Ösophaguskarzinom beim alten und geriatrischen Patienten

Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) spielt in der Diagnostik und Therapie des Ösophaguskarzinoms eine Schlüsselrolle (s. Abb. 2). Spezielle Gesichtspunkte in der Geriatrie insbesondere bei betagten Patienten mit Komorbiditäten sind in der Regel nicht zu beachten, da Alter und Komorbiditäten die endoskopischen Möglichkeiten nicht limitieren.

Die Inzidenz des Adenokarzinoms (Barrett-Karzinom) nimmt in den Industrienationen im Alter deutlich zu. Eine gastro-ösophageale Refluxkrankheit ist ein unbestrittener Risikofaktor (Lagergren et al. 1999). Eine häufige, schwere und langdauernde Refluxsymptomatik erhöht gemäß dieser schwedischen Fall-Kontroll-Studie die Odds Ratio (OR) auf 43,5. Eine 1999 publizierte Arbeit zeigte bereits, dass die Inzidenz des Barrett-Karzinoms innerhalb von 20 Jahren um das 8-fache in Dänemark zunahm. Bei der überwiegenden Mehrzahl (98 %) der Patienten war bei Diagnosestellung des Karzinoms nicht bekannt, dass eine Barrett-Schleimhaut vorlag. Die Autoren bezweifeln daher, dass ein Überwachungsprogramm bei bekannter Barrett-Schleimhaut die Mortalität an diesem Karzinom senkt (Bytzer et al. 1999). Sie streiten aber nicht ab, dass bei bekannter Barrett-Schleimhaut dem Patienten eine endoskopische Überwachung angeboten werden sollte. Eine weitere bevölkerungsbasierte Studie aus Dänemark verfolgte 11.028 Patienten mit Barrett-Ösophagus. Ein Jahr nach der Index-Endoskopie fanden sich 131 neu diagnostizierte Fälle eines Barrett-Karzinoms; in den weiteren 4 Jahren nur 66. Nachweis niedriggradiger Dysplasien in der Barrett-Schleimhaut erhöhte das Karzinomrisiko auf 5,1 Fälle pro 1000 Personen-Jahre. Das Vorhandensein einer Barrett-Schleimhaut ist daher ohne Zweifel ein starker Risikofaktor aber das absolute jährliche Risiko liegt nur bei 0,12 %. Die Autoren bezweifeln daher die Rationale eines endoskopischen Überwachungsprogramms, wenn eine Barrett-Schleimhaut ohne Dysplasie nachgewiesen wird (Hvid-Jensen et al. 2011).

Trotz der Inzidenzzunahme des Barrett-Karzinoms fehlt die wissenschaftliche Grundlage im Rahmen der Vorsorge-Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr zusätzlich auch eine ÖGD anzubieten. Auch die Kosten-Nutzen Beziehung einer sogenannten „Index-Endoskopie“ bei Refluxbeschwerden, die auf eine Säureblockade mit Protonenpumpenblockern ansprechen, ist nicht gegeben.

Das Problem, eine niedriggradige oder hochgradige intraepitheliale Neoplasie (=Dysplasie) in der Barrett-Schleimhaut zu übersehen ist unabhängig vom Alter des Patienten. Themen wie Stellenwert der Vier-Quadranten-Biopsie aus der Barrett-Schleimhaut versus Vergrößerungs-Endoskopie, Chromoendoskopie, virtuelle Chromoendoskopie wie Narrow Band Imaging (NBI, Olympus), Fuji Intelligent Chromo Endoscopy (FICE), konfokale Laser-Endo-Mikroskopie, optische Kohärenztomographie, Light Scattering, Laserendomikroskopie werden daher hier nicht diskutiert.

Auch der Einsatz weiterer bildgebender Verfahren in der Diagnostik und zur Therapieplanung des Ösophaguskarzinoms hat keine altersspezifischen Aspekte, wie Stellenwert der Thorax-CT und Endosonographie des Ösophagus.

