Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Friedhart Raschke

Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring

Ziel des durch ein Schlaflabor veranlassten ambulanten Monitorings ist es, sowohl Kenngrößen des Schlafs als auch die Funktionseinschränkung am Tage und die Störungen durch nicht erholsamen Schlaf zu ermitteln, zu dokumentieren und daraufhin die adäquate Therapie zu beginnen. Für die Messung steht eine Vielzahl von Geräten zur Verfügung, die das Verhalten, die Aktivität und Motorik, Atmungs- und Myokardfunktionen, den Blutdruck, den Kreislauf, das Autonome Nervensystem, den ösophagealen/gastrointestinalen pH-Wert, aber auch EEG-Funktionen, den Schlaf, die Schlaftiefe und das Schlafprofil quantitativ im Zeitverlauf bewerten können. Einzelne Verfahren sind in der Lage, diese Aufzeichnungen über mehrere Tage oder sogar Wochen hinweg durchzuführen. Manche Monitore sind für umweltbezogene Variablen wie Lichtaktivität, Lärmbelastung, Raumtemperatur und andere physikalische Messgrößen geeignet, die für Schlafstörungen relevant sein können. Die Auswahl des jeweiligen Verfahrens wird von der Verdachtsdiagnose und den Hinweisen abhängig gemacht, die sich aus Anamnese, Interview oder Fragebogen ergeben.

Englischer Begriff

ambulatory monitoring according to indication

Definition

Die Stärke der ambulanten Diagnostik verfügt über 3 Vorteile:
  • Unauffälliges, patientenfreundliches Monitoring
  • Durchführbarkeit von Reihenuntersuchungen zur Prävention
  • Längsschnittkontrolle
Ziel des durch ein Schlaflabor veranlassten ambulanten Monitorings ist es, sowohl Kenngrößen des Schlafs als auch die Funktionseinschränkung am Tage und die Störungen durch nicht erholsamen Schlaf zu ermitteln, zu dokumentieren und daraufhin die adäquate Therapie zu beginnen. Für die Messung steht eine Vielzahl von Geräten zur Verfügung, die das Verhalten, die Aktivität und Motorik, Atmungs- und Myokardfunktionen, den Blutdruck, den Kreislauf, „Autonomes Nervensystem“, den ösophagealen/gastrointestinalen pH-Wert, aber auch EEG-Funktionen, den Schlaf, die Schlaftiefe und das Schlafprofil quantitativ im Zeitverlauf bewerten können („Polysomnographie und Hypnogramm“). Einzelne Verfahren sind in der Lage, diese Aufzeichnungen über mehrere Tage oder sogar Wochen hinweg durchzuführen. Manche Monitore sind für umweltbezogene Variablen wie Lichtaktivität, Lärmbelastung, Raumtemperatur und andere physikalische Messgrößen geeignet, die für Schlafstörungen relevant sein können. Die Auswahl des jeweiligen Verfahrens wird von der Verdachtsdiagnose und den Hinweisen abhängig gemacht, die sich aus Anamnese, Interview oder Fragebogen ergeben. Ambulantes Monitoring kann eigenständig eingesetzt werden, einer stationären Schlaflaboruntersuchung vorgeschaltet sein, sie ergänzen oder zur Differentialdiagnostik zusätzlich erforderlich werden. Spezielle Fragestellungen aus der Arbeitswelt und dem Berufsalltag, aus der Psychiatrie und Neurologie, der präventiven Pädiatrie, der Umweltmedizin sowie Fragen zum Freizeitverhalten oder zum Jetlag lassen sich damit untersuchen. In der Praxis des Haus- oder Facharztes wird ambulantes Monitoring häufig in einfacher Form als Dienstleistung angeboten. Es ist geeignet, Felduntersuchungen in Forschung und Praxis zu unterstützen. Dies gilt auch für die fortlaufende Vigilanzmessung am Tage bei Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten oder monotonen Situationen, für nächtliche Autobahnfahrten und Kontrolltätigkeit an Schaltwarten und Schiffsbrücken, im Lokomotivführerstand sowie in der Prozessüberwachung der Automobilindustrie oder im Wach- und Schließdienst. Die Indikationen zum ambulanten Monitoring umfassen sämtliche schlafmedizinischen Erkrankungen – gleichgültig ob als Hauptsymptom bzw. als Indikation „Insomnien“, „Tagesschläfrigkeit“ oder „Parasomnien“ zugrunde liegen. Auch die Ermittlung von Daten und Untersuchungsergebnissen zur Begutachtung von Arbeits- und Berufsunfähigkeit kann in den Aufgabenbereich der ambulanten Diagnostik fallen (siehe auch „Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen“). Insgesamt soll das Schlaflabor in der Lage sein, die funktionsbezogenen Störungen richtig zu erkennen, um die geeignete diagnostische Methode auszuwählen.
Siehe dazu auch „Beschwerden und Symptome“; „Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf“; „Differentialdiagnostischer Leitfaden“; „Messung im Schlaflabor“; „Ambulantes Monitoring“; „Evidenzbasierte apparative Diagnostik“; „ICSD-3“.

