Geriatrische Onkologie
Autoren
Heinrich Burkhardt

Geriatrische Syndrome

Geriatrische Syndrome beschreiben häufig entscheidend die klinische Situation bei älteren Patienten. Allen voran sind hier Störungen der lokomotorischen Kompetenz und kognitive Veränderungen zu nennen. Dahinter stehen direkt durch Alterung bedingte Phänomene wie die Sarkopenie aber auch Erkrankungen mit klarem Bezug zu höherem Lebensalter wie z. B. die Demenzerkrankungen. In der Behandlung älterer Patienten mit Tumorerkrankung spielen die geriatrischen Syndrome eine wichtige Rolle, da sie Therapie und Krankheitsbewältigung in allen Phasen beeinflussen können. Dabei finden sich viele wechselseitige Bezüge auch zu häufig mit Tumorerkrankungen assoziierten Problemen wie Fatigue und Kachexie. Das Kapitel gibt einen Überblick über die wesentlichen geriatrischen Syndrome und die sich daraus ergebenden Aspekte im onkologischen Kontext.

Warum die Gesundheit älterer Menschen mit geriatrischen Syndromen beschreiben?

Mit geriatrischen Syndromen sind Konstellationen gemeint, welche die klinische Situation älterer Patienten unabhängig von definierten Erkrankungen oft entscheidend dominieren (Horan 1998). Dies gilt für die Symptompräsentation aber auch für Aspekte der Morbidität und sich daraus ergebenden therapeutischen Aufträgen. So kann neben den klassischen Symptomen einer definierten Organerkrankung z. B. bei der Herzinsuffizienz, die Atemnot bei Belastung, beim älteren Patienten die klinische Präsentation bzw. die Symptomlast viel stärker durch diffuse Phänomene wie Sturzereignisse oder kognitive Probleme geprägt sein, die vom Patienten z. B. als Schwäche, Ängstlichkeit oder allgemeine Schwierigkeiten im Alltag erlebt und geschildert werden. Weiter werden durch diese phänotypisch beschriebenen geriatrischen Syndrome auch Aspekte des Alterungsprozesses erfasst, die sich nicht direkt in eine klassische Diagnose einfügen (z. B. das Phänomen der Gebrechlichkeit). Auf diese Weise werden dann auch Veränderungen fassbar, die bislang nur unzureichend im System der organbezogen definierten Erkrankungen abbildbar sind (ICD). Hierzu gehören insbesondere Veränderungen, welche die lokomotorische Performance des Menschen beeinträchtigen und schließlich entscheidend zum alterstypischen Phänotyp der Gebrechlichkeit beitragen. Eine weitere sehr wichtige Domäne, welche zum Verständnis der gesundheitlichen Gesamtsituation des alten Menschen zu berücksichtigen ist und hier exemplarisch hervorgehoben werden soll, ist die kognitive Funktion, welche durch verschiedene neurodegenerative Vorgänge und Erkrankungen kompromittiert sein kann. Hinter diesem stehen insbesondere die Erkrankungsentitäten der dementiellen Erkrankungen.
Geriatrische Syndrome beschreiben so phänotypische Resultate unterschiedlicher pathogenetischer Vorgänge :
  • Symptome relevanter Erkrankungen mit hoher Prävalenz im Alter (z. B. Verlust kognitiver Fähigkeiten bei Demenz)
  • Zusätzliche Auswirkungen definierter Grunderkrankungen neben derer klassischen Symptomatologie (z. B. Verlust der Mobilität bei Herzinsuffizienz)
  • Auswirkungen von Alterungsprozessen unabhängig von bestehenden Grunderkrankungen (z. B. Sturzereignisse in Folge von Sarkopenie)
  • Phänotypische Aspekte mit Einfluss auf die Alltagskompetenz in einer multifaktoriellen Situation (z. B. Sturzereignisse bei Multimorbidität und Polypharmazie)
Abb. 1 verdeutlicht diese komplexen Bezüge.
Wurden Lokomotion und Kognition bereits früh in der Altersmedizin als relevante Syndrome erfasst, trat im Weiteren noch die Inkontinenz hinzu, so dass insgesamt zunächst von vier klassischen geriatrischen Syndromen gesprochen werden kann (Isaacs 1969):
  • Immobilität
  • Sturzereignisse
  • kognitive Defizite
  • Inkontinenz
Diese kurze Liste ist allerdings nicht vollständig und bei genauerer Betrachtung einer größeren Anzahl älterer Menschen wird man schnell feststellen, das unter dem Konzept der geriatrischen Syndrome eine ganze Reihe weiterer Problemfelder subsummiert werden können. Diese Liste ist offen und Bestandteil aktueller Diskussionen. Folgende weitere Syndrome ergänzen aktuell die vier klassischen:
  • Frailty/Sarkopenie
  • Malnutrition
  • Polypharmazie und Multimorbidität
  • Einbußen Visus/Akusis
  • Soziale Isolierung
  • Depression

