Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Kai Spiegelhalder und Dieter Riemann

Psychosen

Psychosen sind schwerwiegende psychische Erkrankungen, die mit grundlegenden charakteristischen Störungen des Denkens und der Wahrnehmung sowie inadäquater Affektivität einhergehen. Im Laufe der Erkrankung entwickeln sich in vielen Fällen kognitive Defizite, die sich negativ auf den Krankheitsverlauf auswirken. Bei der Schizophrenie wird in Grundsymptome und akzessorische Symptome unterschieden. Bei psychotischen Erkrankungen kommt es zu erheblichen Störungen des Schlafs. So kann im akuten Stadium einer Schizophrenie die Schlafkontinuität im Sinne einer Insomnie massiv gestört sein. Der Nachtschlaf kann zudem leicht und oberflächlich sein, die Tiefschlafanteile sind reduziert und in einigen Fällen kommt es zu einer REM-Schlafvorverlagerung.

Synonyme

Schizophrene Erkrankungen

Englischer Begriff

schizophrenia

Definition

Psychosen sind schwerwiegende psychische Erkrankungen, die mit grundlegenden charakteristischen Störungen des Denkens und der Wahrnehmung sowie inadäquater Affektivität einhergehen. Im Laufe der Erkrankung entwickeln sich in vielen Fällen kognitive Defizite, die sich negativ auf den Krankheitsverlauf auswirken. Bei der Schizophrenie wird in Grundsymptome und akzessorische Symptome unterschieden. Zu den Grundsymptomen gehört die Assoziationslockerung im Sinne einer Störung des Gedankengangs, die Affektstörung (Parathymie) und eine Störung des subjektiven Erlebens der eigenen Persönlichkeit. Als akzessorische Symptome werden Sinnestäuschungen, Wahnideen, katatone Symptome und Auffälligkeiten von Sprache und Schrift, Mutismus und Neologismen angesehen. Weiterhin wird unterschieden in inhaltliche und formale Denkstörungen, wobei unter inhaltlichen Denkstörungen jede Form von Wahn verstanden wird, während unter formalen Denkstörungen Phänomene wie Denkverlangsamung, Denkhemmung, umständliches und eingeengtes Denken, Gedankendrängen, Ideenflucht, Vorbeireden, Gedankenabreißen, Inkohärenz und Zerfahrenheit verstanden werden.
Bei psychotischen Erkrankungen kommt es zu erheblichen Störungen des Schlafs. So kann im akuten Stadium einer Schizophrenie die Schlafkontinuität im Sinne einer Insomnie massiv gestört sein. Der Nachtschlaf kann zudem leicht und oberflächlich sein, die Tiefschlafanteile sind reduziert und in einigen Fällen kommt es zu einer REM-Schlafvorverlagerung wie bei der Depression (siehe „Affektive Störungen“).

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Frauen und Männer erkranken etwa gleich häufig an Psychosen. Frauen erkranken jedoch im Mittel fünf Jahre später als Männer. Eine familiäre Häufung als Ausdruck einer genetischen Komponente ist zweifelsfrei belegt, sowohl durch Familienuntersuchungen als auch durch Zwillingsstudien. Eineiige Zwillinge zeigen mit 46 % eine höhere Konkordanz als zweieiige Zwillinge mit 14 %. Ebenso zeigen 50 % der Kinder schizophren Erkrankter psychische Auffälligkeiten, und 12 % erkranken an einer Schizophrenie gegenüber dem allgemeinen Erkrankungsrisiko von 1 % in der Bevölkerung. Der exakte Vererbungsmodus ist allerdings bislang unklar.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Weltweit erkrankt etwa 1 % der Bevölkerung an einer Schizophrenie. Gesichert wurden saisonale Einflüsse in dem Sinne, dass ein überproportional großer Anteil von Patienten mit einer Schizophrenie während der Wintermonate geboren wird. Der sozioökonomische Status spielt ebenso eine Rolle, in niedrigeren sozialen Schichten erkranken mehr Patienten als in höheren. Möglicherweise ist dies dadurch zu erklären, dass die Erkrankung so beeinträchtigend ist, dass sie zu einem sozialen Abstieg führt. Ebenso erkranken alleinstehende Menschen häufiger als verheiratete. Perinatale Komplikationen als Ursache bzw. Risikofaktor für die Schizophrenie werden diskutiert, konnten aber bislang nicht zweifelsfrei belegt werden.

