Die mit einer Schwangerschaft verbundenen komplexen physiologischen, psychologischen und anatomischen Veränderungen können Ursache für nicht erholsamen Schlaf sein. Das Beschwerdebild kann von insomnischen und/oder hypersomnischen Beschwerden bis zu Symptomen spezifischer schlafmedizinischer Erkrankungen wie Restless-Legs-Syndrom und Obstruktiver Schlafapnoe reichen. Bisher mangelt es aber an aussagefähigen Studien. Die meisten Stichproben sind limitiert und nicht repräsentativ ausgewählt, es fehlt an Verlaufsstudien und auch die Unterschiede zwischen Erst- und Mehrgebärenden sind nicht systematisch untersucht. Bei Nachweis einer Obstruktiven Schlafapnoe sind die Schwangeren mit einer nasalen Ventilationstherapie zu versorgen. Bei beeinträchtigendem Restless-Legs-Syndrom sollen Folsäurespiegel, Eisenspiegel und Magnesiumspiegel im Blut bestimmt werden. Bei Mangel an den entsprechenden Substanzen kann eine Substituierung hilfreich zur Bekämpfung des Restless-Legs-Syndroms sein.
Eine Schwangerschaft geht mit weitreichenden physiologischen, psychologischen und anatomischen Veränderungen einher, die zu signifikanten Beeinträchtigungen des Schlafs führen können. Häufige Beschwerden sind „Insomnien“ oder Tagesschläfrigkeit. Als „Schlafstörung in der Schwangerschaft“ bezeichnet man eine Schlafstörung dann, wenn sie während einer Schwangerschaft beginnt und besteht und nicht im Zusammenhang mit einer körperlichen, psychiatrischen oder anderweitigen schlafmedizinischen Erkrankung steht. In der revidierten Fassung der International Classification of Sleep Disorders (ICSD-R) von 1997 war sie als eigenständige Störung in der Kategorie der vorgeschlagenen Schlafstörungen gelistet. Wie viele weit verbreitete symptomatische Schlafstörungen wurde sie allerdings in der ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) nicht mehr als eigene Entität kodiert und auch in der „ICSD-3“ (2014) nicht wieder aufgenommen. Schwangerschaftsbezogene Störungen des Schlafes werden in ICSD-3 im Zusammenhang mit „Schnarchen“ (Kategorie Isolierte Symptome und Normvarianten) sowie dem „Restless-Legs-Syndrom“ diskutiert.
Epidemiologie
Angaben zur Häufigkeit von Schlafstörungen in der Schwangerschaft variieren von 13–20 % im ersten Trimenon bis 66–97 % im dritten Trimenon. Die hohe Prävalenz war mit ein Grund, dass die „Schlafstörung in der Schwangerschaft“ in der revidierten Fassung der International Classification of Sleep Disorders (ICSD-R) von 1997 als eigenständige Störung in der Kategorie der vorgeschlagenen Schlafstörungen gelistet wurde.
Pathophysiologie
Hormonelle Veränderungen in der Schwangerschaft und im Schlaf
Steroid- und Peptidhormone sind in vielfältiger Weise an der Regulation des Schlafs beteiligt („Schlafregulation“; „Endokrinium“; „Neurotransmitter“; „Neuropeptide“). In der Schwangerschaft kommt es zu einer dramatischen Erhöhung der Sekretion von Östrogenen und von Progesteron. Diese Hormone wirken nicht nur peripher, sondern haben auch Effekte im Gehirn, wo sie über kognitive Prozesse hinaus auch den Schlaf beeinflussen können.
Östrogene
Von Östrogenen ist bekannt, dass sie mit zahlreichen Neurotransmittersystemen im Gehirn interagieren. Die Beteiligung von Östrogenen an der Schlafregulation ist unter anderem aus Studien an postmenopausalen Frauen mit und ohne Hormonersatztherapie (HRT) nachgewiesen. Unter einer HRT mit Östrogen konnten eine Zunahme von REM-Schlaf sowie reduzierte Wachzeiten in den ersten 2 Schlafzyklen beobachtet werden (siehe auch „Sexualhormone“). Außerdem wurde beobachtet, dass Frauen unter Östrogen-basierten Therapien ein höheres Risiko für Restless-Legs-Syndrom (RLS) haben und dass Frauen, die ein schwangerschaftsbezogenes RLS entwickelten, höhere Östradiolwerte aufwiesen als schwangere Frauen, die kein RLS entwickelten.
