Geriatrische Onkologie
Autoren
Ulrich Wedding und Thomas Schäffer

Komorbidität unter geriatrischen Aspekten

Die Zahl alter Menschen und damit die Zahl alter Patienten mit Krebserkrankungen wird weiter zunehmen. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt derzeit ca. 70 Jahre. Mit zunehmendem Alter nimmt aber nicht nur die Zahl der Krebserkrankungen zu, auch die Inzidenz und die Prävalenz nicht-maligner Erkrankungen steigen. Ein wesentlicher Aspekt, der alte von jungen Patienten mit Krebserkrankungen unterscheiden kann, ist daher das Vorliegen von Komorbiditäten bzw. das Bestehen einer Multimorbidität. Diese führt häufig zur Polypharmazie. Der nachfolgende Beitrag geht auf den Stellenwert von Komorbiditäten/Multimorbidität im Rahmen der Betreuung alter Patienten mit Krebserkrankungen ein. Er definiert Ko- bzw. Multimorbidität, beschreibt mögliche gemeinsame Ursachen von Ko- bzw. Multimorbidität und Krebserkrankungen, berichtet Daten zur Prävalenz, stellt Methoden der strukturierten Erfassung dar und bewertet die prognostische Relevanz und den Stellenwert im Rahmen von Therapieentscheidungen.

Einleitung

Die Zahl alter Menschen und damit die Zahl alter Patienten mit Krebserkrankungen wird weiter zunehmen. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt derzeit ca. 70 Jahre. Mit zunehmendem Alter nimmt aber nicht nur die Zahl der Krebserkrankungen zu, auch die Inzidenz und die Prävalenz nicht-maligner Erkrankungen steigen. Ein wesentlicher Aspekt, der alte von jungen Patienten mit Krebserkrankungen unterscheiden kann, ist daher das Vorliegen von Komorbiditäten bzw. das Bestehen einer Multimorbidität. Diese führt häufig zur Polypharmazie. Der nachfolgende Beitrag geht auf den Stellenwert von Komorbiditäten/Multimorbidität im Rahmen der Betreuung alter Patienten mit Krebserkrankungen ein. Er definiert Ko- bzw. Multimorbidität, beschreibt mögliche gemeinsame Ursachen von Ko- bzw. Multimorbidität und Krebserkrankungen, berichtet Daten zur Prävalenz, stellt Methoden der strukturierten Erfassung dar und bewertet die prognostische Relevanz und den Stellenwert im Rahmen von Therapieentscheidungen.

Definition von Komorbidität und Multimorbidität

Eine Komorbidität ist eine zusätzlich auftretende, ätiologisch von der Grunderkrankung weitgehend unabhängige, akute oder chronische Erkrankung. Der Begriff der Komorbidität geht von der gleichzeitigen Existenz einer Haupterkrankung aus. Im Rahmen dieses Beitrags handelt es sich bei der Haupterkrankung um eine Krebserkrankung, sei es ein solider Tumor oder eine hämatologische Neubildung. Damit ist noch keine Festlegung getroffen, welche Erkrankung die Prognose bestimmt (Wedding und Höffken 2002). Multimorbidität hingegen trifft keine Festlegung, welches die Haupterkrankungen ist, sondern berücksichtigt die Anzahl, die Schwere und ggf. die Relevanz verschiedener gleichzeitig vorliegender Erkrankungen. Multimorbidität setzt das Vorliegen von drei oder mehr chronischen Erkrankungen voraus (Valderas et al. 2009).

Ursachen von Komorbidität und Multimorbidität

Alter selbst ist keine Erkrankung. Alter per se ist auch nicht zwingend Ursache von typischen chronischen Erkrankungen, aber Altern und das Vorliegen chronischer Erkrankungen begünstigen sich. Das heißt, dass chronische Erkrankungen zum einen auch bei jüngeren Patienten vorliegen können und dass zum anderen Altern auch ohne das Auftreten chronischer Erkrankungen ablaufen kann. Es kann zu einer Beeinflussung in beide Richtungen kommen. Das heißt: Altern begünstigt das Auftreten chronischer Erkrankungen, und chronische Erkrankungen, begünstigen den Alterungsprozess. Neben der Lebenszeit als Ursache von Erkrankungen sind Genetik, Lebensführung und Umwelt relevant.
Oft existieren gemeinsame Ursachen unterschiedlicher chronischer Erkrankungen. So führt Nikotinabusus zu arterieller Hypertonie, chronischen Lungenerkrankungen und begünstigt das Auftreten einer Reihe unterschiedlicher Krebserkrankungen. Diabetes mellitus führt zu arterieller Hypertonie, chronischer Niereninsuffizienz etc., arterielle Hypertonie zu Mikro- und Makroangiopathien, Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz. Inwieweit die Grunderkrankung und die Folgeerkrankungen als eine Komorbidität, z. B. Diabetes, zu werten sind oder die Folgeerkrankungen als eigenständige Komorbiditäten gelten sollten, ist nicht eindeutig festgelegt.

