Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Karin Stiasny-Kolster

Restless-Legs-Syndrom

Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen und ist eine oft übersehene Ursache von Schlafstörungen. Mit vier bis acht Millionen Betroffenen in Deutschland ist das Restless-Legs-Syndrom etwa so häufig wie die Migräne. Die Lebensqualität ist oftmals erheblich eingeschränkt, vor allem wenn chronische Schlafstörungen vorliegen. Obwohl die Diagnose Restless-Legs-Syndrom in den meisten Fällen auf einfache Weise anhand der Anamnese gestellt werden kann, wird die Erkrankung häufig nicht oder falsch diagnostiziert. Dem Patienten wird damit eine adäquate Therapie vorenthalten. Dopaminerge Substanzen gelten als Therapie der ersten Wahl zur Behandlung der RLS-Beschwerden.

Synonyme

RLS; Syndrom der ruhelosen Beine; Willis-Ekbom-Erkrankung

Englischer Begriff

restless legs syndrome; Willis-Ekbom-Disease

Definition

Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist durch einen unwiderstehlichen Bewegungsdrang der Beine gekennzeichnet, der meist von unangenehmen Sensationen in den Beinen begleitet wird. Die Beschwerden treten ausschließlich oder verstärkt abends oder nachts in Ruhesituationen auf und werden durch Bewegung für kurze Zeit gebessert oder beseitigt. Aufgrund der abendlichen und nächtlichen Symptomatik kann der Schlaf deutlich beeinträchtigt sein. Viele RLS-Patienten leiden unter Ein- und/oder Durchschlafstörungen mit Gesamtschlafzeiten von wenigen Stunden pro Nacht. Die Lebensqualität ist oftmals erheblich eingeschränkt, insbesondere wenn das RLS mit chronischen Schlafstörungen einhergeht.
Es wird ein primäres oder idiopathisches vom sekundären Restless-Legs-Syndrom unterschieden. Die klinische Symptomatik des sekundären Restless-Legs-Syndroms unterscheidet sich abgesehen vom klinischen Verlauf nicht vom primären Restless-Legs-Syndrom. Die „ICSD-3“ (International Classification of Sleep Disorders 2014) klassifiziert das Restless-Legs-Syndrom in der Kategorie der Schlafbezogenen Bewegungsstörungen.

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Beim Restless-Legs-Syndrom geht man von einer komplexen genetischen Erkrankung, mit genetischer Heterogenität, aus. Bei über 50 % der Patienten mit einem idiopathischen Restless-Legs-Syndrom liegt eine positive Familienanamnese vor. In Familienuntersuchungen konnten in Linkageanalysen 7 Genloci gefunden werden, die entweder für einen dominanten Erbgang mit variabler Expressivität oder einen rezessiven Vererbungsmodus sprechen. Es sind die RLS-Gene RLS1 auf Chromosm12q12–q21, RLS2 auf 14q13–q21, RLS3 auf 9p24–p22, RLS4 auf 2q33, RLS5 auf 20p13, RLS6 auf 19p13 und RLS7 auf 16p12.1 Im Rahmen von genomweiten Assoziationsstudien (GWA) sind genetische Risikovarianten in 6 genomischen Regionen identifiziert worden, die gemeinsam 7 % der Vererbbarkeit erklären. Es sind die Gene MEIS 1 (Chromosom 2p14), BTBD 9 (Chromosom 6p21.2), MAP 2K5/SCOR1 (Chromosom 15q23), PTPRD (Chromosom 9 p24.1–p23) und TOX3 (16q12.1). MEIS 1 hat eine wichtige Funktion in der embryonalen Entwicklung des zentralen Nervensystems. Je mehr Risikoallele eine betroffene Person hat, desto höher ist das Risiko. Für eine Person, die homozygot für alle der bislang beschriebenen 6 Risikoallele ist, ist das Risiko für die Entwicklung eines RLS rein rechnerisch achtfach erhöht. Diese Risikokonstellation kommt allerdings nur sehr selten vor. Eine Bestimmung der genetischen Varianz zu diagnostischen Zwecken ist momentan nicht sinnvoll. Keine genetische Variante, egal ob sie häufig (am besten identifiziert in GWA) oder selten (identifiziert in Linkageanalysen) auftritt, kann derzeit kausal mit der Entwicklung eines RLS in Zusammenhang gebracht werden.
Mehrere Untersuchungen zeigen, dass Frauen etwa doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. Darüber hinaus scheint die RLS-Häufigkeit mit zunehmender Anzahl der Geburten kontinuierlich anzusteigen.

