Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Joachim T. Maurer

HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

Die schlafinduzierte Obstruktion im Bereich des Pharynx und seltener des Larynx ist der entscheidende Pathomechanismus sowohl zur Auslösung der Obstruktiven Schlafapnoe (OSA) im Kindesalter als auch beim Erwachsenen. Eine intakte Nasenatmung wirkt hierbei stabilisierend auf die Atmung im Schlaf und wird daher im Rahmen einer geplanten operativen Therapie der OSA ebenfalls angestrebt. Bei behinderter Nasenatmung können zudem die Verfahren der nasalen Positivdrucktherapie und Unterkieferprotrusionsschienen unter Umständen nur erschwert angewendet werden. Dies führt vermehrt zu geringerer Nutzung bis hin zu Therapieabbrüchen. Eine HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung ist daher vor Einleitung einer elektiv geplanten Therapie mit den genannten Verfahren sinnvoll.

Englischer Begriff

oto-rhino-laryngologic surgery for the obstructive sleep apnoea syndromes

Definition

Wie in den Kapiteln „Schlafbezogene Atmungsstörungen“, „Obstruktive Schlafapnoe“, „Schnarchen“ und „Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen“ näher ausgeführt, ist die schlafinduzierte Obstruktion im Bereich des Pharynx und seltener des Larynx der entscheidende Pathomechanismus sowohl zur Auslösung der Obstruktiven Schlafapnoe (OSA) im Kindesalter als auch beim Erwachsenen. Eine intakte Nasenatmung wirkt hierbei stabilisierend auf die Atmung im Schlaf und wird daher im Rahmen einer geplanten operativen Therapie der OSA ebenfalls angestrebt. Bei behinderter Nasenatmung können zudem die Verfahren der nasalen Positivdrucktherapie und Unterkieferprotrusionsschienen unter Umständen nur erschwert angewendet werden. Dies führt vermehrt zu geringerer Nutzung bis hin zu Therapieabbrüchen. Eine HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung ist daher vor Einleitung einer elektiv geplanten Therapie mit den genannten Verfahren sinnvoll.
Bereits vor 40 Jahren hatten Jung, Kuhlo und Doll in Freiburg den Nachweis erbracht, dass durch den schon seit langem zum operativen Standardrepertoire gehörenden Eingriff der Tracheotomie die Symptome und Befunde der Obstruktiven Schlafapnoe, damals noch überwiegend in Gestalt des sogenannten „Pickwick-Syndrom“ bekannt, zur kompletten Rückbildung gebracht werden konnten. Seither ist belegt, dass der schlafinduzierte Kollaps der oberen Atemwege der entscheidende Auslöser bei Obstruktiver Schlafapnoe ist und nicht in erster Linie pulmonale Ursachen wie Blutgasveränderungen oder pulmonale Hypertonie. Letztere bilden sich vielmehr mit Anlage des Tracheostomas zurück, oder sie verschwinden ganz. Der Eingriff kann über Notfallsituationen hinaus auch heute noch in seltenen Fällen bei Obstruktiver Schlafapnoe vorgenommen werden, sehr viel häufiger allerdings eine Voraussetzung für die Durchführung der Behandlung bei Patienten mit Schlafbezogenen Hypoventilationssyndromen (siehe „Schlafbezogene Hypoventilationssyndrome“) sein, die sich nicht ausreichend sicher mittels Maske beatmen lassen (siehe auch „Mechanische Ventilation“).
Besonders bei der kindlichen Obstruktiven Schlafapnoe sind bereits im Wachzustand morphologische Prädispositionen erkennbar. Von besonderer Bedeutung sind vergrößerte Adenoide und Tonsillen, die operativ entfernt werden können, was in den meisten Fällen zur vollständigen Rückbildung der Obstruktiven Schlafapnoe und der damit zusammenhängenden Symptomatik führt. Mit Verschwinden der pharyngealen Obstruktion können die Kinder wieder erholsamen Schlaf finden, und Tagesschläfrigkeit, Unruhe, Konzentrations- und Lernstörungen nehmen ab. Sofern durch Tiefschlafmangel Wachstumshormondefizite zu verzögerter Entwicklung geführt haben, gleichen sie sich nach erfolgreicher Operation innerhalb weniger Monate aus (siehe „Kindesalter“; „Wachstumshormon“; „Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung“). Im Anschluss kann eine kieferorthopädische Vorstellung mit der Frage nach Therapiebedarf eines etwaigen gotischen Gaumens beziehungsweise eines Kreuzbisses sinnvoll sein.
Auch bei Erwachsenen können vergrößerte Rachen-, Gaumen- und/oder Zungengrundtonsillen Auslöser für eine Obstruktive Schlafapnoe sein. Auf weitere morphologische Prädispositionen wird im Beitrag „Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe“ eingegangen. Es handelt sich dabei um operativ oder kieferorthopädisch korrigierbare Malformationen des Gesichtsschädels oder Dysgnathien („Maxillomandibuläre Osteotomie“).
Ohne oder mit gegebener anatomischer Prädisposition muss der pharyngeale Muskeltonus im Schlaf ausreichend sein, um den Atemweg für eine suffiziente Atmung stabil und offen zu halten. Bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe werden einerseits Schädigungen der afferenten und efferenten Nerven zur Steuerung der Pharynxmuskulatur und Störungen der zeitlichen Koordination von Atemwegs- und Atmungsmuskulatur, andererseits Einschränkungen im oxidativen Stoffwechsel als auch Veränderungen der Muskelfasern selbst gefunden und für die verstärkte Kollapsibilität verantwortlich gemacht. Die elektrische Stimulation des Nervus hypoglossus ist ein neueres Therapiekonzept, das der vorstehend beschriebenen Funktionsstörung Rechnung trägt.
Unter Grundlagen (Abschn. „Grundlagen“) werden im Folgenden die Tonsillektomie und Adenotomie, die Tracheotomie und die Behandlung bei Behinderung der Nasenatmung dargestellt. Das daneben am besten untersuchte und dokumentierte Verfahren ist die „Uvulopalatopharyngoplastik“ (UPPP). Weitere HNO-ärztlich praktizierte Verfahren sind die Radiofrequenztherapie, Weichgaumenimplantate und Verfahren zur Resektion sowie Stabilisierung des Zungengrunds. Diese Verfahren sind zum Teil weit verbreitet, obgleich die Wirksamkeit zum einen lediglich moderat ist und zum anderen nur an speziell selektierten Patientengruppen überprüft wurde. Sie werden in einem Punkt „Weitere Verfahren“ (Abschn. „Weitere Verfahren“) abgehandelt. Ein eigenes Kapitel ist der „Stimulation des Nervus hypoglossus“ gewidmet, wodurch der bei OSA nicht ausreichende Muskeltonus des Musculus genioglossus während des Schlafs durch einen elektrischen Impulsgenerator erhöht wird. Auf die Vielzahl von anderen Eingriffen wird nicht eingegangen, da sie sich im experimentellen Stadium befinden und ausschließlich im Rahmen von Studien oder als Heilversuch in besonderen Fällen eingesetzt werden sollten.

