuvant oder kurativ eingesetzt werden. So werden Operationen zur Verbesserung der Nasenatmung häufig adjuvant notwendig, um die Compliance einer nasalen Beatmungstherapie oder eines intraoralen Hilfsmittels zu steigern oder sogar deren Benutzung erst zu ermöglichen. Patienten mit Adipositas, schwergradiger Schlafapnoe und CPAP-Unverträglichkeit, die mit kurativer Absicht im Pharynx operiert werden, benötigen in seltenen Fällen eine temporäre Tracheotomie zur Sicherung des Atemwegs, bis sich die operationsbedingten Weichteilschwellungen ausreichend zurückgebildet haben.

Mit kurativer Intention werden die Umgehung des Pharynx durch eine Tracheotomie sowie die operative Beseitigung morphologischer Prädispositionen der Obstruktion zur Atemwegsstabilisierung eingesetzt. Wird eine Operation primär durchgeführt, setzt dies eine im Vergleich zu anderen Verfahren gleichwertige Nutzen-Risiko-Analyse voraus. Mit sekundärer Indikation werden Operationen dann eingesetzt, wenn andere Verfahren konservativer Art nicht ausreichend wirksam waren oder nicht eingesetzt werden können. Konservative und operative Verfahren können sich sinnvoll ergänzen, wenn ein einzelnes Verfahren nicht ausreichend wirksam ist.

Ob eine Operation mit kurativer Zielsetzung möglich ist, wird anhand von 3 Faktoren entschieden: dem Ausmaß und der Art der schlafbezogenen Atmungsstörung, dem individuellen Operationsrisiko und dem vorliegenden morphologischen und funktionellen Befund. Um die Indikation zu einer spezifischen Operation bei schlafbezogenen Atmungsstörungen stellen zu können, ist die genaue Kenntnis von Anatomie und Funktion der oberen Atemwege im Schlaf erforderlich.

Im Rahmen der präoperativen Abklärung werden verschiedene Untersuchungstechniken eingesetzt, um sowohl die primär verantwortliche anatomische Struktur sowie Ausprägung und Muster der pharyngealen Obstruktion adäquat zu beschreiben. Zu diesem Zweck werden neben der klinisch-endoskopischen Untersuchung im Wachzustand mit starren und flexiblen Optiken die Endoskopie in Sedierung, die Analyse der Schnarchgeräusche und pharyngoösophageale Mehrkanaldruckmessungen sowie die Kephalometrie, die Computertomographie (CT) und die Kernspintomographie (MRT) eingesetzt. Der wesentliche Nachteil dieser Untersuchungen ist, dass sie entweder eine Kurzzeitaufnahme im Wachzustand beziehungsweise unter Sedierung (Endoskopie, Kephalometrie, CT, MRT) darstellen oder die Ergebnisse weder eine Aussage zu beteiligter anatomischer Struktur noch zum Muster der Obstruktion erlauben (Schnarchgeräuschanalyse, Mehrkanaldrucksonden).

Etabliert haben sich aufgrund ihrer einfachen Durchführbarkeit die Kephalometrie zur Beurteilung der Gesichtsschädelmorphologie und die Endoskopie in Sedierung, wenn eine atmungssynchrone Hypoglossusstimulation erwogen wird oder der Verdacht auf eine supraglottische Obstruktion (zum Beispiel „floppy epiglottis“) besteht. Eine „floppy epiglottis“ führt zu einem ventilartigen Verschluss des Larynxeingangs und kann damit auch eine Beatmungstherapie unmöglich machen. Die Videoendoskopie in Sedierung („drug-induced sleep endoscopy“, DISE) kann gemäß einem europäischen Positionspapier standardisiert durchgeführt werden (De Vito et al. 2018). Schnittbildverfahren (CT, MRT) im Wachen erbringen keine weiterführenden Informationen und im Schlaf sind sie bisher zu aufwendig für die klinische Routinediagnostik.