Die endoskopische Radiofrequenzablation (RFA) der Barrett-Schleimhaut wäre eine Option, die Progression zu einer Neoplasie zu verhindern. Aufgrund des geringen Risikos der Karzinomentstehung auf dem Boden einer Barrett-Schleimhaut ohne Dysplasie und der Möglichkeit der Struktur-Bildung als Komplikation nach RFA, werden Patienten mit intestinaler Metaplasie ohne Dysplasie weiterhin endoskopisch leitliniengerecht überwacht (Koop et al. 2014). Die RFA zur Ablation der Barrett-Schleimhaut ist aber indiziert bei Nachweis einer niedrig- und hochgradigen Dysplasie. Die RFA verhindert in einem hohen Prozentsatz die weitere Progression zum Karzinom (Shaheen et al. 2009 und Phoa et al. 2014).

Die endoskopische Mukosaresektion der hochgradiger Dysplasie und des auf die Mukosa beschränkten Karzinoms ist aufgrund der Studienergebnisse der Gruppe um Christian Ell seit vielen Jahren Standard (Ell et al. 2000). Am endoskopischen Resektat stellt der Pathologe fest, ob eine R0-Resektion erfolgt ist.

Eine europäische Expertengruppe hat aufgrund der Ergebnisse ihrer multizentrischen Studie empfohlen, dass Patienten mit einem Barrett-Ösophagus nicht länger als 12 cm mit HGD (high grade dysplasia) und/oder Karzinom mittels RFA und endoskopischer Resektion sicher behandelt werden können (Phoa et al. 2016). Die sichtbare Läsion sollte nicht größer als 2 cm in der Längsausdehnung und weniger als 50 % in der Ösophagus Zirkumferenz betragen. Die endoskopische Resektion wird gefolgt von der RFA der verbleibenden Barrett-Schleimhaut. Ob bei Inoperabilität aufgrund von Komorbiditäten beim betagten Patienten eine endoskopische R1-Resektion bei einem in die Submukosa infiltrierenden Karzinom, einen Benefit hat, kann aufgrund mangelnder Daten nicht beantwortet werden.

Die Endoskopie hat auch ihren Stellenwert in der Therapie postoperativer Komplikationen nach Ösophagusresektion, wie Anastomosenstenosen oder Nahtinsuffizienzen. Auch diesbezüglich gibt es keine altersspezifischen Gesichtspunkte der Therapie.

Eine weitere Domäne der Endoskopie ist die palliative Therapie: rasche Beseitigung einer Dysphagie durch Platzierung eines Ösophagus-Stents, Verschluss einer ösophago-trachealen Fistel durch einen gecoverten selbstexpandierenden Metall-Stent (SEMS), bei Infiltration des Tumors in die Trachea, Aufrechterhaltung der Ventilation durch einen Trachealstent (s. Abb. 3). Die Studienlage lässt noch kein endgültiges Urteil zu, wann in der Palliativsituation primär nur eine Strahlentherapie, z. B. Brachytherapie via afterloading, erfolgen sollte oder ob der primär gelegte Stent eventuell gefolgt von Radiatio aufgrund der raschen Besserung der Dysphagie doch Therapie der Wahl ist. Eine weitere Option wird aus China berichtet: Metallstent, der 125-Jod ausstrahlt (Zhu et al. 2014). Mögliche Komplikationen nach Stent-Platzierung sind dessen Dislokation, id est Migration oder erneuter Stent Verschluss durch Tumorprogress. Auch sogenannte Antireflux-Stents, um den gastro-ösophagealen Reflux nach Stent-Platzierung im distalen Ösophagus zu verhindern, lösen oft nicht diese Probleme (Schoppmeyer et al. 2007).

Eine ausreichende orale Nahrungszufuhr ist nicht nur in der Palliativsituation wesentlich. Bei einem sehr proximal lokalisierten Ösophaguskarzinom ist eine Stent-Implantation aufgrund der folgenden Schmerzen nicht mehr möglich. Eine orale Nahrungszufuhr kann aufgrund Strahlen- und Chemotherapie bedingter Mukositis erschwert sein. Es besteht die Möglichkeit der Ernährung via PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) oder „Jejunokath“, aber auch via nasogastrischer Sonde (Bozzetti 2015). Auch hinsichtlich dieser palliativen therapeutischen Möglichkeiten gibt es in der Regel keine altersspezifischen Gesichtspunkte.