Prävalenz von Komorbidität und Multimorbidität

Eine jüngere Übersichtsarbeit, in der insgesamt 29 Studien zu Komorbiditäten bei älteren Krebspatienten rezensiert wurden (12 davon verwendeten den CIRS, 10 den Charlson-Score, Erläuterungen siehe unten), fand mindestens eine Komorbidität bei 23–70 %, mindestens zwei bei 16–59 % und mindestens drei bei 50–81 % (Caillet et al. 2014).
Eine ausführliche Untersuchung an US-amerikanischen Patienten untersuchte Komorbiditäten mithilfe des Charlson-Score (Edwards et al. 2014). Es fanden sich auch hier unterschiedliche Prävalenzen von Komorbiditäten für verschiedene Tumorentitäten: Bei Mamma- (32,2 %) und Prostatakarzinom (30,5 %) fanden sich ähnlich hohe Werte wie für Leistungsempfänger des Gesundheitssystems ohne Krebs (31,8 %), während sich bei Bronchialkarzinomen mit 52,9 % die höchste Prävalenz fand und sie bei kolorektalem Karzinom dazwischen lag (40,7 %). Die häufigsten waren Diabetes mellitus, COPD, Herzinsuffizienz und zerebrovaskuläre Erkrankungen. Zudem zeigte sich eine allmähliche Abnahme der adjustierten Krebsinzidenz um ca. 0,4 %/Jahr zwischen 2001 und 2010.
Unterschiedliche Prävalenz von Komorbiditäten bei verschiedenen Tumoren fanden auch andere Autoren (Jorgensen et al. 2012; Sogaard et al. 2013). Als mögliche Ursachen hierfür führen Sarfati et al. folgende an (Sarfati et al. 2016):
1.
Gemeinsame Risikofaktoren für den Tumor und bestimmte Komorbiditäten, beispielsweise Rauchen oder Alkoholabusus.
 
2.
Komorbidität kann Krebs verursachen, besonders chronische Infektionen oder Erkrankungen des Immunsystems.
 
3.
Komorbidität kann aber auch direkt oder indirekt vor Krebs (direkt oder indirekt) schützen. Beispiele sind das geringere Risiko für Lungenkrebs, Prostatakarzinom und Hodgkin-Lymphom bei Diabetes mellitus. Eine indirekte Ursache können Therapien der Komorbiditäten sein, z. B. scheinen nichtsteroidale Antirheumatika das Risiko für kolorektale Karzinome zu reduzieren.
 
4.
Zudem kann es gemeinsame genetische oder physiologische Entstehungswege von Krebserkrankungen und Komorbidität geben.
 
Für verschiedene Tumorentitäten scheinen auch verschiedene Komorbiditätsmuster zu existieren (Coebergh et al. 1999; Janssen-Heijnen et al. 2005). Erkrankungen, die mit dem Rauchen assoziiert sind, finden sich häufig bei Lungenkrebs und weiteren Malignomen, für die Rauchen als Risikofaktor betrachtet wird. Arterielle Hypertonie findet sich bei den meisten Tumorarten als Komorbidität. In einer Studie fand sich eine hohe Prävalenz renaler Erkrankungen bei vielen untersuchten Tumorarten (Mamma, Lunge, Kolon/Rektum, Prostata, Ovarien) (Jorgensen et al. 2012). Diabetes mellitus war gehäuft bei Kolonkarzinom, Mammakarzinom, Leber- und Magenkarzinom und Pankreaskarzinom, scheint aber das Risiko anderer Tumoren zu senken. Es gibt Hinweise, dass eine Hypothyreose mit einer geringeren Inzidenz von Mammakarzinomen verbunden ist (Cristofanilli et al. 2005).