Eine allumfassende Prädiktion oder klinisch relevante Verbesserung des chirurgischen Therapieerfolgs konnte für die genannten Untersuchungsmethoden zwar bisher nicht nachgewiesen werden, jedoch haben sie für bestimmte Indikationsstellungen eine gesicherte Bedeutung. Für die Implantation eines atmungssynchronen Hypoglossusstimulators muss beispielsweise ein kompletter, konzentrischer palataler Kollaps in der DISE ausgeschlossen werden (Vanderveken et al. 2013). Außerdem kann der Effekt einer Lagetherapie und einer Kieferschiene simuliert werden. So bleibt in der klinischen Routine weiterhin die endoskopische Untersuchung im Wachzustand wegweisend für die Wahl der operativen Therapie in der Mehrzahl der Fälle, für bestimmte operative Verfahren im Einzelfall sinnvoll durch die DISE ergänzt (Verse et al. 2016).

Auch wenn die überwiegende Zahl der Operationen zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome bei Patienten mit CPAP-Unverträglichkeit vorgenommen wird, so müssen sich die Ergebnisse aller operativen Verfahren mit der nasalen Ventilationstherapie beziehungsweise einer anders gearteten Kontrollgruppe messen. Bisher erfüllen 14 kontrollierte Studien, teils bereits in Metaanalysen zusammengefasst, zum Effekt der UPPP, der laserassistierten Uvulopalatoplastik (LAUP), den Pillarimplantaten, der Radiofrequenztherapie (RFT) des Weichgaumens und des Zungengrunds sowie der atmungssynchronen Stimulation des N. hypoglossus die Kriterien. Als Kontrollgruppe diente die Therapie mit CPAP, eine Kieferschiene („Oral Appliances“), die Plazebo-RFT, ein Therapieentzug oder keine Therapie. Auf die Wertigkeit der vielen unkontrollierten Fallserien wird in der Besprechung der einzelnen Verfahren eingegangen. Bisher findet sich jedoch noch keine einheitliche Definition des Therapieerfolgs. Die meisten Untersuchungen stützen sich auf polygraphische oder polysomnographische Parameter. Primärer Zielparameter ist der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI). Eine relative Reduktion des AHI um mindestens 50 % und unter einen bestimmten postoperativen Absolutwert hat sich durchgesetzt. Im angloamerikanischen Raum wird eine Verbesserung auf einen AHI unter 20 gefordert, in Deutschland hat sich in den vergangenen 10 Jahren ein AHI-Grenzwert von 15 beziehungsweise 10 pro Stunde durchgesetzt. Lediglich in den neuesten Arbeiten gilt ein Patient als erfolgreich therapiert, wenn er nach der Operation die Kriterien einer OSA nach Definition der ICSD-3 nicht mehr erfüllt. In den meisten Studien finden sich daher Angaben über den Anteil der im oben genannten Sinne erfolgreich operierten Patienten. Ältere Publikationen sind dadurch oft nicht mit neueren Studien vergleichbar. Für fast alle operativen Verfahren gilt, dass die Rate der erfolgreich behandelten Patienten innerhalb der ersten beiden postoperativen Jahre abnimmt.

Angaben zu Sauerstoffgehalt, Schnarchdauer, respiratorischen Arousals beziehungsweise zu den RERAs, zur Schlafquantität und -qualität gehen in aller Regel als sekundäre Parameter in die Erfolgsbeurteilung ein. Subjektive Parameter bezüglich Tagessymptomen und Lebensqualität ergeben bei operativen Eingriffen regelmäßig gute Ergebnisse. Sie korrelieren jedoch nur unzuverlässig mit den polysomnographischen Daten (siehe „Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen“). Dies wird zum Teil dem Plazeboeffekt zugeschrieben. Auch wenn sich in wenigen kontrollierten Studien eine Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils darstellen ließ, ist die Datenlage betreffs der Beeinflussung der langfristigen Morbidität und Mortalität von Patienten mit Obstruktiven Schlafapnoesyndromen durch operative Eingriffe noch unzureichend.

Beim kompensierten Schnarchen wird infolge der Unzulänglichkeiten der wenigen auf dem Markt verfügbaren Schnarchanalysesysteme die Schnarchbeurteilung durch den Schlafpartner mithilfe einer visuellen Analogskala herangezogen. Dieses Messinstrument ist besonders anfällig für Plazeboeffekte, jedoch bei minimal-invasiven Operationen verwertbar, da Patient und Bettpartner keinen Unterschied zwischen tatsächlicher und Scheinoperation erkennen können. Einheitliche Kriterien für einen Therapieerfolg beim Schnarchen gibt es bisher nicht.