Der alte und geriatrische Patient bietet eine besondere Herausforderung hinsichtlich der chirurgischen Therapie sowie des perioperativen Managements des Ösophaguskarzinoms, geht der onkologische Zwei-Höhlen-Eingriff schon per se mit einer signifikanten Morbidität und Letalität einher.

Insbesondere beim betagten und mit zunehmendem Alter multimorbiden Patienten spielen die sorgfältige Indikation und Selektion sowie Risikoevaluation, eine hohe operative Expertise und Standardisierung der chirurgischen Techniken inklusiver moderner, minimal-invasiver Verfahren, und die perioperative anästhesiologisch-intensivmedizinische Betreuung eine wesentliche Rolle, bezogen auf die kurzfristigen operativen Ergebnisse einerseits sowie die Langzeitprognose andererseits. Somit sollte der chirurgische Eingriff in einem erfahrenen Ösophagus-Zentrum erfolgen als Grundvoraussetzung für eine niedrige Letalität während des Krankenhausaufenthalts, die <5 % liegen sollte. In diesem Zusammenhang ist auf die Daten von Wouters et al. zu verweisen, die in ihrer multivariaten Analyse sowohl das sog. hospital volume (OR 3,05; 95 % KI = 1,82–5,11; P <0,001) als auch das Vorhandensein von Komorbiditäten (OR 2,34; 95 % KI = 1,30–4,19; P = 0,004) als prognostische Faktoren für die Prädiktion der Klinikletalität identifizierten (5 % in High Volume- vs. 13 % in Low Volume-Zentren) (Wouters et al. 2008). Aufgrund der „Frailty“ dieser speziellen Patienten-Kohorte mit schlechteren Resultaten nach Ösophagus-Resektion und -Rekonstruktion im Alter >75 Jahren (Oakley et al. 2016), müssen konkurrierende nicht-chirurgische Therapieoptionen mit kurativem Ansatz, wie die endoskopische Resektion (ER) beim Frühkarzinom bzw. die definitive Radiochemotherapie beim Plattenepithelkarzinom im Einzelfall dem operativen Risiko gegenübergestellt bzw. müssen die Möglichkeiten gegeneinander abgewogen werden. Eine kürzlich von einer japanischen Arbeitsgruppe publizierte Studie zeigte, dass das alterskorrigierte Überleben bei Patienten >80 Jahre nach Ösophagektomie signifikant kürzer war als in der Vergleichsgruppe <80 Jahre (Miyata et al. 2015). Dies war nicht auf die unmittelbaren postoperativen Ergebnisse zurückzuführen, denn die ältere Gruppe wies keine erhöhte Klinikletalität auf, wenngleich vermehrt pulmonale und kardiale Komplikationen auftraten. Allerdings erhielt diese Kohorte seltener eine neoadjuvante Therapie und auch eine weniger extensiv durchgeführte Lymphadenektomie (Miyata et al. 2015). Generell scheint aber bei der onkologischen Ösophagektomie nicht das numerische, sondern das biologische Alter und die funktionelle Operabilität, adjustiert für die Komorbiditäten, die chirurgischen Resultate signifikant zu beeinflussen (McLoughlin et al. 2013).

Das Konzept der perioperativen Konditionierung, insbesondere die sog. „Prähabilitation“, sowie Programme zur beschleunigten Rekonvaleszenz spielen beim Zwei-Höhlen-Eingriff im Rahmen der onkologischen Ösophagektomie bei komorbiden, alten Patienten hinsichtlich der Risikominimierung und Reduktion postoperativer Komplikationen eine sehr relevante Rolle.