Interaktion von Komorbidität und Krebserkrankung

Komorbiditäten können mit der Tumorerkrankung auf verschiedene Art und Weise interagieren (Wedding und Höffken 2002):
  • Durch Komorbiditäten verursachte Symptome können mit denen der malignen Erkrankung übereinstimmen, sodass sich die Krankheitsbilder klinisch überlappen. Dies würde die frühzeitige Diagnostik des Tumors erschweren.
  • Ebenso können sich Symptome seitens der Komorbiditäten mit Symptomen, welche durch unerwünschte Wirkungen der Tumortherapie verursacht werden, überlappen. Dies könnte entsprechende Gegenmaßnahmen verzögern.
  • Sie können die Durchführbarkeit einer Tumortherapie be- oder verhindern, beispielsweise durch eine massive Vorschädigung eines Organs.
  • Schließlich können Komorbiditäten auch die durch die Tumorerkrankung verursachten Symptome verstärken. Auch können sie die Kompensationsfähigkeit des Organismus dem Tumor gegenüber beeinträchtigen und somit Einfluss auf die Prognose des Patienten haben, diese eventuell sogar bestimmen.

Methoden zur Erfassung von Komorbidität und Multimorbidität

Komorbiditäten werden üblicherweise im Rahmen der Anamneseerhebung, der klinischen Untersuchung, der Labor- und apparativen Diagnostik erhoben. Bei alten Patienten, für die das Vorliegen von Komorbiditäten oft eine Selbstverständlichkeit ist, sollten strukturierte Methoden zur Erfassung eingesetzt werden, da gerade alte Patienten dazu neigen, nicht selbstständig über ihre Beschwerden und Erkrankungen zu berichten.
Eine Herangehensweise ist die Erfassung von Komorbiditäten in simplen Diagnoselisten. Dieses Vorgehen bietet jedoch nur eine begrenzte Vergleichbarkeit und Reproduzierbarkeit der erhobenen Komorbiditätsdaten, z. B. innerhalb von Studien. Deshalb wurden in den letzten Jahrzehnten von mehreren Autoren standardisierte Messverfahren mit genau definierten Kriterien zur Datenerhebung entwickelt, sog. Komorbiditätsskalen. Diese sind z. T. an geriatrischen Patienten und z. T. in sehr unterschiedlichem Maße an onkologischen Patientenpopulationen validiert. Für einige Skalen existieren Daten lediglich für einzelne Tumorentitäten, andere beziehen auch weitere Kriterien wie den funktionellen Status oder das Patientenalter in die Bewertung mit ein. Die meisten bekannten Skalen sind für den Endpunkt Mortalität validiert.
Es sind verschiedene Methoden zur kumulativen Erfassung von Zahl und Schwere vorgeschlagen worden. Sie sind nur z. T. in einer geriatrischen Population und nur z. T. für Tumorpatienten validiert. Wünschenswert ist eine Skala, in die sowohl die Zahl als auch die Schwere der Begleiterkrankungen einfließt und mit deren Hilfe eine Risikoabschätzung der zusätzlichen komorbiditätsbedingten Mortalität und der zusätzlichen therapiebedingten Nebenwirkungen möglich ist. Ihre prognostische Relevanz wird aufgrund der unterschiedlichen Dynamiken der Tumorerkrankungen und des unterschiedlichen Risikos verschiedener Therapien, Nebenwirkungen zu verursachen, unterschiedlich sein (Extermann 2000).
Die verbreitetsten Komorbiditätsskalen sind für den Endpunkt Moralität validiert. Wenn die Endpunkte Therapieverträglichkeit, Lebensqualität oder Erhalt der Selbstversorgungsfähigkeit betrachtet werden, sind möglicherweise andere Komorbiditäten und Graduierungen von Bedeutung.
Nachfolgend werden einige der verbreitetsten und für alte Patienten mit Krebserkrankungen validierte Komorbiditätsscores dargestellt.

Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G)