Plazebokontrollierte Studien für operative Verfahren sind wesentlich schwieriger und meist nicht doppelblind durchzuführen. Trotz des schwierigeren Studiendesigns und höheren Aufwands werden zunehmend prospektive Studien mit Kontrollgruppen publiziert (z. B. Browaldh et al. 2015; Sommer et al. 2016), um die Wertigkeit von operativen Verfahren auf einem höheren Evidenzniveau beurteilen zu können (siehe „Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung“).

Patienten mit Obstruktion der oberen Atemwege weisen ein erhöhtes perioperatives Risiko auf und bedürfen daher einer besonderen perioperativen Betreuung. Während der Patient bei einem Eingriff in Lokalanästhesie oder Analgosedierung seine Atemwege durch die erhaltenen Schutzreflexe sichert, muss dies bei einem Eingriff in Allgemeinanästhesie vom operativen Team gewährleistet werden. Dies gilt umso mehr, wenn Operationen an den oberen Atemwegen zur Behandlung von Obstruktiven Schlafapnoesyndromen vorgenommen werden sollen.

Präoperativ bis zum Erfolg der endotrachealen Intubation, intraoperativ während der laufenden Allgemeinanästhesie und auch in den ersten Stunden nach der Extubation sind unterschiedliche Aspekte zu beachten. Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe weisen zum einen durch die hohe Koinzidenz an respiratorischen und kardiovaskulären Begleiterkrankungen potenziell ein erhöhtes Risiko für den gesamten perioperativen Aufenthalt auf. Zum anderen erschweren anatomische Malformationen und die häufig vorliegende Adipositas sowohl die Intubation als auch die Sicherung des Atemwegs nach der Extubation. In der präoperativen Phase muss nicht nur eine Überwachung des Patienten nach Verabreichung der Prämedikation gewährleistet sein, sondern auch das gesamte Instrumentarium bereitstehen, das für eine erschwerte Intubation benötigt wird (zum Beispiel Video-Laryngoskop, Larynxmaske, flexibles und starres Bronchoskop, Tracheotomieset). Bei adipösen Patienten ist die für die Intubation zur Verfügung stehende Apnoezeit außerdem deutlich reduziert. Bei bekannten oder zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten wird daher die Indikation zur bronchoskopischen Wachintubation großzügig gestellt. Die von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin erstellte Leitlinie „Airway Management“ und das mit der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie gemeinsam verfasste Positionspapier zum perioperativen Management bei erwachsenen Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe sind besonders zu beachten (Braun et al. 2004; Rösslein et al. 2015). Während der Allgemeinanästhesie stellen vor allem Schwankungen des systemisch-arteriellen Drucks bei kardiovaskulären Begleiterkrankungen ein Risiko dar, da sie zu einer klinisch relevanten, zerebralen und/oder kardialen Minderperfusion führen können. Nach der Extubation bestehen dieselben Risiken wie präoperativ, jedoch kommen operationsbedingte Schwellungen des Pharynx erschwerend hinzu, denen häufig mit Kortikoiden und nichtsteroidalen Antiphlogistika begegnet werden muss. Die Möglichkeit der intensiven Überwachung und der Reintubation muss gegeben sein. Eine verlängerte Überwachung im Aufwachraum oder auf einer Wachstation über einige Stunden ist meistens erforderlich, eine Ausdehnung auf die erste postoperative Nacht jedoch nur in Einzelfällen nötig. Unter Beachtung der genannten Maßnahmen können HNO-ärztliche Operationen bei OSA sicher durchgeführt werden.

Bei Kindern mit Obstruktiver Schlafapnoe und großen Tonsillen hat die Tonsillektomie oder Tonsillotomie als primäre Therapie einen hohen Stellenwert. Bei Erwachsenen mit Tonsillenabstand unter 5 mm kann diese Operation ebenfalls gute Resultate erzielen, wenngleich kontrollierte Studien fehlen. Die Tracheotomie ist sehr effektiv zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome, sie wird jedoch nur noch bei schwersten, anders nicht zu behandelnden Fällen eingesetzt. Die Radiofrequenzbehandlung am Weichgaumen und die LAUP können wegen fehlender Wirksamkeit nicht zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome empfohlen werden. Pillar-Weichgaumenimplantate sind nur bei leichtgradiger OSA, einem Body-Mass-Index (BMI) bis 32 kg/m² und unauffälliger Anatomie zu erwägen. Die Radiofrequenzbehandlung des Zungengrunds kann bei leichterer OSA bei gut einem Drittel der Patienten eine Reduktion der Atmungsstörungen um mindestens 50 % und unter einen AHI <15/Stunde erzielen.