Grundlagen

Ungestörte, rückwirkungsfreie Messungen sind stets eine wesentliche Voraussetzung der Diagnostik, gleichgültig, ob sie ambulant oder stationär durchgeführt werden. Man erhält sie nur dann, wenn die Bauart und Befestigung von Sensoren oder die Patientenbox, die an der Brust, Schulter oder als Gürteltasche befestigt wird, die Aufzeichnung des spontanen Verhaltens von Messgrößen nicht beeinträchtigt und der Patient nicht durch Kabel oder Sonden belästigt wird. Moderne Geräte sind tragbar und leicht, die Messverfahren nichtinvasiv. Die Riten vor dem Schlafengehen und im Schlafbereich, aber auch die Verhaltensmuster am Tage sollten nicht gestört werden. Angestrebt wird eine Aufzeichnung mit wenigen Ausfällen und Artefakten, weshalb die Sensoren robust und anwenderfreundlich sein sollen. Die Sauerstoffsättigung wird beispielsweise als Fingerhut oder Pflasterstreifen am letzten Fingerglied erfasst und Elektroden, die unauffällig getragen werden können (wie beim EKG und der Aktigraphie), erlauben Verlaufskontrollen über mehrere Tage. Sie stören das Komfortempfinden nur wenig und gestatten die weitgehende Beibehaltung der normalen Lebensgewohnheiten. Bei der großen Vielfalt von interessierenden Variablen und Methoden muss dem Untersucher allerdings die jeweilige Validität von Messgröße, Sensor und Gerät bekannt sein, um einen bedarfsgerechten und wirtschaftlich vertretbaren Kompromiss zwischen Aufwand und Nutzen schließen zu können, der durch die S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf vorgegeben ist (Mayer et al. 2009). Das Methodeninventar der ambulanten Schlafmedizin reicht von einer nichtinvasiven Ein-Kanal-Registrierung bis hin zur Ableitung mit mehr als 16 Kanälen bei der ambulanten Kardiorespiratorischen Polysomnographie (siehe „Kardiorespiratorische Polysomnographie“).
Ein-Kanal-Registrierung
Weit verbreitet und zu dieser Gerätegruppe gehörend sind die Monitore für Bewegungsaktivität bzw. Ganzkörper- oder Extremitätenbewegungen in 2 oder 3 Achsrichtungen über Accelerometrie, die eine Verlaufskontrolle von Ruhephasen und körperlicher Aktivität über mehrere Tage bis Wochen ermöglichen (Bewegungsmessung). Für Langzeitmessungen der Funktionsfähigkeit am Tage, für psychiatrische Fragestellungen, zum Erkennen von depressiv verursachten Aktivitätsminderungen und anderen bipolaren Störungen sind die „Aktigraphie“ (Schrittzähler) und Accelerometrie geeignete Messgrößen (siehe auch „Bewegungsmessung“).
Demgegenüber sind Langzeit-EKG und nichtinvasive Blutdruckmessung (siehe „Diskontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung“, „Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung“) mittels Somnotouch NIBP (Hersteller: Somnomedics) dem 24-Stunden-Bereich vorbehalten. Sie sollen nächtliche Besonderheiten vom „Elektrokardiogramm“ wie Arrhythmien, „Herzrhythmusstörungen“ im Schlaf oder belastungsrelevante EKG- und Blutdruckveränderungen unter ambulanten Bedingungen registrieren und dokumentieren. Die nichtinvasive 24-Stunden-Blutdruckmessung ermöglicht differenzierte Aussagen zu nicht normalen Schlafverläufen wie dem Ausbleiben (Nondipping) des frühmorgendlichen Blutdruckabfalls (Morning Dipping) und belastungsinduzierten Anstiegen von systolischem und diastolischem Blutdruck. Das 24-Stunden-Blutdruckprofil, Herzfrequenz und EKG-Veränderungen in Ruhe und unter Belastung ergeben wichtige diagnostische Aussagen zur adäquaten Therapie von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Aus dem EKG werden Herzrhythmusstörungen, Arrhythmien, Asystolien, Extrasystolen, brady- und tachykarde Phasen und die Herzfrequenzvariabilität als Maß für die kardiale sympathiko-vagale Balance bzw. den kardialen vagalen Tonus ermittelt. All diese Messgrößen dienen sowohl der situativen Erfassung von Aktivität und ihrer vegetativen Begleitreaktionen als auch von Profilen im Tag-Nacht-Rhythmus (siehe auch „Bluthochdruck“).
