Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Jan Giso Peter

Hypothyreose

Die Hypothyreose ist eine relevante Differentialdiagnose, die bei Patienten mit Tagesschläfrigkeit immer in Betracht zu ziehen ist. Wegen der vermutlich erhöhten Prävalenz von Obstruktiver Schlafapnoe bei Hypothyreose sollte bei Verdacht auf Obstruktive Schlafapnoe bei bekannter Hypothyreose eine schlafbezogene Diagnostik erfolgen. Bei bereits diagnostizierter Obstruktiver Schlafapnoe stellt die Hypothyreose eine wichtige Differentialätiologie und eine komorbide Erkrankung dar.

Synonyme

Schilddrüsenunterfunktion

Englischer Begriff

hypothyroidism

Definition

Die klinisch manifeste Hypothyreose entsteht durch eine länger bestehende Unterversorgung der Körperzellen mit Schilddrüsenhormonen. Das am häufigsten durch Hypothyreose hervorgerufene Symptom bezogen auf das Schlaf-Wach-Verhalten ist die Tagesschläfrigkeit. Die Hypothyreose wird definiert durch die klinische Symptomatik und die veränderten Serumspiegel der beteiligten Hormone: Thyroidea-stimulierendes Hormon (TSH), freies Trijodthyronin (fT3), freies Thyroxin (fT4). Diesem funktionellen Hormonmangel kann eine Vielzahl von Ursachen zugrunde liegen, am häufigsten Jodmangel, Autoimmunprozesse wie bei der Hashimoto-Thyroiditis und iatrogene Einflüsse.
Siehe auch „Schilddrüsenerkrankungen“.

Genetik

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist mit den HLA-Polymorphismen HLA-DR4, -DR5 und -DR6 assoziiert.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Die Prävalenz der Hypothyreose beträgt 1,4–2 % für Frauen und 0,1–0,2 % für Männer mit zunehmender Tendenz im steigenden Alter. Die weltweit häufigste Ursache der Hypothyreose ist der Jodmangel. Die Situation in Deutschland mit seinen ausgedehnten Jodmangelgebieten scheint sich durch die eingeleiteten Maßnahmen – in erster Linie die Benutzung von jodiertem Speisesalz – seit Mitte der 1990er-Jahre zu verbessern. Die zweithäufigste und beim Erwachsenen wichtigste Ursache sind Autoimmunprozesse wie bei der Hashimoto-Thyreoiditis. Sie tritt mit einer Inzidenz von 4/1000 bei Frauen und 1/1000 bei Männern auf. An dritter Stelle steht die iatrogene Hypothyreose.
Obstruktive Schlafapnoe bei Hypothyreose
Die Prävalenz der Obstruktiven Schlafapnoe (OSA; siehe „Obstruktive Schlafapnoe“) bei Hypothyreose ist in vielen Studien erhöht, wenngleich die Ergebnisse inkonsistent sind: Einige Studien finden keine Erhöhung (Ioachimescu und Ioachimescu 2016). Die multivariate Analyse einer Studie mit erhöhter OSA-Prävalenz bei Hypothyreose zeigt, dass nicht die Hypothyreose, sondern Übergewicht und das männliche Geschlecht unabhängige Risikofaktoren für OSA bei Hypothyreose sind. Auch bleibt die Assoziation von OSA und Hypothyreose in der Mehrzahl der Studien bestehen und zieht diagnostische und therapeutische Konsequenzen nach sich. Ein kausaler Zusammenhang erscheint eben deswegen naheliegend, weil auch Übergewicht als bekannter Auslöser einer OSA eine häufige Folge der Hypothyreose ist. Bei fortgeschrittener Hypothyreose mit Myxödem wird Obstruktive Schlafapnoe fast regelhaft gefunden.
Hypothyreose bei Obstruktiver Schlafapnoe
Die Datengrundlage für die Prävalenz einer Hypothyreose bei Obstruktiver Schlafapnoe ist widersprüchlich. Fall-Kontroll-Studien mit größeren Fallzahlen werden benötigt.

