Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Karin Stiasny-Kolster

Periodic Limb Movement Disorder

Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) ist eine primäre schlafmedizinische Erkrankung. Eine eingeführte deutschsprachige Bezeichnung gibt es bisher noch nicht. Die Erkrankung ist charakterisiert durch das Leitsymptom Tagesschläfrigkeit und den polysomnographischen Befund der periodischen Extremitätenbewegungen, ganz überwiegend der Beine, während des Schlafs, die zu einer Schlaffragmentierung führen. PLMD als schlafmedizinische Erkrankung stellt immer eine Ausschlussdiagnose beim Leitsymptom Hypersomnie dar.

Synonyme

PLMD; Syndrom der periodischen Gliedmaßenbewegungen

Definition

PLMD ist eine primäre schlafmedizinische Erkrankung. Eine eingeführte deutschsprachige Bezeichnung gibt es bisher noch nicht. Die Erkrankung ist charakterisiert durch das Leitsymptom „Tagesschläfrigkeit“ und den polysomnographischen Befund der periodischen Extremitätenbewegungen, ganz überwiegend der Beine, während des Schlafs, die zu einer Schlaffragmentierung führen.
Die „ICSD-3“ (International Classification of Sleep Disorders 2014) klassifiziert PLMD unter der Kategorie „Schlafbezogene Bewegungsstörungen“.
Vom Krankheitsbild PLMD zu unterscheiden sind polysomnographische Befunde wie
  • periodische Extremitätenbewegungen (Periodic Limb Movements, PLM),
  • periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (Periodic Limb Movements in Sleep, PLMS) und
  • periodische Extremitätenbewegungen im Wachen (Periodic Limb Movements While Awake, PLMW).
Diese Befunde haben nicht zwangsläufig einen Krankheitswert. Sie finden sich bei zahlreichen schlafbezogenen Erkrankungen, zudem bei einer großen Zahl meist älterer, subjektiv vollkommen beschwerdefreier Personen. PLMD als schlafmedizinische Erkrankung stellt damit immer eine Ausschlussdiagnose beim Leitsymptom Tagesschläfrigkeit dar.