Epidemiologie

Die Prävalenz des Restless-Legs-Syndroms wird in neueren epidemiologischen Untersuchungen mit 5–10 % angegeben. Das Erkrankungsalter kann vom frühen Kindesalter bis über das 80. Lebensjahr variieren. Die Prävalenz eines therapiebedürftigen Restless-Legs-Syndroms bei Erwachsenen in einer Allgemeinarztpraxis liegt bei 3,4 %. Nur 12,9 % der RLS-Patienten werden jedoch von ihrem Primärarzt korrekt diagnostiziert und selbst bei einer korrekten Diagnosestellung oft nicht adäquat behandelt.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des Restless-Legs-Syndroms ist bisher weitgehend unbekannt. Strukturelle Veränderungen des Zentralnervensystems sind beim Restless-Legs-Syndrom bisher nicht beschrieben worden. Aufgrund der guten therapeutischen Wirksamkeit von dopaminergen und opioidergen Substanzen geht man von einer Beteiligung entsprechender Neurotransmittersysteme aus („Neurotransmitter“). In bildgebenden Untersuchungen mittels Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) und Positronenemissionstomographie (PET) oder biochemischen Untersuchungen fanden sich jedoch keine typischen Störungen des dopaminergen Systems wie beim Parkinson-Syndrom (siehe „Parkinson-Syndrome“). Neurophysiologische Befunde sprechen für eine Disinhibition beziehungsweise Sensibilisierung/Übererregbarkeit spinaler Bahnen mit Beteiligung des nozizeptiven Systems („Nozizeption“). Bei der Entstehung der sekundären oder symptomatischen Formen des Restless-Legs-Syndroms scheinen Eisenmangel mit erniedrigten Ferritinwerten, hormonelle Störungen, Stoffwechselstörungen und insbesondere die Niereninsuffizienz beteiligt zu sein („Nierenerkrankungen“). Das Auftreten in Assoziation mit peripheren „Polyneuropathien“ weist darauf hin, dass eine veränderte periphere neurale Perzeption möglicherweise das Auftreten der motorischen und sensorischen Aktivität des Restless-Legs-Syndroms induziert (Stiasny-Kolster et al. 2013).

Symptomatik

Das Leitsymptom des Restless-Legs-Syndroms ist ein unangenehmer Bewegungsdrang der Beine, selten auch der Arme, der ausschließlich oder überwiegend in Ruhe und Entspannung vor allem am Abend und in der Nacht, mit einem Maximum kurz nach Mitternacht, auftritt. Meist, aber nicht zwingend, sind damit sensible Symptome wie Kribbeln, Ziehen, Reißen, Stechen, Druckgefühl, schmerzhafte oder vom Patienten nicht näher beschreibbare Missempfindungen verbunden. Die Beschwerden treten beidseitig mit wechselnder Seitenbetonung auf. Durch Bewegen der Beine oder Lagewechsel im Bett können die Beschwerden etwas reduziert werden. Meist stehen die Patienten jedoch auf und gehen umher, wodurch typischerweise ein Sistieren oder eine deutliche Linderung der Beschwerden erzielt werden kann. Typischerweise werden RLS-Beschwerden beim Zubettgehen, nachts im Bett, bei längeren Autofahrten, Busreisen oder Langstreckenflügen, bei Bettlägerigkeit, Entspannungsübungen, Kino- oder Theaterbesuchen, beim Fernsehen, während der Dialysebehandlung oder gegen Ende der Schwangerschaft beklagt.
Ein Teil der Patienten berichtet über das Auftreten von unwillkürlichen Zuckungen der Beine in Ruhesituationen vor allem nachts während des Schlafs, die als periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS; siehe „Periodische Beinbewegungen“) polysomnographisch objektiviert werden können. PLMS führen häufig zu kurzzeitigen Weckreaktionen (PLMS-Arousal) oder zu kompletten Aufwachreaktionen (PLMS-Awakening) und somit zu einem nicht erholsamen Schlaf. Die Anzahl an PLMS-Arousals, die zu einer Störung der Schlafkontinuität führen, wird häufig als Indikator für den Schweregrad eines Restless-Legs-Syndroms angesehen. Neben Einschlafstörungen, verursacht durch RLS-Symptome, treten bei vielen Patienten Durchschlafstörungen mit häufigem Erwachen auf. In den nächtlichen Wachphasen stehen die Patienten auf und gehen umher beziehungsweise versuchen, durch Wechselduschen, Massagen oder Gymnastikübungen der Beine eine Beschwerdelinderung herbeizuführen. Bei manchen Patienten ist der Schlaf bereits zu Beginn der Erkrankung in den Nächten, in denen RLS-Beschwerden auftreten, gestört und die Schlafeffizienz ist dann deutlich reduziert. Bei anderen treten Schlafstörungen im Verlauf hinzu. Ein- und Durchschlafstörungen sind ein wichtiges Begleitsymptom des Restless-Legs-Syndroms, das in der Behandlung spezieller Aufmerksamkeit bedarf. Für die Patienten sind sie meistens der Grund, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Verlängerte Einschlafzeiten und mehrfache Aufwachreaktionen mit teils längeren Wachphasen resultieren in einer reduzierten Schlafeffizienz. Durch das resultierende Schlafdefizit leiden im Krankheitsverlauf viele der RLS-Patienten unter Tagesschläfrigkeit, wenngleich dies nicht im Vordergrund des Beschwerdebildes steht.