Grundlagen

Ziele der Therapie

Das Behandlungskonzept beim Schnarchen unterscheidet sich grundsätzlich von dem für einen Patienten mit Obstruktivem Schlafapnoesyndrom. Dies ist insbesondere für operative Therapiekonzepte wegen der ihnen innewohnenden Morbidität von Bedeutung. Da kompensiertes Schnarchen keine Krankheit ist, handelt es sich um eine fakultative Therapie, die der Betroffene ausdrücklich wünschen muss. Minimalinvasive Operationen (ambulante Durchführung in Lokalanästhesie mit besonders geringer Morbidität) finden daher besondere Berücksichtigung. Die Therapie soll zu einer Reduktion der Intensität und Dauer des Schnarchens führen, im besten Falle zu einer vollständigen Beseitigung. Ein Eingriff mit einer geringeren Nebenwirkungsrate wird beim Schnarchen häufig bevorzugt. Im Laufe der Zeit kann sich aus einem harmlosen Schnarchen eine manifeste Schlafapnoe entwickeln. Deshalb darf jegliche Therapie eine eventuell später notwendig werdende Beatmungstherapie nicht unmöglich machen. Ausgedehnte Resektionen des Weichgaumens sind obsolet, da sie zu einer messbaren Mundleckage bereits bei nasalen CPAP-Drücken von 7 cm H2O führen können (Mortimore et al. 1996).
Liegt eine Obstruktive Schlafapnoe vor, bedarf es einer konsequenten Behandlung. Es muss dabei berücksichtigt werden, dass mit der nasalen Positivdrucktherapie auch in einem Kollektiv polysomnographisch und klinisch optimal behandelter Patienten unter Alltagsbedingungen, das heißt einer nicht 100 %igen Nutzung der Therapie, der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) im Mittel zwischen 10 und 15 liegt (Stuck et al. 2012). Apnoen, Hypopnoen, „respiratory effort-related arousals“ (RERAs), Sauerstoffsättigungsabfälle und – als Nebeneffekt – Schnarchgeräusche sollen durch die Behandlung in allen Schlafstadien und Körperlagen weitestgehend beseitigt und eine Restitution der Leistungsfähigkeit am Tage bei gleichzeitiger Verringerung des kardiovaskulären Risikos erzielt werden.

Indikationsstellung zur operativen Therapie

Grundsätzlich können Operationen im Bereich der oberen Atemwege adjuvant oder kurativ eingesetzt werden. So werden Operationen zur Verbesserung der Nasenatmung häufig adjuvant notwendig, um die Compliance einer nasalen Beatmungstherapie oder eines intraoralen Hilfsmittels zu steigern oder sogar deren Benutzung erst zu ermöglichen. Patienten mit Adipositas, schwergradiger Schlafapnoe und CPAP-Unverträglichkeit, die mit kurativer Absicht im Pharynx operiert werden, benötigen in seltenen Fällen eine temporäre Tracheotomie zur Sicherung des Atemwegs, bis sich die operationsbedingten Weichteilschwellungen ausreichend zurückgebildet haben.
Mit kurativer Intention werden die Umgehung des Pharynx durch eine Tracheotomie sowie die operative Beseitigung morphologischer Prädispositionen der Obstruktion zur Atemwegsstabilisierung eingesetzt. Wird eine Operation primär durchgeführt, setzt dies eine im Vergleich zu anderen Verfahren gleichwertige Nutzen-Risiko-Analyse voraus. Mit sekundärer Indikation werden Operationen dann eingesetzt, wenn andere Verfahren konservativer Art nicht ausreichend wirksam waren oder nicht eingesetzt werden können. Konservative und operative Verfahren können sich sinnvoll ergänzen, wenn ein einzelnes Verfahren nicht ausreichend wirksam ist.
Ob eine Operation mit kurativer Zielsetzung möglich ist, wird anhand von 3 Faktoren entschieden: dem Ausmaß und der Art der schlafbezogenen Atmungsstörung, dem individuellen Operationsrisiko und dem vorliegenden morphologischen und funktionellen Befund. Um die Indikation zu einer spezifischen Operation bei schlafbezogenen Atmungsstörungen stellen zu können, ist die genaue Kenntnis von Anatomie und Funktion der oberen Atemwege im Schlaf erforderlich.