Pathophysiologie, Psychophysiologie

Aufgrund der familiären Häufung wird von einer genetisch bedingten Vulnerabilität für die Erkrankung ausgegangen. Auf molekular-genetischer Ebene ist es jedoch bislang noch nicht gelungen, einzelne Gene zu identifizieren, die die Schizophrenie deterministisch vorhersagen. Auf neurochemischer und neuropharmakologischer Ebene wird von einer Störung im Dopamin-System mit einer Überaktivität dopaminerger Neurotransmission in der limbischen Hirnregion und einer dopaminergen Hypoaktivität im Frontalhirn ausgegangen. Darüber hinaus spielen psychosoziale Faktoren eine große Rolle, zum Beispiel belastende Lebensereignisse, die häufig im Vorfeld des akuten Auftretens einer Schizophrenie identifiziert werden können. Im Hinblick auf das Rückfallrisiko spielt das familiäre Umfeld eine wichtige Rolle. Ein erhöhtes Maß an negativen „expressed emotions“ erhöht das Rückfallrisiko.

Symptomatik

Beschwerden und Symptome

Nach der ICD-10 müssen für die Diagnose einer Schizophrenie insgesamt fünf der folgenden acht Kriterien erfüllt sein:
  • Gedankenlautwerden, Gedankeneingeben, Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung
  • Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten bezogen auf Körper- und Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen, Wahnwahrnehmung
  • Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über die Patienten reden, oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen
  • Anhaltender, kulturell unangemessener, bizarrer Wahn, wie das Wetter kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen
  • Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich während mindestens eines Monats begleitet von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Begleitung oder begleitet von lang anhaltenden überwertigen Ideen
  • Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebung in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt
  • Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor
  • Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte

Erstmanifestation

Schizophrenie ist eine Erkrankung des jungen Erwachsenenalters, die oft bereits mit Prodromalsymptomen im jugendlichen Alter beginnt. Häufig geht dem Auftreten akuter psychischer Symptome eine Störung der Affektivität mit Affektverflachung und inadäquatem Affekt voran. Das Ersterkrankungsalter liegt zwischen dem 18. und 30. Lebensjahr. Ersterkrankungen jenseits des 45. Lebensjahrs sind selten.

Auslöser

Aktuelle belastende Lebensereignisse können eine Rolle spielen. Insgesamt ist jedoch von einem eher langsamen und progredienten Verlauf auszugehen, der durch belastende Lebensereignisse akzentuiert wird.

Verlauf

Es gibt verschiedene Verlaufstypen der Schizophrenie. Im günstigsten Fall kommt es nur zu einer Krankheitsepisode, die vollständig remittiert. In vielen Fällen liegt zuvor eine lange Prodromalphase vor, die Monate bis Jahre andauern kann. Typisch sind wellenförmige Verläufe mit wiederkehrenden akuten Krankheitsphasen, wobei hier unterschieden wird in Verläufe, bei denen zwischen den akuten Krankheitsphasen das prämorbide Ausgangsniveau erreicht wird, und Verläufen, bei denen zwischen den akuten Krankheitsphasen Residualzustände vorhanden sind, die zu einer Behinderung und Einschränkung der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität der Betroffenen führen.

Psychosoziale Faktoren

Es besteht ein erhöhtes Risiko in niedrigeren sozialen Schichten und eine Häufung der Erkrankung bei unverheirateten Menschen. Möglicherweise sind dies jedoch auch Folgen und nicht Ursachen der Erkrankung.