Pathophysiologie

Die Schilddrüse bildet die beiden lipophilen Hormone Triiodthyronin (T3) und Thyroxin (T4), die größtenteils an Plasmaproteine gebunden sind. Nur die freien Anteile fT3 und fT4 sind biologisch wirksam. Sie modulieren im Zellkern auf Transkriptionsebene die Genexpression. Beim Erwachsenen helfen sie bei der Regulation des Wärmehaushalts und der metabolischen Homöostase. Das zentrale Steuerungselement der Schilddrüsenfunktion bildet eine negative Rückkopplungsschleife. Über das Thyreotropin-releasing-Hormon (TRH) des Hypothalamus wird die Hypophyse zur Produktion von Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH) angeregt, das die Produktion und Sekretion von T3 und T4 in die Blutbahn steigert. Die wirken ihrerseits hemmend auf die TRH- und TSH-Produktion zurück.
Obstruktive Schlafapnoe führt aus unbekannten Gründen zum Absinken des TSH. Die Ätiologie der Tagesschläfrigkeit als einem zentralen Symptom der Hypothyreose, das auch unabhängig von Obstruktiver Schlafapnoe auftritt, ist nicht abschließend geklärt. Zunächst besteht ein verminderter metabolischer Grundumsatz. Des Weiteren ist bekannt, dass bei Hypothyreose ein Tiefschlafdefizit auftreten kann, das unter effektiver spezifischer Therapie reversibel ist. Häufig ist die Hypothyreose mit einer Depression assoziiert, die ihrerseits Schlafqualität und Wachheit beeinträchtigt. Aus Hundemodellen zur Narkolepsie liegen experimentelle Anhaltspunkte vor, dass Kataplexie und Schlafdruck unter TRH-Applikation vermindert sind. Diese Beobachtungen führen zu der Schlussfolgerung, dass Tagesschläfrigkeit bei Hypothyreose aus einer komplexen Interaktion mehrerer Einflussgrößen entsteht.
Obstruktive Schlafapnoe bei Hypothyreose
Die Hypothyreose kann eine Schlafapnoe mit obstruktiver wie auch mit zentraler Komponente verursachen. Die Obstruktion wird hierbei durch das Myxödem begünstigt: Es lagern sich vermehrt Hyaluronsäuren im Bindegewebe ab. Durch ihre ausgeprägte osmotische Wirkung binden sie Wasser und führen zu einer lokalen Schwellung. Sichtbare Folgen sind ein aufgedunsenes Gesicht sowie verquollene Augen, Hände und Füße mit nicht wegdrückbaren Ödemen. Eine Schwellung des Zungengrundes sowie des Pharynx führt zu einer Verengung der oberen Atemwege. Zusätzlich wird durch die Schwellung das Gleichgewicht der Muskelspannung im Bereich der oberen Atemwege beeinträchtigt. Die zentrale Komponente der Schlafbezogenen Atmungsstörungen hingegen gründet sich auf eine verminderte ventilatorische und neuromuskuläre Antwort auf Hypoxie beim hypothyreoten Patienten. Somit ergibt sich in liegender Position und im Schlaf die Prädisposition zum inspiratorischen Kollaps der oberen Atemwege, der die Obstruktion bedingt.

Symptomatik

Die Hypothyreose kann sich in absteigender Häufigkeit wie folgt äußern: Schläfrigkeit, Abgeschlagenheit und vermehrte Erschöpfbarkeit, trockene Haut, Kältegefühl, Haarausfall, Konzentrationsstörungen, beeinträchtigte Gedächtnisleistung, Obstipation, Gewichtszunahme bei schlechtem Appetit, Belastungsdyspnoe, Heiserkeit, Menorrhagie, Parästhesien und Hypakusis. An Befunden können erhoben werden: trockene, raue Haut und kalte Extremitäten, ein Myxödem mit aufgedunsenem Gesicht, verquollenen Augen, aufgedunsene Hände und Füße, diffuse Allopezie, Bradykardie, periphere Ödeme, abgeschwächte Muskeleigenreflexe und Karpaltunnelsyndrom. Die Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit von Patienten mit Myxödem ist in der Regel so fortgeschritten, dass es schwer ist, davon mögliche Leistungsdefizite abzugrenzen, die überwiegend der zusätzlich vorhandenen Schlafapnoe zu attribuieren sind. Als lebensbedrohliche Folge kann sich eine Kardiomyopahie entwickeln.

Komorbide Erkrankungen

Hypothyreose geht gehäuft mit Übergewicht einher, das wiederum einen unabhängigen Risikofaktor für Obstruktive Schlafapnoe darstellt. Obstruktive Schlafapnoe tritt gehäuft bei Patienten mit Hypothyreose auf. Gehäuft trifft man bei Patienten mit Hypothyreose auch auf Restless-Legs-ähnliche Beschwerden.