Progesteron
Von Progesteron sind eine thermoregulatorische sowie eine schlafanstoßende Wirkung bekannt. In Tierexperimenten und beim Menschen führt die Administration von Progesteron zur Erhöhung der Körperkerntemperatur um 0,5 °C. Darüber hinaus führt Progesteron zu einer Reduktion der Vigilanz im Wachzustand und zu einem früheren Schlafbeginn. In einer Studie an Männern führte Progesteron zu einer Zunahme von NREM-Schlaf, zu einer Abnahme langsamwelliger (0,4–4,3 Hz) und zu einer Zunahme hochfrequenter (>15 Hz) EEG-Aktivität. Über seinen inhibitorischen Effekt auf die glatte Muskulatur, der bereits im ersten Trimenon zum vermehrten Harndrang beiträgt, kann Progesteron sich auch sekundär auf eine Störung des Schlafs in der Schwangerschaft auswirken („Urogenitalsystem“).
Corticotropin-releasing-Hormon (CRH)
Die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse (HPA-Achse) ist für die Regulation von Schlafen und Wachen von besonderer Bedeutung. Erhöhte Konzentrationen von Corticotropin-releasing-Hormon (CRH) sind mit einer Reduktion von Tiefschlaf sowie einer Zunahme von Leichtschlaf und von Wachphasen während der Schlafperiode assoziiert. Zum Einfluss von Kortisol gibt es unterschiedliche Ergebnisse. Während bei exogen verabreichtem Kortisol eine Tiefschlafreduktion beobachtet werden konnte, führen erhöhte Konzentrationen von endogenem Kortisol über eine durch negatives Feedback bedingte Suppression von CRH zur Zunahme von Tiefschlaf. Eine optimale Regulation der CRH-Suppression durch Kortisol ist für einen ungestörten Schlaf von großer Bedeutung. In der Schwangerschaft wird CRH auch von der Plazenta gebildet, weswegen in der späten Schwangerschaft die Plasmakonzentrationen erhöht sind. Die Sekretion von Kortisol wird durch das in der Plazenta gebildete Corticotropin-releasing-Hormon stimuliert (siehe auch „Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse“). Im Vergleich zu guten Schläferinnen weisen schwangere Frauen mit schlechtem Schlaf im dritten Trimester infolge eines geringeren Kortisolpeaks am Morgen sowie höherer Melatoninkonzentrationen ein geringeres Kortisol-Melatonin-Verhältnis auf.
Prolaktin
Prolaktinkonzentrationen sind bei schwangeren Frauen im Vergleich zu nichtschwangeren Frauen ca. 10-fach erhöht. „Prolaktin“ kann den Tiefschlafanteil erhöhen.
Objektiv messbare Veränderungen des Schlafs während der Schwangerschaft
Erste polysomnographische Untersuchungen zum Schlaf von Schwangeren wurden Ende der 1960er-Jahre durchgeführt. In 2 Querschnittstudien, die im letzten Trimenon der Schwangerschaft durchgeführt wurden, fanden sich im Vergleich zu Kontrollen eine verlängerte Einschlaflatenz, mehr Wachzeiten nach Schlafbeginn und weniger Tiefschlaf. Hinsichtlich des REM-Schlafs waren die Ergebnisse inkonsistent, in einer Studie fanden sich keine Abweichungen, in einer anderen eine Reduktion des REM-Schlafanteils.