Allgemein sollen Weichteiloperationen außerhalb von im Wachzustand offensichtlich obstruierenden hyperplastischen Adenoiden, Gaumen- und Zungengrundtonsillen nur bei leicht- bis allenfalls mittelgradiger OSA eingesetzt werden oder wenn die Positivdrucktherapie nicht zum Erfolg führen. Die atmungssynchrone „Stimulation des Nervus hypoglossus“ kommt ausschließlich bei Versagen beziehungsweise Unverträglichkeit einer Positivdrucktherapie und mittel- bis schwergradiger OSA zum Einsatz.

Minimal-invasive Operationen des Weichgaumens (Radiofrequenzbehandlung, Pillar), gegebenenfalls unterstützt durch schonende Schleimhautresektionen (radiofrequenzassistierte Uvulopalatoplastik, LAUP), werden häufig zur Therapie des Schnarchens eingesetzt, nachdem eine Obstruktive Schlafapnoe polysomnographisch ausgeschlossen wurde. Kontrollierte Studien zeigen eine ausgeprägtere Reduktion des Schnarchens, wenn Schleimhaut reseziert wird, was jedoch mit einer erhöhten Morbidität einhergeht. Im Langzeitverlauf über Jahre kann das Schnarchen in geringerer oder ursprünglicher Intensität wieder auftreten. Ob des fehlenden Krankheitswertes des Schnarchens wird daher lediglich eine weitestgehende Reduktion des Schnarchens bei geringstmöglicher Therapiemorbidität angestrebt.

Eine Vergrößerung der Rachenmandel (sogenannte adenoide Vegetationen) und der Gaumenmandeln obstruiert den Naso- beziehungsweise den Oro- und Hypopharynx und findet sich häufig im Klein- beziehungsweise Schulkindalter, seltener bei Erwachsenen. Adenotomie und extra- sowie intrakapsuläre Tonsillektomie stellen Routineeingriffe für jeden HNO-Arzt dar. Alle 3 genannten Eingriffe erweitern das pharyngeale Lumen erheblich und sind effektive HNO-Eingriffe zur Beseitigung der OSA sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen. Mit diesen Eingriffen ließ sich die OSA in mehreren prospektiven Fallserien in jeweils ca. 80 % der Fälle beseitigen (Nieminen et al. 2000). Für den therapeutischen Effekt scheint es bei Kindern unerheblich zu sein, ob eine extra- oder intrakapsuläre Tonsillektomie vorgenommen wird, wie eine randomisierte Studie ergab (Hultcrantz et al. 2005). Bei erwachsenen Schlafapnoikern unterscheidet sich die Lebensqualität nach Tonsillotomie nicht von der nach Tonsillektomie (Wireklint und Ericsson 2012).

Schnarchende Kinder mit der typischen Symptomkonstellation einer Obstruktiven Schlafapnoe und einer adenotonsillären Hyperplasie sowie erwachsene Schlafapnoiker mit einem intertonsillären Abstand von 5 mm oder weniger sind aufgrund der hohen Erfolgsrate des Eingriffs primär für den operativen Eingriff geeignet. Bei Kindern im Vorschulalter wird eine Tonsillektomie beziehungsweise Tonsillotomie regelhaft mit einer Adenotomie kombiniert. Auf eine Polysomnographie kann bei ansonsten gesunden Kindern verzichtet werden, wenn die Symptomatik und der klinische Befund eindeutig sind. In allen anderen Fällen ist eine genaue schlafmedizinische Abklärung unabdingbar.