Linn et al. entwickelten 1968 die Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), um eine umfassende Dokumentation aller Komorbiditäten eines Patienten zu ermöglichen (Linn et al. 1968). Innerhalb von 14 vorgegebenen Organsystemen wird erfasst, ob eine diesem Organsystem zuzuordnende Komorbidität vorliegt, und wenn ja, wie schwer sie auf einer Skala von 1–4 zu gewichten ist.
Die Level sind:
  • Level 0: Keine Komorbidität im Organsystem vorhanden
  • Level 1: Aktuelle milde oder bedeutende frühere Erkrankung
  • Level 2: Moderate Beeinträchtigung/Erkrankung; Patient benötigt eine Basistherapie
  • Level 3: Schwere oder bedeutende permanente Beeinträchtigung/Erkrankung; nicht beherrschbare chronische Erkrankung
  • Level 4: Extrem schwere Erkrankung; dringende Behandlung erforderlich; Endstadium einer Krankheit; schwere Funktionsbeeinträchtigung
Sind innerhalb eines Organsystems mehrere Komorbiditäten vorhanden, so addieren sich die Levels nicht, stattdessen wird lediglich die schwerwiegendste Komorbidität, d. h. diejenige mit dem höchsten Level, gewertet. In jedem Organsystem wird somit nur einmal ein Level vergeben.
Folgeerkrankungen, die auf eine Komorbidität zurückzuführen sind, sind nicht als eigene Komorbiditäten zu bewerten. Allerdings führen in bestimmten Fällen Folgeerkrankungen zur Erhöhung des Levels im entsprechenden Organsystem.
Ein Manual unterstützt die Zuweisung zu den Kategorien und verbessert damit die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse (Salvi et al. 2008). Ursprünglich wurde der CIRS für eine Population psychiatrischer Patienten entwickelt, später eine Version für geriatrische Patienten geschaffen, der CIRS-G. Der CIRS-G-Score ist in Studien und in der praktisch-klinischen Betreuung alter Patienten mit Krebserkrankungen der am häufigsten eingesetzte Komorbiditätsscore (Extermann et al. 1998; Goede et al. 2016; Wedding et al. 2007b). Durch die Abbildung von Organsystemen und die Gewichtung von vier Schweregraden ähnelt er der Abbildung der CTC-AE des National Cancer Institute (NCI) der USA zur systematischen und strukturierten Erfassung von unerwünschten Wirkungen der Tumortherapie. Die Quantifizierung der Komorbiditäten lässt eine Reihe unterschiedlicher Auswertungen zu:
Bezüglich der Auswertung der mithilfe von CIRS-G erhobenen Komorbiditätsdaten werden fünf Parameter vorgeschlagen, die für jeden Patienten berechnet werden können.
1.
Anzahl der von Komorbiditäten betroffenen Organsystemen (entspricht meist der Anzahl der Komorbiditäten): Dieser Parameter gibt zwar die Zahl der Organsysteme wieder, in denen eine Komorbidität registriert wurde, jedoch sagt er nichts über den Schweregrad dieser Komorbiditäten aus. Somit ist eine genaue Beurteilung der Beeinträchtigung eines Patienten durch seine Komorbiditäten mit ihm allein nicht möglich. Es handelt sich um ein diskretes Merkmal mit Werten einer Verhältnisskala. Die Spannweite möglicher Werte reicht von 0 bis 14.
 
2.
Summenscore (Summe aller Levels): Dieser Parameter bildet die Summe aus allen für einen Patienten vergebenen Levels. Da die Levels selbst Werten einer Ordinalskala entsprechen, ist streng genommen auch deren Summe ein Wert einer Ordinalskala. Dennoch wird der Summenscore in der wissenschaftlichen Literatur wie ein metrisch skaliertes Merkmal betrachtet, d. h. es werden statistische Größen wie Mittelwert, Standardabweichung etc. berechnet.
Dieser Wert gibt einen orientierenden Überblick über die Beeinträchtigung eines Patienten durch seine Komorbiditäten, sagt jedoch nichts darüber aus, welche Organsysteme oder in welcher Weise (Schweregrad) sie geschädigt sind. Die Spannweite möglicher Werte reicht von 0 bis 56 (= 4 × 14).
 
3.
Quotient aus Summenscore und Anzahl der Komorbiditäten (als mittlerer Schweregradindex pro Organsystem): Dieser Wert wird wie der Summenscore ebenfalls wie ein metrisches Merkmal behandelt. Er beschreibt quasi das arithmetische Mittel aller Schweregrade der Organsysteme eines Patienten und trifft somit eine grobe Aussage über die Beeinträchtigung eines Patienten durch seine Komorbiditäten. Analog zum Summenscore sagt er nichts darüber aus, welches Organsystem zu welchem Grad geschädigt ist. Die Spannweite reicht von 0 bis 4 (bzw. 0/14 bis 56/14). Da dieser Parameter prinzipiell ein Abbild des Summenscores darstellt und es aufgrund gerundeter Zahlen (z. B. auf ganze Zehntel) zu Verfälschungen des Verteilungsbildes kommen kann, wurde er in der vorliegenden Arbeit nicht verwendet.
 
4.
Anzahl der Organsysteme, die mit Level größer gleich 3 bewertet wurden,
 
5.
Anzahl der Organsysteme, die mit Level 4 bewertet wurden.
 
Die letzten beiden Parameter treffen eine Aussage über den Schweregrad der Beeinträchtigung eines Patienten durch seine Komorbiditäten, wenngleich sie die geringergradigen, ausgeprägten Komorbiditäten außer Acht lassen. Um zu geringe Fallzahlen bei der statistischen Auswertung zu vermeiden, wurden sie in dieser Arbeit für weitere Betrachtungen zu einem Parameter zusammengefasst (Summe aller Organsysteme eines Patienten, die mit einem Level größer gleich 3 oder einem Level 4 bewertet wurden). Dieser ist ein diskretes Merkmal einer Verhältnisskala mit einer Spannweite möglicher Werte von 0 bis 14.