Diagnostik

Bei klinischem Verdacht auf Hypothyreose sollte zunächst eine TSH- und fT4-Bestimmung durchgeführt werden. Bei normalen TSH-Werten ist eine weitere Diagnostik nur bei Verdacht auf hypophysäre Erkrankungen angezeigt. Bei TSH-Erhöhung führen die fT4-Bestimmung und die Bestimmung der Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (TPO-Ak) im diagnostischen Algorithmus weiter.
Obstruktive Schlafapnoe bei Hypothyreose
Bei Hypothyreose mit dem Leitsymptom Tagesschläfrigkeit muss immer auch an das Vorliegen Obstruktiver Schlafapnoe gedacht werden. Eine ambulante 6-Kanal-Registrierung und gegebenenfalls die Kardiorespiratorische Polysomnographie sind in Verdachtsfällen empfohlen.
Hypothyreose bei Obstruktiver Schlafapnoe
Die Notwendigkeit eines routinemäßigen TSH-Screening bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) ist umstritten. Eine aussagekräftige Datengrundlage hierzu fehlt. Eine Ausnahme stellt die Hypothyreose-Hochrisikogruppe der Frauen über 60 Jahre dar. Hier kann bei OSA-Patientinnen eine Hypothyreose-Diagnostik erwogen werden. Bei klinischem Verdacht auf Hypothyreose und bei unklarer fortbestehender Tagesschläfrigkeit trotz adäquater eingeleiteter und angewandter Therapie mit CPAP („continuous positive airway pressure“) sollte eine Schilddrüsendiagnostik erfolgen.

Therapie

Substitutionstherapie mit L-Thyroxin kann die Obstruktive Schlafapnoe in Einzelfällen mindern beziehungsweise beseitigen. Ein Fortbestehen der Obstruktiven Schlafapnoe ist ebenfalls möglich und sogar wahrscheinlich. In diesem Zusammenhang ist entscheidend, dass selbst die sachgerecht langsame Euthyreosierung zu einer vermehrten Anfälligkeit des kardiovaskulären Systems für nächtliche Hypoxien und konsekutive autonome Arousal führt. Besonders gefährdet sind Patienten mit bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen. Hier wirken niedrige Dosen und vorsichtige Dosissteigerungen an L-Thyroxin unter passagerer CPAP-Therapie protektiv. Ist eine CPAP-Therapie bereits eingeleitet, sollte sie bis zur kompletten Euthyreosierung fortgeführt und erst danach gegebenenfalls reevaluiert werden.

Zusammenfassung, Bewertung

Die Hypothyreose ist eine relevante Differentialdiagnose, die bei Patienten mit Tagesschläfrigkeit immer in Betracht zu ziehen ist.
Obstruktive Schlafapnoe bei Hypothyreose
Wegen der vermutlich erhöhten Prävalenz von Obstruktiver Schlafapnoe bei Hypothyreose sollte bei Verdacht auf Obstruktive Schlafapnoe, der sich aus Anamnese und klinischer Untersuchung bei bekannter Hypothyreose ergibt, eine schlafbezogene Diagnostik erfolgen. Insbesondere bei kardiovaskulärer Komorbidität in Gestalt einer Herzinsuffizienz und/oder Herzrhythmusstörungen kann die passagere CPAP-Therapie notwendig werden, um Komplikationen während der Phase einer nur allmählich anzustrebenden Euthyreosierung vorzubeugen. Obstruktive Schlafapnoe wird oftmals durch vorhandene Adipositas erst klinisch relevant. Adipositas wird jedoch nicht zwangsläufig durch Euthyreosierung beendet, sodass auch bei euthyreoter Stoffwechsellage die Obstruktive Schlafapnoe weiter bestehen bleiben kann und versorgt werden muss.
Hypothyreose bei Obstruktiver Schlafapnoe
Bei bereits diagnostizierter Obstruktiver Schlafapnoe stellt die Hypothyreose eine wichtige Differentialätiologie und eine komorbide Erkrankung dar. Aufgrund von widersprüchlichen Daten bezüglich der Prävalenz der Hypothyreose bei Obstruktiver Schlafapnoe erscheint ein Routinescreening auf Hypothyreose bei Obstruktiver Schlafapnoe nicht sinnvoll. Bei Frauen nach dem 60. Lebensjahr mit bekannter Obstruktiver Schlafapnoe sollte eine Schilddrüsenfunktionsdiagnostik erwogen werden, da sie als Risikogruppe für die Hypothyreose einzustufen sind. Des Weiteren ist eine Schilddrüsenfunktionsdiagnostik bei klinischem Verdacht auf Hypothyreose sowie bei persistierender Tagesschläfrigkeit unter adäquater CPAP-Therapie indiziert.
Literatur
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