Psychosoziale Faktoren

Das Nicht-zur-Ruhe-kommen, die assoziierten Schlafstörungen, die Zunahme der Beschwerden im Laufe der Zeit, das Betroffensein weiterer Angehöriger und die ständige Einnahme von Medikamenten zur Linderung der Symptome stellen oftmals eine erhebliche psychosoziale Belastung und Minderung der Lebensqualität für die Betroffenen dar. Zu den häufigen Folgeerscheinungen gehören Gereiztheit, Müdigkeit und Anspannung, oftmals bedingt durch das erhebliche chronische Schlafdefizit. Die Betroffenen ziehen sich vielfach aus dem gesellschaftlichen und sozialen Leben zurück, da sie den Bewegungsdrang der Beine nicht unterdrücken können. Zudem fühlen sich viele Patienten mit ihren Beschwerden im Umfeld unverstanden und bleiben auch ihrem Freundeskreis fern. Eine Assoziation mit Depressionen und Ängstlichkeit ist beschrieben.

Komorbide Erkrankungen

Zu den häufigsten Ursachen eines sekundären Restless-Legs-Syndroms zählt die Urämie. Dialyseabhängige niereninsuffiziente Patienten haben in 20–40 % ein Restless-Legs-Syndrom („Nierenerkrankungen“). Gesichert ist auch das erstmalige oder verstärkte Auftreten von Restless-Legs-Syndrom in 10–25 % der Fälle während der Schwangerschaft („Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung“). Weitere häufig assoziierte Faktoren sind Eisenmangel und niedrig normale Ferritinwerte. Eine mögliche Verstärkung der RLS-Symptomatik unter einer Behandlung mit tri- und tetrazyklischen Antidepressiva, Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, Lithium, typischen und atypischen Neuroleptika oder mit am Dopamin-D2-Rezeptor antagonistisch wirkenden Substanzen wie Metoclopramid ist als Medikamentennebenwirkung bekannt. Eine Assoziation zu peripheren Neuropathien, zum Beispiel der axonalen Polyneuropathie, kryoglobulinämischen Neuropathie, familiären Amyloidneuropathie, Neuropathie bei Charcot-Marie-Tooth Typ 2 und Small-Fiber-Neuropathie wurde berichtet. Die Prävalenz eines Restless-Legs-Syndroms bei Patienten mit einer Polyneuropathie liegt mit 5,2 % jedoch nicht höher als in der Allgemeinbevölkerung. In Fallberichten wurde RLS mit Radikulopathien und Myelopathien in Verbindung gebracht, zum Beispiel Multipler Sklerose oder Syringomyelie. Kinder mit „Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung“ (ADHS) weisen gehäuft periodische Extremitätenbewegungen („periodic limb movements“, PLM) oder zusätzlich ein Restless-Legs-Syndrom auf. Ein Parkinson-Syndrom kommt bei RLS-Patienten nicht gehäuft vor. Eine Assoziation zwischen Restless-Legs-Syndrom und Diabetes mellitus oder rheumatischen Erkrankungen ist nicht belegt.

