Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Joachim T. Maurer

Uvulopalatopharyngoplastik

Die Uvulopalatopharyngoplastik ist nach der Tracheotomie die zweitälteste Operationstechnik zur Behandlung von Schnarchen und Schlafapnoe. Sie ist außerdem die bei den genannten Indikationen bis heute am häufigsten durchgeführte und am besten untersuchte Operation im HNO-Bereich. Es existieren mehrere Modifikationen. Das Wesen der Operation ist eine Verlagerung des hinteren Gaumenbogens und des Velums nach anterior sowie die vorsichtige Entfernung überschüssiger Schleimhaut in diesem Bereich. Muskuläre Strukturen werden geschont. Die Gaumenmandeln werden mit entfernt, sofern sie noch vorhanden sind. Der Oropharynx wird so in sagittaler und koronarer Ebene erweitert und gestrafft, mit dem Ziel, die Vibrations- und Kollapsneigung in diesem Atemwegssegment zu reduzieren.

Synonyme

UPPP; Gaumensegelstraffung; Gaumensegeloperation; U3P

Englischer Begriff

uvulopalatopharyngoplasty; UPPP

Definition

Die 1964 erstmals beschriebene Uvulopalatopharyngoplastik ist nach der Tracheotomie die zweitälteste Operationstechnik zur Behandlung von Schnarchen und Obstruktiver Schlafapnoe (OSA). Sie ist außerdem die bei den genannten Indikationen bis heute am häufigsten durchgeführte und am besten untersuchte Operation im HNO-Bereich (siehe auch „HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe“). Es existieren mehrere Modifikationen. Bis in die Mitte der 1990er-Jahre wurden ausgedehnte Resektionen des Weichgaumens bis nahe an den Hartgaumen in der Hoffnung vorgenommen, die Erfolgsrate zu steigern. Da dies lediglich zu einer Zunahme von Komplikationen führte, wird heute kaum noch Gewebe reseziert. Das Wesen der Operation ist vielmehr eine Verlagerung des hinteren Gaumenbogens und des Velums nach anterior sowie die vorsichtige Entfernung überschüssiger Schleimhaut in diesem Bereich. Muskuläre Strukturen werden geschont. Die Gaumenmandeln werden mit entfernt, sofern sie noch vorhanden sind. Der Oropharynx wird so in sagittaler und koronarer Ebene erweitert und gestrafft, mit dem Ziel, die Vibrations- und Kollapsneigung in diesem Atemwegssegment zu reduzieren.

Voraussetzung

Die Operation kann bei leicht- bis mittelgradiger Schlafapnoe mit velarer Obstruktion (Abb. 1) und bei einem Body-Mass-Index (BMI) bis 35 kg/m2 als primäre Option diskutiert werden. Bei höhergradiger Schlafapnoe kann die UPPP zum Einsatz kommen, wenn die Tonsillen über das Gaumenbogenniveau hinaus vergrößert sind oder die nasale Beatmungstherapie nicht vertragen wird.

Kontraindikationen

Die Operation sollte bei Gaumenspaltenträgern, bei Berufssprechern und Sängern nicht durchgeführt werden.

Durchführung

Der Eingriff wird in Allgemeinanästhesie vorgenommen. Die Gaumenmandeln – falls noch vorhanden – werden zunächst entfernt, der hintere Gaumenbogen wird ca. 1 cm lateral der Uvula inzidiert und mit muskeldurchgreifenden Nähten an den vorderen adaptiert. Der Schleimhautüberschuss an der Uvula wird abgetragen, sodass der Musculus uvulae intakt bleibt. Zum Schluss wird die Uvula neu konfiguriert (Abb. 2).

Nachsorge

Die postoperative Ödembildung in Verbindung mit einem Überhang von Anästhetika und Analgetika birgt vor allem bei übergewichtigen Schlafapnoikern das Risiko des erschwerten Atemwegsmanagements. Daher ist eine 4 Stunden dauernde postoperative Überwachung im Aufwachraum oder auf einer Intensivstation empfohlen, in Einzelfällen auch für 24 Stunden (Rösslein et al. 2015). Bei gleichzeitiger Tonsillektomie kann es in ca. 5 % der Fälle zu einer Nachblutung kommen, bevorzugt am Operationstag und zwischen dem fünften und siebenten postoperativen Tag. Etwa jeder fünfte Patient beklagt trockene Rachenschleimhäute, die auch mehrere Monate nach der Operation persistieren können. Nasale Regurgitationen, orale Leckagen während der CPAP-Therapie oder eine Nasopharynxstenose treten bei schonender Operationstechnik extrem selten auf. Das Risiko dafür steigt bei einem Revisionseingriff.