Die Ergebnisse prospektiver Studien zur Veränderung der Schlafstruktur lassen sich dahingehend zusammenfassen, dass schwangere Frauen in der Nacht häufiger erwachen und insgesamt längere Wachzeiten aufweisen, woraus eine reduzierte Schlafeffizienz resultiert. Dies beginnt bereits im ersten, ist jedoch im dritten Trimenon am deutlichsten. Bezüglich des REM-Schlafs und des Tiefschlafs sind die Ergebnisse mit denen früherer Studien inkonsistent. Zusätzlich gibt es Hinweise darauf, dass Faktoren wie Parität, Affektive Störungen in der Vorgeschichte und das Alter der Mutter einen Einfluss auf den Schlaf in der Schwangerschaft haben. Eine Studie, in der das „Elektroenzephalogramm“ nicht nur hinsichtlich der Schlafstadien, sondern auch quantitativ mittels Power-Spektralanalyse ausgewertet wurde, legt nahe, dass der Schlaf in der Schwangerschaft auch Veränderungen im EEG-Spektrum aufweist, die mit einer Schlafstadienanalyse allein nicht erfasst werden.
Die Gesamtschlafzeit über 24 Stunden nimmt im ersten Trimenon deutlich zu, im zweiten Trimenon kommt es zu einer Normalisierung und im dritten Trimenon ist sie am kürzesten.
Präeklampsie und Schlaf
Die Prävalenz von Präeklampsie, der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie und Proteinurie, beträgt weltweit bis zu 7,5 %. Inzwischen liegen Studien vor, die eine Assoziation zwischen einer schlafbezogenen Atmungsstörung, schwangerschaftsbezogenem Bluthochdruck und Präeklampsie belegen. Die exakten pathophysiologischen Grundlagen sind jedoch noch unklar. Zum Schlaf bei Frauen mit Präeklampsie liegen bisher nur wenige Studien vor. In einer Studie wurde die Häufigkeit von „Schnarchen“ bei Frauen mit Präeklampsie mit 75 % angegeben. Ungeklärt ist noch, inwieweit sich eine CPAP-Therapie in der Schwangerschaft positiv auf Bluthochdruck und Präeklampsie auswirkt.
Symptomatik
Art und Prävalenz der subjektiven Beeinträchtigung des Schlafs variieren im Verlauf der Schwangerschaft. In einer internetbasierten Umfrage an 2427 schwangeren Frauen klagten 38 % über eine nicht ausreichende „Schlafdauer“, 76 % über eine mangelnde Schlafqualität und 49 % über eine erhöhte Tagesschläfrigkeit, Symptome einer Insomnie wurden von 57 % der teilnehmenden Frauen beklagt, 19 % zeigten Symptome einer schlafbezogenen Atmungsstörung und 24 % eines Restless-Legs-Syndroms. Alle Frauen (100 %) klagten über häufiges nächtliches Erwachen, und 78 % machten ein Nickerchen am Tag. Während der gesamten Schwangerschaft, insbesondere jedoch gegen deren Ende, wird der Schlaf als weniger erholsam und fragmentiert empfunden. So nimmt der Anteil der Frauen, deren Schlaf nicht durch Aufwachereignisse unterbrochen wird, in einer Longitudinalstudie mit 325 Frauen von 27,2 % vor Beginn der Schwangerschaft über 7,8 % im ersten Trimenon und 5,5 % im zweiten Trimenon auf 1,9 % im dritten Trimenon kontinuierlich ab. Die zunehmende Häufigkeit eines gestörten Nachtschlafs spiegelt sich in einer gesteigerten Prävalenz exzessiver Tagesschläfrigkeit wider, die nach Ergebnissen einer Querschnittstudie im zweiten Trimenon am ausgeprägtesten ist (erstes Trimenon 38 %, zweites 71 % und drittes Trimenon 29 %).
