Geriatrische Onkologie
Autoren
Miriam Linke und Azadeh Orouji

Kutanes Plattenepithelkarzinom beim alten und geriatrischen Patienten

Das kutane Plattenepithelkarzinom ist der zweithäufigste maligne Tumor der Haut nach dem Basalzellkarzinom. Die chronische und kumulative UV-Exposition stellt den entscheidenden ätiologischen Faktor dar. Durch eine vollständige chirurgische Exzision sind ca. 95 % der kutanen Plattenepithelkarzinome kurabel und die Prognose ist somit in den meisten Fällen sehr gut. Bei einem geringen Anteil der Patienten tritt eine primär lymphogene Metastasierung ein, die mit einer schlechten Prognose verbunden ist. Mehrere patienten- und tumorspezifische Faktoren, die die Identifikation dieser Patienten ermöglichen, konnten ermittelt werden. In Fällen einer inoperablen Metastasierung sollte eine systemische Therapie möglichst im Rahmen einer klinischen Studie erfolgen, da derzeit keine ausreichend evidenzbelegte systemische Therapie zur Verfügung steht. Cisplatin und 5-Fluorouracil sowie Cetuximab stellen weitere Therapieoptionen dar.

Einleitung

Das kutane Plattenepithelkarzinom ist der zweithäufigste maligne Tumor der Haut nach dem Basalzellkarzinom und der häufigste maligne Hauttumor bei organtransplantierten Patienten mit weißer Hautfarbe (Lomas et al. 2012). Es wächst lokal destruierend, metastasiert jedoch nur selten (ca. 5 %) (Karia et al. 2013). Klinisch imponiert es als hyperkeratotische oder auch ulzerierte Plaque bzw. Knoten (Abb. 1).
Das kutane Plattenepithelkarzinom entwickelt sich am häufigsten aus einem Carcinoma in situ (aktinische Keratose, M. Bowen, Leukoplakie, Erythroplasie Queyrat), das klinisch als erythematöse oder bräunliche, meist auch hyperkeratotische Papel oder Plaque erscheint. Jedoch kann es auch de novo oder im Rahmen chronischer Ulzera, lange bestehender entzündlicher Dermatosen (z. B. verrukösem Lichen ruber) sowie Narben (z. B. nach Verbrennungen) entstehen.
Die chronische und kumulative UV-Exposition stellt den entscheidenden ätiologischen Faktor dar (Kallini et al. 2015; Madan et al. 2010). Daher ist das kutane Plattenepithelkarzinom in den meisten Fällen eine Tumorerkrankung des älteren Menschen und am häufigsten in den lichtexponierten Arealen (Kopf, Unterarme und Handrücken) lokalisiert.
Besteht ein heller Hauttyp, eine medikamentöse Immunsuppression oder multiple aktinische Keratosen ist das Risiko der Entwicklung eines kutanen Plattenepithelkarzinoms ebenfalls erhöht (Kallini et al. 2015).
Die in seltenen Fällen auftretende Metastasierung erfolgt primär lymphogen und ist verbunden mit einer schlechten Prognose mit einer medianen Überlebenszeit von nur ca. zwei Jahren (Givi et al. 2011). Bei immunsupprimierten Patienten (z. B. nach Organtransplantation) zeigen sich jedoch häufig noch aggressivere und schnell progrediente Verläufe (Mudigonda et al. 2013).

Diagnostik, Klassifikation und Prognose

Zur Sicherung der Diagnose sollte eine Probebiopsie erfolgen. Eine ganzkörperliche Untersuchung der Haut und eine Palpation der regionären Lymphknoten sollten sich anschließen.
Es bestehen mit dem TNM-System der UICC 2009 und der AJCC 2010 zwei Klassifikationssysteme, die jedoch als kritisch betrachtet werden, da sie keine adäquate Einschätzung des Metastasierungsrisikos bzw. der Prognose zulassen (Kallini et al. 2015).
Die vertikale Tumordicke (TD), die in jedem histologischen Befund angegeben werden sollte, ermöglicht eine Einschätzung des individuellen Metastasierungsrisikos (Brantsch et al. 2008).
Die Einteilung erfolgt in drei Kategorien (nach Brantsch et al. 2008):
  • No risk (T1): vertikale TD ≤2 mm/Metastasierungsrate 0 %
  • Low risk (T2): vertikale TD 2.01–6 mm/Metastasierungsrate 4 %
  • High risk (T3): vertikale TD >6 mm/Metastasierungsrate 16 %
Ab einer vertikalen Tumordicke von >2 mm wird daher eine Lymphknotensonographie empfohlen.
Das Metastasierungsrisiko ist jedoch nicht nur von der Tumordicke abhängig. Eine multivariante Analyse konnte hierfür weitere prognostische patienten- bzw. tumorspezifische Risikofaktoren ermitteln: einen Tumordurchmesser über 2 cm, eine bestehende Immunsuppression sowie die Lokalisation des Plattenepithelkarzinoms am Ohr. Die Wahrscheinlichkeit ein Lokalrezidiv zu entwickeln war mit steigender Tumordicke und dem Vorliegen eines desmoplastischen Typs erhöht (Brantsch et al. 2008).
In einer retrospektiven 10-Jahres-Kohortenstudie konnten die Lokalisation des Primärtumors an der Schläfe und der Anogenitalregion sowie das Vorliegen bestimmter histologischer Kriterien im Sinne einer Entdifferenzierung, einer perineuralen Invasion und einer Tumorinfiltration über die Subkutis-Grenze als weitere Risikofaktoren identifiziert werden (Schmults et al. 2013).

