Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring

ambulatory monitoring according to indication

Die Stärke der ambulanten Diagnostik verfügt über 3 Vorteile:

Ziel des durch ein Schlaflabor veranlassten ambulanten Monitorings ist es, sowohl Kenngrößen des Schlafs als auch die Funktionseinschränkung am Tage und die Störungen durch nicht erholsamen Schlaf zu ermitteln, zu dokumentieren und daraufhin die adäquate Therapie zu beginnen. Für die Messung steht eine Vielzahl von Geräten zur Verfügung, die das Verhalten, die Aktivität und Motorik, Atmungs- und Myokardfunktionen, den Blutdruck, den Kreislauf, „Autonomes Nervensystem“, den ösophagealen/gastrointestinalen pH-Wert, aber auch EEG-Funktionen, den Schlaf, die Schlaftiefe und das Schlafprofil quantitativ im Zeitverlauf bewerten können („Polysomnographie und Hypnogramm“). Einzelne Verfahren sind in der Lage, diese Aufzeichnungen über mehrere Tage oder sogar Wochen hinweg durchzuführen. Manche Monitore sind für umweltbezogene Variablen wie Lichtaktivität, Lärmbelastung, Raumtemperatur und andere physikalische Messgrößen geeignet, die für Schlafstörungen relevant sein können. Die Auswahl des jeweiligen Verfahrens wird von der Verdachtsdiagnose und den Hinweisen abhängig gemacht, die sich aus Anamnese, Interview oder Fragebogen ergeben. Ambulantes Monitoring kann eigenständig eingesetzt werden, einer stationären Schlaflaboruntersuchung vorgeschaltet sein, sie ergänzen oder zur Differentialdiagnostik zusätzlich erforderlich werden. Spezielle Fragestellungen aus der Arbeitswelt und dem Berufsalltag, aus der Psychiatrie und Neurologie, der präventiven Pädiatrie, der Umweltmedizin sowie Fragen zum Freizeitverhalten oder zum Jetlag lassen sich damit untersuchen. In der Praxis des Haus- oder Facharztes wird ambulantes Monitoring häufig in einfacher Form als Dienstleistung angeboten. Es ist geeignet, Felduntersuchungen in Forschung und Praxis zu unterstützen. Dies gilt auch für die fortlaufende Vigilanzmessung am Tage bei Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten oder monotonen Situationen, für nächtliche Autobahnfahrten und Kontrolltätigkeit an Schaltwarten und Schiffsbrücken, im Lokomotivführerstand sowie in der Prozessüberwachung der Automobilindustrie oder im Wach- und Schließdienst. Die Indikationen zum ambulanten Monitoring umfassen sämtliche schlafmedizinischen Erkrankungen – gleichgültig ob als Hauptsymptom bzw. als Indikation „Insomnien“, „Tagesschläfrigkeit“ oder „Parasomnien“ zugrunde liegen. Auch die Ermittlung von Daten und Untersuchungsergebnissen zur Begutachtung von Arbeits- und Berufsunfähigkeit kann in den Aufgabenbereich der ambulanten Diagnostik fallen (siehe auch „Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen“). Insgesamt soll das Schlaflabor in der Lage sein, die funktionsbezogenen Störungen richtig zu erkennen, um die geeignete diagnostische Methode auszuwählen.

Siehe dazu auch „Beschwerden und Symptome“; „Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf“; „Differentialdiagnostischer Leitfaden“; „Messung im Schlaflabor“; „Ambulantes Monitoring“; „Evidenzbasierte apparative Diagnostik“; „ICSD-3“.

Ungestörte, rückwirkungsfreie Messungen sind stets eine wesentliche Voraussetzung der Diagnostik, gleichgültig, ob sie ambulant oder stationär durchgeführt werden. Man erhält sie nur dann, wenn die Bauart und Befestigung von Sensoren oder die Patientenbox, die an der Brust, Schulter oder als Gürteltasche befestigt wird, die Aufzeichnung des spontanen Verhaltens von Messgrößen nicht beeinträchtigt und der Patient nicht durch Kabel oder Sonden belästigt wird. Moderne Geräte sind tragbar und leicht, die Messverfahren nichtinvasiv. Die Riten vor dem Schlafengehen und im Schlafbereich, aber auch die Verhaltensmuster am Tage sollten nicht gestört werden. Angestrebt wird eine Aufzeichnung mit wenigen Ausfällen und Artefakten, weshalb die Sensoren robust und anwenderfreundlich sein sollen. Die Sauerstoffsättigung wird beispielsweise als Fingerhut oder Pflasterstreifen am letzten Fingerglied erfasst und Elektroden, die unauffällig getragen werden können (wie beim EKG und der Aktigraphie), erlauben Verlaufskontrollen über mehrere Tage. Sie stören das Komfortempfinden nur wenig und gestatten die weitgehende Beibehaltung der normalen Lebensgewohnheiten. Bei der großen Vielfalt von interessierenden Variablen und Methoden muss dem Untersucher allerdings die jeweilige Validität von Messgröße, Sensor und Gerät bekannt sein, um einen bedarfsgerechten und wirtschaftlich vertretbaren Kompromiss zwischen Aufwand und Nutzen schließen zu können, der durch die S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf vorgegeben ist (Mayer et al. 2009). Das Methodeninventar der ambulanten Schlafmedizin reicht von einer nichtinvasiven Ein-Kanal-Registrierung bis hin zur Ableitung mit mehr als 16 Kanälen bei der ambulanten Kardiorespiratorischen Polysomnographie (siehe „Kardiorespiratorische Polysomnographie“).