Nicht nur Art und Prävalenz der Schlafstörungen variieren während der Schwangerschaft, sondern auch die Ursachen, auf die sie zurückzuführen sind. Während im ersten Trimenon Schlafstörungen vorwiegend mit Übelkeit, Erbrechen, Rückenschmerzen, „Schlafbezogene Beinmuskelkrämpfe“ und häufigeren Miktionen assoziiert sind, kommen im zweiten Trimenon Kindesbewegungen, Sodbrennen und Schnarchen als schlafstörende Faktoren hinzu. Im dritten Trimenon sind die vorherrschenden Ursachen eines gestörten Schlafs häufige Miktionen, Rückenschmerzen, Kindesbewegungen, Kurzatmigkeit, „Schlafbezogene Atmungsstörungen“, Wadenkrämpfe und Juckreiz. Begünstigend kommt hinzu, dass die Frauen gegen Ende der Schwangerschaft ihre gewohnte Schlafposition nicht mehr einnehmen können. Neben den genannten Symptomen werden auch das vermehrte Auftreten angstbesetzter „Träume“ und „Albträume“ als Ursache von Schlafstörungen in der Schwangerschaft genannt. In Abb. 1 sind hormonelle, physiologische und physische Veränderungen während der Schwangerschaft zusammengestellt, die zu Schlafstörungen in dieser Zeit beitragen können (siehe auch „Gastroösophagealer Reflux“).
Abb. 1
Veränderungen während der Schwangerschaft, die zu Schlafstörungen führen können. (Illustration: Marie Dorn)
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Komorbide Erkrankungen
Restless-Legs-Syndrom (RLS)
Das „Restless-Legs-Syndrom“ gehört zu den Schlafbezogenen Bewegungsstörungen. Angaben zur Prävalenz in der Normalbevölkerung variieren zwischen 1 % und 11 %, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Während der Schwangerschaft ist die Prävalenz von Restless-Legs-Syndrom noch deutlich gegenüber gleichaltrigen Nichtschwangeren erhöht und steigt im Verlauf der Schwangerschaft weiter an. Longitudinalstudien ergaben für das erste Trimenon Prävalenzen von 13–20 %, für das zweite 18–33 % und für das dritte 23–37 %. Von der Schwangerschaftsdauer unabhängige Angaben variieren zwischen 11 % und 27 %.
Die Ursachen des 1940 erstmals beschriebenen Zusammenhangs zwischen Restless-Legs-Syndrom und Schwangerschaft sind nach wie vor nicht bekannt. Diskutiert werden metabolische Veränderungen wie ein Eisen- und ein Folatmangel, hormonelle Einflüsse durch erhöhte Konzentrationen von „Prolaktin“, Progesteron und Östrogen sowie veränderte Bewegungsgewohnheiten und psychologische Einflüsse.
Eine positive Familienanamnese, geringe Konzentrationen von Ferritin und Folat vor Beginn und während der Schwangerschaft, eine nicht ausreichende Supplementation von Eisen und Folat während der Schwangerschaft sowie ein hoher Östrogenlevel sind vermutlich von besonderer Bedeutung. Ebenfalls diskutiert werden die Bedeutung eines Vitamin-D-Mangels und des Kalziummetabolismus. Als Risikofaktoren gelten auch der Kaffeekonsum vor der Schwangerschaft, Magengeschwüre und die Anzahl vorhergehender Schwangerschaften. Die Bedeutung einer Folat- und Eisengabe zur Prävention von Restless-Legs-Syndrom in der Schwangerschaft ist jedoch noch unklar. Es wird empfohlen, betroffene Frauen umfassend darüber aufzuklären, dass die Beschwerden sich nach der Geburt zurückbilden können. Eine medikamentöse Therapieempfehlung gibt es nicht. Zur Behandlung der Symptome könnten aber nichtpharmakologische Ansätze zusammen mit Nahrungsergänzungen initial eingesetzt werden.
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Während der Schwangerschaft steigt die Atemfrequenz. Dies ist zum einen bedingt durch Progesteron, das als Atemstimulans wirkt, zum anderen kommt es durch die Größenausdehnung des Fetus zu einer Abnahme der totalen Lungenkapazität, insbesondere der funktionellen Residualkapazität (FRC) der Lungen („Atmung“), was im dritten Trimenon zu Kurzatmigkeit führen kann. Trotz der beeinträchtigten Lungenfunktion bleibt die Sauerstoffsättigung bei nicht übergewichtigen Frauen konstant, was am ehesten auf die Progesteronwirkung zurückzuführen ist.