Die Pulsoxymetrie dient zur einfachen Erkennung von Schlafbezogenen Atmungsstörungen, insbesondere aber zur präventiven Diagnostik von kindlichen Atmungsstörungen im Schlaf beim Neugeborenen und Säugling (siehe „Plötzlicher Säuglingstod“). Das rechtzeitige Erkennen von akut lebensbedrohlichen Ereignissen (ALTE) ist dort der Haupteinsatzbereich. Zur Erstdiagnostik von Schnarchereignissen und Atemstillständen gibt es außerdem mehrere Ein-Kanal-Verfahren, die aufgrund eines respiratorischen Signals wie Flow und Schnarchaktivität eine Verdachtsdiagnose ermitteln oder erste anamnestische Aussagen bestätigen können. Solche Untersuchungen sind wegen ihrer diagnostischen Unsicherheiten nur als individuelle Gesundheitsleistung (IGEL) einsetzbar.
Zusätzliche Messungen sind möglich in Form der peripheren arteriellen Tonometrie (siehe „Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität“) zur Beurteilung der sympathischen Aktivierung sowie der pH-Metrie (siehe „Gastroösophagealer Reflux“; „Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf“). Registrierungen des Elektroenzephalogramms ermöglichen Aussagen über den Wachheitsgrad unter Ruhe- und Arbeitsbedingungen. Sämtliche Verfahren sind ambulant in Felduntersuchungen am Arbeitsplatz oder auch während der Freizeit einsetzbar.
Polygraphie
Die Registrierung über eine Polygraphie als ambulante oder teilstationäre Messung hat in den letzten Jahren eine wichtige, auch abrechnungstechnisch bedeutsame Stellung erlangt. Wesentliche kardiorespiratorische und motorische Messgrößen werden im Schlaf ermittelt. Hierzu gehören EKG oder Pulsregistrierung über die Fingerplethysmographie, die Sauerstoffsättigung, der respiratorische Effort (Atemanstrengung) und der Atemfluss an Mund und Nase, die Schnarchaktivität, der Maskendruck bei Behandlungskontrollen, die Körperlage und Beinbewegungen („Atmungsmessung“). Insbesondere für die Therapiekontrolle bei Patienten unter nasaler CPAP-Therapie oder unter nichtinvasiver häuslicher Beatmung wurden zahlreiche Gerätesysteme entwickelt, die eine Registrierung der genannten Messgrößen auch im häuslichen Milieu gestatten (Flemons et al. 2003). Ihr Hauptnachteil ist aber, dass sie keine validen Informationen über Einschlafzeitpunkt, Schlafdauer, Schlafstörung oder Aufwachen liefern und auch keine Information über die Art und den Umfang der bei den „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ (SBAS) oder manchen Schlafbezogenen Bewegungsstörungen wie „Periodic Limb Movement Disorder“ (PLMD) charakteristischen pathologischen Interaktion von Schlaf und Atmung bzw. von Bewegung und Schlaf (siehe auch „Motorik“).
Die Polygraphie wird häufig in Facharztpraxen von Pneumologen, HNO-Ärzten, Pädiatern und Zahnärzten/Kieferchirurgen zum ambulanten, häuslichen Monitoring (auch Nicht-Labor-Monitoring, NLM), zur ambulanten Diagnostik von Schlafbezogenen Atmungsstörungen und Therapie-Kontrolluntersuchungen der nichtinvasiven häuslichen Beatmung eingesetzt (siehe auch „Evidenzbasierte apparative Diagnostik“; „Gesundheitspolitik“).
Polysomnographie
Eine ambulante Registrierung von Schlaf und Schlafverlauf wird erst mithilfe der Polysomnographie möglich („Polysomnographie und Hypnogramm“). Die Polysomnographie schreibt zur Ermittlung von Schlafkenngrößen nach AASM seit 2007 die Registrierung von mindestens 2 EEG-Ableitungen, 2 EOGs zur Erfassung von Augenbewegungen und die EMG-Aktivität zur Erfassung des Muskeltonus an Kinn und Beinen vor („AASM-Manual“).
Kardiorespiratorische Polysomnographie
Die „Kardiorespiratorische Polysomnographie“ gilt als Referenzmessung im Schlaflabor. Es gibt heute zahlreiche Rekorder, die auch die ambulante Messung zulassen.