Topodiagnostik der Obstruktion

Im Rahmen der präoperativen Abklärung werden verschiedene Untersuchungstechniken eingesetzt, um sowohl die primär verantwortliche anatomische Struktur sowie Ausprägung und Muster der pharyngealen Obstruktion adäquat zu beschreiben. Zu diesem Zweck werden neben der klinisch-endoskopischen Untersuchung im Wachzustand mit starren und flexiblen Optiken die Endoskopie in Sedierung, die Analyse der Schnarchgeräusche und pharyngoösophageale Mehrkanaldruckmessungen sowie die Kephalometrie, die Computertomographie (CT) und die Kernspintomographie (MRT) eingesetzt. Der wesentliche Nachteil dieser Untersuchungen ist, dass sie entweder eine Kurzzeitaufnahme im Wachzustand beziehungsweise unter Sedierung (Endoskopie, Kephalometrie, CT, MRT) darstellen oder die Ergebnisse weder eine Aussage zu beteiligter anatomischer Struktur noch zum Muster der Obstruktion erlauben (Schnarchgeräuschanalyse, Mehrkanaldrucksonden).
Etabliert haben sich aufgrund ihrer einfachen Durchführbarkeit die Kephalometrie zur Beurteilung der Gesichtsschädelmorphologie und die Endoskopie in Sedierung, wenn eine atmungssynchrone Hypoglossusstimulation erwogen wird oder der Verdacht auf eine supraglottische Obstruktion (zum Beispiel „floppy epiglottis“) besteht. Eine „floppy epiglottis“ führt zu einem ventilartigen Verschluss des Larynxeingangs und kann damit auch eine Beatmungstherapie unmöglich machen. Die Videoendoskopie in Sedierung („drug-induced sleep endoscopy“, DISE) kann gemäß einem europäischen Positionspapier standardisiert durchgeführt werden (De Vito et al. 2018). Schnittbildverfahren (CT, MRT) im Wachen erbringen keine weiterführenden Informationen und im Schlaf sind sie bisher zu aufwendig für die klinische Routinediagnostik.
Eine allumfassende Prädiktion oder klinisch relevante Verbesserung des chirurgischen Therapieerfolgs konnte für die genannten Untersuchungsmethoden zwar bisher nicht nachgewiesen werden, jedoch haben sie für bestimmte Indikationsstellungen eine gesicherte Bedeutung. Für die Implantation eines atmungssynchronen Hypoglossusstimulators muss beispielsweise ein kompletter, konzentrischer palataler Kollaps in der DISE ausgeschlossen werden (Vanderveken et al. 2013). Außerdem kann der Effekt einer Lagetherapie und einer Kieferschiene simuliert werden. So bleibt in der klinischen Routine weiterhin die endoskopische Untersuchung im Wachzustand wegweisend für die Wahl der operativen Therapie in der Mehrzahl der Fälle, für bestimmte operative Verfahren im Einzelfall sinnvoll durch die DISE ergänzt (Verse et al. 2016).

Effektivität der Therapie

Auch wenn die überwiegende Zahl der Operationen zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome bei Patienten mit CPAP-Unverträglichkeit vorgenommen wird, so müssen sich die Ergebnisse aller operativen Verfahren mit der nasalen Ventilationstherapie beziehungsweise einer anders gearteten Kontrollgruppe messen. Bisher erfüllen 14 kontrollierte Studien, teils bereits in Metaanalysen zusammengefasst, zum Effekt der UPPP, der laserassistierten Uvulopalatoplastik (LAUP), den Pillarimplantaten, der Radiofrequenztherapie (RFT) des Weichgaumens und des Zungengrunds sowie der atmungssynchronen Stimulation des N. hypoglossus die Kriterien. Als Kontrollgruppe diente die Therapie mit CPAP, eine Kieferschiene („Oral Appliances“), die Plazebo-RFT, ein Therapieentzug oder keine Therapie. Auf die Wertigkeit der vielen unkontrollierten Fallserien wird in der Besprechung der einzelnen Verfahren eingegangen. Bisher findet sich jedoch noch keine einheitliche Definition des Therapieerfolgs. Die meisten Untersuchungen stützen sich auf polygraphische oder polysomnographische Parameter. Primärer Zielparameter ist der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI). Eine relative Reduktion des AHI um mindestens 50 % und unter einen bestimmten postoperativen Absolutwert hat sich durchgesetzt. Im angloamerikanischen Raum wird eine Verbesserung auf einen AHI unter 20 gefordert, in Deutschland hat sich in den vergangenen 10 Jahren ein AHI-Grenzwert von 15 beziehungsweise 10 pro Stunde durchgesetzt. Lediglich in den neuesten Arbeiten gilt ein Patient als erfolgreich therapiert, wenn er nach der Operation die Kriterien einer OSA nach Definition der ICSD-3 nicht mehr erfüllt. In den meisten Studien finden sich daher Angaben über den Anteil der im oben genannten Sinne erfolgreich operierten Patienten. Ältere Publikationen sind dadurch oft nicht mit neueren Studien vergleichbar. Für fast alle operativen Verfahren gilt, dass die Rate der erfolgreich behandelten Patienten innerhalb der ersten beiden postoperativen Jahre abnimmt.
Angaben zu Sauerstoffgehalt, Schnarchdauer, respiratorischen Arousals beziehungsweise zu den RERAs, zur Schlafquantität und -qualität gehen in aller Regel als sekundäre Parameter in die Erfolgsbeurteilung ein. Subjektive Parameter bezüglich Tagessymptomen und Lebensqualität ergeben bei operativen Eingriffen regelmäßig gute Ergebnisse. Sie korrelieren jedoch nur unzuverlässig mit den polysomnographischen Daten (siehe „Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen“). Dies wird zum Teil dem Plazeboeffekt zugeschrieben. Auch wenn sich in wenigen kontrollierten Studien eine Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils darstellen ließ, ist die Datenlage betreffs der Beeinflussung der langfristigen Morbidität und Mortalität von Patienten mit Obstruktiven Schlafapnoesyndromen durch operative Eingriffe noch unzureichend.
Beim kompensierten Schnarchen wird infolge der Unzulänglichkeiten der wenigen auf dem Markt verfügbaren Schnarchanalysesysteme die Schnarchbeurteilung durch den Schlafpartner mithilfe einer visuellen Analogskala herangezogen. Dieses Messinstrument ist besonders anfällig für Plazeboeffekte, jedoch bei minimal-invasiven Operationen verwertbar, da Patient und Bettpartner keinen Unterschied zwischen tatsächlicher und Scheinoperation erkennen können. Einheitliche Kriterien für einen Therapieerfolg beim Schnarchen gibt es bisher nicht.
Plazebokontrollierte Studien für operative Verfahren sind wesentlich schwieriger und meist nicht doppelblind durchzuführen. Trotz des schwierigeren Studiendesigns und höheren Aufwands werden zunehmend prospektive Studien mit Kontrollgruppen publiziert (z. B. Browaldh et al. 2015; Sommer et al. 2016), um die Wertigkeit von operativen Verfahren auf einem höheren Evidenzniveau beurteilen zu können (siehe „Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung“).

