Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Sylvia Kotterba

Myasthenia gravis

Neuromuskuläre Erkrankungen haben häufig schlafbezogene Atmungsstörungen zur Folge, am häufigsten Hypoventilationssyndrome. Gerade in den Frühstadien der Erkrankungen, wenn die respiratorische Insuffizienz noch auf die Nacht beschränkt ist und unerkannt bleibt, müssen die Patienten explizit nach Tagesschläfrigkeit und unerholsamem Schlaf gefragt werden. Vorhandene Tagessymptomatik sollte Anlass sein, eine kardiorespiratorische Polysomnographie durchzuführen, um gegebenenfalls frühzeitig eine nichtinvasive nächtliche Beatmung einzuleiten.

Synonyme

MG; Myasthenia gravis pseudoparalytica; Erb-Goldflam-Krankheit

Englischer Begriff

Definition

Die Myasthenia gravis (MG) ist eine Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der neuromuskulären Erkrankungen (siehe „Neuromuskuläre Erkrankungen“). Die Beteiligung der Atmungsmuskulatur und der oropharyngealen Muskulatur hat häufig nächtliche Atmungsstörungen zur Folge.

Epidemiologie

Die Myasthenia gravis ist mit einer Prävalenz von 0,5–14,2/100.000 die häufigste Erkrankung mit Störung der neuromuskulären Überleitung. Sie kann in jedem Lebensalter auftreten, Frauen sind im Verhältnis von 3:2 häufiger als Männer betroffen. Bei Frauen beginnt die Erkrankung meist zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr, bei Männern eher zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr.

Pathophysiologie

Die Myasthenia gravis wird durch Autoantikörper (Auto-AK) verursacht. Die häufigste Form (85 %) der autoimmunen MG wird durch pathogene Autoantikörper gegen den nikotinischen Acetylcholinrezeptor (AChR) an der neuromuskulären Synapse hervorgerufen. Dies führt zu einer Verminderung der Acetylcholinrezeptoren. Bei einer Variante, der für AChR-Antikörper „seronegativen“ Myasthenia gravis, finden sich bei einem Teil pathogene Auto-AK gegen die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK; Anti-MuSK-AK-assoziierte MG = MAMG). Weitere Subgruppen haben Autoantikörper gegen LRP4 („low-density lipoprotein receptor-related protein 4“) oder Agrin. Der Autoimmunprozess wird vornehmlich über die Thymusdrüse gesteuert. Der Thymus ist bei der Mehrzahl der AChR-positiven Patienten pathologisch verändert. Titin-Antikörper (MGT-30, Auto-AK gegen Skelettmuskulatur) sind bei Patienten unter 60 Jahren häufig mit einem Thymom assoziiert, bei Patienten über 60 Jahre sind sie häufig und damit unspezifisch. 10–15 % der Patienten haben ein Thymom („Thymom-assoziierte“ MG, TAMG), das je nach Malignität und histologischem Befund als A, AB, B1–B3 klassifiziert wird.

Symptomatik

Die amerikanische Myasthenia-gravis-Gesellschaft MGFA teilt die Myasthenie in 4 Schweregrade ein. Führendes Symptom der Myasthenia gravis ist eine unter Belastung progrediente Muskelschwäche, die sich in Erholung zurückbildet. Bei 70 % der Patienten präsentieren sich zuerst Beschwerden der Augenmuskeln im Sinne einer Ptosis oder Doppelbildern, die oft alternierend die Augen betreffen. Meist werden zunächst ophthalmologische Erkrankungen ausgeschlossen. Etwa 15 % der Myasthenia-gravis-Patienten haben eine rein okuläre Form (MGFA Grad 1). Bei den übrigen kommt es innerhalb der folgenden 2 Jahre zu einem Fortschreiten in der Muskulatur des Oropharyngealbereichs, der Atmung oder der Extremitäten, wobei hinsichtlich der Therapie die Myasthenie mit frühem oder späteren Beginn (vor oder nach dem 45. Lebensjahr) unterschieden wird. Die Atmungsmuskulatur ist bei einem Drittel der Patienten betroffen, bei ihnen tritt im Rahmen einer myasthenen Krise oft Beatmungspflichtigkeit ein. Die Patienten können im Wachzustand in der Regel durch kontrollierten Einsatz der Atemhilfsmuskulatur Atmungsstörungen kompensieren. Im Schlaf kommt es aber infolge Hypoventilation zu einer zunehmenden Hyperkapnie und Hypoxie sowie „Schlaffragmentierung“. Die nächtliche Störung der Atmung ist den Patienten in der Regel nicht bewusst. Sie schildern eine eher unspezifische Symptomatik bestehend aus Belastungsdyspnoe, Tagesschläfrigkeit, Abgeschlagenheit, kognitiven Beeinträchtigungen und Kopfschmerzen.
Auch bei engmaschiger Anpassung der Medikation geraten 15–20 % der Patienten mindestens einmal in eine myasthene Krise. Sie ist oft durch Infekte ausgelöst, kann aber auch durch Medikamente induziert werden. Infolge der Muskelschwäche kommt es im Verlauf der Erkrankung rasch zu Schluck- und Atmungsstörungen, die eine Intensivüberwachung und häufig auch eine Beatmung erfordern.