Bezüge zum Konzept der Multimorbidität und Funktionalität

Heute besteht allgemein Konsens, dass Multimorbidität, also mehrere Erkrankungen oder Gesundheitsstörungen gleichzeitig, in besonderer Weise komplexe diagnostische aber vor allem auch therapeutische Situationen kennzeichnet, in denen mit einer erhöhten Vulnerabilität der Patienten für unerwünschte Wirkungen und Ereignisse zu rechnen ist. Allerdings sind die multiplen Bezüge zu anderen Konzepten und Konstrukten und definitorische Fragen längst nicht abschließend beurteilt und das Verständnis von der Erkrankungsschwere und dem sich daraus ableitenden Handlungsauftrag bleibt häufig sehr unvollkommen.
Zunächst sollte in Erinnerung gerufen werden, dass der Definition von Gesundheit und Krankheit der WHO folgend und die funktionelle und partizipative Ebene adäquat in die Betrachtung mit einzubeziehend (s. Kap. Geriatrisches Assessment), eine Beschreibung organpathologischer Vorgänge und ihre Aufsummierung, wie sie in der Medizin oft vorgenommen wird (z. B. im ICD-Katalog), nicht ausreichend ist. Andererseits ist aber auch klar, dass die entstehenden Muster auf den Ebenen klassischer Organfunktion, incl. psychischer Aspekte, funktionelle und schließlich partizipative Auswirkungen sehr komplex und so differenziert sind, dass die komplementäre Klassifizierung mittels des ICF-Katalogs in der Praxis kaum verwendet wird und es meist doch bei der Beschreibung mittels ICD-Diagnosen bleibt. Ergänzt wird dies durch die Beschreibung der allgemeinen Funktionalität im ADL/IADL Konzept. Dies erfasst die wichtigsten Auswirkungen einer eingeschränkten Funktionalität. Weitere Details s. Kap. Geriatrisches Assessment.
An dieser Stelle ergibt sich die Frage nach den wechselseitigen Bezügen und Überlappungen der möglichen diagnostischen Konzepte. Hier zeigen sich bei genauerer Betrachtung erhebliche methodische Unterschiede, was die Eignung dieser Konzepte anbelangt, dem Anspruch einer mehrdimensionalen Erfassung von Erkrankung gerecht zu werden (Abb. 2). Die Abbildung verdeutlicht, dass Vulnerabilität bei älteren Menschen quasi aus unterschiedlichen Perspektiven erfasst und dargestellt werden kann. Neben erheblichen Redundanzen, sind diese Ansätze aber grundsätzlich nicht vollständig komplementär.
Prinzipiell kann die Summe der aktiven Diagnosen als eigenständige Kenngröße genutzt werden, um Multimorbidität abzubilden. Dies hätte den methodischen Vorteil einer recht gut operationalisierbaren stetigen Kenngröße, anhand derer gut ein cut-off-limit abgeleitet werden kann, um erhöhte Vulnerabilität darzustellen. Bei näherer Betrachtung dieser Vorgehensweise stellt man aber schnell fest, dass die Darstellung der bloßen Anzahl der Diagnosen bei weitem nicht ausreicht, um den Einfluss auf die Morbidität des Patienten abzubilden. Viel entscheidender sind die Muster der Multimorbidität und die einzelnen daran beteiligten chronischen Erkrankungen bzw. auch deren Schweregrad. So bleiben aktuell alle Versuche Multimorbidität besser zu operationalisieren, um vulnerable Patienten darzustellen in einem eher unbefriedigenden Stadium stehen. Das gilt auch für den oft gebrauchten Terminus geriatrietypische Multimorbidität. Auch dieser ist nur unzureichend bezüglich möglicher zugrunde liegender Muster definiert. Allgemein ist hier wieder eher der Einfluss auf Funktionalität adressiert (Ernst et al. 2015), wobei natürlich auch in jüngeren Jahren schwere Grunderkrankungen diese beeinflussen können und ein solcher Effekt nicht ausschließlich für die Situation bei älteren Menschen reklamiert werden kann.
Die Beschreibung der Vulnerabilität durch geriatrische Syndrome bewegt sich auf einer phänomenologischen Ebene, mit Bezügen zu umfassenderen Komplexen der Funktionalität und versucht klinische Themen in den Vordergrund zu stellen. Dies ist zunächst qualitativ zu verstehen und identifiziert so auch geeignete Ansatzpunkte für therapeutische Interventionen. Die Beschreibung durch den Ansatz im ADL/IADL-Konzept beschränkt sich auf eine detailliertere Abfrage standardisierter Aspekte der Funktionalität und fokussiert in diesem praxisnahen Ansatz auf die Möglichkeit der quantifizierenden Beschreibung. Dadurch würde eine Kategorisierung nach Schweregraden ermöglicht.

Beschreibung einzelner Syndrome

Im Folgenden sollen ausgewählte geriatrische Syndrome im Detail beschrieben werden, neben den sogenannten traditionellen Syndromen – auch four giants – insbesondere auch diejenigen, die im onkologischen Kontext eine signifikante Bedeutung erlangen können. Tab. 1 gibt eine Übersicht bei welchen Aspekten der onkologischen Behandlung älterer Patienten die geriatrischen Syndrome eine Bedeutung haben. Dies ist auch vor dem Hintergrund eines zeitlichen Verlaufs der onkologischen Behandlung zu verstehen. Von Anfang an sollte alle Möglichkeiten der weiteren Behandlung angesprochen und rechtzeitig vorgeplant werden. Hier ist eine Phasen- und Stadien-gerechte Begleitung des Patienten unerlässlich. Das geschieht optimal in allen Phasen in einem Teamansatz, unter frühzeitiger Einbeziehung der psychologischen Expertise (Psychoonkologie). Dadurch können Potentiale für das erforderliche Coping und Stärkung der Adherence genutzt werden. Eine moderne geriatrisch-onkologische Behandlung sollte außerdem in einem solchen Teamansatz auch die geriatrische Expertise bei der Therapieplanung und -begleitung integrieren, z. B. durch eine multiprofessionelle Repräsentanz der geriatrischen Expertise in den Tumor-Boards.
Tab. 1
Einflüsse geriatrischer Syndrome auf die Behandlung von älteren Tumorpatienten
Aspekt
Frailty
Malnutrition
Depression
Inkontinenz
Polypharmazie
Einwilligunsfähigkeit
+
+
(+)
Adherence
+
+
+
+
(+)
+
Coping
(+)
(+)
?
++
(+)
?
UAW allg.
+
(+)
+
+
+
(+)
+
Interaktion ther.
       
Horizontea
+
(+)
++
(+)
+
(+)
?
Def. ger. Kategorienb
+
(+)
+
Interaktion Kachexie
++
++
(+)
+
?
Legende: ? unbekannt; − unwahrscheinlich; (+) möglich; + wahrscheinlich; ++ evident; UAW unerwünschte Arzneimittelwirkung – hier alle unerwünschten Therapieeffekte; azeigt an, inwiefern das geriatrische Syndrom die therapeutischen Horizonte beeinflusst; bKategorien nach M. Gillick 1994