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Weder genetische Abhängigkeiten noch Geschlechterwendigkeit sind für PLMD beschrieben. Es wurde jedoch festgestellt, dass bei Angehörigen ersten Grades von Patienten mit „Restless-Legs-Syndrom“ (RLS), die hinsichtlich des RLS asymptomatisch sind, gehäuft PLMS, aber auch PLMD auftreten. Die genetische Varianten in BTBD9 und Meis1, die im Rahmen von genomweiten Assoziationsstudien (GWA) bei RLS-Patienten gefunden wurden, scheinen die Expression von PLMS zu beeinflussen.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Die in der Vergangenheit wenig exakte Definition von PLMD führte zu einer falschen Gleichsetzung des polysomnographischen Befundes der periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) mit dem Krankheitsbild PLMD. Epidemiologische Untersuchungen zur Prävalenz des PLMD gemäß der nosologischen Kriterien, wie sie in der ICSD-3 von 2014 eindeutig beschrieben sind, liegen bis dato nicht vor. Methodisch fundierte Untersuchungen mit ausreichender Fallzahl über die Prävalenz von periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf in der Normalbevölkerung, insbesondere in verschiedenen Altersstufen, existieren ebenfalls nicht. Bisherige Untersuchungen zeigen, dass periodische Extremitätenbewegungen bereits im Kindesalter vorkommen und mit über 50 % ein sehr häufiges Phänomen bei älteren Personen sind. Eine methodisch exzellente Untersuchung zeigt, dass unter gesunden Schläfern 36 % einen PLMS-Index ≥5 pro Stunde und 18 % ≥15 pro Stunde haben. Im Vergleich dazu war der PLMS-Arousal-Index bei diesen Gesunden mit durchschnittlich 0,5 pro Stunde vernachlässigbar gering (Frauscher et al. 2014).
Die Aussagekraft vieler existierender Studien ist zudem häufig dadurch eingeschränkt, dass in vielen Untersuchungen keine ausreichend sensitiven Monitoring-Techniken angewandt wurden, um differentialdiagnostisch Beinbewegungen auszuschließen, wie sie am Ende von pathologischen respiratorischen Ereignissen gehäuft auftreten („Arousal“; „Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie“). Eine weitere kaum beachtete Störgröße ist die teils erhebliche Nacht-zu-Nacht-Variabilität der periodischen Extremitätenbewegungen. Auch wurden bei den meisten Studien zentral-wirksame Medikamente und Substanzen nicht erfasst, die periodische Extremitätenbewegungen induzieren, verstärken oder unterdrücken können. Dazu gehören: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, trizyklische Antidepressiva, Mirtazapin, Lithium, klassische und atypische Neuroleptika und Alkohol.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der PLMD ist unbekannt. Eine Funktionsstörung im dopaminergen System als gemeinsame Ursache verschiedener Erkrankungen, die mit periodischen Extremitätenbewegungen einhergehen, wird angenommen. Dies gilt besonders für Erkrankungen, bei denen die pathophysiologische Bedeutung dopaminerger Mechanismen gezeigt wurde, wie „Restless-Legs-Syndrom“, „Narkolepsie“ und „REM-Schlaf-Verhaltensstörung“. Die hohe Prävalenz von periodischen Extremitätenbewegungen bei älteren Personen könnte durch den Verlust an Dopamin im höheren Lebensalter bzw. durch die physiologische Abnahme der Dopaminrezeptoren erklärt werden. Für die Entstehung von periodischen Extremitätenbewegungen auf Rückenmarksebene spricht die Ähnlichkeit der periodischen Extremitätenbewegungen mit dem spinal generierten Flexorreflex in Gestalt des Fluchtreflexes auf schmerzhafte Reize an der Fußsohle und die Tatsache, dass periodische Extremitätenbewegungen regelhaft bei kompletten spinalen Querschnittssyndromen als Ausdruck eines Disinhibitionsphänomens auftreten. Eine dopaminerge Kontrolle des Flexorreflexes ist ebenfalls bekannt. Die Tatsache, dass zentralnervöse Aktivierungen in Form von Arousals gehäuft den periodischen Extremitätenbewegungen vorausgehen, lassen ferner vermuten, dass zentralnervöse Mechanismen nicht nur für die motorischen, sondern auch für autonome Aktivierungen wie die Herzfrequenzanstiege ursächlich sind und nicht direkt durch periodische Extremitätenbewegungen getriggert werden. Zusammenfassend ist von einer pathophysiologisch bedeutsamen Imbalance aus spinaler Übererregbarkeit und Disinhibition supraspinal deszendierender dopaminerger Bahnen auszugehen.

Symptomatik

Patienten mit PLMD klagen über nicht erholsamen Schlaf mit dem Leitsymptom Hypersomnie, seltener auch Ein- und/oder Durchschlafstörungen (Insomnie). Ursächlich und ausschließlich polysomnographisch objektivierbar sind periodische Extremitätenbewegungen (PLM), die überwiegend in den unteren Extremitäten auftreten und aus einer Dorsalextension der Großzehe, häufig in Kombination mit einer Flexion im Fuß- und Kniegelenk, manchmal auch im Hüftgelenk bestehen. Ähnliche Bewegungen können in den oberen Extremitäten vorkommen. Periodische Extremitätenbewegungen werden vom Patienten selbst in aller Regel nicht wahrgenommen. Häufig fallen dem etwaigen Bettpartner ein unruhiger Schlaf und ruckartige Bewegungen der Extremitäten auf. Nur gelegentlich bemerken die Patienten, dass sie durch heftige Beinbewegungen aufwachen. Bei manchen Patienten, insbesondere mit stark ausgeprägter PLMD, treten periodische Extremitätenbewegungen auch im Wachzustand auf und werden dann als periodische Extremitätenbewegungen im Wachen (PLMW) bezeichnet.
Die einzelnen Bewegungen gehen gehäuft mit einer im EEG sichtbaren zentralnervösen Aktivierung, einem PLMS-Arousal, bis hin zum Aufwachen einher. Die Aktivierungsreaktionen haben eine fortdauernde Schlaffragmentierung zur Folge. Darüber hinaus können periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) mit autonomen Arousals assoziiert sein, die durch eine Änderung der Herzfrequenz, des Blutdrucks oder der Pulstransitzeit polysomnographisch erfasst werden. Autonome Aktivierungsreaktionen scheinen häufiger PLMS-assoziiert aufzutreten als kortikale Arousals, werden jedoch vielfach in der polygraphischen Ableitung nicht erfasst oder nicht analysiert. Die klinische Relevanz der PLM-assoziierten autonomen Aktivierungen ist ebenfalls unklar. Ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko in Abhängigkeit vom PLMS- und PLMS-Arousal-Index wird diskutiert.
Zu den klinischen Folgeerscheinungen der chronischen Schlaffragmentierung gehören oftmals Gereiztheit, Anspannung, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen. Eine Assoziation mit Depressionen und Ängstlichkeit ist beschrieben.