Charlson-Index

Der Charlson-Index (Charlson Comorbidity Index, CCI) ist die in der Literatur am häufigsten verwendete Komorbiditätsskala und wurde bereits bei vielen onkologischen Populationen eingesetzt (Sarfati 2012). 1987 wurde er zur Identifizierung von Komorbiditäten, welche die Mortalität in longitudinalen Studien erhöhen könnten, entwickelt (Charlson et al. 1987). Aus einer Gruppe von 19 Erkrankungen wurde jede entsprechend ihres relativen Risikos für die Ein-Jahres-Mortalität mit einem vordefinierten Faktor bewertet (1, 2, 3 oder 6) und daraus ein Summenscore pro Patient errechnet. Er erlaubt die Einteilung in vier prognostisch bedeutsame Kategorien (0, 1–2, 3–4, ≥5). Eine altersadaptierte Version addiert pro Altersdekade (beginnend mit der fünften) einen zusätzlichen Punkt (Charlson et al. 1994). Die Erfassung anhand der Patientenakte ist möglich. Unter onkologischen Gesichtspunkten betrachtet, bestehen mögliche Grenzen des Charlson-Index, v. a. im Hinblick auf die Therapieverträglichkeit, da diesbezüglich relevante Komorbiditäten, wie beispielsweise Störungen der Hämatopoese, Polyneuropathien oder leichte Nierenfunktionsstörungen nicht erfasst werden.

Index of Coexisting Disease (ICED)

Der Index of Coexisting Disease enthält neben einem somatischen Bereich (A), in dem 14 verschiedene Erkrankungen erfasst werden, auch einen funktionellen Bereich (B), in dem 12 verschiedene Funktionszustände erfasst werden. Anhand eines Manuals wird jede Erkrankung mit Schweregraden von 0 bis 4 und jeder Funktionszustand mit 0 bis 2 bewertet. Nach einem definierten Schema ergibt sich für jede Erkrankung aus der Punktekonstellation für A und B ein ICED-Level, das von 0 (keine Erkrankung) bis 3 (unkontrollierbare Erkrankungen) reichen kann. Der ICED wurde beispielsweise für Brustkrebs (Greenfield et al. 1987; Mandelblatt et al. 2001), Prostatakarzinom (Albertsen et al. 1996) und Kopf-/Hals-Tumoren (Castro et al. 2007) validiert.

Kaplan-Feinstein-Index (KFI)

Um eine Liste mit Komorbiditäten zu erstellen, die „das langfristige Überleben des Patienten beeinträchtigen könnten“, wurde 1974 der Kaplan-Feinstein-Index entwickelt (Kaplan und Feinstein 1974). Er enthält 12 Komorbiditäten, die anhand bestimmter Vorgaben mit einem Schweregrad von 0 (keine Erkrankung) bis 3 (schwere Erkrankung) bewertet werden können. Danach wird ein Summenscore zwischen 0 und 36 errechnet. Auch mit dieser Skala ist eine Erfassung anhand der Patientenakte möglich. Die Bewertungsvorgaben werden als einfacher als die von CIRS oder ICED eingeschätzt.

Satariano and Ragland Index

Diese Skala wurde 1994 in einer Studie mit 1034 Mammakarzinom-Patientinnen entwickelt. Sie enthält sieben Komorbiditäten (von initial 18), die unabhängige Prädiktoren der Gesamtmortalität, der Mammakarzinom-spezifischen Mortalität und der Mammakarzinom-unabhängigen Mortalität (nach Adjustierung von Alter, Stadium und Therapie) waren (Satariano und Ragland 1994). Die Komorbiditätsdaten wurden im Rahmen eines Interviews erhoben.

Total Illness Burden Index (TIBI)

Diese 1995 entwickelte Komorbiditätsskala wird vom Patienten selbst ausgefüllt und war ursprünglich auf Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ausgerichtet (Greenfield et al. 1995). Sie enthält 16 Erkrankungsgruppen mit drei bis vier möglichen Schweregraden. Später wurde eine spezielle Version für Prostatakarzinom-Patienten entwickelt (Total Illness Burden Index Prostate Cancer Modification, TIBI-CaP) (Stier et al. 1999).