Immobilität und Sturzereignisse

Stürze sind, anders als bei jüngeren Menschen, bei Älteren ein bedeutsames Risikoereignis und mit zunehmendem Alter mit einer stark ansteigenden Morbidität und Mortalität verbunden. Sie zählen zu den wichtigsten Risikoereignissen bei älteren Patienten. Schätzungen gehen davon aus, dass ca. ein Drittel der noch zuhause lebenden älteren Menschen über 65 Jahren mindestens einmal im Jahr stürzt, von den über 80-Jährigen sollen es bereits mehr als die Hälfte sein (Tinetti und Speechley 1989). Die 12-Monate Mortalitätsraten damit verbundener Verletzungen wie der typischen proximalen Femurfraktur steigen in besonderen Risikogruppen der älteren Menschen bis über 24 % an. Sturzereignisse im Alter sind in der Regel multifaktoriell bedingt und nur in der Minderheit auf einen einzelnen Faktor zurückzuführen. Grundsätzlich werden in diesem Wirkgefüge intrinsische und extrinsische Faktoren unterschieden, wobei die intrinsischen eher die dominante Rolle spielen. Unter diesen ist die abnehmende Muskelkraft im Rahmen der Sarkopenie (s. u.) besonders hervorzuheben. Wichtige Faktoren, die ein Sturzereignis bedingen können sind:
  • Abnehmende Muskelkraft (Sarkopenie)
  • Veränderungen des Skelettsystems (Arthrose, chronischer Schmerz)
  • Reduzierter Visus
  • Verminderte Schutzreflexe
  • Sturzangst
  • Störungen des Gleichgewichts
  • Neigung zur Orthostase
  • Störungen im Wohnumfeld (Stolperfallen)
  • Medikamente (mit Sturzrisiko assoziierte Medikamente)
Eine gewisse Sonderstellung nehmen die Medikamente ein, die zwar als extrinsische Faktoren zu werten sind, aber über die zugrundeliegende Morbidität, welche ihre Verordnung ausgelöst hat, sehr wohl auch mit intrinsischen Faktoren, bzw. Komorbiditäten in Verbindung stehen. Regelhaft mit einem erhöhten Risiko für Stürze gehen Verordnungen von zentral wirksamen Medikamenten einher (besonders Benzodiazepine). Eine möglichst frühzeitige Identifikation einschlägig gefährdeter Patienten ermöglicht erst eine effektive Sturzprävention. Hier ist eine individuelle Analyse der verschiedenen Faktoren, die ein Sturzereignis bedingen können essentiell. Erfolgreiche Sturzpräventionsprogramme arbeiten multifaktoriell, mindestens aber zu den Zielen Kraftzugewinn und Verbesserung der Balance hin. Im geriatrischen Kontext ist ein Schlüsselelement präventiver wie auch rehabilitativer Ansätze dabei das niederschwellige Krafttraining.
Ein weiteres bedeutendes Phänomen, welches aus der geringen lokomotorischen Reserve vieler älterer Menschen gut erklärbar ist, ist das sogenannte Deconditioning (Siebens 1990). Dies bedeutet einen signifikanten Verlust an lokomotorischer Kompetenz im Rahmen von Akutereignissen, z. B. Bettlägerigkeit nach einer Akuterkrankung oder einem operativen Eingriff. Das kann für den Patienten die bleibende Behinderung bedeuten, daher ist eine möglichst frühzeitige rehabilitative Intervention, auch bereits während der Akutbehandlung z. B. in einem frührehabilitativen Ansatz von großer Bedeutung, um den Therapieerfolg zu gewährleisten. Bei Patienten mit ausgeprägter Einschränkung der muskulären Reserve, kann dies bereits nach banal anmutenden Ereignissen, wie einem Harnwegsinfekt geschehen. Bei vorhersehbaren oder planbaren Eingriffen, wie zum Beispiel operativen Interventionen aber auch anderen belastenden Therapien, die die Gefahr einer bleibenden Bettlägerigkeit beinhalten, gilt es, vorausschauend und möglichst frühzeitig, mit entsprechenden Gegenmaßnahmen flankierend zu behandeln. In diesem Kontext, der auch für die onkologische Therapie von Bedeutung sein kann, wurde der Begriff „prehabilitation“ geprägt. Allerdings hat sich trotz bereits für einzelne klinische Fragestellungen positiver Ergebnisse für ein solches Vorgehen, dieses noch nicht in der Fläche durchsetzen können (Valkenet et al. 2011). Die multiprofessionelle geriatrische Behandlung würde sich anbieten, Patienten mit nicht sicher erhaltener Funktionalität im Rahmen der onkologischen Therapie gezielt z. B. präoperativ oder periinterventionell bez. Chemotherapie zu behandeln, um Risiken insbesondere lokomotorischer Art zu minimieren.

Frailty

Frailty oder auf Deutsch Gebrechlichkeit ist ein relativ neues Schlagwort, um erhöhte Vulnerabilität bei älteren Menschen zu beschreiben. Dabei wird dieser Begriff aber nicht in engen definitorischen Grenzen verwendet und es gibt erhebliche Unschärfen zwischen der umgangssprachlichen Verwendung und der fachlichen Bezeichnung eines klinisch wichtigen Syndroms. Ursprünglich wird mit dem Adjektiv frail im Gegensatz zu fit eine Person bezeichnet, die sich mehr oder weniger durch erhöhte Vulnerabilität und eingeschränkte Ressourcen auszeichnet. Erst seit den 2000er-Jahren schält sich der Begriff Frailty als wichtiges Konzept zur Beschreibung der typischen Vulnerabilität im geriatrischen Kontext heraus, nachdem deutlicher erkannt wird, wie entsprechende metabolische Kaskaden zu diesem phänotypisch beschreibbaren Zustand beitragen.
Die Beschreibung von Frailty im fachlichen Kontext folgt zwei unterschiedlichen Ansätzen. Zum einen definierten Rockwood und Mitniski Frailty als Konstrukt einer Voralterung und Summeneffekt unterschiedlicher eingeschränkter Organfunktionen (Mitnitski et al. 2002). Hier wird eine relativ große Nähe zu dem älteren Konzept des biologischen Alters hergestellt. Dieser Ansatz ist daher stärker in einer medizinischen Tradition verankert und fokussiert eher auf die Ebenen Organfunktion und allgemeine Funktionalität. Dadurch ergeben sich naturgemäß auch erhebliche Bezüge bzw. Überschneidungen zum Konzept der Funktionalität allgemein bzw. der Aktivitäten des täglichen Lebens. Der zweite Ansatz ist derjenige von Fried, die in einer großen US-Kohorte die Bedeutung funktionaler Aspekte für die zu erwartende Mortalität nachweisen konnte und deutlich weniger und leichter operationalisierbare Attribute herausarbeitete (Fried et al. 2001). Diese zeichnen sich überdies durch eine stärkere Annäherung an die Befunde der Sarkopenie (altersassoziierte Abnahme von Muskelkraft und -funktion) aus (Cruz-Jentoft et al. 2010). Hierzu zählen zum Beispiel Handkraft und Gehgeschwindigkeit (Übersicht s. Tab. 2). Aktuell wird versucht mit einer Konvergenz beider Ansätze über Identifizierung von Kern-Domänen einen Konsensus zum Frailty-Syndrom zu erreichen (Rodríguez-Mañas et al. 2013).
Tab. 2
Konzeptionen des Begriffs Frailty und verwendete Domänen. (Fried et al. 2001; Rockwood (Mitnitski et al. 2002))
Autor
Fried et al. 2001
Rockwood (Mitnitski et al. 2002)
Kriterien
• Gewichtsabnahme >5 kg/Jahr
• Erschöpfung (GDS)
• Schwäche (Handkraft <30 kg)
• Gehgeschwindigkeit
• körperliche Aktivität (kcal/Woche)
3 oder mehr positiv: Frailty
• 15 Laborwerte
• 13 funktionelle Parameter
• 18 anamnestische Punkte
• 46 weitere Befunde (Untersuchung)
• insgesamt 92 Variablen
Bildet einen Frailty-Index (Werte zwischen 0 und 0,35)
Kommentar
Aus einer klinischen Kohorte entwickelt, versucht kategorial die Gruppe mit niedrigerer Lebenserwartung aufgrund nahe an der Sarkopenie platzierte Variablen abzubilden
Parameter eignen sich für klinischen Einsatz
Der Frailty Index nach Rockwood ist eine aus einem repräsentativen Kollektiv berechnete epidemiologische Näherung an die verbleibende Lebenserwartung, aber aufgrund der Vielzahl eingeblendeter Variablen nicht für die klinische Praxis geeignet
Sarkopenie – ein ebenfalls relativ neuer Begriff zur Kennzeichnung der altersbedingten Abnahme von Muskelkraft, sollte diesen altersbezogenen Vorgängen vorbehalten sein und von dem Begriff Kachexie abgegrenzt werden, auch wenn in einem konkreten Patienten Überschneidungen bzw. Gleichzeitigkeit der Phänomene vorkommen kann (Muscaritoli et al. 2010). Hintergrund ist der zwar ähnliche aber doch auch unterschiedliche pathophysiologische Hintergrund beider Vorgänge (Abb. 3). Im Kontext der metabolisch/inflammatorisch bedingten negativen Effekte auf die Muskulatur ist ein drittes Phänomen zu erwähnen, welches ebenfalls zu einer Abnahme der muskulären Masse und Funktion führen kann: alimentärer Substratmangel – klassisch im Rahmen von Hungerphasen oder massiver Nahrungsrestriktion. Begegnen wir dem letzteren in den Industriestaaten nur mehr wenig, findet man dennoch vielfältige Formen der Mangelernährung (s. Abschn. 3.3, Malnutrition). Wichtiger Unterschied zwischen Sarkopenie und Kachexie ist eine bei Kachexie wesentlich stärkere Aktivierung von inflammatorischen Kaskaden, die auch zu einem rascheren Effekt auf die Muskulatur führt. Klassische Beispiele sind Tumorerkrankungen aber auch chronisch entzündliche Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis). Bei mangelnder Kontrolle der entsprechenden Aktivitäten der Grunderkrankung kommt es über die Aktivierung klassischer inflammatorischer Kaskaden zu einem negativen Effekt auf die Muskulatur. Andererseits kann eine Entwicklung hin zur Kachexie anzeigen, dass die entsprechende Grunderkrankung nicht ausreichend gut kontrolliert ist. Hier ergeben sich enge Bezüge zu dem im Kap. Geriatrisches Assessment beschriebenen Befund, dass neu auftretende Einschränkungen in der Funktionalität oft die terminale Phase der Tumorerkrankung anzeigen (Verlust der Kontrolle über Tumorwachstum und Effekte auf systemische inflammatorische Kaskaden). Ob die Unterschiede zwischen Kachexie und Sarkopenie letztlich bei großer Ähnlichkeit der angeregten Kaskaden nur auf einem quantitativen Effekt beruhen oder ob hier tatsächlich distinkte Muster zu beschreiben sind, ist noch nicht abschließend geklärt. Weitgehend Konsens besteht, dass Sarkopenie-Effekte über subklinische Aktivierung inflammatorischer Kaskaden hervorgerufen werden (Franceschi und Campisi 2014). In diesem Zusammenhang spricht man auch vom Konzept inflammaging und trägt damit der Erkenntnis Rechnung, dass inflammatorische Kaskaden in unterschiedlichen Prozessen aktivierbar sind und so eine bedeutsame pathogenetische Rolle spielen (Fulop et al. 2015).
Unabhängig von den pathogenetischen Bezügen wird sehr deutlich, dass bei vorbestehender bereits deutlicher Sarkopenie die muskulären Reserven eines Patienten beeinträchtigt sind. Daraus entsteht ein lokomotorisches Risiko bzw. Risiko eines signifikanten Deconditioning auch oder gerade im Rahmen einer komplexen Tumortherapie. Frailty wird so zu einem wichtigen Einflussfaktor auf das zu erwartende Risikoprofil einer geplanten Therapie, insbesondere dann, wenn dies mit Phasen des Mobilitätsverlustes oder mit negativen Einflüssen auf Substrataufnahme bzw. inflammatorische Kaskaden in Verbindung steht. Risiko-Screener (s. Kap. Geriatrisches Assessment) in der Onkologie, versuchen daher, diesen Aspekt zu detektieren.