Diagnostik

Diagnosekriterien

Nach den derzeit gültigen Kriterien der International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) kann ein Restless-Legs-Syndrom bei Vorliegen folgender 5 essenzieller Kriterien anamnestisch diagnostiziert werden (Allen et al. 2014):
1.
Bewegungsdrang der Beine, gewöhnlich begleitet von oder verursacht durch ein unbehagliches und unangenehmes Gefühl in den Beinen. Manchmal besteht der Bewegungsdrang ohne das unangenehme Gefühl, zuweilen sind auch die Arme oder andere Körperregionen zusätzlich zu den Beinen betroffen.
 
2.
Der Bewegungsdrang oder die unangenehmen Gefühle beginnen oder verschlechtern sich während Ruhezeiten oder bei Inaktivität wie Sitzen oder Liegen.
 
3.
Der Bewegungsdrang oder die unangenehmen Gefühle werden durch Bewegung wie Laufen oder Dehnen teilweise oder vollständig gebessert, zumindest so lange, wie diese Aktivität andauert.
 
4.
Der Drang, sich zu bewegen, oder die unangenehmen Gefühle sind am Abend oder nachts schlimmer als während des Tages oder treten ausschließlich am Abend oder nachts auf. Wenn die Symptome sehr stark sind, kann es sein, dass die Verschlechterung in der Nacht nicht mehr bemerkbar ist, sie muss jedoch früher einmal bestanden haben.
 
5.
Obige Charakteristika sind nicht einzig und allein durch Symptome einer anderen Krankheit oder Verhaltensweisen erklärbar (zum Beispiel Polyneuropathie, Muskelkrämpfe, Venenerkrankung, habituelle Unruhe der Beine).
 
Schwierigkeiten in der Diagnosestellung können dann auftreten, wenn die Diagnostik aufgrund unzureichender Informationen oder interagierender Begleiterkrankungen erschwert ist. In fortgeschrittenen Stadien stellt sich die RLS-Symptomatik oft etwas untypisch dar und kann zu diagnostischen Problemen führen. Auch Patienten mit anderen Erkrankungen, sogenannte RLS-Mimics, erfüllen gelegentlich formal die essenziellen Kriterien 1–4, ohne dass ein Restless-Legs-Syndrom vorliegt. Hierzu gehören beispielsweise Polyneuropathien, Schlafbezogene Wadenkrämpfe oder sensomotorische Symptome bei Parkinson-Syndromen (siehe „Parkinson-Syndrome“). Um Fehldiagnosen zu vermeiden, wurde 2014 zusätzlich ein fünftes essenzielles Diagnosekriterium festgelegt. Sogenannte unterstützende Kriterien erleichtern in unklaren Fällen eine diagnostische Zuordnung.
Die drei unterstützenden Kriterien sind (Allen et al. 2014):
1.
Das positive Ansprechen der RLS-Symptomatik auf eine dopaminerge Therapie. Erfahrungsgemäß zeigen die meisten RLS-Patienten einen zumindest initial positiven therapeutischen Effekt auf die Gabe von L-Dopa oder auf niedrige Dosen von Dopaminagonisten. Das initiale Ansprechen wird jedoch nicht immer beibehalten.
 
2.
Der polysomnographische Nachweis von periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMS), die bei mindestens 85 % der erwachsenen RLS-Patienten auftreten. Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf können jedoch auch bei anderen Erkrankungen oder in höherem Lebensalter vorkommen.
 
3.
Eine positive Familienanamnese, die bei mehr als 50 % aller RLS-Patienten gegeben ist. Die Prävalenz des Restless-Legs-Syndroms ist unter Angehörigen ersten Grades von RLS-Patienten drei- bis fünfmal so hoch wie bei Personen ohne Restless-Legs-Syndrom.
 
Zu Diagnosekriterien für das Restless-Legs-Syndrom im Kindesalter siehe Picchietti et al. 2013.