Perioperative Betreuung

Patienten mit Obstruktion der oberen Atemwege weisen ein erhöhtes perioperatives Risiko auf und bedürfen daher einer besonderen perioperativen Betreuung. Während der Patient bei einem Eingriff in Lokalanästhesie oder Analgosedierung seine Atemwege durch die erhaltenen Schutzreflexe sichert, muss dies bei einem Eingriff in Allgemeinanästhesie vom operativen Team gewährleistet werden. Dies gilt umso mehr, wenn Operationen an den oberen Atemwegen zur Behandlung von Obstruktiven Schlafapnoesyndromen vorgenommen werden sollen.
Präoperativ bis zum Erfolg der endotrachealen Intubation, intraoperativ während der laufenden Allgemeinanästhesie und auch in den ersten Stunden nach der Extubation sind unterschiedliche Aspekte zu beachten. Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe weisen zum einen durch die hohe Koinzidenz an respiratorischen und kardiovaskulären Begleiterkrankungen potenziell ein erhöhtes Risiko für den gesamten perioperativen Aufenthalt auf. Zum anderen erschweren anatomische Malformationen und die häufig vorliegende Adipositas sowohl die Intubation als auch die Sicherung des Atemwegs nach der Extubation. In der präoperativen Phase muss nicht nur eine Überwachung des Patienten nach Verabreichung der Prämedikation gewährleistet sein, sondern auch das gesamte Instrumentarium bereitstehen, das für eine erschwerte Intubation benötigt wird (zum Beispiel Video-Laryngoskop, Larynxmaske, flexibles und starres Bronchoskop, Tracheotomieset). Bei adipösen Patienten ist die für die Intubation zur Verfügung stehende Apnoezeit außerdem deutlich reduziert. Bei bekannten oder zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten wird daher die Indikation zur bronchoskopischen Wachintubation großzügig gestellt. Die von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin erstellte Leitlinie „Airway Management“ und das mit der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie gemeinsam verfasste Positionspapier zum perioperativen Management bei erwachsenen Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe sind besonders zu beachten (Braun et al. 2004; Rösslein et al. 2015). Während der Allgemeinanästhesie stellen vor allem Schwankungen des systemisch-arteriellen Drucks bei kardiovaskulären Begleiterkrankungen ein Risiko dar, da sie zu einer klinisch relevanten, zerebralen und/oder kardialen Minderperfusion führen können. Nach der Extubation bestehen dieselben Risiken wie präoperativ, jedoch kommen operationsbedingte Schwellungen des Pharynx erschwerend hinzu, denen häufig mit Kortikoiden und nichtsteroidalen Antiphlogistika begegnet werden muss. Die Möglichkeit der intensiven Überwachung und der Reintubation muss gegeben sein. Eine verlängerte Überwachung im Aufwachraum oder auf einer Wachstation über einige Stunden ist meistens erforderlich, eine Ausdehnung auf die erste postoperative Nacht jedoch nur in Einzelfällen nötig. Unter Beachtung der genannten Maßnahmen können HNO-ärztliche Operationen bei OSA sicher durchgeführt werden.

Wertung der operativen Verfahren in der Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Bei Kindern mit Obstruktiver Schlafapnoe und großen Tonsillen hat die Tonsillektomie oder Tonsillotomie als primäre Therapie einen hohen Stellenwert. Bei Erwachsenen mit Tonsillenabstand unter 5 mm kann diese Operation ebenfalls gute Resultate erzielen, wenngleich kontrollierte Studien fehlen. Die Tracheotomie ist sehr effektiv zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome, sie wird jedoch nur noch bei schwersten, anders nicht zu behandelnden Fällen eingesetzt. Die Radiofrequenzbehandlung am Weichgaumen und die LAUP können wegen fehlender Wirksamkeit nicht zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome empfohlen werden. Pillar-Weichgaumenimplantate sind nur bei leichtgradiger OSA, einem Body-Mass-Index (BMI) bis 32 kg/m2 und unauffälliger Anatomie zu erwägen. Die Radiofrequenzbehandlung des Zungengrunds kann bei leichterer OSA bei gut einem Drittel der Patienten eine Reduktion der Atmungsstörungen um mindestens 50 % und unter einen AHI <15/Stunde erzielen.
Allgemein sollen Weichteiloperationen außerhalb von im Wachzustand offensichtlich obstruierenden hyperplastischen Adenoiden, Gaumen- und Zungengrundtonsillen nur bei leicht- bis allenfalls mittelgradiger OSA eingesetzt werden oder wenn die Positivdrucktherapie nicht zum Erfolg führen. Die atmungssynchrone „Stimulation des Nervus hypoglossus“ kommt ausschließlich bei Versagen beziehungsweise Unverträglichkeit einer Positivdrucktherapie und mittel- bis schwergradiger OSA zum Einsatz.
Minimal-invasive Operationen des Weichgaumens (Radiofrequenzbehandlung, Pillar), gegebenenfalls unterstützt durch schonende Schleimhautresektionen (radiofrequenzassistierte Uvulopalatoplastik, LAUP), werden häufig zur Therapie des Schnarchens eingesetzt, nachdem eine Obstruktive Schlafapnoe polysomnographisch ausgeschlossen wurde. Kontrollierte Studien zeigen eine ausgeprägtere Reduktion des Schnarchens, wenn Schleimhaut reseziert wird, was jedoch mit einer erhöhten Morbidität einhergeht. Im Langzeitverlauf über Jahre kann das Schnarchen in geringerer oder ursprünglicher Intensität wieder auftreten. Ob des fehlenden Krankheitswertes des Schnarchens wird daher lediglich eine weitestgehende Reduktion des Schnarchens bei geringstmöglicher Therapiemorbidität angestrebt.