Malnutrition

Malnutrition ist unter älteren Menschen nicht selten. Untersuchungen zeigen, dass über 5 % der ambulant lebenden älteren Menschen und ca. 15 % der in stationären Pflegeeinrichtungen lebenden definitiv eine Malnutrition aufweisen. Eine weit größere Anzahl ist überdies in einem Gefährdungsbereich für Malnutrition (30 % der im häuslichen Umfeld und über 50 % der in einer stationären Pflegeeinrichtung Lebenden) (Kaiser et al. 2010). Die typische Konstellation der Malnutrition bei älteren Menschen ist eine Protein-Mangel-Ernährung. Hinzu tritt häufig noch ein Mangel an Spurenelementen. Hier ist besonders zu nennen der Vitamin B12-Mangel, der Mangel an Folsäure und eine zu geringe Calcium-Aufnahme bzw. auch ein Vitamin D-Mangel. Eine detaillierte Übersicht über die verschiedenen Aspekte einer unzureichenden Aufnahme von Spurenelementen und Vitaminen kann an dieser Stelle nicht gegeben werden. Im Folgenden soll die Eiweiß-Mangel-Ernährung im Vordergrund stehen. Meist ist eine geriatrietypische Malnutrition multifaktoriell. Hier treten Faktoren, die auf alternsassoziierten Veränderungen der Physiologie beruhen mit klinischen Aspekten chronischer Erkrankungen aber auch mit Merkmalen der sozialen Situation in komplexer Weise in Wechselbeziehung. Wichtige eine Malnutrition begünstigenden Faktoren sind:
  • Verlust an Geschmacks- und Geruchsvermögen
  • Mundtrockenheit
  • Gingivitis
  • Veränderungen im Zahnapparat
  • Schluckstörungen
  • Chronische Schmerzen
  • Chronische Atemnot
  • Depression
  • Soziale Isolation
  • Eingeschränkte Mobilität
  • Polypharmazie
Die Feststellung einer Malnutrition sagt aber noch nichts aus, inwiefern die sie auslösenden Faktoren beeinflussbar sind und inwiefern eine Ernährungsintervention Erfolg haben kann. Das bedarf immer einer genauen Analyse der individuellen Lebens- und Behandlungssituation und einer genauen qualitativen unter Umständen auch quantitativen Analyse der oben beschriebenen Faktoren. Besonders unterschätzt und übersehen werden häufig Störungen im Zahn- und Kauapparat sowie Schluckstörungen. Grundsätzlich werden aus geriatrischer Sicht keine restriktiven Diäten unterstützt. Das gilt insbesondere für eine Restriktion der Eiweißaufnahme. Eine Ausnahme hiervon kann lediglich im Rahmen einer terminalen Niereninsuffizienz denkbar sein. In einer terminalen Phase einer chronischen Erkrankung gehört eine Reduktion der Nahrungsaufnahme in gewissen Grenzen zu einem zu akzeptierenden Aspekt der Erkrankung, so dass gerade in einer palliativen Situation keine forcierte Ernährungsmaßnahme angezeigt ist. Somit muss individuell auch die Lebenssituation und Behandlungssituation geprüft werden, um Interventionen ziel- und bedarfsgerecht zu realisieren. Zur optimierten Unterstützung älterer Menschen bei der Nahrungsaufnahme oder in Ernährungsfragen existiert eine deutsche Leitlinie, die detailliert auf unterschiedliche Situationen, insbesondere aber auf rehabilitative Kontexte eingeht (Volkert et al. 2004). Neben der Abwendung oder Kompensation einer mangelhaften Eiweißaufnahme oder Verarmung an wichtigen Spurenelementen, ist ein anderer Themenkomplex die Erhaltung der Lebensqualität. Dies gilt auch in weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien. Eine genussvollen Nahrungsaufnahme in der Gemeinschaft mit anderen Menschen zu ermöglichen, bleibt gerade in der palliativ geprägten Behandlungssituation ein entscheidendes Ziel. Hier zeigen sich große Ähnlichkeiten zwischen der Behandlungssituation z. B. terminal an neurodegenerativen Erkrankungen wie der Demenz leidenden Personen und der letzten Lebensphase bei primär von einer Tumorerkrankung geprägten Menschen.
Im onkologischen Behandlungskontext älterer Patienten ist häufig eine Malnutrition zu verzeichnen und diese hat sich als Risikofaktor für unerwünschte Ereignisse bzw. Toxizitätsereignisse während der Behandlung erwiesen (Extermann et al. 2012). Inwiefern gezielte Ernährungsinterventionen hier helfen können, ist noch nicht abschließend zu beurteilen. Dies gilt sowohl für die Gabe von Eiweiß-Supplementen wie auch für spezielle diese begleitende körperliche Trainingsprogramme (Presley et al. 2016). Ausgehend von ähnlichen Ansätzen in der Geriatrie wird man vermuten können, dass solche Interventionen in ein multifaktorielles Programm eingebettet sein sollten, welches den Patienten individuell angepasst in der Behandlungssituation unterstützt.

