Definition
Störungen des zirkadianen Rhythmus beruhen auf einer Diskrepanz zwischen der intrinsischen Schlaf-Wach-Rhythmik einer Person und dem äußeren Hell-Dunkel-Wechsel beziehungsweise den gegebenen sozialen Anforderungen („Chronobiologie“). Dabei ist die zeitliche Verteilung des Schlafens und Wachens innerhalb des 24-Stunden-Tages betroffen, während der Schlaf selbst ungestört und erholsam ist, sofern die davon Betroffenen die Möglichkeit haben, ihrer intrinsischen Schlaf-Wach-Rhythmik zu folgen.
Grundlagen
Eine Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung kann entstehen, wenn das System der Inneren Uhr alteriert ist oder wenn es zu einem Auseinanderdriften kommt zwischen einerseits den internen Taktgebern, die zu einem bestimmten Zeitpunkt ein Schlafbedürfnis bedingen, und andererseits den sozialen oder physikalischen Bedingungen, die zum identischen Zeitpunkt Aktivität und Wachheit erfordern. Die Ursachen Zirkadianer Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen können somit in Veränderungen der Umgebung liegen, die von den Erfordernissen der Inneren Uhr abweichen, oder Alterationen der Inneren Uhr selbst können bei unveränderten äußeren Bedingungen die Störungen ebenfalls bedingen. Zusätzlich zu den innerorganismischen physiologischen Gegebenheiten und zu den physikalischen Gegebenheiten der Umwelt können auch Adaptation behindernde Verhaltensweisen Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen hervorbringen oder verstärken, und sie können den Schweregrad der davon ausgehenden Beeinträchtigungen bestimmen.
Die Symptome müssen seit mindestens 3 Monaten bestehen und können sowohl Ein- und Durchschlafstörungen („Insomnien“) als auch „Unbeabsichtigtes Einschlafen“, „Tagesschläfrigkeit“ oder vermehrtes Schlafbedürfnis umfassen. Oft bestehen sie auch aus einer Kombination von
Insomnie und
Tagesschläfrigkeit. Die
Schlafstörungen behindern typischerweise soziale Kontakte, die Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz oder beim Lernen und die Aktivitäten in der Freizeit. Tab.
1 gibt eine Übersicht über die einzelnen Zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen nach „ICSD-3“.
Tab. 1Übersicht über die Zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen nach International Classification of
Sleep Disorders 2014 (ICSD-3). Darunter stehen in Klammern Kurzformen, die aus praktischen Gründen häufig benutzt werden. Sie stammen aus der vorhergehenden Klassifikation von 2005 (
ICSD-2)
Verzögerte Schlafphasenstörung | Delayed Sleep-Wake Phase Disorder (Delayed Sleep Phase Type, DSP) |
Vorverlagerte Schlafphasenstörung | Advanced Sleep-Wake Phase Disorder (Advanced Sleep Phase Type, ASP) |
Irreguläre Schlaf-Wach-Rhythmusstörung | Irregular Sleep-Wake Rhythm Disorder (Irregular Sleep Wake Type) |
Nicht-24-Stunden-Schlaf-Wach-Rhythmusstörung (Freilaufender Rhythmus) | Non-24-Hour Sleep-Wake Rhythm Disorder (Free-running Type) |
Jet-Lag-Störung | Jet Lag Disorder (Jet Lag Type) |
Schichtarbeit-Störung | Shift Work Disorder (Shift Work Type) |
Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung, nnb | Circadian Sleep-Wake Disorder, NOS |
Zur Diagnostik sollten bei allen Formen ein Schlaftagebuch (siehe „Schlaftagebücher“)
und ein Monitoring mittels „Aktigraphie“ über möglichst mindestens 2 Wochen eingesetzt werden, wobei sowohl Werktage als auch freie Tage einzuschließen sind. Da im Regelfall keine Schlaffehlwahrnehmung vorliegt, zeigt sich dabei die – je nach Störungsform – veränderte zeitliche Positionierung der individuellen Schlafperiode. Gemäß der jeweiligen zirkadianen Phasenlage kann auch der Nadir der Körperkerntemperatur, der normalerweise im Bereich von 3:00 Uhr in der Nacht liegt („Endokrinium“), entsprechend verändert sein. Auch bezüglich der Ausschüttung von
Melatonin, das normalerweise zur Zeit des Einsetzens der Abenddämmerung aktiviert wird („dim light melatonin onset“, DLMO), kann sich eine so stabile Veränderung zeigen, dass die Bestimmung des Melatoninprofils diagnostisch genutzt werden kann. Jedoch muss unbedingt beachtet werden, dass die Betroffenen während der Diagnostikperiode auch ihrem intrinsischen Rhythmus folgen können beziehungsweise dass diese nicht durch äußere Faktoren wie Arbeitszeiten überlagert wird.