Diagnostisches Vorgehen

Anamnese und Befund

Die Diagnose eines Restless-Legs-Syndroms kann üblicherweise anamnestisch gestellt werden. Die körperliche, vor allem die neurologische Untersuchung ergibt meistens keine auffälligen Befunde und trägt mit Ausnahme komorbider Erkrankungen oder sekundärer Formen des Restless-Legs-Syndroms nicht zur Diagnosestellung bei. Bei Verdacht auf eine Neuropathie sind elektrophysiologische Untersuchungen indiziert. Das Vorliegen einer Polyneuropathie, Radikulopathie oder Myelopathie sollte beurteilt werden, da diese Erkrankungen möglicherweise ein Restless-Legs-Syndrom verstärken und da sie gegebenenfalls andere therapeutische Maßnahmen erfordern. Die Untersuchung des Eisenstatus ist empfohlen, da ein Eisenmangel und sogar schon niedrig normale Ferritinwerte als mögliche Auslöser eines Restless-Legs-Syndroms durch Eisensubstitution leicht zu behandeln sind. Weitere Blutuntersuchungen sind in aller Regel nicht notwendig.

Polysomnographie

Die Durchführung einer Polysomnographie kann bei einigen Patienten mit Verdacht auf Restless-Legs-Syndrom erforderlich sein. Dies sind
  • Patienten mit einem „atypischen“ Restless-Legs-Syndrom, die nicht auf dopaminerge Therapie ansprechen,
  • Patienten mit anhaltender Schlafstörung unter Therapie,
  • Patienten mit Tagesschläfrigkeit als Leitsymptom und gering ausgeprägter RLS-Symptomatik,
  • junge Patienten mit einem schweren Restless-Legs-Syndrom vor Beginn einer Dauertherapie mit dopaminergen Substanzen oder Opiaten und
  • Patienten, bei denen eine gutachterliche Stellungnahme erfolgen soll.
Die polysomnographische Untersuchung mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie (siehe „Kardiorespiratorische Polysomnographie“) stellt die Ausprägung der Schlafstörung fest und ermöglicht den Ausschluss von weiteren schlafbezogene Erkrankungen, die Hypersomnie verursachen, beispielsweise der Obstruktiven Schlafapnoe (siehe „Obstruktive Schlafapnoe“). Eine RLS-spezifische somnographische Befundkonstellation gibt es nicht. Meist findet man ein fragmentiertes Schlafprofil mit häufigen Stadienwechseln, häufigen Wachphasen, vermehrtem Anteil an Stadium 1 und verlängerter Schlaflatenz. Der Nachweis von periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) trägt zur Unterstützung der Diagnose bei, insbesondere wenn ein Bezug zu unmittelbar folgenden zentralnervösen Aktivierungsreaktionen ersichtlich wird. Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf sind aber nicht obligat, da zirka jeder fünfte RLS-Patient PLMS-Werte im Normbereich aufweist.
Siehe auch „Messung im Schlaflabor“; „Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie“.

Aktigraphie und Immobilisationstests

Anstelle der Polysomnographie kann eine „Aktigraphie“ eingesetzt werden. Nachteil des Verfahrens ist aber naturgemäß, dass es den Bezug der Beinbewegungen zu den Schlafstadien sowie zu den zentralnervösen Mikroaktivierungsreaktionen nicht erfasst. Auch die Immobilisationstests zur PLM-Messung im Wachen sind weniger aussagefähig.

L-Dopa-Test

Das Ansprechen auf L-Dopa wird in der klinischen Praxis gelegentlich zum diagnostischen Nachweis eines Restless-Legs-Syndroms verwendet, insbesondere wenn eine dopaminerge Therapie bisher nicht erfolgte beziehungsweise der initiale Therapieeffekt nicht eindeutig eruierbar ist.
Beim sogenannten L-Dopa-Test wird eine einmalige Dosis von 100 mg L-Dopa (eine Tablette Restex) nach Einsetzen der Beschwerden verabreicht und nach 1–2 Stunden das Ansprechen anhand einer visuellen Schweregradskala (0–100) bestimmt. Bei einer Sensitivität von 88 % und einer Spezifität von 100 % kann durch den Test in 90 % der Fälle eine korrekte Diagnose gestellt werden. Als positives Testergebnis wird die Verbesserung um ≥50 % auf der Schweregradskala angesehen. Der Test ist vor allem hilfreich zum Ausschluss von RLS-Mimics, wie beispielsweise Polyneuropathie, da sich hier in aller Regel ein negativer L-Dopa-Test mit weniger als 50 % Besserung findet. Eine negative Response mit weniger als 50 % Besserung unter L-Dopa schließt ein Restless-Legs-Syndrom jedoch nicht definitiv aus (Stiasny-Kolster et al. 2006).