Kognitive Probleme

Einschränkung kognitiver Fähigkeiten prägen das Bild des funktionell eingeschränkten Patienten und sind neben dem Komplex Lokomotion einer der zwei großen thematischen Cluster, der die Behandlung älterer Menschen bedingt. Dahinter verbergen sich zwei große Entitäten, die dementiellen Syndrome, die meist durch neurodegenerative Veränderungen im Gehirn hervorgerufen werden und als chronisch voranschreitende Prozesse aufzufassen sind und die deliranten Bilder, die eine wichtige Akutkomplikation in der Behandlung älterer Patienten – aber nicht nur in der Behandlung dieser – darstellen.
Bereits Muriel Gillick beschrieb in ihrer bedeutsamen Monographie die Gruppe, der an Demenz erkrankten älteren Menschen, als eine der 4 großen geriatrischen Patientenkategorien und wies ihr eine herausragende Bedeutsamkeit in der Frage Angemessenheit und Rechtfertigung therapeutischer Konzepte in dieser Altersklasse zu (Gillick 1998). Demenz ist aber ebenso ein syndromatischer Sammelbegriff für unterschiedliche Erkrankungen mit dem Leitsymptom progredienter Verlust der Merkfähigkeit. Hier können folgende wichtige Formen unterschieden werden:
  • Alzheimer-Erkrankung (häufigste Form mit einem Anteil von ca. 60 %)
  • Demenz in Folge von apoplektischen Insulten oder Hirnblutungen
  • Lewy-Körperchen Demenz
  • Parkinson-assoziierte Demenz
  • Frontotemporale Demenzformen
  • Andere z. B. an weitere neurodegenerative Erkrankungen assoziierte
Wichtig ist, dass unter diesem Erscheinungsbild auch einige Erkrankungen auftreten können, die einer kurativen Therapie bzw. einer kompletten Restitutio zugänglich sind und z. B. auf Stoffwechselprozessen beruhen. So ist es wichtig bei erster Diagnosestellung eine solche sekundäre und kurativ behandelbare Demenzform auszuschließen (z. B. Vitamin B12-Mangel, Hypothyreose oder Normaldruckhydrozephalus). Auch Depressionen können das Erscheinungsbild einer Demenz imitieren (Pseudo-Demenz) und die Unterscheidung bedarf evtl. einer genaueren Exploration und Untersuchung der psychokognitiven Ressourcen. Demenz-Erkrankungen nehmen weltweit in ihrer Prävalenz zu, ein Phänomen was prinzipiell schlüssig durch die gestiegene globale Lebenserwartung besonders in der sogenannten westlichen Welt erklärbar ist. Aktuell liegt die Prävalenz für 65-Jährige bei ca. 1 %, um bei über 90-Jährigen auf über 30 % anzusteigen, insgesamt für ältere Menschen ab 65 Jahren um 5 % (Fiest et al. 2016). Die Pathogenese insbesondere der Alzheimer-Erkrankung ist aber nach wie vor nur rudimentär verstanden. Im Grunde muss man davon ausgehen, dass sich hier ein bereits jahrelang im Gehirn ablaufender Prozess manifestiert. Nur teilweise sind die neurodegenerativ bedingten Demenzformen einer pharmakotherapeutischen Maßnahme zugänglich, die den Verlauf in der Früh- und mittleren Phase etwas mildern kann, wobei aber bisher klare Effekte auf die Mortalität nicht gezeigt werden konnten. Außerdem gibt es häufig Mischformen (bes. zwischen Alzheimer-Demenz und vaskulär bedingter Demenz), so dass man vermuten darf, dass in vielen älteren Gehirnen beide einschlägige pathogenetische Kaskaden repräsentiert sind, die Alzheimer-Kaskade und die Kaskade der mikrovaskulären Veränderungen.
Die große Herausforderung bleibt, die Betroffenen und ihre Familien in dieser Erkrankung zu begleiten, auch wenn Möglichkeiten der Restitution und Reversion bereits abgelaufener Veränderungen im Gehirn sehr begrenzt sind und alle Strategien in der ersten Phase der Erkrankung auf eine Kompensation, in den späteren Phasen auf eine Palliation und in allen Phasen auf eine Bewahrung der Lebensqualität und Unterstützung der Verarbeitungs- bzw. Coping-Prozesse des Patienten und letztlich auf die Bewahrung seiner Persönlichkeit abzielen (Kitwood 2008). Auch hier finden sich durchaus Ähnlichkeiten zu den Behandlungsstrategien bei nicht kurativ angehbaren onkologischen Erkrankungen.
Im onkologischen Kontext ergibt sich bei den fortgeschrittenen Stadien einer dementiellen Erkrankung das Problem der Einwilligungsfähigkeit und oft eine Diskussion, inwiefern eine komplexe und anstrengende Therapie vom Patienten selbst nachvollzogen und mitgetragen werden kann. Ein zweiter bedeutsamer Aspekt ist die Frage, inwiefern die Prognose bezüglich Überlebenszeit aber auch Lebensqualität in erster Linie von der Tumorerkrankung bestimmt wird und nicht viel eher von der zugrundeliegenden chronisch progredienten neurodegenerativen Problematik. In den fortgeschrittenen Stadien der Demenz wird ein solcher Patient recht einfach als „no go“ nach den Kriterien von Balducci und Extermann (s. Details im Kap. Geriatrisches Assessment) eingestuft werden können. In den frühen und mittleren Stadien ist das allerdings oft eine herausfordernde Aufgabe und kann nur in einem engen Diskurs mit dem Patienten und seinem Umfeld auch über einen längeren Zeitraum hinweg gelingen.
Von diesem Komplex abzugrenzen sind die deliranten Syndrome, die aufgrund der erhöhten Vulnerabilität älterer Gehirne im Gefolge unterschiedlicher struktureller und funktioneller Veränderungen dort bei älteren Menschen häufiger auftreten und insgesamt leichter auszulösen sind. Ein wesentlicher Unterschied zu den dementiellen Syndromen ist, dass delirante Bilder in der Regel nach einer gewissen Zeit wieder abklingen, auch wenn prolongierte Verläufe über Wochen und bleibende Residuen beschrieben sind. Führendes diagnostisches Merkmal ist hier die Aufmerksamkeitsstörung, welche bei der Demenz im Hintergrund ist (s. Tab. 3). Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass nicht nur vermehrte Unruhe und Erregung vorliegen können, sondern auch das Gegenteil, nämlich Apathie und Teilnahmslosigkeit. Dies ist vielfach nicht bekannt, so dass viele sogenannte hypodyname Formen des Delirs übersehen werden oder unentdeckt bleiben. Beim deliranten Syndrom handelt es sich um eine globale Dysfunktion des Gehirns, deren genaue Pathogenese nicht gut verstanden ist (Cunningham und Maclullich 2013). Zumeist sind unterschiedliche Faktoren gleichzeitig aktiv. Viele von diesen können sich auch gegenseitig bedingen. Als Faustregel kann gelten: Ein delirantes Syndrom zeigt entweder eine schwere Erkrankung an (z. B. ist ein Vorbote einer septischen Entwicklung bei einer Infektionserkrankung) oder es zeigt ein vulnerables Gehirn an (hier kann dann evtl. auch eine leichte Infektion ein solches Problem auslösen). Gerade letzter Punkt ist ein wichtiges Argument, interkurrente delirante Syndrome sorgfältig zu registrieren, um die Vulnerabilität dieser Menschen entsprechend frühzeitig weiter berücksichtigen zu können (z. B. bei der Medikations-Planung). Spezielle Screener können hier helfen, z. B. das CAM-Instrument (Inouye et al. 1990). Zu den wichtigsten Auslösern zählen:
Tab. 3
Delir und Demenz – Vergleich der diagnostischen Kriterien nach DSM-IV. (Saß et al. 1998)
 