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen, allerdings ist die Indikation beim Vorliegen einer Blutgerinnungsstörung und einer Gaumenspalte zurückhaltend zu stellen und der Tonsillotomie der Vorzug gegenüber der Tonsillektomie zu geben. Auch bei einer symptomatischen Tonsillenhyperplasie (Abb. 1) ohne Zeichen einer chronischen Tonsillitis sehen viele Experten bei OSA wegen der höheren peri- und postoperativen Morbidität (Schmerzen, Nachblutungsrisiko, längere Hospitalisationsdauer) keine primäre Indikation mehr zur Tonsillektomie, obgleich nach Tonsillotomie in bis zu 10 % der Fälle ein Wiederauftreten der Tonsillenhyperplasie mit der Notwendigkeit einer sekundären Tonsillektomie beobachtet wurde.

Nach Tonsillektomie kommt es sofort zu einer Verbesserung der Atmung und des Schlafes, was sich nach alleiniger Adenotomie häufig erst nach 1–2 Wochen einstellt. Es kann jedoch bis zu einem Monat dauern, bis die OSA-Symptome vollständig beseitigt sind. Bei bis zu 90 % aller geeigneten Patienten ist nach der Operation keine weitere Behandlung mehr erforderlich. Schlafapnoe-Kinder weisen jedoch auch nach erfolgreicher Adenotonsillektomie weiterhin ein erhöhtes Risiko für das Wiederauftreten einer Obstruktiven Schlafapnoe auf. Die Eltern beziehungsweise die Patienten selbst sind daher über die Symptomatik im Kindesalter und eventuell erforderlich werdende Untersuchungen im Schlaflabor aufzuklären.

Nach operativer Adenotonsillektomie oder Adenotonsillotomie fand sich je nach vorausgewähltem Patientenkollektiv, in den USA in ca. 20–40 % der Fälle, eine Restatmungsstörung (Marcus et al. 2012). Die direkte Übertragbarkeit dieser Zahlen auf deutsche Verhältnisse kann nicht als gesichert angenommen werden. Die vorgenannten operativen Eingriffe sind somit bei geeigneter Patientenauswahl im pädiatrischen Spektrum sehr effektiv. Um den Therapieerfolg zu optimieren beziehungsweise langfristig zu sichern, können jedoch weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen notwendig werden. Pathophysiologisch führt die reflektorische Mundatmung bei Obstruktiver Schlafapnoe im Kindesalter zum Wegfall des Anpressdrucks der Zunge am Oberkiefer, insbesondere während des Schlafes. Dadurch verringert sich der Impuls für das Breitenwachstum des Oberkiefers und ein zu schmaler Oberkiefer mit gotischem Gaumen beziehungsweise Kreuzbiss kann resultieren. Zusätzlich kann eine chronische Mundatmung zurückbleiben. Der gotische Gaumen kann den nasalen Luftfluss verringern und dadurch eine Mundatmung weiter begünstigen. Diese kann wiederum die pharyngeale Kollapsneigung erhöhen und so für eine Restatmungsstörung sorgen oder für ein späteres OSA-Rezidiv prädisponieren. Daher ist nach der HNO-ärztlich operativen Sanierung eine kieferorthopädische Vorstellung mit dieser Fragestellung erwägenswert.

Im Kindesalter treten bei Obstruktiver Schlafapnoe oftmals keine Sauerstoffdesaturationen auf, weil die Arousalmechanismen schon einsetzen, bevor der Sauerstoffsättigungsgrad im peripheren Blut messbar abfällt. Daher kommt der sensitiveren Kapnographie bei Kindern eine herausragende diagnostische Bedeutung zu. Dies gilt insbesondere bei der Diagnostik von Restatmungsstörungen nach operativen Eingriffen. Die amerikanische Leitlinie für pädiatrische Schlafapnoe empfiehlt daher eine Kontrollpolysomnographie mit Kapnographie nach Adenotonsillektomie bei Risikopatienten für eine Restatmungsstörung (Marcus et al. 2012). Risikopatienten für eine Restatmungsstörung weisen beispielsweise eine Adipositas, einen gotischen Gaumen, residuales Schnarchen, residuale chronische Mundatmung, zusätzliche Dysgnathien oder bleibende Verhaltensauffälligkeiten auf. Die Steuerungsgruppe der Arbeitsgruppe Pädiatrie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) hat dazu ein entsprechendes Konsensuspapier herausgebracht (Urschitz et al. 2013). Eine pädiatrisch-schlafmedizinische Einschätzung und Therapiesteuerung wird dort angeraten. Gegebenenfalls sind kieferorthopädische Therapien wie beispielsweise die „Rapid maxillary expansion“ oder logopädische Maßnahmen notwendig. Selten muss eine nasale Ventilationstherapie eingeleitet werden. Letztere jedoch unter regelmäßiger kieferchirurgischer Kontrolle aufgrund des erhöhten Risikos fazialer Deformationen durch die CPAP-Maske während der Wachstumsphase (siehe auch „Kindesalter“; „Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe“).