Differentialdiagnostik

Zu den häufigsten Differentialdiagnosen gehören: Schlafbezogene Wadenkrämpfe, periphere Neuropathien wie insbesondere Small-Fiber-Neuropathie, „painful legs and moving toes“, Myelopathien wie Rückenmarkskompressionssyndrome oder spinale Gefäßmalformationen, chronische Schmerzsyndrome, Gelenk-, Muskel- oder Gefäßerkrankungen, unspezifische Unruhe, durch Neuroleptika induzierte Akathisie, Depression mit somatischen Symptomen, Parkinson-Syndrome, PLMS-Syndrom sowie PLMD.

Therapie

Die Indikation zur Therapie beim Restless-Legs-Syndrom stellt sich aus dem subjektiven Leidensdruck, insbesondere dem Ausmaß des Bewegungsdranges und der Schlafstörungen. Beim symptomatischen Restless-Legs-Syndrom kann die Behandlung des Grundleidens zu einer Beschwerdereduktion führen, so beispielsweise durch Eisensubstitution bei Eisenmangel und Nierentransplantation bei urämischem Restless-Legs-Syndrom. Ein Restless-Legs-Syndrom, das während der Schwangerschaft erstmalig oder verstärkt auftritt, sistiert meist kurz nach der Entbindung. Zu Therapie des Restless-Legs-Syndrom in der Schwangerschaft siehe Konsensusempfehlungen von Picchietti et al. 2015.
L-Dopa/Benserazid (Restex und Restex retard) wurde als erstes Medikament zur Therapie des idiopathischen und urämischen Restless-Legs-Syndroms zugelassen. Es ist vor allem bei intermittierenden Beschwerden oder leichtem Restless-Legs-Syndrom indiziert und kann auch als Bedarfsmedikation eingenommen werden. RLS-Patienten mit Einschlafstörungen nehmen üblicherweise eine Tablette Restex (100/25 mg L-Dopa/Benserazid) eine Stunde vor dem Schlafengehen beziehungsweise eine Stunde vor Auftreten der abendlichen Beschwerden, da die Wirkung etwa nach einer Stunde einsetzt. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von 1–2 Stunden hält die Wirkung von L-Dopa als Standardpräparat nur etwa 4–5 Stunden an (siehe Abb. 1 und 2). Wenn die Wirkung nicht ausreicht beziehungsweise darunter weiterhin Durchschlafstörungen bestehen, kann zusätzlich zur Abenddosis des nichtretardierten L-Dopa-Präparates Restex Restex retard (100/25 mg retardiertes L-Dopa/Benserazid) gegeben oder auf einen länger wirksamen Dopaminagonisten umgestellt werden. Bei RLS-Beschwerden tagsüber, wie zum Beispiel während der Dialyse, kann L-Dopa/Benserazid bei Bedarf zusätzlich tagsüber eingenommen werden. Eine Gesamtdosis von 200–300 mg L-Dopa/Tag sollte jedoch nicht überschritten werden.
Für die Therapie des mittelgradig bis schwer ausgeprägten idiopathischen Restless-Legs-Syndroms sind die oralen Non-Ergot-Dopaminagonisten Pramipexol (Sifrol) und Ropinirol (Adartrel) sowie das Non-Ergot-Dopaminagonistenpflaster Rotigotin (Neupro) zugelassen. Die empfohlenen Dosen bei Restless-Legs-Syndrom sind deutlich niedriger als bei der Parkinson-Therapie. Es empfiehlt sich, immer die Wirksamkeit der niedrigsten Dosis abzuwarten und nach dem in der Fachinformation enthaltenen Aufdosierungsschema vorzugehen (siehe Tab. 1). Eine individuelle Titration und Dosisanpassung ist notwendig, um eine optimale Beschwerdelinderung zu erreichen. Bei ausgeprägtem RLS mit Symptomen tagsüber kann aufgrund der kontinuierlichen Wirkstoffabgabe die Pflasterapplikation von Vorteil sein.
Tab. 1
Therapieoption bei mittelgradig bis schwerem RLS
Dopaminagonist
Applikation
Tagesdosis
Aufdosierung
Pramipexol (Base)
Oral, abends