Delir
Demenz (Alzheimer-Typ)
Kriterien
A: Eine Bewusstseinsstörung mit eingeschränkter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, aufrecht zu erhalten oder zu verlagern
B: Eine Veränderung der kognitiven Funktionen (Gedächtnisstörung, Desorientiertheit, Sprachstörung) oder die Entwicklung einer Wahrnehmungsstörung, die nicht besser durch eine Demenz erklärt werden kanna
C: Das Störungsbild entwickelt sich innerhalb einer kurzen Zeitspanne und fluktuiert üblicherweise im Tagesverlauf
D: Es gibt Hinweise aus Anamnese, körperlicher Untersuchung oder Laborbefunden, dass das Störungsbild durch die direkten körperlichen Folgeerscheinungen eines medizinischen Krankheitsbildes verursacht ist
A: Entwicklung multipler kognitiver Defizite, die sich zeigen in sowohl
1. Einer Gedächtnisstörung
2. Mindestens eine der drei Folgenden
• Aphasie
• Apraxie
• Agnosie
Störung der Exekutivfunktionen
B: Die kognitiven Störungen aus A verursachen jeweils in bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen oder beruflichen Funktionsbereichen und stellen eine deutliche Verschlechterung gegenüber einem früheren Leistungsniveau darb
C: schleichender Beginn und fortgesetzter kognitiver Abbau
D: Die kognitiven Einbußen sind nicht zurückzuführen aufa:
1. Andere Erkrankungen des ZNS
2. Systemische Erkrankungen
3. Subtanzinduzierte Erkrankungen
E: Die Defizite treten nicht ausschließlich im Verlauf eines Delirs aufa
F: Die Störung kann nicht besser durch eine andere Störung (Major Depression, Schizophrenie) erklärt werdena
Kommentar
Hauptkriterium ist das Aufmerksamkeitsdefizit
Die Definitionen anderer Demenz-Arten weichen im Punkt C ab
Legende: aAbgrenzungskriterien zu anderen Störungen gesetzt; bdas Argument der Funktionsbeeinträchtigung im Alltag
  • Infektionen
  • Hypoxie
  • Hypotonie – Reduktion effektives Plasmavolumen
  • Toxine – insbes. anticholinerg wirksame
  • Medikamente – insbesondere solche mit anticholinerger Wirkung
  • Stress
  • Sensorische Deprivation
  • Schlafentzug
  • Entzugssituationen bei Alkohol- und Drogenabhängigkeit
Das Auftreten eines Delirs ist eindeutig mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität verbunden und zeigt allgemein einen komplizierten Verlauf einer Erkrankung an. Dennoch wird es oft, insbesondere wenn eine eher herabgesetzte Psychomotorik vorliegt, übersehen oder in seiner Bedeutung verkannt. Grundsätzlich kommt aber der Delirprophylaxe im gesamten Bereich der Medizin eine große Bedeutung zu. Dies bedeutet im Prinzip eine möglichst große Entlastung des Patienten von vermeidbaren Irritationen aber auch Deprivationen. Maßgebend ist hier das HELP-Konzept von Sharon Inouye, welches als Blaupause für alle Interventionen in diese Richtung dienen kann (Inouye et al. 2000). Das gilt nicht nur für die Behandlung älterer Menschen. Da diese jedoch in der Regel besonders hohe einschlägige Vulnerabilitäten aufweisen, entstammen die wichtigsten Impulse hin zu einer verbesserten Delirprophylaxe auch der geriatrischen Arbeit und Erfahrung.