Schon im 16. Jahrhundert vermutete Levinus (1581), dass die Mundatmung in Rückenlage einen unerholsamen Schlaf verursache. Ende des 19. Jahrhunderts wurde erstmals über die Verbesserung der Vigilanz bei 8 von 40 an der Nase operierten Patienten berichtet (Wells 1898). Unter dem Begriff Nasenoperationen werden in diesem Zusammenhang alle operativen Eingriffe verstanden, die an den Nasenmuscheln, der Nasenscheidewand, den Nasennebenhöhlen, dem Naseneingang und der Nasenpyramide durchgeführt werden mit dem Ziel, die behinderte Nasenatmung zu normalisieren. Sie stellen häufige HNO-ärztliche Eingriffe dar. Während Operationen an den Nasenmuscheln in aller Regel unter Lokalanästhesie und ambulant durchführbar sind, verlangen Operationen an der Scheidewand, den Nebenhöhlen und der knöchernen beziehungsweise knorpeligen äußeren Nase fast immer eine Allgemeinanästhesie und einen stationären Aufenthalt. Bezüglich der spezifischen Indikationsstellung, Durchführung, Nachbetreuung und Komplikationen von Nasenoperationen muss auf die diesbezügliche Fachliteratur verwiesen werden.

Durch die nach einer Nasenoperation häufig erforderlichen Tamponaden wird die Nasenatmung für 1–3 Nächte so erschwert oder sogar unmöglich gemacht, dass der Patient auf Mundatmung angewiesen ist. Die Benutzung von Tamponaden mit Atemröhrchen ist wegen des hohen Atemwegswiderstands meist nicht ausreichend, um die Mundatmung zu vermeiden. Dies ist beim normalen Schnarchen und beim nur leichtgradig betroffenen Schlafapnoiker ohne Belang, Patienten mit einer ausgeprägten Schlafapnoe und einer eventuell bestehenden zusätzlichen pulmonalen oder kardialen Erkrankung können jedoch eine relevante Zunahme ihrer Atemstörung erfahren. Ein postoperatives Monitoring während der ersten 4 Stunden ist daher empfehlenswert. Ergänzend kann die CPAP-Therapie über eine Mund-Nasen-Maske oder (sehr selten) ein Mundstück direkt nach der Extubation aufgenommen werden. Tritt eine Nachblutung in den Pharynx auf, ist die Beatmung sofort zu unterbrechen, um eine Blutaspiration zu vermeiden. Nach einer Septorhinoplastik darf eine Nasenmaske erst nach ca. 6 Monaten wieder aufgesetzt werden, da sich ansonsten die knöcherne Pyramide verschieben kann.

Durch eine Verbesserung der Nasenatmung konnte in prospektiven Fallserien mit kleinen Fallzahlen eine Verbesserung der subjektiven und objektiven Schlafqualität und der Tagesschläfrigkeit beobachtet werden. Während nichtstandardisierte Fragebögen und visuelle Analogskalen zur Selbstbeurteilung der Schlafqualität herangezogen wurden, konnte in der postoperativen Polysomnographie eine signifikante Zunahme des Tiefschlafs und eine Abnahme von Wachzeit und Arousalindex unabhängig vom Ausmaß der präoperativ bestehenden Nasenatmungsbehinderung und der postoperativen Veränderung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen festgestellt werden. Die Tagesschläfrigkeit reduzierte sich signifikant sowohl in der Epworth-Schläfrigkeitsskala als auch im Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) in verschiedenen Untersuchungen.