Erfolgsraten

In zwei prospektiven, randomisiert kontrollierten Studien an Patienten mit leicht- bis schwergradiger Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) konnten eine signifikante Reduktion der Atmungsstörung und eine Verbesserung der Tagessymptomatik sowie Lebensqualität durch die Tonsillektomie mit UPPP gegenüber einer unbehandelten Kontrollgruppe (Operation: n=55 versus Kontrolle: n=52) nachgewiesen werden. Bei zwei Dritteln der Patienten war nach der Intervention keine OSA mehr vorhanden (Browaldh 2013, Sommer 2016). Bei 131 Patienten liegen Langzeitergebnisse von mehr als 3 Jahren vor. Gegenüber initial zwei Drittel sind nach mehreren Jahren noch die Hälfte der Patienten erfolgreich behandelt, wenn man eine Reduktion des Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) um über 50 % und einen AHI <20/Stunde als Kriterium für den Behandlungserfolg definiert. Im Vergleich zur UPPP ohne Tonsillektomie verdoppelt eine simultane Tonsillektomie die Erfolgsrate, die bei steigender Tonsillen- und abnehmender Zungengröße weiter zunimmt (Li et al. 2006; Maurer 2009). Ein weiterer Prädiktor für den Therapieerfolg scheint die Polysomnographie mit Nasopharyngealtubus zu sein. Ließ sich dadurch der AHI unter 15 senken, zeigte sich eine Erfolgsrate der Tonsillektomie mit UPPP von 86 % gegenüber 39 %, wenn der AHI mit Nasopharyngealtubus weiterhin über 15 lag (Li 2014). In einer randomisierten Studie zeigte sich sowohl 1 Jahr als auch 4 Jahre nach Therapieeinleitung eine signifikant niedrigere Erfolgsrate der UPPP im Vergleich zu einer Unterkieferprotrusionsschiene („Oral Appliances“); allerdings lag die Compliance der Schiene nur bei 62 %, was die beobachteten Vorteile der Schiene relativiert (Walker-Engström et al. 2002). Gegenüber CPAP kontrollierte Daten existieren bisher nicht.
Die chirurgisch durchgeführte UPPP führt häufig nicht zu einer Beseitigung der Atmungsstörungen (AHI <5/Stunde), ein Effekt, der unter CPAP während der Messnächte nahezu regelhaft eintritt. Berücksichtigt man die tatsächliche Nutzung der CPAP-Therapie in einem Kollektiv perfekt eingestellter CPAP-Patienten, die von der Therapie profitierten und sie nicht missen mochten, so errechneten Stuck et al. einen mittleren AHI >10/Stunde (Stuck et al. 2012). Die UPPP zeigte in Kohortenstudien im Vergleich zu einer unbehandelten Kontrollgruppe eine Verringerung des Risikos, zu versterben (Marti et al. 2002) als auch ein zerebrovaskuläres Ereignis zu erleiden (Chen et al. 2015). Nach UPPP zeigte sich eine Normalisierung erhöhter CRP-Werte (Kinoshita et al. 2006). Insgesamt ist daher ein positiver Effekt auf „Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe“ anzunehmen, auch wenn die Datenbasis sehr viel schwächer ist als bei der Positivdruck- und der Unterkieferprotrusionsschienentherapie.
Die UPPP wird daher in den meisten Fällen nicht als primäre Therapie bei Obstruktiven Schlafapnoesyndromen empfohlen. Patienten, die andere Behandlungen nicht wünschen oder tolerieren und sich für eine UPPP entscheiden, sollten über das ca. 50 %ige Risiko der langfristig nicht ausreichenden Effektivität und die damit verbundene Notwendigkeit der regelmäßigen Nachsorge aufgeklärt werden.
Literatur
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