Adenotomie, Tonsillektomie und Tonsillotomie

Eine Vergrößerung der Rachenmandel (sogenannte adenoide Vegetationen) und der Gaumenmandeln obstruiert den Naso- beziehungsweise den Oro- und Hypopharynx und findet sich häufig im Klein- beziehungsweise Schulkindalter, seltener bei Erwachsenen. Adenotomie und extra- sowie intrakapsuläre Tonsillektomie stellen Routineeingriffe für jeden HNO-Arzt dar. Alle 3 genannten Eingriffe erweitern das pharyngeale Lumen erheblich und sind effektive HNO-Eingriffe zur Beseitigung der OSA sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen. Mit diesen Eingriffen ließ sich die OSA in mehreren prospektiven Fallserien in jeweils ca. 80 % der Fälle beseitigen (Nieminen et al. 2000). Für den therapeutischen Effekt scheint es bei Kindern unerheblich zu sein, ob eine extra- oder intrakapsuläre Tonsillektomie vorgenommen wird, wie eine randomisierte Studie ergab (Hultcrantz et al. 2005). Bei erwachsenen Schlafapnoikern unterscheidet sich die Lebensqualität nach Tonsillotomie nicht von der nach Tonsillektomie (Wireklint und Ericsson 2012).
Schnarchende Kinder mit der typischen Symptomkonstellation einer Obstruktiven Schlafapnoe und einer adenotonsillären Hyperplasie sowie erwachsene Schlafapnoiker mit einem intertonsillären Abstand von 5 mm oder weniger sind aufgrund der hohen Erfolgsrate des Eingriffs primär für den operativen Eingriff geeignet. Bei Kindern im Vorschulalter wird eine Tonsillektomie beziehungsweise Tonsillotomie regelhaft mit einer Adenotomie kombiniert. Auf eine Polysomnographie kann bei ansonsten gesunden Kindern verzichtet werden, wenn die Symptomatik und der klinische Befund eindeutig sind. In allen anderen Fällen ist eine genaue schlafmedizinische Abklärung unabdingbar.
Es gibt keine absoluten Kontraindikationen, allerdings ist die Indikation beim Vorliegen einer Blutgerinnungsstörung und einer Gaumenspalte zurückhaltend zu stellen und der Tonsillotomie der Vorzug gegenüber der Tonsillektomie zu geben. Auch bei einer symptomatischen Tonsillenhyperplasie (Abb. 1) ohne Zeichen einer chronischen Tonsillitis sehen viele Experten bei OSA wegen der höheren peri- und postoperativen Morbidität (Schmerzen, Nachblutungsrisiko, längere Hospitalisationsdauer) keine primäre Indikation mehr zur Tonsillektomie, obgleich nach Tonsillotomie in bis zu 10 % der Fälle ein Wiederauftreten der Tonsillenhyperplasie mit der Notwendigkeit einer sekundären Tonsillektomie beobachtet wurde.
Nach Tonsillektomie kommt es sofort zu einer Verbesserung der Atmung und des Schlafes, was sich nach alleiniger Adenotomie häufig erst nach 1–2 Wochen einstellt. Es kann jedoch bis zu einem Monat dauern, bis die OSA-Symptome vollständig beseitigt sind. Bei bis zu 90 % aller geeigneten Patienten ist nach der Operation keine weitere Behandlung mehr erforderlich. Schlafapnoe-Kinder weisen jedoch auch nach erfolgreicher Adenotonsillektomie weiterhin ein erhöhtes Risiko für das Wiederauftreten einer Obstruktiven Schlafapnoe auf. Die Eltern beziehungsweise die Patienten selbst sind daher über die Symptomatik im Kindesalter und eventuell erforderlich werdende Untersuchungen im Schlaflabor aufzuklären.
Nach operativer Adenotonsillektomie oder Adenotonsillotomie fand sich je nach vorausgewähltem Patientenkollektiv, in den USA in ca. 20–40 % der Fälle, eine Restatmungsstörung (Marcus et al. 2012). Die direkte Übertragbarkeit dieser Zahlen auf deutsche Verhältnisse kann nicht als gesichert angenommen werden. Die vorgenannten operativen Eingriffe sind somit bei geeigneter Patientenauswahl im pädiatrischen Spektrum sehr effektiv. Um den Therapieerfolg zu optimieren beziehungsweise langfristig zu sichern, können jedoch weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen notwendig werden. Pathophysiologisch führt die reflektorische Mundatmung bei Obstruktiver Schlafapnoe im Kindesalter zum Wegfall des Anpressdrucks der Zunge am Oberkiefer, insbesondere während des Schlafes. Dadurch verringert sich der Impuls für das Breitenwachstum des Oberkiefers und ein zu schmaler Oberkiefer mit gotischem Gaumen beziehungsweise Kreuzbiss kann resultieren. Zusätzlich kann eine chronische Mundatmung zurückbleiben. Der gotische Gaumen kann den nasalen Luftfluss verringern und dadurch eine Mundatmung weiter begünstigen. Diese kann wiederum die pharyngeale Kollapsneigung erhöhen und so für eine Restatmungsstörung sorgen oder für ein späteres OSA-Rezidiv prädisponieren. Daher ist nach der HNO-ärztlich operativen Sanierung eine kieferorthopädische Vorstellung mit dieser Fragestellung erwägenswert.
Im Kindesalter treten bei Obstruktiver Schlafapnoe oftmals keine Sauerstoffdesaturationen auf, weil die Arousalmechanismen schon einsetzen, bevor der Sauerstoffsättigungsgrad im peripheren Blut messbar abfällt. Daher kommt der sensitiveren Kapnographie bei Kindern eine herausragende diagnostische Bedeutung zu. Dies gilt insbesondere bei der Diagnostik von Restatmungsstörungen nach operativen Eingriffen. Die amerikanische Leitlinie für pädiatrische Schlafapnoe empfiehlt daher eine Kontrollpolysomnographie mit Kapnographie nach Adenotonsillektomie bei Risikopatienten für eine Restatmungsstörung (Marcus et al. 2012). Risikopatienten für eine Restatmungsstörung weisen beispielsweise eine Adipositas, einen gotischen Gaumen, residuales Schnarchen, residuale chronische Mundatmung, zusätzliche Dysgnathien oder bleibende Verhaltensauffälligkeiten auf. Die Steuerungsgruppe der Arbeitsgruppe Pädiatrie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) hat dazu ein entsprechendes Konsensuspapier herausgebracht (Urschitz et al. 2013). Eine pädiatrisch-schlafmedizinische Einschätzung und Therapiesteuerung wird dort angeraten. Gegebenenfalls sind kieferorthopädische Therapien wie beispielsweise die „Rapid maxillary expansion“ oder logopädische Maßnahmen notwendig. Selten muss eine nasale Ventilationstherapie eingeleitet werden. Letztere jedoch unter regelmäßiger kieferchirurgischer Kontrolle aufgrund des erhöhten Risikos fazialer Deformationen durch die CPAP-Maske während der Wachstumsphase (siehe auch „Kindesalter“; „Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe“).