0,088–0,54 mg
Mindestens 4 Tage: 1 × 1/2 0,18 mg
Nach mindestens 4 Tagen: 1 × 0,18 mg
Nach mindestens 4 Tagen: 1 × 0,35 mg
Später weitere Dosisanpassung nach Bedarf bis Beschwerdefreiheit
Ropinirol
Oral, abends
1–4 mg
2 Tage: 1 × 0,25 mg
Ab Tag 3: 1 × 0,5 mg
Ab Tag 8: 1 × 1 mg
Ab Tag 15: 1 × 2 mg
Später weitere wöchentliche Dosisanpassung nach Bedarf bis Beschwerdefreiheit
Rotigotin
Transdermal (Pflaster), Pflasterwechsel täglich zur gleichen Zeit (Uhrzeit beliebig)
1–3 mg/24 Stunden
Beginn mit 1 mg/24 Stunden
Wöchentliche Steigerung um 1 mg/24 Stunden bis Beschwerdefreiheit
Bei schwerem bis sehr schwerem Restless-Legs-Syndrom ist seit 2014 retardiertes Oxycodonhydrochlorid/Naloxonhydrochlorid (Targin retard) zugelassen. Die übliche Anfangsdosierung beträgt 5 mg/2,5 mg Oxycodonhydrochlorid/Naloxonhydrochlorid alle 12 Stunden. Ist der Effekt unzureichend, wird eine wöchentliche Auftitrierung empfohlen. Niedrige Dosierungen sind in den meisten Fällen jedoch ausreichend. Die zugelassene Höchstdosis beträgt 60 mg/30 mg Oxycodonhydrochlorid/Naloxonhydrochlorid pro Tag.
Nebenwirkungen sämtlicher Dopaminagonisten können unter anderem sein: Übelkeit, Benommenheit und Blutdruckschwankungen. Eine häufige Nebenwirkung der Pflastertherapie sind Hautreaktionen an der Applikationsstelle. Störungen der Impulskontrolle wie zum Beispiel Kauf-, Spiel- oder Esssucht, Libidosteigerung oder Verhaltensveränderungen in diesen Bereichen stellen eine seltene, aber ernst zu nehmende Nebenwirkung aller Dopaminagonisten dar. Zu beachten ist zudem, dass unter der Einnahme von L-Dopa und Dopaminagonisten als Nebenwirkung plötzliche Schlafattacken auftreten können, wie sie auch von Patienten mit Parkinson-Syndrom berichtet werden. Bei der Verordnung dopaminerger Medikamente sollte daher bei Beginn der Therapie auf diese möglichen, in der Regel dosisabhängigen Nebenwirkungen hingewiesen werden. Nebenwirkungen der dopaminergen Medikation, wie sie bei Parkinson-Patienten in Gestalt von Dyskinesien oder Psychosen bekannt sind, treten beim Restless-Legs-Syndrom unter Standardtherapie nicht auf. Häufige Nebenwirkungen von Oxycodonhydrochlorid/Naloxonhydrochlorid sind Verstopfung, Übelkeit und Schläfrigkeit. Zudem ist auf atemdepressive Nebenwirkungen zu achten.
Das Auftreten einer sogenannten Augmentation der RLS-Beschwerden nach Beginn einer dopaminergen Therapie, insbesondere mit L-Dopa, gilt als wichtigste Therapiekomplikation. Augmentation bezeichnet das tageszeitlich frühere Einsetzen der RLS-Beschwerden, eine allgemeine Intensitätszunahme, eine kürzere Latenz bis zum Auftreten der Symptome in Ruhe oder eine Einbeziehung weiterer Körperteile, insbesondere der Arme. Das Auftreten einer Augmentation hat fast immer eine Dosissteigerung zur Folge, was diese wiederum verstärkt. Bei Auftreten einer Augmentation unter L-Dopa ist meist die Umstellung auf einen Dopaminagonisten erfolgreich. Um die Entwicklung einer Augmentation unter Dopaminagonisten zu verhindern, ist es erforderlich, die Dosis des verwendeten Dopaminagonisten so gering wie möglich zu halten (gegebenenfalls auch wieder zu reduzieren) und darauf zu achten, dass die Eisenspeicher nicht entleert sind (Ferritin über 50 μg/L wird empfohlen). Im Gegensatz zur dopaminergen Therapie ist bisher bei Oxycodon keine Augmentation für den Beobachtungszeitraum von einem Jahr beobachtet worden.