Therapie

Lokoregionäre Therapie

Durch eine vollständige chirurgische Exzision sind ca. 95 % der kutanen Plattenepithelkarzinome kurabel und die Prognose ist somit in den meisten Fällen sehr gut.
Die mikrographisch kontrollierte Exzision bis zur Tumorfreiheit stellt die Therapie der ersten Wahl dar. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit die Exzision mit einem adäquaten Sicherheitsabstand und konventioneller Histologie durchzuführen (Breuninger et al. 2013; Fu et al. 2016; Stratigos et al. 2015).
Hierzu können mehrere Operationen nötig sein. Durch die topographische Markierung des Präparates ist eine Nachexzision nur in den noch tumorenthaltenen Abschnitten möglich. Hierdurch kann der entstehende Defekt so klein wie möglich gehalten und das umgebende gesunde Gewebe geschont werden. Bei Plattenepithelkarzinomen in ästhetisch schwierigen Arealen wie dem Gesichtsbereich oder bei großflächigen und schwer abgrenzbaren Tumoren ist es daher sinnvoll, den Defekt bis zum Nachweis der Tumorfreiheit offen zu lassen (zweizeitiges Vorgehen) und mittels eines alloplastischen Materials zu versorgen und ihn erst später mit einer Lappenplastik zu verschließen. Bei Plattenepithelkarzinomen vom desmoplastischen Typ sollte nach R0-Resektion zusätzlich ein Sicherheitsabstand von 5 mm entnommen werden (Breuninger et al. 2013).
Auch im höheren Alter haben viele Patienten Angst vor entstellenden Narben und Einschränkung ihrer Lebensqualität. Der behandelnde Arzt sollte bei der Planung des Procedere daher bedenken, ob der Patient die mitunter relativ aufwendige plastische Rekonstruktion sowohl physisch als auch psychisch ertragen kann.
Oberstes Ziel einer geriatrischen Behandlung sollte immer eine Verlängerung der funktionell unbeeinträchtigten Lebenszeit mit Erhalt der Alltagskompetenzen sein.
Falls eine operative Sanierung aufgrund der Tumorausdehnung oder aufgrund des Allgemeinzustandes des Patienten nicht möglich ist, sollte eine Strahlentherapie durchgeführt werden (Breuninger et al. 2013; Fu et al. 2016; Stratigos et al. 2015). Es wurden Heilungsraten von über 80 % erzielt (Terra et al. 2016) und die Rezidivrate liegt bei ca. 6 % (Cognetta et al. 2012). Die Rezidivrate ist somit mit der nach chirurgischer Exzision (3–5 %) vergleichbar (Lansbury et al. 2013).
Die Strahlentherapie stellt somit auch als primäre Therapie, vor allem bei Patienten, die eine Operation in Lokalanästhesie nicht tolerieren, sei es aufgrund eines reduzierten Allgemeinzustandes oder auch aufgrund einer Demenz, eine adäquate Therapieoption dar.
Da sich Plattenepithelkarzinome der Haut häufig aus einem Carcinoma in situ entwickeln, sollten diese frühzeitig behandelt werden. Hierfür gibt es mehrere Therapiemöglichkeiten, die individuell an die Lokalisation und den Ausprägungsgrad angepasst werden können.
Einzelne Läsionen können durch eine Kürettage oder mittels Kryotherapie behandelt werden. Häufig weisen die Patienten jedoch eine Feldkanzerisierung, mit multiplen Läsionen in einem Gebiet (meist Handrücken oder Capillitium), auf (Abb. 2). Hier bietet sich eine Lokaltherapie mit z. B. Imiquimod, 5-Fluorouracil, Diclofenac in Hyaluronsäure oder Ingenolmebutat sowie die photodynamische Therapie an (Gupta et al. 2012; Werner et al. 2015). Hautveränderungen, die nach solch einer Behandlung persistieren, sollten biopsiert werden, um eine Invasivität auszuschließen.