Als Ursachen werden neben einer veränderten Lichtempfindlichkeit, einem
Vitamin-B12-Mangel und einer Entkopplung verschiedener innerer Rhythmen von der Schlaf-Wach-Rhythmik auch genetische Faktoren diskutiert. Während derzeit noch unklar ist, inwieweit genetische Veränderungen klinisch relevant sind, lässt sich auf chronobiologischer Ebene zumindest das Auftreten des verzögerten und freilaufenden Typus erklären: Die Patienten weisen eine Entkopplung des Schlaf-Wach-Zyklus von der gesamten Rhythmik auf. Es besteht eine verlängerte Zeitspanne zwischen dem Zeitpunkt der maximalen nächtlichen Melatoninausschüttung beziehungsweise der minimalen Körperkerntemperatur und dem morgendlichen Aufwachzeitpunkt. Damit fällt die Lichtmenge nach dem Erwachen nur noch zu einem kleinen Teil in die sensible Phase der zirkadianen Rhythmik, die für die Synchronisation der Schlaf-Wach-Rhythmik mit dem 24-stündigen Hell-Dunkel-Wechsel maßgeblich ist. Einige Befunde sprechen auch für eine Interaktion mit Persönlichkeitsfaktoren. Insbesondere Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen weisen häufiger Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen auf als Patienten mit anderen psychiatrischen Störungen. Umgekehrt finden sich bei einem Viertel der Patienten mit verzögerten Rhythmen unspezifische Persönlichkeitsstörungen oder hohe Scores hinsichtlich Depression, Asthenie und
Hypochondrie. Derzeit muss aber noch offen bleiben, ob eine rechtzeitige Diagnose und adäquate Behandlung das spätere Auftreten von Persönlichkeitsstörungen und/oder Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen verhindern kann.
Verzögerte Schlafphasenstörung
Diese Form der Zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörung tritt mit einer
Prävalenz bis zu 0,5 % der Bevölkerung am häufigsten auf. In Fallberichten aus amerikanischen Schlafkliniken wird der Anteil dieser Patienten mit 10 % der Insomniepatienten angegeben. Die Hauptschlafperiode tritt bei dieser Störung gegenüber der gewünschten Schlafzeit verzögert ein, das Gleiche gilt für die Aufwachzeit. Für die Betroffenen ist es unmöglich, zu einer für die Mitmenschen üblichen Zeit schlafen zu gehen und einzuschlafen oder morgens rechtzeitig zu erwachen. Wenn sie die Möglichkeit haben, entsprechend ihrer verzögert laufenden Inneren Uhr spät in der Nacht einzuschlafen, weisen sie bei der Untersuchung im Schlaflabor eine zwar verzögerte, aber in sich stabile 24-stündige Schlaf-Wach-Rhythmik auf. Die zeitliche Verzögerung der zirkadianen Phasenlage bei Verzögerter Schlafphasenstörung beträgt im Allgemeinen mindestens 2 Stunden. Werden die Betroffenen morgens geweckt, besteht bei ihnen häufig „Schlaftrunkenheit“. 55 % der Patienten mit dieser Störung weisen bei einem Nichtbefolgen der Inneren Uhr psychosomatische Beschwerden wie
Kopfschmerzen,
Fieber, orthostatische oder gastrointestinale Beschwerden auf. Gleichzeitig weisen ca. 36 % hohe Neurotizismuswerte auf, sofern die Innere Uhr nicht beachtet wird.