Prognose

Das Restless-Legs-Syndrom ist in aller Regel eine chronisch-progrediente Erkrankung. Der Beginn kann erheblich variieren und sogar schon im Kindesalter liegen. RLS tritt initial häufig intermittierend an einzelnen Abenden oder an aufeinanderfolgenden Abenden mit wechselnder Intensität mit oder ohne Schlafstörungen auf, gelegentlich auch tagsüber während langer Ruhephasen. Längere Remissionsphasen können vorkommen, gewöhnlich nehmen jedoch die Häufigkeit und Stärke im Verlauf zu. Der natürliche Verlauf kann gelegentlich durch das Auftreten der Augmentation als Medikamentennebenwirkung beeinflusst werden (siehe Abschn. „Therapie“). In den meisten Fällen ist unter einer mit den Leitlinien konformen Therapie, insbesondere durch RLS-erfahrene Ärzte, eine deutliche Beschwerdelinderung zu verzeichnen und nicht selten wird komplette Beschwerdefreiheit mit gleichzeitiger Verbesserung des Schlafs erreicht. Unter den besonders schwer betroffenen RLS-Patienten gibt es jedoch gelegentlich therapierefraktäre Patienten, die auch mit hohen Dosen dopaminerger Medikamente sowie Kombinationstherapien mit anderen Substanzklassen nur einen unzureichenden Therapieeffekt verspüren, dies gilt insbesondere bezüglich der Schlafstörungen. Gelegentlich besteht auch Multimorbidität mit einer Kontraindikation für Dopaminergika, wodurch sich eine effektive Therapie schwierig gestalten kann. Bei der Beurteilung des Grades der Behinderung und der Minderung der Erwerbsfähigkeit beim Restless-Legs-Syndrom sind stets neben den eigentlichen RLS-Beschwerden auch nichtorganische Komponenten der oft erheblich chronifizierten Schlafstörung zu beachten. Nachfolgende oder medikamentös induzierte Tagesschläfrigkeit, psychische Folgeerscheinungen mit Leistungseinbußen sowie die Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung sind zu berücksichtigen und mit den Beeinträchtigungen bei anderen Erkrankungen mit Hypersomnie wie der Obstruktiven Schlafapnoe zu vergleichen. Eine differenziertere Beurteilung der Funktionseinschränkungen beim Restless-Legs-Syndrom sollte unter Anwendung der gängigen Schweregradskalen (IRLS; RLS-6) und zusätzlicher diagnostischen Möglichkeiten vorgenommen werden. Vor oder anlässlich einer Begutachtung zur Berufs- und Erwerbsunfähigkeit sollte eine Untersuchung im Schlaflabor mit vollständiger Kardiorespiratorischer Polysomnographie über zwei aufeinander folgende Untersuchungsnächte durchgeführt werden. Hierbei sollte der PLMS-Arousal-Index (PLMS-Arousal pro Stunde Schlafzeit), die Fragmentierung des Schlafprofils als Maß der Schwere des gestörten Schlafs sowie mögliche weitere Gründe für Schlafstörungen und Tagesmüdigkeit erfasst werden. Bei Hypersomnie sollten funktionelle Testverfahren wie der Multiple Wachbleibetest (MWT), Vigilanztests, der Multiple Schlaflatenztest (MSLT) und gegebenenfalls Fahrsimulatoren in die Begutachtung einbezogen werden (siehe auch „Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung“; „Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung“; „Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest“).
Komorbiditäten müssen stets bei der Begutachtung des Restless-Legs-Syndroms berücksichtigt werden. Zur Beurteilung des GdB (Grad der Behinderung) und MdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit) siehe „Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie“.

Zusammenfassung, Bewertung

Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen und ist eine oft übersehene Ursache von Schlafstörungen. Mit 4–8 Millionen Betroffenen in Deutschland ist das Restless-Legs-Syndrom etwa so häufig wie die Migräne. Die Lebensqualität ist oftmals erheblich eingeschränkt, vor allem wenn chronische Schlafstörungen vorliegen. Obwohl die Diagnose Restless-Legs-Syndrom in den meisten Fällen auf einfache Weise anhand der Anamnese gestellt werden kann, wird die Erkrankung häufig nicht oder falsch diagnostiziert. Dem Patienten wird damit eine adäquate Therapie vorenthalten. Dopaminerge Substanzen gelten als Therapie der ersten Wahl zur Behandlung der RLS-Beschwerden.
Literatur
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