Comprehensive Prognostic Index (CPI)

Anhand von 848 über 65-jährigen Mammakarzinom-Patientinnen wurde der Comprehensive Prognostic Index erstellt (Fleming et al. 1999). Erkrankungsstadium und chronologisches Alter waren darin integriert. In einer multivariaten Analyse wurden 12 Komorbiditäten selektiert, die einen signifikanten Einfluss auf den Zielparameter Ein-Jahres-Überleben hatten. Die Mortalität war nicht nur bei fortgeschrittenem Alter und Tumorstadium, sondern auch bei zunehmender Komorbiditätenrate erhöht.

Hematopoietic Cell Transplantation Comorbidity Index (HCT-CI)

Der Hematopoietic Cell Transplantation Comorbidity Index (HCT-CI) ist ein Score, der ursprünglich für die Berechnung des Mortalitätsrisikos bzw. der Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit hämatologischer Patienten nach einer allogenen Stammzelltransplantation entwickelt wurde und der im Wesentlichen auf dem Komorbiditätsindex nach Charlson basiert (Sorror et al. 2005) (vgl. Tab. 1). Anhand des HCT-CI können Patienten aufgrund vorliegender Begleiterkrankungen in drei Risikogruppen unterteilt werden, und seine Anwendung eignet sich auch bei älteren Patienten zur Einschätzung der Letalität nach intensiver Induktionstherapie (Giles et al. 2007).
Tab. 1
Hematopoietic stem cell transplantation comorbidity index (HCT-CI), nach Sorror et al. 2005
Begleiterkrankung
Definition der Begleiterkrankung
Punkte
Arrhythmie
Vorhofflimmern oder -flattern, Sick-Sinus-Syndrom, ventrikuläre Arrhythmien
1
Kardiale Erkrankung
Koronare Herzkrankheit mit Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung, Stent oder Bypass-Operation, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder LVEF ≤50 %
1
Entzündliche Darmerkrankung
1
Diabetes mellitus
Mit Notwendigkeit einer antidiabetischen Medikation (Insulin oder orale Antidiabetika)
1
Zerebrovaskuläre Erkrankung
Transiente ischämische Attacke oder zerebrovaskuläres Ereignis
1
Psychiatrische Erkrankung
Depression oder Angststörung mit Notwendigkeit einer psychiatrischen Behandlung
1
Leichte Lebererkrankung
Chronische Hepatitis, Bilirubinerhöhung auf max. 1,5-fachen oberen Normwert oder AST/ALT-Erhöhung auf max. 2,5-fachen oberen Normwert
1
Übergewicht
Body Mass Index >35 kg/m2
1
Infektion
Mit Notwendigkeit einer antibiotischen Behandlung über den Start der antileukämischen Therapie hinaus
1
Rheumatologische Erkrankung
SLE, RA, Polymyositis, Weichteilrheumatismus oder Polymyalgia rheumatica
2
Magen-/Duodenalulkus
Mit Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie
2
Nierenerkrankung
Serumkreatinin >2 mg/dl, Nierenersatzverfahren, oder Z.n. Nierentransplantation
2
Mäßige Lungenerkrankung
DLCO und/oder FEV1 66–80 % oder Belastungsdyspnoe NYHA II
3
Tumorerkrankung
Jedwede behandlungsbedürftige Tumorerkrankung in der Anamnese, ausgenommen nichtmelanomatöse Hauttumoren
3
Valvuläre Herzerkrankung
Ausgenommen Mitralklappenprolaps
3
Schwere Lungenerkrankung
DLCO und/oder FEV1 ≤ 65 % oder Ruhedyspnoe oder sauerstoffpflichtig
3
Mäßige/schwere Lebererkrankung
Leberzirrhose, Bilirubin >1,5-fache des oberen Normwertes, AST/ALT >2,5-fache des oberen Normwertes
3
Summe
Niedriges Risiko
0
Mittleres Risiko
1–2
Hohes Risiko
≥3