Die Störung beginnt bei etwa 80 % der Betroffenen mit Einsetzen der
Pubertät. Gleichzeitig berichten 10–20 % der Jugendlichen isolierte Einschlafstörungen als ein Kardinalsymptom der Verzögerten Schlafphasenstörung. Versuche, ein zeitiges Zubettgehen zu erzwingen, können eine chronische
Insomnie konditionieren. Diese Betroffenen konsumieren häufiger Kaffee, Nikotin, Drogen oder Medikamente, möglicherweise um durch Sedativa oder „Hypnotika“ einerseits oder „Stimulanzien“ andererseits die Folgen ihrer Zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörung zu bekämpfen. Zudem weisen diese Betroffenen häufig emotionale Schwierigkeiten auf. Das frühe Erkrankungsalter bedingt oftmals schlechte Schulleistungen, insbesondere dann, wenn die Verzögerung an den schulfreien Tagen im Vergleich zu Schultagen extrem ausgeprägt ist. Dies wird bei ausreichender Intelligenz oft als Desinteresse fehlinterpretiert und führt zu jahrelang bestehen bleibenden Fehldiagnosen.
Die aus der
Chronobiologie als
Spättypen (Eulen) bekannten Jugendlichen erscheinen als besonders prädisponiert, eine Verzögerte Schlafphasenstörung zu entwickeln. Jedoch kommt es bei der überwiegenden Mehrzahl der jugendlichen Betroffenen zu einer Normalisierung der Schlafphasenlage mit Anfang 20.
Verhaltenstherapie kann helfen, die Störung zu beherrschen und eine Fehlentwicklung in Richtung Gebrauch und Abhängigkeit von Alkohol, Drogen oder
Stimulanzien zu verhindern. Auch können die rechtzeitige Erkennung und Behandlung eine Chronifizierung verhindern und damit Leistungseinbußen vorbeugen, die vielen Betroffenen die Ausbildung und Karriere behindern.
Vorverlagerte Schlafphasenstörung
Die Hauptschlafperiode tritt bei dieser Störung gegenüber der gewünschten Schlafzeit vorverlagert ein, das Gleiche gilt für die Aufwachzeit. Für die Betroffenen ist es unmöglich, bis zu einer für die Mitmenschen üblichen Zeit wach zu bleiben oder morgens lange zu schlafen. Wenn sie die Möglichkeit haben, entsprechend ihrer vorverlagert laufenden Inneren Uhr früh am Abend einzuschlafen, weisen sie bei der Untersuchung im Schlaflabor eine zwar vorverlagerte, aber in sich stabile 24-stündige Schlaf-Wach-Rhythmik auf. Gleiche Veränderungen zeigen sich in Schlaftagebüchern,
Aktigraphie, Körperkerntemperatur und Melatoninrhythmik.
Bei Betroffenen mit Vorverlagerter Schlafphasenstörung liegen die Zubettgehzeiten üblicherweise zwischen 18:00 und 21:00 Uhr mit korrespondierend verfrühten Aufwachzeiten zwischen 2:00 und 5:00 Uhr. Müssen die Patienten abends wach bleiben, klagen sie über
Hypersomnie und frühmorgendliches Erwachen mit Unausgeschlafenheit infolge des Schlafdefizits. Wenn sie ihren Lebensrhythmus entsprechend den Erfordernissen ihrer Inneren Uhr gestalten können, verläuft ihr Schlaf ungestört und wird als erholsam erlebt. Die
Prävalenz der Störung wird in den USA auf 1 % der Bevölkerung der mittleren und höheren Altersgruppen geschätzt.
Morgentypen (Lerchen) erscheinen prädisponiert, eine Vorverlagerte Schlafphasenstörung zu entwickeln. Differentialdiagnostisch muss die Vorverlagerte Schlafphasenstörung abgegrenzt werden von Durchschlafstörungen mit
frühmorgendlichem Erwachen, wie sie insbesondere für das Depressive Syndrom charakteristisch sind.