Komorbide Erkrankungen

PLMD ist ein eigenständiges Krankheitsbild ohne bekannte assoziierte Erkrankungen. Demgegenüber treten periodische Extremitätenbewegungen in Verbindung mit einer Reihe von Störungen auf. Ein PLMS-Index von ≥5 pro Stunde wird mit ca. 80 % gehäuft bei Restless-Legs-Syndrom (RLS), mit ca. 70 % bei REM-Schlaf-Verhaltensstörung und mit 45–65 % bei Narkolepsie beobachtet. Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf sind darüber hinaus mit folgenden Störungen assoziiert: Obstruktive Schlafapnoe, kongestive Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, kortikobasale Degeneration (CBD), Niereninsuffizienz, Syringobulbie und -myelie sowie anderen spinalen Läsionen, Pyramidenbahnläsion, bilaterale Thalamusenzephalitis, Multiple Sklerose, chronische Insomnie, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), posttraumatische Belastungsstörung, Depression, schlafbezogene Essstörung und Parkinsonkrankheit. Periodische Extremitätenbewegungen in einer Häufigkeit von ≥5/h finden sich darüber hinaus bei mehr als 50 % der älteren Patienten ohne die Beschwerde der Hypersomnie und der subjektiven Beeinträchtigungen des Nachtschlafs.