Operationen zur Verbesserung der Nasenatmung

Schon im 16. Jahrhundert vermutete Levinus (1581), dass die Mundatmung in Rückenlage einen unerholsamen Schlaf verursache. Ende des 19. Jahrhunderts wurde erstmals über die Verbesserung der Vigilanz bei 8 von 40 an der Nase operierten Patienten berichtet (Wells 1898). Unter dem Begriff Nasenoperationen werden in diesem Zusammenhang alle operativen Eingriffe verstanden, die an den Nasenmuscheln, der Nasenscheidewand, den Nasennebenhöhlen, dem Naseneingang und der Nasenpyramide durchgeführt werden mit dem Ziel, die behinderte Nasenatmung zu normalisieren. Sie stellen häufige HNO-ärztliche Eingriffe dar. Während Operationen an den Nasenmuscheln in aller Regel unter Lokalanästhesie und ambulant durchführbar sind, verlangen Operationen an der Scheidewand, den Nebenhöhlen und der knöchernen beziehungsweise knorpeligen äußeren Nase fast immer eine Allgemeinanästhesie und einen stationären Aufenthalt. Bezüglich der spezifischen Indikationsstellung, Durchführung, Nachbetreuung und Komplikationen von Nasenoperationen muss auf die diesbezügliche Fachliteratur verwiesen werden.
Durch die nach einer Nasenoperation häufig erforderlichen Tamponaden wird die Nasenatmung für 1–3 Nächte so erschwert oder sogar unmöglich gemacht, dass der Patient auf Mundatmung angewiesen ist. Die Benutzung von Tamponaden mit Atemröhrchen ist wegen des hohen Atemwegswiderstands meist nicht ausreichend, um die Mundatmung zu vermeiden. Dies ist beim normalen Schnarchen und beim nur leichtgradig betroffenen Schlafapnoiker ohne Belang, Patienten mit einer ausgeprägten Schlafapnoe und einer eventuell bestehenden zusätzlichen pulmonalen oder kardialen Erkrankung können jedoch eine relevante Zunahme ihrer Atemstörung erfahren. Ein postoperatives Monitoring während der ersten 4 Stunden ist daher empfehlenswert. Ergänzend kann die CPAP-Therapie über eine Mund-Nasen-Maske oder (sehr selten) ein Mundstück direkt nach der Extubation aufgenommen werden. Tritt eine Nachblutung in den Pharynx auf, ist die Beatmung sofort zu unterbrechen, um eine Blutaspiration zu vermeiden. Nach einer Septorhinoplastik darf eine Nasenmaske erst nach ca. 6 Monaten wieder aufgesetzt werden, da sich ansonsten die knöcherne Pyramide verschieben kann.
Durch eine Verbesserung der Nasenatmung konnte in prospektiven Fallserien mit kleinen Fallzahlen eine Verbesserung der subjektiven und objektiven Schlafqualität und der Tagesschläfrigkeit beobachtet werden. Während nichtstandardisierte Fragebögen und visuelle Analogskalen zur Selbstbeurteilung der Schlafqualität herangezogen wurden, konnte in der postoperativen Polysomnographie eine signifikante Zunahme des Tiefschlafs und eine Abnahme von Wachzeit und Arousalindex unabhängig vom Ausmaß der präoperativ bestehenden Nasenatmungsbehinderung und der postoperativen Veränderung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen festgestellt werden. Die Tagesschläfrigkeit reduzierte sich signifikant sowohl in der Epworth-Schläfrigkeitsskala als auch im Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) in verschiedenen Untersuchungen.
Bei Schnarchen wurde anhand von Fragebögen und visuellen Analogskalen eine Beseitigung des Schnarchens in 40 % der Patienten nach Nasenoperationen dokumentiert. Eine Obstruktive Schlafapnoe lässt sich durch eine Nasenoperation nur in Einzelfällen eliminieren, während sie in Fallserien und einer randomisierten, Plazebo-kontrollierten Studie unverändert fortbestand (Verse et al. 2016). In jedem Falle kann ein einwöchiger Test mit einem abschwellenden Nasenspray unternommen werden, um die Verbesserung der Nasenatmung mit der Veränderung der schlafbezogenen Beschwerden und polygraphischen oder polysomnographischen Messergebnisse beziehungsweise der Therapiecompliance zu vergleichen. So kann man den für den Patienten zu erwartenden Nutzen auf einfache und ungefährliche Art und Weise abschätzen.
Eine primäre Indikation ist aus schlafmedizinischer Sicht unter Berücksichtigung der vorliegenden Daten gegeben, wenn der Patient unter einer Nasenatmungsbehinderung leidet, eine Verbesserung durch abschwellendes Nasenspray erfährt und ein morphologisches Korrelat in der rhinologisch-endoskopischen Untersuchung aufweist, das durch eine Operation an der inneren und/oder äußeren Nase korrigiert werden kann. Eine sekundäre Indikation ist gegeben, wenn der Patient eine Unterkieferprotrusionsschiene oder eine nächtliche Ventilationstherapie nur unzureichend benutzen kann und eine objektiv eingeschränkte Nasenatmung hat. Operationen zur Verbesserung der Nasenatmung dienen dann in erster Linie der Verbesserung der Therapiecompliance. Sie sind in beiderlei Hinsicht fester Bestandteil der operativen Therapiemöglichkeiten bei schlafbezogenen Atmungsstörungen.