Während nur 4–5 % der Frauen im gebärfähigen Alter schnarchen, ist die Prävalenz von „Schnarchen“ in der Schwangerschaft mit ca. 12–33 % hoch. Bei Frauen, die vor Beginn der Schwangerschaft übergewichtig waren, besteht mit der zusätzlichen Gewichtszunahme während der Schwangerschaft ein deutlich erhöhtes Risiko, eine „Obstruktive Schlafapnoe“ (OSA) zu entwickeln. Eine schlafbezogene Atmungsstörung während der Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Risiko für „Bluthochdruck“/Präeklampsie, assoziiert. Hinsichtlich der Bedeutung für einen schwangerschaftsbezogenem Diabetes kommen Metaanalysen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Patientinnen mit einer schlafbezogenen Atmungsstörung können eine nächtliche Hypoxie entwickeln, die das Risiko einer Frühgeburt, einer intrauterinen Wachstumsretardation sowie eines niedrigen Apgar-Scores erhöht.
Diagnostik
Schlafstörungen bei Schwangeren sind so häufig, dass zur Schwangerenvorsorgeuntersuchung immer die Frage gehören muss, ob sich die erlebte Erholsamkeit des Schlafs verändert hat. Darüber hinaus müssen klinische Manifestationen von eventuell mit der Schwangerschaft assoziierten primären schlafmedizinischen Erkrankungen wie Restless-Legs-Syndrom und Obstruktive Schlafapnoe frühzeitig erfasst werden.
Prävention
Da eine Schwangerschaft von Natur aus die Erholsamkeit des Schlafs einschränkt, gehört zum Gesundheitsmanagement bei Schwangeren die Beachtung der Regeln der „Schlafhygiene“ und gegebenenfalls die Einrichtung von „Schlafpausen“. Normalgewicht zu Beginn der Schwangerschaft verringert das Risiko von Obstruktiver Schlafapnoe, das bei Übergewichtigen im Verlauf der Schwangerschaft signifikant erhöht ist.
Therapie
Wenn die Tagesschläfrigkeit der Schwangeren nicht durch eine assoziierte primäre schlafmedizinische Erkrankung wie Obstruktive Schlafapnoe oder Restless-Legs-Syndrom bedingt ist, sondern ausschließlich Folge des nicht erholsamen Schlafs der Schwangeren ist, können die Folgen durch Schlafpausen tagsüber, zum Beispiel durch einen kurzen Mittagsschlaf, wirksam gemildert werden.
Übergewichtige Schwangere mit Obstruktiver Schlafapnoe und Patientinnen mit Präeklampsie und Obstruktiver Schlafapnoe sind mit „CPAP“ zu therapieren. Negative Auswirkungen dieser Behandlung auf Mutter und Fetus sind nicht bekannt.
Zusammenfassung, Bewertung
Die mit einer Schwangerschaft verbundenen komplexen physiologischen, psychologischen und anatomischen Veränderungen können Ursache für nicht erholsamen Schlaf sein. Das Beschwerdebild kann von insomnischen und/oder hypersomnischen Beschwerden bis zu Symptomen spezifischer schlafmedizinischer Erkrankungen wie Restless-Legs-Syndrom und Obstruktiver Schlafapnoe reichen. Bisher mangelt es aber an aussagefähigen Studien. Die meisten Stichproben sind limitiert und nicht repräsentativ ausgewählt, es fehlt an Verlaufsstudien und auch die Unterschiede zwischen Erst- und Mehrgebärenden sind nicht systematisch untersucht. Als sicher gilt, dass Schwangere, die schon vor der Schwangerschaft übergewichtig waren, die laut und unregelmäßig schnarchen und die Bluthochdruck aufweisen, auf eine Obstruktive Schlafapnoe beziehungsweise auf beginnende Eklampsie hin untersucht werden müssen. Bei Nachweis einer Obstruktiven Schlafapnoe sind die Schwangeren mit einer nasalen Ventilationstherapie zu versorgen. Bei beeinträchtigendem Restless-Legs-Syndrom sollen Folsäurespiegel, Eisenspiegel und Magnesiumspiegel im Blut bestimmt werden. Bei Mangel an den entsprechenden Substanzen kann eine Substituierung hilfreich zur Bekämpfung des Restless-Legs-Syndroms sein.
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