Indikationen

Die apparativen Möglichkeiten des Schlaflabors zur ambulanten Diagnostik sind vielfältig. Fragestellung, Schweregrad und Patientencompliance bestimmen Art und Umfang der eingesetzten Methode. Aus Tab. 1 geht hervor, in welchen medizinischen Disziplinen bestimmte Gerätetypen vorwiegend zum Einsatz kommen. Eine Indikation zur ambulanten Diagnostik besteht sowohl bei Insomnien, z. B. zur Aktivitäts- und Stimuluskontrolle, bei Hypersomnien, z. B. zur Ermittlung von Einschlafattacken am Arbeitsplatz, und bei Schlafbezogenen Bewegungsstörungen, z. B. zur Untersuchung von Bruxismus.
Tab. 1
Ambulante Monitore und ihr Haupteinsatzgebiet in der jeweiligen medizinischen Disziplin
Ambulanter Monitor
Einsatzgebiet
Psychiatrie, Neurologie, Arbeitsmedizin, Umweltmedizin, Freizeitmedizin
Ein-Kanal-EKG
Kardiologie, Innere Medizin
Blutdruckmonitor
Innere Medizin
pH-Metrie
Innere Medizin, Gastroenterologie, Pneumologie
Pädiatrie, Pneumologie
Apnoe-Monitor
Allgemeinmedizin, Arbeitsmedizin
Physikalische Messgrößen (Licht, Lärm, Temperatur)
Umweltmedizin, Freizeitmedizin
4-Kanal-Monitor
Allgemeinmedizin
Kardiorespiratorische Polygraphie (>4 Kanäle)
Pneumologie, Neurologie, Innere Medizin, Pädiatrie, HNO
Neurologie, Pneumologie