Prognostischer Stellenwert von Komorbidität und Multimorbidität

Das Vorliegen von Komorbiditäten kann in verschiedenen Bereichen auf den Verlauf der malignen Grunderkrankung Einfluss nehmen:
  • Symptome seitens der Komorbiditäten können identisch sein mit tumorbedingten Symptomen, was im Rahmen der Diagnosestellung zu erheblichen Verzögerungen führen kann,
  • Symptome seitens der Komorbiditäten können identisch sein mit therapiebedingten Symptomen, was zur Verzögerung entsprechender therapeutischer Maßnahmen führen kann,
  • Komorbiditäten können die Durchführbarkeit und das Nebenwirkungsspektrum einer tumorspezifischen Therapie beeinflussen,
  • Komorbiditäten können Einfluss auf die Prognose quo ad vitam haben, sie können gegenüber der malignen Erkrankung prognoseführend sein.
Komorbiditäten sind damit wichtige Prädiktoren nicht nur des Überlebens von Patienten mit Tumorerkrankungen, sondern auch der Therapieverträglichkeit. Die Kenntnis der prognostischen Relevanz ist entscheidend für die Festlegung des Therapieziels und damit der Therapieform.
Die Bedeutung der Komorbiditäten steht in Kontrast zu ihrer Berücksichtigung in Therapiekonzepten oder ihrer Evaluation in klinischen Studien.
Die zukünftig zu erwartende gesundheitliche Entwicklung eines Patienten hängt nicht nur von der neu diagnostizierten, sondern auch von den bereits bestehenden Erkrankungen ab. Besonders bei alten Menschen ist es wichtig zu ermitteln, welche Bedeutung die Tumorerkrankung innerhalb der Hierarchie der Erkrankungen hat, welche also die prognoseführende ist. Je älter ein Patient mit einer Tumorerkrankung ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass eine andere Erkrankung die prognoseführende ist. Die Berechnung einer solchen Hierarchie ist schwierig. Eine Methode ist das DEALE Konzept (Declining Exponential Approximation of Life Expectancy), in dem die Lebenserwartung als invers zur Mortalitätsrate erfasst wird. Die Mortalitätsrate wird als Summe aus alterspezifischer und krankheitsspezifischer Mortalität beschrieben (Welch et al. 1996).
Neben der Gewichtung von Komorbiditäten und Tumorerkrankungen zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs und der Therapieverträglichkeit, ergibt sich die Frage, ob es eine gegenseitige Beeinflussung von Komorbiditäten und Tumorerkrankung gibt, ob sie lediglich additiv und unabhängig voneinander zu betrachten sind, oder ob ein Synergismus nachzuweisen ist. Empirische Daten, die von Newschaffer et al. am Beispiel des Mammakarzinoms vorgelegt wurden, sprechen dafür, dass zwischen chronischen Komorbiditäten und Tumorerkrankungen ein Zusammenhang besteht. Die Autoren verglichen die Mortalitätsrate einer Gruppe von Patientinnen mit Mammakarzinom und einer Gruppe von Patientinnen ohne Mammakarzinom, die nach Vorliegen und Schwere von Komorbiditäten stratifiziert wurden. Die tatsächliche Mortalitätsrate der Patientinnen mit Mammakarzinom überstieg die zur Mortalitätsrate der Patientinnen ohne Mammakarzinom zu erwartende additive und unabhängige Mortalitätsrate um 17 % (Newschaffer et al. 1998). Die Autoren gehen daher von einer gegenseitigen ungünstigen Beeinflussung zwischen maligner und nicht-maligner Erkrankung aus. Nur sehr wenig ist darüber bekannt, wie es zu einer kumulativen Beeinträchtigung des Überlebens durch Komorbiditäten kommt.
Ziel der Erfassung von Komorbiditäten bei geriatrisch-onkologischen Patienten ist in erster Linie die Abschätzung der Prognose und der voraussichtlichen Verträglichkeit einer Tumortherapie. Dementsprechend befasst sich die Mehrzahl der durchgeführten Untersuchungen mit dem Überleben und mit der Durchführbarkeit einer Chemotherapie. Weniger Untersuchungen existieren zu weiteren sog. „Endpunkten“ der geriatrischen Onkologie wie Lebensqualität, Einschränkungen im funktionellen Status, Durchführbarkeit einer chirurgischen Tumortherapie, aber auch zur Diagnosestellung oder Parametern des Tumor-Assessments.

Überleben/Mortalität

Mehrere Autoren fanden einen Einfluss von Komorbiditäten auf das Überleben bei älteren Tumorpatienten. In diesem Zusammenhang ist die Unterscheidung zwischen krebsbedingter und durch Komorbiditäten bedingter Mortalität sinnvoll. Beide können sich additiv verhalten. Es gibt jedoch auch Hinweise auf eine gegenseitig ungünstige Beeinflussung (Newschaffer et al. 1998).
Generell ist der Einfluss von Komorbiditäten geringer, je schlechter die Prognose des Malignoms selbst ist, d. h. je stärker die Auswirkung der Krebserkrankung selbst auf das Überleben ist. Je länger des Überleben trotz Krebserkrankung, desto ausgeprägter ist der Anteil der Komorbidität an der Gesamtmortalität.
Der Stellenwert der Komorbiditäten für die Prognose einzelner Tumorerkrankungen wird im Beitrag zur jeweiligen Entität dargestellt.