Die apparativen Möglichkeiten des Schlaflabors zur ambulanten Diagnostik sind vielfältig. Fragestellung, Schweregrad und Patientencompliance bestimmen Art und Umfang der eingesetzten Methode. Aus Tab. 1 geht hervor, in welchen medizinischen Disziplinen bestimmte Gerätetypen vorwiegend zum Einsatz kommen. Eine Indikation zur ambulanten Diagnostik besteht sowohl bei Insomnien, z. B. zur Aktivitäts- und Stimuluskontrolle, bei Hypersomnien, z. B. zur Ermittlung von Einschlafattacken am Arbeitsplatz, und bei Schlafbezogenen Bewegungsstörungen, z. B. zur Untersuchung von Bruxismus.

Hauptnachteile der ambulanten Diagnostik, die das Erlangen von vergleichbaren Auswerteergebnissen erschwert, sind die fehlenden Standards bezüglich physischer und sozialer Aktivität, Nahrungsaufnahme und Zeitorganisation. Handschriftliche Protokollangaben oder am Rekorder zu bedienende, entsprechend kodierte Marker können Abhilfe schaffen. Dennoch sind verstärkte klinische Vorgaben der Standardisierung hinsichtlich kontrollierter Aktivität und Nahrungsaufnahme wünschenswert, ohne die eine Bewertung und Vergleichbarkeit oft nicht gewährleistet ist. Einzuhaltende Standards können allerdings die Zeit, den Ort und den Ablauf des gewohnten Tagesablaufs verändern, was wiederum zu einer labormäßigen Deprivation der Umfeldbedingungen führt. Hier gilt es, den entsprechenden Kompromiss zwischen Spontanverlauf und einschränkender Kontrolle zu finden.

Die ambulante Messung stößt auf Grenzen, wenn das sensible gewohnte häusliche Schlafmilieu, die Selbstbefindlichkeit und der Gesundheitszustand wegen der Untersuchung so weit gestört sind, dass keine valide und reliable Ableitung und Aufzeichnung möglich ist.

Ein Einsatzgebiet besteht für ambulante Erstdiagnostik und Kontrolluntersuchungen, seit der „Bundesausschuss über eine Änderung der Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“, die sog. BUB-Richtlinien vom 15.06.04 zur „Differentialdiagnostik und Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen“, 6 Monate nach Einleitung einer CPAP-Therapie ambulante Untersuchungen befürwortet. Diese Untersuchung kann laut BUB-Richtlinie als kardiorespiratorische Polygraphie (PG) nach Stufe 3 (BAnz. Nr. 213 2004) mit obligater Aufzeichnung von Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche), Oxymetrie, Herzfrequenz, Körperlage, abdominalen und thorakalen Atembewegungen und Maskendruckmessung (bei häuslicher Beatmung als Therapie) in einer mindestens 6-stündigen Schlafphase als „ambulante“ Leistung durchgeführt werden, deren Vergütung seit dem EBM 2005 plus als kassenärztliche Leistung geregelt ist.

Das gemeinsame Positionspapier von 2 Fachgesellschaften (DGSM, DGP) und dem Berufsverband der Pneumologen (BDP) ging von regelmäßigen Kontrollen im Abstand von 12 Monaten aus, die ambulant und in Sonderfällen auch in einem kürzeren Intervall durchgeführt werden können, wenn eine die Therapie beeinflussende zusätzliche Erkrankung weiterhin besteht (DGP, BDP und DGSM 2004).

Bei ambulanten Untersuchungen ist zu berücksichtigen, dass gerade die nasale nichtinvasive Beatmung als Dauertherapie im häuslichen Alltag mit unterschiedlichen Problemen belastet ist, die mitunter nur geringfügig, häufig aber auch gravierend sind. Sie müssen jeweils mit speziellen Methoden der schlafmedizinischen Versorgung gelöst werden, die personell und apparativ dem schlafmedizinischen Zentrum vorbehalten sind.