Tracheotomie

Die Tracheotomie ist eine Operation, die eine direkte Verbindung zwischen Luftröhre und Halshaut herstellt. Durch die Tracheotomie werden der Pharynx und der Larynx als Ort des Kollapses der oberen Atemwege umgangen. Jede Form der Schlafbezogenen Atmungsstörung infolge extrathorakaler Obstruktion wird dadurch verhindert. Die Tracheotomie kann sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen durchgeführt werden.
Die Tracheotomie war das erste Verfahren, das zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe erfolgreich eingesetzt wurde (Kuhlo et al. 1969). Heute dient sie aufgrund der damit verbundenen medizinischen und psychologischen Nebenwirkungen entweder als Ultima Ratio bei mit anderen Verfahren nicht erfolgreich therapierbaren Patienten oder wird passager zur Sicherung des Atemwegs in den ersten Tagen bis Wochen nach größeren Operationen wegen Schlafapnoe eingesetzt. Bei Kindern wird sie außerdem durchgeführt, um den Zeitraum zu überbrücken, bis eine kongenitale Malformation, die für die Schlafbezogene Atmungsstörung verantwortlich ist, korrigiert werden kann. Es gibt keine absoluten Kontraindikationen.
Haut und Platysma werden horizontal zwischen Jugulum und Ringknorpel durchtrennt, die infrahyoidale Muskulatur wird auseinander gedrängt, der Schilddrüsenisthmus gespalten und umstochen. Dann wird die Trachea auf Höhe der zweiten bis zur vierten Trachealspange eröffnet und mit der Haut vernäht. Das Tracheostoma wird zu Beginn in jedem Fall durch eine Trachealkanüle stabilisiert. Eine Punktionstracheotomie ist bei Schlafapnoikern nicht sinnvoll, wenn eine mehrwöchige oder eine Dauertherapie erforderlich ist, da das Punktionstracheostoma sich ohne Kanüle rasch spontan verschließt.
Der Patient trägt in der Nacht entweder eine Trachealkanüle, durch die er atmet, oder er entfernt Kanüle beziehungsweise Platzhalter komplett. Am Tag trägt er entweder eine Sprechkanüle (Abb. 2), oder er verschließt sein Tracheostoma mit einem Platzhalter. Beides führt zu einer Einschränkung der Lebensqualität und kann den Patienten stigmatisieren. Bei adipösen Patienten kommt es außerdem gehäuft zu Wundheilungsstörungen, auch wenn durch eine Fettresektion intraoperativ eine spannungsfreie mukokutane Anastomose möglich war. Durch ein Tracheostoma lässt sich eine Obstruktive Schlafapnoe auf der anderen Seite bei allen Patienten beseitigen (Meyer et al. 2017).

Weitere Verfahren

Radiofrequenztherapie (RFT)