Bei Schnarchen wurde anhand von Fragebögen und visuellen Analogskalen eine Beseitigung des Schnarchens in 40 % der Patienten nach Nasenoperationen dokumentiert. Eine Obstruktive Schlafapnoe lässt sich durch eine Nasenoperation nur in Einzelfällen eliminieren, während sie in Fallserien und einer randomisierten, Plazebo-kontrollierten Studie unverändert fortbestand (Verse et al. 2016). In jedem Falle kann ein einwöchiger Test mit einem abschwellenden Nasenspray unternommen werden, um die Verbesserung der Nasenatmung mit der Veränderung der schlafbezogenen Beschwerden und polygraphischen oder polysomnographischen Messergebnisse beziehungsweise der Therapiecompliance zu vergleichen. So kann man den für den Patienten zu erwartenden Nutzen auf einfache und ungefährliche Art und Weise abschätzen.

Eine primäre Indikation ist aus schlafmedizinischer Sicht unter Berücksichtigung der vorliegenden Daten gegeben, wenn der Patient unter einer Nasenatmungsbehinderung leidet, eine Verbesserung durch abschwellendes Nasenspray erfährt und ein morphologisches Korrelat in der rhinologisch-endoskopischen Untersuchung aufweist, das durch eine Operation an der inneren und/oder äußeren Nase korrigiert werden kann. Eine sekundäre Indikation ist gegeben, wenn der Patient eine Unterkieferprotrusionsschiene oder eine nächtliche Ventilationstherapie nur unzureichend benutzen kann und eine objektiv eingeschränkte Nasenatmung hat. Operationen zur Verbesserung der Nasenatmung dienen dann in erster Linie der Verbesserung der Therapiecompliance. Sie sind in beiderlei Hinsicht fester Bestandteil der operativen Therapiemöglichkeiten bei schlafbezogenen Atmungsstörungen.

Die Tracheotomie ist eine Operation, die eine direkte Verbindung zwischen Luftröhre und Halshaut herstellt. Durch die Tracheotomie werden der Pharynx und der Larynx als Ort des Kollapses der oberen Atemwege umgangen. Jede Form der Schlafbezogenen Atmungsstörung infolge extrathorakaler Obstruktion wird dadurch verhindert. Die Tracheotomie kann sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen durchgeführt werden.

Die Tracheotomie war das erste Verfahren, das zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe erfolgreich eingesetzt wurde (Kuhlo et al. 1969). Heute dient sie aufgrund der damit verbundenen medizinischen und psychologischen Nebenwirkungen entweder als Ultima Ratio bei mit anderen Verfahren nicht erfolgreich therapierbaren Patienten oder wird passager zur Sicherung des Atemwegs in den ersten Tagen bis Wochen nach größeren Operationen wegen Schlafapnoe eingesetzt. Bei Kindern wird sie außerdem durchgeführt, um den Zeitraum zu überbrücken, bis eine kongenitale Malformation, die für die Schlafbezogene Atmungsstörung verantwortlich ist, korrigiert werden kann. Es gibt keine absoluten Kontraindikationen.

Haut und Platysma werden horizontal zwischen Jugulum und Ringknorpel durchtrennt, die infrahyoidale Muskulatur wird auseinander gedrängt, der Schilddrüsenisthmus gespalten und umstochen. Dann wird die Trachea auf Höhe der zweiten bis zur vierten Trachealspange eröffnet und mit der Haut vernäht. Das Tracheostoma wird zu Beginn in jedem Fall durch eine Trachealkanüle stabilisiert. Eine Punktionstracheotomie ist bei Schlafapnoikern nicht sinnvoll, wenn eine mehrwöchige oder eine Dauertherapie erforderlich ist, da das Punktionstracheostoma sich ohne Kanüle rasch spontan verschließt.

Der Patient trägt in der Nacht entweder eine Trachealkanüle, durch die er atmet, oder er entfernt Kanüle beziehungsweise Platzhalter komplett. Am Tag trägt er entweder eine Sprechkanüle (Abb. 2), oder er verschließt sein Tracheostoma mit einem Platzhalter. Beides führt zu einer Einschränkung der Lebensqualität und kann den Patienten stigmatisieren. Bei adipösen Patienten kommt es außerdem gehäuft zu Wundheilungsstörungen, auch wenn durch eine Fettresektion intraoperativ eine spannungsfreie mukokutane Anastomose möglich war. Durch ein Tracheostoma lässt sich eine Obstruktive Schlafapnoe auf der anderen Seite bei allen Patienten beseitigen (Meyer et al. 2017).