Komorbide Erkrankungen

Eine hohe Komorbidität besteht mit Depressiven Syndromen. Diese könnte als Folge der Schizophrenie interpretiert werden. Des Weiteren kommt es auch gehäuft zu Drogen- und Alkoholmissbrauch. Insbesondere jüngere Patienten konsumieren häufig Cannabis im Vorfeld des Auftretens akuter Symptome. Bislang ist nicht vollständig, ob es sich hierbei um den Versuch einer Selbstbehandlung handelt, um die unangenehmen Symptome zu lindern, oder ob der Cannabiskonsum zur Exazerbation und Auslösung der Störung beiträgt. Bei der Schizophrenie findet sich eine hohe Mortalität durch Suizid.

Diagnostik

Im Rahmen der Anamnese ist es wichtig, Drogen- und Alkoholkonsum, somatische Erkrankungen und andere psychische Erkrankungen zu erfassen. Bei einer Vielzahl von somatischen Erkrankungen können Schizophrenie-ähnliche Symptome auftreten. Dies ist zum Beispiel der Fall bei Epilepsien, Tumoren, Schädel-Hirn-Trauma, zerebrovaskulären Erkrankungen, ZNS-Infektionen, aber auch bei der Chorea Huntington oder dem Parkinson-Syndrom. Ebenso können Endokrinopathien, insbesondere Schilddrüsenerkrankungen, und metabolische Störungen wie die Porphyrie und Autoimmunerkrankungen sowie Vitaminmangel Symptome der Schizophrenie provozieren. An Substanzen, die entsprechende Symptome erzeugen können, sind insbesondere die Psychostimulanzien „Kokain“ und Amphetamine zu nennen, ferner Halluzinogene („LSD“), Anticholinergika, L-Dopa, Alkohol sowie der Alkoholentzug und der Benzodiazepinentzug.
Schlaf und Schizophrenie
Der Schlaf von Patienten mit einer Schizophrenie wurde in kontrollierten Studien weit seltener untersucht als der Schlaf von Patienten mit einer Depression. Die bislang vorliegenden Untersuchungen weisen auf eine massive Störung der Schlafkontinuität mit Ein- und Durchschlafstörungen und häufigen nächtlichen Wachperioden hin („Insomnie“). Darüber hinaus zeigte sich in vielen Untersuchungen eine ausgeprägte Reduktion der Tiefschlafanteile. Zudem wiesen einige Studien auf eine Vorverlagerung des REM-Schlafs hin, jedoch nicht in dem Ausmaß wie bei Patienten mit einer Depression. Interessanterweise zeigte sich in einer eigenen Untersuchung mit einem cholinergen Stimulationsparadigma auch eine erhöhte Reagibilität des REM-Schlafsystems schizophrener Patienten auf den cholinergen Stimulus, allerdings nicht so ausgeprägt wie bei Patienten mit einer Depression.
Viele antipsychotisch wirksame Substanzen wirken sedierend. Zu Beginn einer neuroleptischen Behandlung kann dies dazu führen, dass die Patienten große Schwierigkeiten haben, morgens aufzustehen oder tagsüber sehr müde sind. In der Regel sind diese Nebenwirkungen reversibel, wenn die Medikamentendosis reduziert wird. Manchmal gibt es jedoch auch Patienten mit chronischen schizophrenen Residualzuständen, die über eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit und „Tagesschläfrigkeit“ klagen.

Prävention

Im Hinblick auf primär präventive Ansätze sind bislang kaum Strategien bekannt, die das Auftreten von Schizophrenien deutlich reduzieren. Für die Rückfallprophylaxe spielt das Konzept der „expressed emotions“ eine wichtige Rolle, bei dem davon ausgegangen wird, dass negative Emotionen seitens der Familienmitglieder das Wiederauftreten von Symptomen provozieren können. Hier gilt, dass der Einbezug der Familienmitglieder in die Therapie extrem wichtig ist und dass die Vermittlung eines positiven Familienklimas das Rückfallrisiko senken kann.
Weiterhin ist die konsequente Einnahme der neuroleptischen Medikation wichtig, um Rezidive akuter Krankheitsepisoden zu verhindern.