Irreguläre Schlaf-Wach-Rhythmusstörung
Synonym werden für diese Schlafstörung auch folgende Begriffe gebraucht: non-zirkadianer Rhythmus, schwerst gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus, niedrigamplitudiger zirkadianer Rhythmus oder chaotischer zirkadianer Rhythmus. Die Betroffenen haben chronische Beschwerden von
Insomnie oder exzessiver Schläfrigkeit beziehungsweise von beidem. In einer 24-Stunden-Periode wird über 3 und mehr irregulär verteilte Zeitspannen geschlafen. Bei der Registrierung über 14 Tage und Nächte ist die durchschnittliche
Schlafdauer pro 24 Stunden dem Gesamtumfang nach altersentsprechend, das Schlafmuster ist aber zeitlich desorganisiert, sodass die Schlaf- und Wachperioden variabel und wenig voraussagbar über einen Tag-Nacht-Zyklus verteilt sind. Zusätzlich werden kurze
Schlafpausen eingelegt. Normalerweise ist keine Schlafepisode länger als vier Stunden.
Fehlende Schlafhygiene und ein Mangel an externen Zeitgebern wie Licht und sozialer Aktivität prädisponieren zu der Störung, speziell bei Menschen in Altenheimen und Pflegeeinrichtungen. Auch neurologische Erkrankungen wie „Demenzen“ können zu einer Abflachung der zirkadianen Rhythmik führen, in dem Zusammenhang wird vom Sundowning gesprochen. Auch Kinder mit ausgeprägter mentaler Retardierung können ein irreguläres Schlaf-Wach-Muster entwickeln. Schlaftagebücher und aktigraphisches Monitoring, über 14 Tage durchgeführt, lassen keinen klaren zirkadianen Rhythmus erkennen. Gleiches gilt für die Messung der Körperkerntemperatur. Differentialdiagnostisch sollten schwere Mängel an „Schlafhygiene“ und absichtlich herbeigeführte irreguläre Schlafzeiten von der Irregulären Schlaf-Wach-Rhythmusstörung unterschieden werden.
Nicht-24-Stunden-Schlaf-Wach-Rhythmusstörung (Freilaufender Rhythmus)
Führend sind die Beschwerden der
Insomnie oder der
Tagesschläfrigkeit, verursacht durch eine abnormale Synchronisation zwischen dem 24-stündigen Tag-Nacht-Rhythmus und der Inneren Uhr mit ihren Optima für Schlafen oder Wachen. Schlaftagebücher oder „Aktigraphie“ über mindestens 2 Wochen zeigen ein Muster der Schlaf- und Wachphasen, die sich täglich um einen konstanten Betrag über den 24-Stunden-Rahmen hinaus verlängern. Im Sinne einer klaren Diagnostik kann es auch erforderlich sein, das Monitoring über einen Zeitraum von mehreren Wochen hinweg durchzuführen. Die Diagnose der Störung kann auch mittels Körperkerntemperaturprofilen sowie Melatoninbestimmung gemäß
DLMO-Methode erfolgen (siehe „Melatoningabe“; „Melatonin und zirkadianer Rhythmus“).
Diese Form gilt nach dem verzögerten Typus als zweithäufigste Form, wobei vor allem völlig blinde Personen in Ermanglung des Zeitgebers Tageslicht betroffen sind. So klagen Blinde in ca. 70 % über
Schlafstörungen, und mehr als jeder zweite völlig Blinde soll eine Störung vom freilaufenden Typ aufweisen („Blindheit“). Bei Sehenden ist die Störung selten, jedoch sind im klinischen Alltag Übergänge zwischen dem verzögerten Typus und dem freilaufenden Typus zu finden. Hierbei kann der Freilauf nur während einiger Monate im Jahr stattfinden und in der restlichen Zeit eine Verzögerung. Der Freilauf kann auch durch die sogenannte Chronotherapie des verzögerten Typus ausgelöst werden.
Jet-Lag-Störung
Beim „Jetlag“ klagen die Betroffenen über
Insomnie oder
Tagesschläfrigkeit, die unmittelbar im Anschluss an transmeridiane Flüge über mehr als 2 Zeitzonen entstehen und mit einem Schlafdefizit einhergehen. Die Betroffenen klagen zugleich über beeinträchtigtes Wohlbefinden und körperliche Symptome wie gastrointestinale Störungen über einige Tage nach Ankunft am Zielort.