Chemotoxizität und Therapieverträglichkeit

Das Patientenalter ist ein Risikofaktor, der mit erhöhter Toxizität der tumorspezifischen Therapie assoziiert ist. Dies kann zum Teil mit pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Veränderungen im Alter zusammenhängen. Die meisten Studien, die einen altersassoziierten Anstieg der Toxizität fanden, wurden jedoch nicht gegenüber alterstypischen Veränderungen wie Einschränkungen des funktionellen Status, einer verminderten Organfunktion oder Komorbidität kontrolliert, sodass auch ein Einfluss dieser Merkmale denkbar ist. Generell ist eine erhöhte Toxizität einer Chemotherapie bei Vorhandensein bestimmter Komorbiditäten denkbar, vor allem wenn Überschneidungen der betroffenen Organsysteme mit dem Nebenwirkungsprofil der eingesetzten Zytostatika bestehen.
Beispielhaft untersuchten Hershman et al. den Stellenwert von Komorbiditäten auf die Inzidenz einer Chemotherapie-induzierten Neuropathie (CIN). Die Autoren fanden, dass Patienten mit Diabetes als Komorbidität ein erhöhtes und Patienten mit Autoimmunerkrankungen ein erniedrigtes Risiko haben (Hershman et al. 2016). Hurria et al. fanden, dass schwere Niereninsuffizienz und Anämie mit erhöhter Chemotoxizität bei älteren Patienten mit verschiedenen Tumorentitäten assoziiert waren (Hurria et al. 2011).

Funktioneller Status

In einer Studie an unselektierten älteren Krebspatienten konnte keine Korrelation zwischen Komorbiditäten und Einschränkungen im funktionellen Status nachgewiesen werden (Extermann et al. 1998). Bei älteren Brustkrebspatientinnen zeigten jedoch diejenigen, welche über mindestens zwei Komorbiditäten klagten, mehr Einschränkungen im funktionellen Status als jene mit einer oder keiner Komorbidität (Satariano und Ragland 1994). In einer Studie an über 65-jährigen Patienten mit Mamma-, Bronchial-, Kolon- und Prostatakarzinom fanden die Autoren einen unabhängigen Effekt von Komorbiditäten und weiteren Faktoren auf Einschränkungen des funktionellen Status (Given et al. 2001).

Lebensqualität

Unabhängig von der bekannten Assoziation des funktionellen Status mit der Lebensqualität konnten Wedding et al. auch eine Assoziation zwischen Komorbiditäten und Lebensqualität demonstrieren (Wedding et al. 2007a).

Einschluss in klinische Studien

St. Germain et al. analysierten Gründe, Patienten mit Krebserkrankungen nicht in klinischen Studien einzuschießen. Häufigste Ursache war in den Untersuchungen der Autoren das Vorliegen von Komorbiditäten (St. Germain et al. 2014).

Integration von Komorbidität und Multimorbidität in Therapieentscheidungen

Die meisten Leitlinien zur Behandlung von chronischen Erkrankungen berücksichtigen in der Regel kaum, dass neben der chronischen Erkrankung weitere Erkrankungen vorliegen. Boyd et al. beschreibt eine typische hausärztlich zu behandelnde, zur Selbstversorgung fähige 79 Jahre alte Frau, die an 5 chronischen Erkrankungen (arterielle Hypertonie, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, Diabetes mellitus, Arthrose und Osteoporose) leidet, und analysiert anhand der Leitlinien zur Behandlung dieser Erkrankungen, welche medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie erfolgen sollte. Insgesamt sollen 14 Medikamente in 19 Einnahmen und zu 5 unterschiedlichen Tageszeiten erfolgen. Darüber hinaus wird eine Reihe nicht-medikamentöser, sich zum Teil widersprechender Therapieempfehlungen gegeben (Boyd et al. 2005). So detailliert liegt eine Analyse von Leitlinien aus der Onkologie nicht vor. Aber auch in der Onkologie findet eine strukturierte Einbindung und Erfassung von Komorbiditäten in die Algorithmen zur Behandlung der jeweiligen Tumorerkrankung nicht statt. Eine Ausnahme bilden die Leitlinien der Internationalen Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) (www.siog.org, Stand 15.07.2017)
Fazit
Komorbiditäten sind bei alten Patienten mit Krebserkrankung die Regel und nicht die Ausnahme. Eine strukturierte Erfassung findet außerhalb klinischer Studien, die sich der speziellen Belange alter Patienten widmen, nicht statt. Gleichwohl kommt den Komorbiditäten eine nicht zu unterschätzende Bedeutung zu, sowohl in der Abschätzung der Prognose als auch in der Belastbarkeit für die onkologische Therapie.
Literatur
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