Diagnostik

Diagnosekriterien
Für die Diagnosestellung einer PLMD müssen gemäß ICSD-3 (2014) folgende polysomnographischen Befunde und klinischen Symptome vorliegen:
Klinische Symptome
  • Klage über Einschlafstörungen und/oder
  • Klage über Durchschlafstörungen
  • Beeinträchtigungen tagsüber (z. B. Konzentrationsstörungen)
Polysomnographie
  • Nachweis von periodisch auftretenden, stereotypen Extremitätenbewegungen (Limb Movements, LM) während des Schlafs mit
    • einer Dauer von 0,5–10 Sekunden zwischen dem Beginn und dem Ende einer Beinbewegung,
    • einer EMG-Aktivität über dem rechten oder linken Musculus tibialis anterior mit einem Amplitudenanstieg von mindestens 8 μV gegenüber dem Ruhe-EMG,
    • einer Serie von vier oder mehr Einzelbewegungen, die
    • durch mindestens fünf, aber nicht mehr als 90 Sekunden voneinander getrennt sind. Dieser Zeitraum wird vom Beginn des LM bis Beginn des nächsten LM gemessen. Typischerweise liegt der mittlere Abstand der Extremitätenbewegungen zwischen 20 und 40 Sekunden.
  • Der PLMS-Index beträgt mehr als 15 pro Stunde Schlafzeit bei Erwachsenen und mehr als 5 pro Stunde bei Kindern.
  • Schlaffragmentierung (Nachweis von PLMS-Arousals)
  • Die klinischen Symptome oder die polysomnographischen Befunde dürfen nicht durch eine andere schlafmedizinische Erkrankung wie z. B. RLS oder Narkolepsie oder eine sekundäre Schlafstörung wie beim Parkinson-Syndrom erklärbar oder durch Medikamente bedingt sein. Da Extremitätenbewegungen (PLM) gehäuft am Ende von respiratorischen Ereignisse auftreten, sollen „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ als direkte Ursache der periodischen Extremitätenbewegungen bzw. der periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf mit aussagefähigen diagnostischen Methoden ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose PLMD gestellt wird. Häufig sind die Intervalle zwischen den Bewegungen, die mit respiratorischen Ereignissen assoziiert sind, länger als bei reinen periodischen Extremitätenbewegungen. Ferner ist bei der PLM-Auswertung darauf zu achten, dass die Bewegungen periodisch in etwa gleichen Abständen auftreten und dass sie nicht nur formal das zeitliche Kriterium für die Intervalllänge von 5 bis 90 Sekunden erfüllen.
In differentialdiagnostisch schwierigen Fällen kann ein Test in Form einer probatorischen L-Dopa-Gabe hilfreich sei. Wenn sich sowohl die periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf wie auch die klinische Symptomatik darunter bessern, kann dies als unterstützendes diagnostisches Merkmal angesehen werden.
Diagnostisches Vorgehen
Um die Diagnose PLMD zu stellen, ist immer eine Untersuchung im Schlaflabor mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie (KRPSG) notwendig (Registrierbeispiel in Abb. 1). Zum Ausschluss medikamentös-bedingter periodischer Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) sollten zentral-wirksame Substanzen, die periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf potenziell hervorrufen oder verstärken können, ausreichend lange vor der Messung abgesetzt werden. Zu beachten ist, dass für kurze Zeit nach Absetzen mancher Medikamente ein PLMS-Rebound auftreten kann. Genaue Untersuchungen existieren hierzu nicht. Sollte ein Absetzen der Medikamente nicht möglich sein, darf trotz entsprechendem Polysomnographiebefund und klinischer Symptomatik die Diagnose PLMD nicht gestellt werden. Bei der Auswertung der Kardiorespiratorischen Polysomnographie ist es erforderlich, die Ereignisse mit motorischer Aktivität (PLM) im Kontext eventuell auftretender Atmungsstörungen und in Beziehung zu zentralnervösen Aktivierungsreaktionen (Arousal, Schlafstadienwechsel, Übergänge nach Wach, Aufwachen) zu analysieren. Näheres hierzu in den Abschn. „Auswertung“ der Beiträge „Elektromyogramm“ und „Kardiorespiratorische Polysomnographie“. Treten PLM-induzierte oder PLMS-induzierte Arousals im Rahmen einer anderen schlafmedizinischen Erkrankung wie Obstruktiver Schlafapnoe auf, ohne dass klinisch ein Anhalt für ein PLMD besteht, darf gemäß den Diagnosekriterien die Diagnose PLMD nicht gestellt werden. Bei Patienten mit Hypersomnie und periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf sind differentialdiagnostisch Narkolepsie und Obstruktive Schlafapnoe von besonderer Bedeutung.
Bei Betroffenen mit dem Leitsymptom Hypersomnie sollen übliche funktionelle Testverfahren wie der „Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest“, Vigilanztests und gegebenenfalls Fahrsimulatoruntersuchungen durchgeführt werden ( „Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung“; „Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung“). Aktimetrische Messungen sind für die PLMD-Diagnostik ungeeignet, da damit der Bezug der Beinbewegungen zu den Schlafstadien sowie Arousals nicht in ausreichender zeitlicher Auflösung erfasst werden.