Dies ist der Einlungenventilation während der Operation geschuldet, während derer die nicht-ventilierte Lunge komplett atelektatisch bleibt und hypofundiert ist aufgrund hypoxischer Vasokonstriktion. Eine randomisierte, kontrollierte Pilotstudie (van Adrichem et al. 2014), zwei nicht-randomisierte, kontrollierte Pilotstudien (Dettling et al. 2013; Agrelli et al. 2012) und eine retrospektive Kohortenstudie (Inoue et al. 2013) konnten einen positiven Einfluss des präoperativen inspiratorischen Muskeltrainings mit reduzierten pulmonalen Komplikationen nach Ösophagektomie nachweisen. Bei allen genannten Studien erwies sich das Atemtraining als gut durchführbar und effektiv, auch während der neoadjuvanten Therapie. Wenngleich die Morbidität und die funktionellen Resultate nach Ösophagektomie bekanntermaßen multifaktoriell sind, konnte somit in o. g. Studien eindeutig aufgezeigt werden, dass strukturierte körperliche Aktivität sowie Ventilationstraining in der Phase vor dem chirurgischen Eingriff die größte Wirksamkeit mit Blick auf optimierte Ergebnisse darstellen. Die aktuellen Daten sprechen dafür, dass nicht nur die Präkonditionierung von Patienten vor Ösophagektomie zur Reduktion der individuellen Risikofaktoren und zur präoperativen Optimierung des Ernährungsstatus und der Atemhilfsmuskulatur führt, sondern auch SOPs (Standard Operational Procedures), klinische Behandlungspfade sowie ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)-Programme die postoperativen Ergebnisse verbessern (Cao et al. 2012; Blom et al. 2013). Die retrospektive Kohorten-Studie von Oakley et al. untersuchte die Resultate nach onkologischer Resektion bei Patienten >75 Jahre sowie den Einfluss eines ERAS-Programms mit Nachweis einer signifikant reduzierten stationären Aufenthaltsdauer von 18 auf 14 Tage (P = 0,005) sowie einer Reduktion der 30-Tage-Letalität von 6,2 % auf 0 % (P = 0,04), verglichen mit dem Zeitraum vor Einführung des strukturierten Behandlungspfads (Oakley et al. 2016).

Die onkologischen Resultate minimal-invasiver Verfahren sind bisher vergleichbar zum offenen Vorgehen (Biere et al. 2012). Auch die Hybrid-Technik mit laparoskopischer Gastrolyse und offenem thorakalem Part der Operation konnte die postoperative Morbidität signifikant senken (P <0,0001) (Mariette et al. 2015). Insbesondere die pulmonalen Komplikationen waren bei diesem Verfahren geringer, verglichen mit der offenen Gruppe (P = 0,037), wenngleich die postoperative Letalität in beiden Armen gleich war (4,9 %). Möglicherweise können zukünftig die Ergebnisse der Hybrid-Operation durch eine muskelschonende Thorakotomie (MST) bei der onkologischen Ösophagusresektion weiter optimiert werden. Hierbei wird der M. latissimus dorsi nicht durchtrennt und der M. serratus anterior nur partiell inzidiert. Am ehesten aufgrund reduzierter postoperativer Schmerzen und verbesserter pulmonaler Funktion sind hierbei verringerte Pneumonieraten postoperativ verglichen mit der posterolateralen Thorakotomie (PLT) beschrieben. Die Robotik-assistierte minimal-invasive Ösophagektomie konnte in spezialisierten Zentren eine hohe Patientensicherheit mit guten onkologischen Resultaten und einer reduzierten Morbidität belegen.

Prospektive Daten, die den Stellenwert der minimal-invasiven und Robotik-Techniken bei alten und geriatrischen Patienten mit Ösophaguskarzinom analysieren, liegen derzeit nicht vor. Retrospektive Untersuchungen konnten eine signifikant geringere Rate an postoperativen pulmonalen Komplikationen und – damit einhergehend – eine kürzere stationäre Aufenthaltsdauer nachweisen (Li et al. 2015; Puntambekar et al. 2013).

Somit steht eine abschließende Bewertung, ob minimal-invasive Resektionen und Rekonstruktionen auch bei alten und geriatrischen Patienten mit einer beschleunigten postoperativen Rekonvaleszenz einhergehen, noch aus. Die bisherigen Daten nicht-altersbezogener Studien lassen jedoch auf einen weiteren Benefit dieser neuen Techniken gerade bei älteren und komorbiden Patienten hinsichtlich der früh-postoperativen Ergebnisse rückschließen. Aufgrund der optimierten intraoperativen Visualisierungsmöglichkeit bestehen erste Hinweise auf eine verbesserte onkologische Radikalität. Ob das reduzierte chirurgische Trauma im Rahmen minimal-invasiver und Robotik-Techniken einen positiven Einfluss auf das Immunsystem und somit auf das Langzeitüberleben bei alten Patienten ausübt, ist derzeit noch unklar und bedarf weiterer Studien.