Es handelt sich um die interstitielle Applikation von hochfrequentem Wechselstrom mit speziell für den jeweiligen Anwendungsort geformten Nadelelektroden. Die aktiven Elektroden können mono- oder bipolar sein. Die über dem Anwendungsort liegende Schleimhaut wird von der Behandlung ausgespart. Die interstitiell erzeugte Wärme führt zu einer Eiweißkoagulation mit nachfolgender Narbenbildung, was mit einer Festigung, Straffung und Reduktion des Gewebes einhergeht. Bei mittel- und schwergradigen Obstruktiven Schlafapnoesyndromen sollte die RFT wegen nicht ausreichender Wirkung nicht eingesetzt werden. Bei leichtgradiger Obstruktiver Schlafapnoe kann bei folgenden anatomischen Befunden die Indikation zur RFT an Zungengrund und Tonsillen beziehungsweise bei Schnarchen oder Nasenmuschelhyperplasie die RFT an Weichgaumen oder Nasenmuscheln gegeben sein: Der Zungengrund ist so groß, dass die Vallecula epiglottica mit der 70-Grad-Endoskopie nicht mehr eingesehen werden kann. Die Tonsillen ragen über die vorderen Gaumenbögen nach medial, und der Weichgaumen ist schlaff, aber ansonsten unauffällig. Die Patienten sollten über die unzureichende Wirkung bei über 50 % der Behandlungen aufgeklärt sein. Patienten mit vorbestehender, einseitiger Hypoglossusparese dürfen nicht im Bereich des Zungengrundes behandelt werden, da eine thermische Schädigung des verbleibenden Nerven die Zunge völlig immobilisieren würde. Bei chronischer Tonsillitis wird die Behandlung der Gaumenmandeln nicht empfohlen, sondern eher zur Tonsillektomie geraten.
Der Eingriff wird an den Nasenmuscheln und am Weichgaumen üblicherweise in Lokalanästhesie, am Zungengrund und an den Tonsillen mit zusätzlicher Sedierung vorgenommen. Eine zusätzliche Schleimhautdesinfektion ist optional. Die Nadel wird mithilfe des Handstücks in das hyperplastische Gewebe eingestochen und das System aktiviert. Die Eindringtiefe der aktiven Elektrode ist durch ihre Bauweise limitiert. Die Größe einer Läsion wird automatisch durch eine Zeit-, Impedanz- oder Temperatursteuerung festgelegt. Es werden je nach Anbieter, Behandlungsort und Befundausprägung unterschiedlich viele Läsionen (2–20) pro Behandlung gemäß den Herstellerangaben erzeugt (Abb. 3). Die Behandlung kann nach 2 Monaten oder auch später wiederholt werden, um die Erfolgsrate zu steigern. Als Maximum haben sich 2–4 Behandlungen herauskristallisiert.
Die postoperativen Schmerzen sind geringer als bei den meisten übrigen Operationsverfahren. Zu beachten ist eine ausgeprägte Weichteilschwellung während der ersten 24 Stunden postoperativ, die eine stationäre Überwachung erforderlich machen kann. Außerdem treten in etwa 2 % der Fälle Schleimhautulzera, Zungengrundentzündungen und prolongierte Dysphagien auf (Verse et al. 2016). Hypoglossusläsionen stellen Einzelfälle dar und sind meist passager. Die postoperative Morbidität im Bereich von Tonsillen und Zungengrund wird durch die fünftägige Antibiotikaprophylaxe reduziert.
Ergebnisse zur Wirksamkeit bei Obstruktiver Schlafapnoe liegen mit ausreichender Evidenz nur für die Behandlung des Zungengrundes und die Kombination mit der Weichgaumenbehandlung vor. Die OSA konnte dadurch in prospektiven Fallserien jeweils bei einem Drittel der Patienten substanziell reduziert werden (die Reduktion des AHI betrug mehr als 50 %, und der AHI war <15) und bei insgesamt zwei Dritteln konnte eine AHI-Reduktion um mehr als 20 % erzielt werden (Verse et al. 2016). Was dieser Therapieeffekt hinsichtlich der kardiovaskulären Folgen der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome und der Tagesschläfrigkeit der Patienten bedeutet, ist unklar. Lebensqualität und Reaktionszeiten konnten durch eine Kombinationsbehandlung im Vergleich zu Plazebo signifikant verbessert werden, wohingegen keine signifikanten Unterschiede zu einer mit CPAP behandelten Gruppe festgestellt werden konnten. Allerdings wurde der AHI nur durch die CPAP-Therapie verbessert und unterschied sich nicht zwischen Plazebo- und Verumradiofrequenzbehandlung (Woodson et al. 2003). In den bisherigen Studien wurden meist nur Patienten mit einem AHI <50 beziehungsweise einem BMI <35 operiert, sodass die Radiofrequenztherapie bei sehr ausgeprägter Schlafapnoe beziehungsweise Adipositas nicht empfohlen wird. Ein Nachlassen der Wirksamkeit nach etwa einem Jahr ist auch für die Radiofrequenztherapie beschrieben. Für das Schnarchen ist die Wirksamkeit der Weichgaumenradiofrequenzbehandlung in einer Plazebo-kontrollierten, doppelblinden Studie über einen Zeitraum von 6 Monaten mithilfe visueller Analogskalen untersucht worden (Stuck et al. 2013). Für die Behandlung der Nasenmuscheln gelten dieselben Erfolgsraten wie für andere Eingriffe zur Verbesserung der Nasenatmung.

Laser- oder radiofrequenzassistierte Uvulopalatoplastik (LAUP, RAUP)

Die laserassistierte Uvulopalatoplastik wurde Ende der 1980er-Jahre als erste ambulant und in Lokalanästhesie durchführbare Operation bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen entwickelt. Voraussetzung hierfür waren der Verzicht auf die Tonsillektomie und das Vernähen der Gaumenbögen sowie die Möglichkeit, mit dem Laser nahezu blutungsfrei zu schneiden. Daher umfasst der Eingriff lediglich die parauvuläre Inzision der Gaumenbögen und die Kürzung der Uvula. Der Eingriff soll zu einer Kürzung und Straffung des weichen Gaumens führen, was die velaren Vibrationen reduzieren soll. Während die parauvuläre Inzision ursprünglich – teilweise in mehreren Sitzungen – bis weit in die Muskulatur des weichen Gaumens geführt wurde, hat man dieses radikale Vorgehen mittlerweile verlassen. Die LAUP kann angewendet werden beim normalen Schnarchen und bei Patienten mit einem BMI <30 kg/m2, langer Uvula, tiefgezogenen hinteren Gaumenbögen und kleinen oder fehlenden Tonsillen. Die Operation sollte bei Gaumenspaltenträgern, bei Berufssprechern und Sängern nicht durchgeführt werden. Eine Schlafapnoe stellt bis auf seltene Ausnahmen eine Kontraindikation dar.
Für den Eingriff werden heute neben dem CO2-Laser auch andere Laser sowie radiofrequenzgestützte Nadeln (RAUP) als Schneidewerkzeuge eingesetzt. Nach Anästhesie des weichen Gaumens wird der hintere Gaumenbogen parauvulär bis an den Rand des vorderen Gaumenbogens inzidiert, und die Uvula wird bis zum M. uvulae gekürzt. Eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht erforderlich. In den ersten 10 postoperativen Tagen ist auf eine ausreichende Analgesie zu achten, da die Schleimhautinzisionen ausgeprägte Schmerzen verursachen. In den folgenden Wochen können die Wundflächen unkontrolliert vernarben, was in seltenen Fällen zu einer Verziehung des Gaumensegels führen kann und sowohl eine Nasopharynxstenose als auch velopharyngeale Inkompetenz begünstigt. Außerdem geben ein Fünftel der Patienten Parästhesien, Aspirationen und das Auftreten veränderter Atemgeräusche nach einer LAUP an. Eine klinisch relevante Wirksamkeit der LAUP in der Behandlung der OSA konnte in kontrollierten Studien nicht gefunden werden. Demgegenüber werden in prospektiven Serien an Schnarchern Erfolgsraten von ca. 75 % nach einem Jahr, beurteilt durch den Bettpartner anhand von visuellen Analogskalen, angegeben (Stuck et al. 2013), wobei die Erfolgsdefinition sehr stark variiert und die Befragung des Bettpartners mit deutlichen methodischen Problemen behaftet ist. Durch die Kombination mit der interstitiellen Radiofrequenztherapie des Weichgaumens, was dann als radiofrequenzassistierte Uvulopalatoplastik (RF-UPP) bezeichnet wird, kann die Erfolgsrate auf 90 % erhöht werden (Stuck 2009).
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