Therapie

Die pharmakologische Behandlung der Schizophrenien ist zentral für eine erfolgreiche Reduktion der Symptomatik, wobei primär „Neuroleptika“ eingesetzt werden. Neuroleptisch wirksame Substanzen beeinflussen die Dopaminneurotransmission im Gehirn. Die Einführung dieser Substanzen hat zu einer deutlichen Reduktion von stationären Aufenthalten und zu deren Verkürzung geführt.
Darüber hinaus kommt psychoedukativen, familientherapeutischen und psychotherapeutischen Ansätzen große Bedeutung zu, um das Rückfallrisiko zu senken.
Ein weiterer Stützpfeiler der Behandlung von Patienten mit schizophrenen Erkrankungen ist die sozialpsychiatrische Versorgung. Dazu gehört auch die Bereitstellung entsprechender Wohnmöglichkeiten, in denen Patienten nach der Entlassung aus der Klinik aufgenommen werden können.

Rehabilitation

Aufgrund der bei schizophrenen Residualzuständen auftretenden kognitiven Einschränkungen sind rehabilitative Ansätze sehr wichtig. Diese zielen auf die Rückgewinnung der kognitiven Leistungsfähigkeit und dienen der beruflichen Reintegration der Betroffenen.

Nachsorge

Bei Patienten mit einer Schizophrenie spielen sozialpsychiatrische Ansätze eine große Rolle. Dies bedeutet, dass Patienten nicht nur nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sofort fachärztlich weiter versorgt werden müssen, sondern dass ein ganzes Netz an Hilfesystemen zur Verfügung stehen sollte. Dazu gehören sozialpsychiatrische Dienste, sozialpädagogische Betreuung, Anbindung an therapeutische Werkstätten und eine schnelle Bereitstellung von Wohnmöglichkeiten.

Psychosoziale Bedeutung

Die Schizophrenie ist eine psychische Erkrankung, die mit erheblichen psychosozialen Konsequenzen einhergeht. In vielen Fällen sind die Patienten, nachdem die Krankheit ausgebrochen ist, nicht mehr in der Lage, am normalen Berufsleben teilzunehmen und müssen frühzeitig berentet werden. Die Schizophrenie geht zudem mit einer erheblichen Einschränkung im zwischenmenschlichen Bereich einher, wobei Betroffene weitaus seltener in einer Partnerschaft leben als Gesunde.

Prognose

Die Verlauf der Schizophrenie ist interindividuell sehr unterschiedlich. Bei einem Drittel der Betroffenen ist von einem chronischen Verlauf mit wiederkehrenden akuten Krankheitsepisoden und zunehmenden Einschränkungen der Leistungsfähigkeit auch zwischen den akuten Krankheitsepisoden auszugehen.

Zusammenfassung, Bewertung

Die Schizophrenie ist eine schwere psychische Erkrankung, die mit erheblicher Beeinträchtigung für die Betroffenen im Alltag, erhöhter Mortalität durch Suizid und zum Teil massiven Konsequenzen für das Umfeld der Betroffenen verbunden ist. Moderne Behandlungsmethoden pharmakologischer und nicht pharmakologischer Art haben der Erkrankung viel von ihrem Schrecken genommen. Trotzdem besteht weiter intensiver Forschungsbedarf, was Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten der Schizophrenie betrifft.
Literatur
Olbrich HM, Leucht S, Fritze J et al (2003) Schizophrenie und andere psychotische Störungen. In: Berger M (Hrsg) Psychische Erkrankungen – Klinik und Therapie. Urban & Fischer, München/Jena, S 453–540
Riemann D, Hohagen F, Krieger S et al (1994) Cholinergic REM induction test: muscarinic supersensitivity underlies polysomnographic findings in both depression and schizophrenia. J Psychiatr Res 28:195–210CrossRef