Depression – Dysthymie

Depressive Störungen werden ebenfalls von vielen Autoren unter die geriatrischen Syndrome gezählt, obwohl hier keine so stringente Assoziation zum Lebensalter besteht und sowohl schwere Depressionen wie auch Dysthymie in jüngeren Dekaden auftreten. Aktuell kann jedoch ein erhöhtes Risiko für ältere Menschen angenommen werden, besonders hoch sind die Prävalenzzahlen für depressive Störungen bei Bewohnern von Pflegeeinrichtungen und im Krankenhaus (Zhao et al. 2012). Für die Dysthymie, eine chronische depressive Erkrankung finden sich in der Gruppe der über 65-jährigen Personen Prävalenzzahlen je nach Region zwischen 1 % und 10 %, in manchen Regionen z. B. Finnland auch erheblich höher (Bellino et al. 2000; Charlson et al. 2013). Konsens besteht aber, dass bei älteren Patienten häufiger somatische Beschwerden führende klinische Zeichen der depressiven Grunderkrankung sind und zweitens häufiger kognitive Einschränkungen auftreten (Pseudo-Demenz) wie bereits oben erwähnt. Bezüglich schwererer Formen der Depression gilt es ferner zu beachten, dass das Suizid-Risiko im Rahmen der depressiven Grunderkrankung mit dem Lebensalter ansteigt. Umso bedeutsamer ist es, derartige Störungen rechtzeitig zu erfassen, um eine entsprechende Behandlung initiieren zu können. Ähnlich wie bei den kognitiven Störungen ist es hier auch wichtig etwaige organische Faktoren oder Ursachen auszuschließen, insbesondere gut behandelbare wie die Hypothyreose. Therapeutisch sollte nicht alleine auf eine pharmakotherapeutische Strategie gesetzt werden, sondern nach Möglichkeit multimodale Behandlungskonzepte unter Einschluss von psychotherapeutischen Ansätzen, psychosozialen Interventionen, körperlicher Aktivierung etc. realisiert werden. Im onkologischen Kontext ist ferner das Phänomen der Fatigue differentialdiagnostisch zu beachten. Hier steht Müdigkeit und frühzeitige Erschöpfung im Vordergrund. Auch für diese Störung werden im Verlauf einer Tumorerkrankung Prävalenzraten bis zu 50 % beschrieben (van Belle et al. 2005). Für Fatigue existieren zusätzliche Screening-Instrumente, welche ähnlich wie bei Depression die klinische Diagnostik unterstützen können (MFI-20) (Smets et al. 1995). Es bleibt aber auch hier zu beachten, dass die Diagnose einer depressiven Störung oder Fatigue durch derartige Instrumente nur unterstützt, nicht aber vollständig übernommen werden kann. Die Anamnese bzw. das Beratungsgespräch bleibt hier essentiell und die Diagnosestellung erfolgt letztlich primär klinisch. Gerade im Bereich der Fatigue-Erkennung gibt es noch deutliche Unsicherheiten, welche Rolle solche Skalen übernehmen können (Dittner et al. 2004). Tab. 4 stellt die klinischen Merkmale der drei Entitäten einander gegenüber. Hier zeigen sich viele gegenseitige Bezüge und Gemeinsamkeiten in der Symptomatologie. Wichtig ist auch der allen drei Störungen bzw. Erkrankungen gemeinsame diagnostische Aspekt der bedeutsamen Funktionseinschränkung im Alltag.
Tab. 4
Depression, Dysthymie und Fatigue – Vergleich der diagnostischen Kriterien
Depressiona
Dysthymiea
Fatigueb
A: 5 der folgenden Symptome über zwei Wochen:
1. Depressive Verstimmung für die meiste Tageszeit
2. Vermindertes Interesse an allen oder fast allen Aktivitäten
3. Deutlicher Gewichtsverlust (>5 %) in einem Monat;
4. Schlaflosigkeit
5. Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung
6. Müdigkeit oder Energieverlust
7. Gefühl von Wertlosigkeit oder Schuldgefühle
8. Verminderte Konzentrationsfähigkeit
9. Wiederkehrende Gedanken an den Tod oder Suizidvorstellungen oder -gedanken
B: Die Symptome erfüllen nicht die Kriterien einer gemischten Episodec
C: Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leidensdruck oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichend
D: Symptome sind nicht auf somatische Erkrankungen oder Medikamente rückführbarc
E: Die Symptome können nicht besser durch einfache Trauer (2 Monate) erklärbar oder sie sind durch deutliche Funktionsbeeinträchtigungen, Suizidgedanken, psychotische Symptome oder psychomotorische Verlangsamung charakterisiertc
A: Depressive Verstimmung für die meiste Zeit des Tages an mehr als der Hälfte der Tage
B: Währenddessen mindestens 2 der folgenden Symptome:
1. Appetitlosigkeit oder übermäßiges Bedürfnis zu essen
2. Schlaflosigkeit
3. Energiemangel
4. Geringes Selbstwertgefühl
5. Konzentrationsstörungen
6. Gefühl der Hoffnungslosigkeit
C: In der Zwei-Jahresperiode gab es keinen Zeitraum von mehr als zwei Monaten ohne A. und B.
D: In den ersten zwei Jahren gab es kein Episode einer Major Depressionc
E: Keine manische Störungc
F: Kein Zusammenhang mit einer chronische psychotischen Störungc
G: Keine direkte Wirkung einer Substanz oder organischen Erkrankungc
H: Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leidensdruck oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen d
A: 6 der folgenden Symptome mindestens 2 Wochen im letzten Monat:
1. Müdigkeit und Energieverlust ohne Bezug zur Aktivität
2. Allgemeine Schwäche oder schwere Glieder
3. Konzentrationsstörungen
4. Verringertes Interesse an Alltagsaktivitäten
5. Schlaflosigkeit
6. Schlaf nicht erholsam
7. Notwendigkeit starker Anstrengung um Inaktivität zu überwinden
8. Emotionale Reaktion (Traurigkeit, Frustration, Reizbarkeit)
9. Durch Müdigkeit bedingte Schwierigkeiten, alltägliche Aufgaben zu erledigen
10. Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis
11. Mehrere Stunden anhaltendes Unwohlsein nach Anstrengung
B: Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leidensdruck oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichend
C: Aus Anamnese, körperlichen Untersuchungen oder Laborbefunden geht hervor, dass die Symptome Konsequenzen einer Tumorerkrankung oder ihrer Behandlungen sind
D: Die Symptome sind nicht unmittelbar Folgen einer komorbiden psychischen Störung wie einer Depression, einer Somatisierungs- oder somatoformen Störung oder eines Delirsc
Legende: anach DSM-IV (Saß et al. 1998); bKriterien der US-amerikanischen Fatigue Coalition (dt. Übersetzung nach Horneber et al. 2012); die Kriterien für Fatigue sind weiter aktuell stark in der Diskussion (McCarthy 2015); cAbgrenzungskriterien zu anderen Störungen; ddas Argument der Funktionsbeeinträchtigung im Alltag
Bis zur Hälfte der Tumorerkrankungen entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung auch eine Depression (Massie 2004), was wegen der Schwere der Erkrankung nicht überrascht aber unbedingt in das Spektrum der Unterstützungsangebote Eingang finden muss. Die unterstützende Behandlung bei Depression und auch Fatigue ist eine Domäne der Psychoonkologie. Deren Konzepte sind aber eher fokussiert auf jüngere Erwachsene und nicht primär im Bereich der Altersmedizin entwickelt worden. Aktivierende Elemente können andererseits aber auch gut in einer multiprofessionellen geriatrischen Team-Intervention realisiert werden. Hierzu zählt besonders das Potential der Ergotherapie, welches im onkologischen Kontext noch nicht disziplinenübergreifend angeboten oder genutzt wird, aber sehr wohl die konzeptionelle Breite aufweist, um individuell Erholungs- und Coping-Strategien bzw. -verläufe zu unterstützen (Reed 2015). Emotionale Probleme wie oben beschrieben, verweisen eindeutig auf die Notwendigkeit einer therapeutischen Team-Arbeit mit Einbezug aller professionellen Segmente. In der Geriatrie spielen bei der Realisierung derartiger Konzepte neben ärztlicher und pflegerischer Kompetenz, neben klassischer Physiotherapie oder physikalischer Therapie zu Kontrolle interkurrenter Symptomatik und allgemeinen Aktivierung, Sozialarbeit und Ergotherapie eine Schlüsselrolle zur Bewältigung der Alltagsaufgaben nicht nur in physischer Hinsicht, sondern auch was die psychische Komponente anbelangt.