Schichtarbeit-Störung
Die Betroffenen klagen über
Insomnie oder
Tagesschläfrigkeit, die in zeitlicher Assoziation mit wiederkehrender „Nachtarbeit und Schichtarbeit“ stehen, wobei die Schichten sich in den Bereich der sonst üblichen Schlafenszeiten erstrecken. Häufige körperliche Beschwerden sind auch Verdauungsstörungen. Die Störungen beziehen sich auf eine Zeitspanne von 3 Monaten oder länger. Schlaftagebücher und aktigraphisches Monitoring über mindestens 14 Tage zeigen gestörten Schlaf und sogenanntes Misalignment.
Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung (nicht näher bezeichnet)
Bei diesen Formen sind die generellen Kriterien einer Schlaf-Wach-Rhythmusstörung erfüllt, nicht aber die genannten spezifischen. Eine zugrunde liegende primäre internistische, psychiatrische oder neurologische Erkrankung führt hierbei zu
Schlafstörungen einschließlich
Insomnie und
Tagesschläfrigkeit. Das Schlaf-Wach-Muster kann einerseits bezüglich der zirkadianen Phasenlage alteriert sein, oder es besteht ein irreguläres Schlaf-Wach-Muster. In jedem Fall ist die Grunderkrankung der ursächliche Faktor. Mangel an Tageslicht und an sozialen Aktivitäten kann die Störung verstärken. Im Einzelnen ist von einigen Grunderkrankungen bekannt, dass sie zu schweren Störungen des zirkadianen Rhythmus führen. Bei
Demenzen führt die Zerstörung des Schlaf-Wach-Rhythmus zu Phasen von nächtlicher Aktivität mit Umherirren und ausgedehnten Schlafphasen tagsüber (sogenanntes Sundowning), es kann auch zur
Schlafumkehr kommen. Relativ häufig findet sich ein irreguläres Schlaf-Wach-Muster auch bei Patienten mit anderen psychiatrischen Erkrankungen. Bei Patienten mit Parkinson-Krankheit (siehe „Parkinson-Syndrome“) können sekundär die verschiedenen Formen der Störungen des zirkadianen Rhythmus auftreten. Patienten mit
hepatischer Enzephalopathie infolge fortgeschrittener
Leberzirrhose klagen oft über Insomnie beziehungsweise Tagesschläfrigkeit mit Verzögerter Schlafphasenstörung.
Therapie
Für Patienten mit einer verzögerten Schlafphase und Blinden mit freilaufendem Rhythmus wird die Gabe von melatonergen Substanzen empfohlen (Auger et al.
2015). In dieser systematischen Übersichtsarbeit wurde für ältere demente Patienten mit irregulärem Schlaf-Wach-Rhythmus sowohl von melatonergen Substanzen als auch von
Hypnotika eher abgeraten, ebenso wie von der Kombination von Licht und
Melatonin, während einer
Lichttherapie eher zugeraten wird. Dagegen konnte die Kombination von Lichttherapie und multifaktorieller
Verhaltenstherapie bei verzögerter Schlafphase in Kinder- und Jugendalter empfohlen werden. Auch erwies sich die Lichttherapie bei vorverlagerter Schlafphase als einigermaßen erfolgreich. Alle anderen Therapiestrategien wie die Gabe von
Vitamin B12, schlafanstoßender Substanzen,
Stimulanzien, feste Bettzeiten oder körperliche Aktivität erhielten keine positive oder negative Empfehlung, auch nicht in Kombinationen, können aber im Einzelfall wirksam sein. Eine
Chronotherapie, das heißt die Verschiebung der Schlafphase um täglich etwa 2–3 Stunden bis die gewünschte Schlafzeit erreicht ist, wird zwar von den Betroffenen als sehr angenehm empfunden, sollte aber nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden, da mehrfach in der Literatur beschrieben wurde, dass hierunter eine Verzögerte Schlafphasenstörung dauerhaft in eine Störung mit freilaufendem Rhythmus übergehen kann. In der klinischen Praxis ist jedoch ein nicht unerheblicher Prozentsatz der Betroffenen nur bedingt dauerhaft therapierbar, da sich die Störung auch durch alltägliche Einflüsse wie Bettlägerigkeit bei einem grippalen Infekt oder die Umstellung auf Sommer- und Winterzeit wieder verschlechtern kann.