Therapie bei lymphogener Metastasierung

Patienten mit Lymphknotenmetastasen haben eine schlechte Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 26–34 % (Kwon et al. 2011) und einer Mortalitätsrate von über 70 % (Burton et al. 2016).
Patienten, die ein erhöhtes Metastasierungsrisiko aufweisen, sollte daher eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie angeboten werden. Sie ermöglicht das frühzeitige Erkennen einer lymphogenen Metastasierung und könnte als prognostischer Faktor hinsichtlich weiterer Diagnostik und Therapie dienen.
Es konnte gezeigt werden, dass der negative prädiktive Wert für die Sentinel-Lymphknotenbiopsie beim kutanen Plattenepithelkarzinom mit 96 % hoch liegt und eine geringe falsch negative Rate von 4,6 % aufweist (Allen und Stolle 2015; Navarrete-Dechent et al. 2015)
Bei klinischem Verdacht oder Nachweis einer Metastasierung wird eine therapeutische Lymphknotendissektion, mit dem Ziel eine lokale Tumorkontrolle zu erreichen, empfohlen. Eine elektive Radiatio des regionären Lymphabflussgebietes wird nicht empfohlen (Breuninger et al. 2013; Stratigos et al. 2015).
Bisher konnte jedoch noch nicht ausreichend belegt werden, ob dieses Vorgehen Einfluss auf die Prognose des Patienten und das Gesamtüberleben hat (Allen und Stolle 2015; Navarrete-Dechent et al. 2015).

Systemische Therapie

In Fällen einer inoperablen Metastasierung sollte eine systemische Therapie möglichst im Rahmen einer klinischen Studie erfolgen, da derzeit keine ausreichend evidenzbelegte systemische Therapie zur Verfügung steht. Gerade auch ältere Patienten könnten hiervon profitieren (Kumar et al. 2007).
Die Therapieoptionen sind aufgrund des meist höheren Alters der Patienten verbunden mit dem toxischen Potential der Chemotherapeutika begrenzt.
Zunächst sollte geprüft werden, ob eine Polychemotherapie mit Cisplatin und 5-Fluorouracil bzw. deren oralen Analoga möglich ist. Für platinhaltige Therapieregime zeigte sich eine signifikante Verbesserung hinsichtlich des Gesamt- und progressionsfreien Überlebens (Jarkowski et al. 2014). Sollte diese der Allgemeinzustand des Patienten nicht zulassen, ist eine Monochemotherapie mit 5-Fluorouracil zu erwägen.
Die Ansprechraten liegen bei 80 % bzw. 60 %, jedoch sind die Rezidivraten hoch. Hinsichtlich des Gesamtüberlebens zeigte sich keine Überlegenheit der Poly- gegenüber der Monochemotherapie (Breuninger et al. 2013).
Bei Progredienz bzw. Nichtansprechen der Chemotherapie, kann eine Behandlung mit einem EGFR-Inhibitor wie Cetuximab, der für die Behandlung metastasierter Plattenepithelkarzinome im Kopf- und Halsbereich zugelassen ist, erwogen werden. 28 % der Patienten zeigten ein Ansprechen und 42 % eine Stabilisierung der Erkrankung (Maubec et al. 2011).

Nachsorge und Prävention

Die Patienten sollten zu einer regelmäßigen Selbstuntersuchung motiviert werden, um häufig entstehende Zweittumore im Anfangsstadium diagnostizieren und therapieren zu können. Hierbei sollten die Narbe und deren Umgebung sowie die regionären Lymphknoten palpiert werden und eine Untersuchung der restlichen Haut erfolgen. Die Patienten sollten insbesondere auf schuppige, krustige, rötliche Plaques und Knoten achten.
Die hautfachärztliche Nachsorge sollte sich am individuellen Risiko des Patienten für Zweittumore, Rezidive und Metastasierung orientieren.
Bei geringem Risiko wird eine halbjährliche ganzkörperliche Untersuchung mit Lymphknotenpalpation für mindestens fünf Jahre empfohlen.
Bei höherem Risiko, das heißt bei Vorliegen mehrerer Plattenepithelkarzinome, Immunsuppression, einer Tumordicke >6 mm oder Metastasierung sind Nachsorgeuntersuchungen, gegebenenfalls mit Lymphknotensonographie, in dreimonatigen Intervallen in den ersten fünf Jahren und danach in sechs- bis zwölfmonatigen Abständen sinnvoll (Breuninger et al. 2013).
Ein adäquater Sonnenschutz sowie eine frühzeitige Erkennung sind die wichtigsten Pfeiler, um schwerwiegende Verläufe, vor allem bei immunsupprimierten Patienten zu vermeiden.
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