Diagnostik

Die Diagnose wird durch den Nachweis von Acetylcholinrezeptor-Antikörpern gesichert. Bei Antikörper-negativen Patienten sollten Anti-MuSK-Antikörper bestimmt werden. Die rasche Ermüdbarkeit der Muskulatur kann durch repetitive Bewegungen induziert werden. Eine elektrophysiologische Methode ist das „Elektromyogramm“ (EMG) mit repetitiver Reizung (2–3 Hz), wobei es zu einer Amplitudenabnahme des motorischen Summenpotenzials um mehr als 10 % kommt. Ein weiteres Diagnostikum ist der Edrophoniumtest: Nach provozierter Parese durch Ermüdung wird Edrophonium zuerst in einer Dosis von 2 mg, dann von 8 mg i. v. gegeben, worunter sich die Parese zurückbildet. Aufgrund potenzieller Nebenwirkungen sollte insbesondere bei älteren Patienten ein kardiorespiratorisches Monitoring während des Tests durchgeführt werden. Häufiger erfolgt die probatorische Gabe von Pyridostigmin.
Eventuell auftretende „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ in Gestalt von Schlafbezogenen Hypoventilationssyndromen (siehe „Schlafbezogene Hypoventilationssyndrome“) sind mittels spezifischer Diagnostik zu erfassen („Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen“).

Therapie

Die Therapie besteht zum einen in der Gabe von Pyridostigmin. Es sollte ferner versucht werden, die Antikörper zu vermindern. Daher wird den Patienten zur Thymektomie geraten, bei unter 60-Jährigen geschieht dies auch ohne Thymomnachweis. Anti-MusK-positive Patienten profitieren nicht von einer Thymektomie. Eine Immunsuppression mit Azathioprin sollte immer durchgeführt werden. Bei Therapieversagen oder Nebenwirkungen ist Mycophenolatmofetil Mittel der zweiten Wahl und nach Versagen von Azathioprin auch erstattungsfähig. Weitere Immunsuppressiva sind off-label, entsprechend der DGN-Leitline aber möglich. Therapeutisch wird in Krisen eine Plasmapherese oder die Gabe von Immunglobulinen wie bei Guillain-Barré-Syndrom durchgeführt. Glukokortikoide wirken unterstützend, können in hohen Dosen die Symptomatik zunächst verschlechtern. Nachgewiesene Schlafbezogene Atmungsstörungen, speziell die Hypoventilationssyndrome, müssen konsequent mit nichtinvasiver Beatmung behandelt werden („Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz“).

Zusammenfassung, Bewertung

Neuromuskuläre Erkrankungen haben häufig Schlafbezogene Atmungsstörungen zur Folge, am häufigsten Hypoventilationssyndrome. Gerade in den Frühstadien der Erkrankungen, wenn die respiratorische Insuffizienz noch auf die Nacht beschränkt ist und unerkannt bleibt, müssen die Patienten explizit nach Tagesschläfrigkeit und unerholsamem Schlaf gefragt werden. Vorhandene Tagessymptomatik sollte Anlass sein, eine „Kardiorespiratorische Polysomnographie“ durchzuführen, um gegebenenfalls frühzeitig eine nichtinvasive nächtliche Beatmung einzuleiten. Unter suffizienter Behandlung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen lässt sich eine deutliche Besserung des Gesamtzustands der Patienten erzielen. Bei Myastheniepatienten ist insbesondere während der myasthenen Krise eine engmaschige Überwachung der Atmung erforderlich.
Literatur
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