Inkontinenz

Inkontinenz zählt zu den vier großen geriatrischen Syndromen. Ihr Auftreten ist in dieser Altersgruppe eng verbunden mit funktionellen Defiziten. Nach wie vor werden Inkontinenzprobleme als sehr stigmatisierend erlebt und oft verschleiert, so dass hier immer aktiv nachgefragt werden sollte. Inkontinenz führt zum sozialen Rückzug und kann andere bereits bestehende funktionelle Einbußen erheblich verstärken. Unter dem Begriff Inkontinenz, der zunächst nur die funktionelle Situation kennzeichnet, verbirgt sich eine heterogene Gruppe unterschiedlicher Störungen im komplexen Kontinenzapparat, sowohl was das anorektale wie auch das vesikourethrale Kompartiment anbelangt. Harninkontinenz spielt insgesamt die bedeutendere Rolle. Hier finden sich insbesondere bei Frauen hohe Prävalenzraten. Aktuelle Zahlen aus den USA berichten von Prävalenzraten von über 30 % bei Patientinnen mit mehreren Komorbiditäten (Luo et al. 2015). Eine gezielte Anamnese und Untersuchung ist die Basis für eine individuell optimierte Behandlung und Beratung der Patienten. Folgende 8 wichtigen und therapiebaren Ursachen bzw. Hauptkomplexe sind für eine Harninkontinenz nach Resnick (Resnick 1996) abzufragen:
  • Infektion (bei älteren Patienten oft atypische Symptomatik)
  • Atrophische Vaginitis/Urethritis (kann einer lokalen Hormontherapie gut zugänglich sein)
  • Pharmaka (besonders Diuretika)
  • Psychologische Ursachen
  • Exzessive Ausscheidung
  • Restriktive Mobilität
  • Stuhlimpaktion
Im speziellen onkologischen Kontext kann es z. B. aber auch erforderlich sein, eine absehbare Veränderung des Kontinenzverhaltens im Rahmen der Behandlung – insbesondere die Planung bzw. Notwendigkeit eines Stomas bei Behandlung gastrointestinaler und urogenitaler Tumoren, vorausschauend zu betrachten. Diese sind ganz wesentliche Aspekte aus der Patientensicht, die früh genug adressiert werden sollten, um bereits perioperativ möglichst gut Ängste minimieren zu können. Ältere Patienten mit eingeschränkter Funktionalität werden große Schwierigkeiten haben, ein Selbstmanagement der Stoma-Versorgung zu erlernen und benötigen frühzeitige Unterstützung (Lim et al. 2015). Hier können speziell unterstützende Pflegeteams hilfreich sein.

Polypharmazie und Probleme mit Medikamenten

Einige Autoren zählen auch die Polypharmazie bzw. in einem erweiterten Sinne Probleme rund um die Pharmakotherapie, zu den geriatrischen Syndromen, da aufgrund der zunehmenden Prävalenzraten an chronischen Erkrankungen mit steigendem Lebensalter dieses Problem eindeutig zunehmend in diesem Lebensalter auftaucht und eine bedeutsame klinische Rolle spielt, durch die damit verbundenen erhöhten Risiken für unerwünschte Wirkungen und Interaktionen. Obwohl hierzu kein eindeutiger Konsens besteht, kann aber ab einer Verordnung von 5 Medikamenten gleichzeitig über einen längeren Zeitraum eine Polypharmazie konstatiert werden. Es wird nicht möglich sein, bei allen Patienten die Anzahl der dauerhaft verordneten Medikamente unter dieser Schwelle zu halten, sicher auch nicht bei onkologischen Patienten mit z. B. auch therapiebedingten Problemen, die eine zusätzliche Kontrolle der Symptomatik durch weitere Medikamente erforderlich machen (z. B. bei Übelkeit). Umso bedeutsamer ist es aber, gerade in diesen Situationen immer wieder kritisch zu prüfen, was wirklich in der Therapie noch erforderlich ist. Eine günstige Deeskalation der Pharmakotherapie wird oft verpasst und gerade in weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien wird zu wenig geprüft, ob die Nutzen-Erwartung von Medikamenten noch gegeben ist (Garfinkel et al. 2015). So macht es z. B. wenig Sinn bei einer Lebenserwartung unter 6 Monaten noch Statine zu verordnen.
Ältere Patienten zeigen eine zunehmende Vulnerabilität für unerwünschte Wirkungen auf Medikamente nicht nur wegen einschlägiger physiologischer Veränderungen, wie einer häufig reduzierten Nierenfunktion, die zu pharmakokinetischen Problemen führt, oder erhöhter Vulnerabilität, wie z. B. hinsichtlich zentralnervöser z. B. GABAerger Wirkungen – ein pharmakodynamisches Problem, sondern auch was eingeschränkte Funktionalität und damit Schwierigkeiten im Umgang mit der Medikation an sich anbelangt (Burkhardt et al. 2007). Zusätzlich zu den inhärenten Risiken der Medikamente können einschlägige, hier ebenfalls beschriebene Probleme ausgelöst werden, insbesondere das delirante Syndrom oder Sturzereignisse. Ältere Patienten sollten daher im Kontext einer Pharmakotherapie auf folgende Punkte hin evaluiert werden:
  • Veränderte Physiologie – pharmakokinetische Aspekte (hier steht die Nierenfunktion im Vordergrund)
  • Risikopotenzial der Medikation – pharmakodynamische Aspekte (hier können Bewertungsinstrumente oder -listen wie PRISCUS, START-STOPP oder FORTA bezüglich der geplanten Medikation hilfreich sein)
  • Risiko der zerebralen Vulnerabilität – Delir-Risiko (Vermeiden delirogener Medikation)
  • Sturzrisiko – lokomotorische Reserve (Vermeiden sturzbegünstigender Medikamente)
  • Gezielte Beurteilung funktioneller Bedingungen für ein erfolgreiches Selbstmanagement der Medikamente (Vermeiden von Adherence-Problemen, die auf funktionelle Defizite zurückgehen)
Gerade der letztgenannte Punkt gewinnt im onkologischen Behandlungskontext einige Bedeutung, wenn zur Realisierung einer komplexen Therapie ein deutliches Maß an erhaltenem Selbst-Management des Patienten erforderlich ist. Wichtige Elemente, die bezüglich der hierfür wichtigen Ressourcen geprüft werden sollten, sind neben der erhaltenen manuellen Geschicklichkeit, der Visus und die kognitiven Fähigkeiten. Sollte hier eine Einschränkung vorzufinden sein – z. B. durch den Geldzähltest (s. Kap. Geriatrisches Assessment), ist eine frühzeitige Unterstützung des Patienten durch Dritte wichtig.
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