Grenzen der Methode

Hauptnachteile der ambulanten Diagnostik, die das Erlangen von vergleichbaren Auswerteergebnissen erschwert, sind die fehlenden Standards bezüglich physischer und sozialer Aktivität, Nahrungsaufnahme und Zeitorganisation. Handschriftliche Protokollangaben oder am Rekorder zu bedienende, entsprechend kodierte Marker können Abhilfe schaffen. Dennoch sind verstärkte klinische Vorgaben der Standardisierung hinsichtlich kontrollierter Aktivität und Nahrungsaufnahme wünschenswert, ohne die eine Bewertung und Vergleichbarkeit oft nicht gewährleistet ist. Einzuhaltende Standards können allerdings die Zeit, den Ort und den Ablauf des gewohnten Tagesablaufs verändern, was wiederum zu einer labormäßigen Deprivation der Umfeldbedingungen führt. Hier gilt es, den entsprechenden Kompromiss zwischen Spontanverlauf und einschränkender Kontrolle zu finden.
Die ambulante Messung stößt auf Grenzen, wenn das sensible gewohnte häusliche Schlafmilieu, die Selbstbefindlichkeit und der Gesundheitszustand wegen der Untersuchung so weit gestört sind, dass keine valide und reliable Ableitung und Aufzeichnung möglich ist.
Ein Einsatzgebiet besteht für ambulante Erstdiagnostik und Kontrolluntersuchungen, seit der „Bundesausschuss über eine Änderung der Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“, die sog. BUB-Richtlinien vom 15.06.04 zur „Differentialdiagnostik und Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen“, 6 Monate nach Einleitung einer CPAP-Therapie ambulante Untersuchungen befürwortet. Diese Untersuchung kann laut BUB-Richtlinie als kardiorespiratorische Polygraphie (PG) nach Stufe 3 (BAnz. Nr. 213 2004) mit obligater Aufzeichnung von Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche), Oxymetrie, Herzfrequenz, Körperlage, abdominalen und thorakalen Atembewegungen und Maskendruckmessung (bei häuslicher Beatmung als Therapie) in einer mindestens 6-stündigen Schlafphase als „ambulante“ Leistung durchgeführt werden, deren Vergütung seit dem EBM 2005 plus als kassenärztliche Leistung geregelt ist.
Das gemeinsame Positionspapier von 2 Fachgesellschaften (DGSM, DGP) und dem Berufsverband der Pneumologen (BDP) ging von regelmäßigen Kontrollen im Abstand von 12 Monaten aus, die ambulant und in Sonderfällen auch in einem kürzeren Intervall durchgeführt werden können, wenn eine die Therapie beeinflussende zusätzliche Erkrankung weiterhin besteht (DGP, BDP und DGSM 2004).
Bei ambulanten Untersuchungen ist zu berücksichtigen, dass gerade die nasale nichtinvasive Beatmung als Dauertherapie im häuslichen Alltag mit unterschiedlichen Problemen belastet ist, die mitunter nur geringfügig, häufig aber auch gravierend sind. Sie müssen jeweils mit speziellen Methoden der schlafmedizinischen Versorgung gelöst werden, die personell und apparativ dem schlafmedizinischen Zentrum vorbehalten sind.
Literatur
BUB-Richtlinie Polygraphie und Polysomnographie im Rahmen der Differenzialdiagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen. Qualitätssicherungsvereinbarung zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V (BAnz. 2004, S 5 678), zuletzt geändert am 1. Dezember 2003 (BAnz. 2004,S 5 679)
DGP, BDP DGSM (2004) Gemeinsames Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) in enger Kooperation mit dem Bundesverband der Pneumologen (BDP) und der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM): Versorgung von Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen mit und ohne erholsamem Schlaf bei Erwachsenen. http://​www.​pneumologie.​de/​publikationen/​SBAS-2-2004.​pdf. Zugegriffen im April 2004
Flemons WW, Littner MR, Rowley JA et al (2003) Home diagnosis of sleep apnea: a systematic review of the literature. An evidence review cosponsored by the american academy of sleep medicine, the american college of chest physicians, and the american thoracic society. Chest 124:1543–1579CrossRef
Mayer G, Fietze I, Fischer J et al (2009) Nicht-erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie 13:4–160CrossRef