Differentialdiagnostik

Folgende Erkrankungen und physiologischen Erscheinungen kommen infrage:

Therapie

Es gibt keine kontrollierten Studien zur Wirkung einzelner Substanzen auf das eigenständige Krankheitsbild PLMD. Vielmehr wird empfohlen, PLMD entsprechend den vorliegenden Studien zum Restless-Legs-Syndrom (RLS) mit dopaminergen Substanzen zu therapieren. Beim Restless-Legs-Syndrom reduzieren L-Dopa, Dopaminagonisten und andere Medikamente nicht nur die Bewegungsunruhe und die Missempfindungen, sondern in hohem Maße auch die häufig gleichzeitig vorhandenen periodischen Extremitätenbewegungen und damit assoziierte zentralnervöse Aktivierungsreaktionen.
Wenn periodische Extremitätenbewegungen im Rahmen von anderen schlafmedizinischen Erkrankungen auftreten, zum Beispiel beim „Obstruktiven Schlafapnoe Syndrom“, steht die Behandlung der entsprechenden Grunderkrankung im Vordergrund. Persistieren trotz adäquater spezifischer Therapie die insomnischen oder hypersomnischen Beschwerden und liegt ein hoher PLMS-Arousal-Index vor, kann das den Verdacht auf eine zusätzlich bestehende PLMD begründen. Erfahrungsgemäß liegt der PLMS-Arousal-Index dabei meist über 15 pro Stunde.
Aus den vorgenannten Gründen bedarf der Einsatz von Medikamenten bei Patienten mit periodischen Extremitätenbewegungen einer sorgfältigen Indikationsstellung, insbesondere da die Bedeutung der periodischen Extremitätenbewegungen zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch unklar ist und möglicherweise überschätzt wird. Zudem wird erfahrungsgemäß die Diagnose PLMD viel zu häufig bei Patienten gestellt, bei denen entweder eine Schlafbezogene Atmungsstörung vorliegt oder deren periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf klinisch nicht relevant sind.

Prognose

Die Periodic Limb Movement Disorder ist eine chronische Erkrankung, bei der meist jedoch durch eine medikamentöse Therapie eine deutliche Verbesserung des Schlafs und der Tagesschläfrigkeit zu erreichen ist. Unter den besonders schwer betroffenen PLMD-Patienten gibt es jedoch gelegentlich therapierefraktäre Fälle, die sich auch nach Ausschluss aller Differentialdiagnosen noch zeigen. Bei der Beurteilung des Grades der Behinderung und der Minderung der Erwerbsfähigkeit sind die chronifizierte Schlafstörung, die Tagesschläfrigkeit und die psychischen Folgeerscheinungen wie Gereiztheit, Abgeschlagenheit, depressive Störungen mit Leistungseinbußen und gegebenenfalls die Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung zu berücksichtigen („Begutachtung bei Schlafstörungen in der Neurologie“).

Zusammenfassung, Bewertung

Werden bei einem Patienten mit Hypersomnie und/oder Insomnie polysomnographisch periodische Extremitätenbewegungen (PLM) und assoziierte zentralnervöse Aktivierungsreaktionen in höherer Zahl nachgewiesen und andere primäre schlafmedizinische Erkrankungen, insbesondere Schlafbezogene Atmungsstörungen oder sekundäre Schlafstörungen, als mögliche Ursache ausgeschlossen, kann die Diagnose PLMD gestellt werden.
Da auch beschwerdefreie Personen periodische Extremitätenbewegungen zum Teil in hoher Anzahl aufweisen und da außer beim Restless-Legs-Syndrom (RLS) wiederholt kein bedeutsamer Zusammenhang zwischen dem Ausmaß subjektiver Beschwerden und der Häufigkeit von periodischen Extremitätenbewegungen nachgewiesen werden konnte, wird die klinische Relevanz der periodischen Extremitätenbewegungen kontrovers diskutiert und selbst das PLMD als primäre Schlafstörung von einzelnen infrage gestellt. Derzeit geht man überwiegend davon aus, dass das alleinige Auftreten von periodischen Extremitätenbewegungen keine klinisch relevante Störung des Schlafs darstellt. Dem Auftreten von periodischen Extremitätenbewegungen kommt dann klinische Bedeutung zu, wenn periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) mit Arousals assoziiert sind, welche den Schlaf fragmentieren. Ein PLMS-Arousal-Index von über fünf pro Stunde Gesamtschlafzeit gilt allgemein als pathologisch, ohne dass dieser Wert allerdings durch epidemiologische Untersuchungen hinreichend untermauert wäre.
Literatur
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