Geriatrische Onkologie
Autoren
Mathias Pfisterer und Fabian Schneider

Palliativmedizin in der geriatrischen Onkologie

Palliativmedizin/Palliativversorgung ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art (WHO 2004). Ziel jeder palliativmedizinischen Behandlung ist es die Symptome des Patienten auf ein möglichst erträgliches Maß zu reduzieren. Dabei spielt eine verständliche und angemessene Kommunikation mit dem Patienten und seinen Angehörigen die zentrale Rolle. Oft kann ein sensibel geführtes offenes Gespräch bei Zukunftssorgen oder einer problematischen Krankheitsverarbeitung mehr erreichen als der Einsatz von Pharmaka.

Einführung

Palliativmedizin/Palliativversorgung ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art (WHO 2002).
Ziel jeder palliativmedizinischen Behandlung ist es die Symptome des Patienten auf ein möglichst erträgliches Maß zu reduzieren. Dabei spielt eine verständliche und angemessene Kommunikation mit dem Patienten und seinen Angehörigen die zentrale Rolle. Oft kann ein sensibel geführtes offenes Gespräch bei Zukunftssorgen oder einer problematischen Krankheitsverarbeitung mehr erreichen als der Einsatz von Pharmaka.

Atypische Symptomenpräsentation

Geriatrische Patienten zeigen im Vergleich zu jüngeren Patienten im Falle einer Erkrankung nicht selten andere und eher atypische Symptome und Reaktionsmuster. Oft präsentieren sich Schmerzzustände unspezifisch mit nicht genau der Krankheitsursache zuzuordnender Lokalisation, beispielsweise bei abdominellen entzündlichen Prozessen oder Koliken (Choledocholithiasis, Nephrolithiasis). Schwere Infektionen machen sich häufig nicht durch Fieber und Schüttelfrost, sondern durch Vigilanzminderung, Antriebsminderung oder Funktionsverschlechterung bemerkbar. Nicht selten erreichen solche Patienten die Klinik unter dem Verdacht einer akuten zerebralen Ischämie. Das Erkennen und Zuordnen unspezifischer Symptome zählt zu den größten Herausforderungen in der ärztlichen Betreuung geriatrischer Palliativpatienten und sollte daher in der geriatrischen Onkologie mit besonderer Sorgfalt erfolgen.

Rechtzeitige Integration

Geriatrische Patienten sind in besonderer Weise in ihrer Selbstständigkeit und Alltagskompetenz durch Erkrankungen aller Art bedroht. Die durch chronische Erkrankungen und aufgrund von Alterserscheinungen vorhandenen funktionellen Einschränkungen, welche schon vor der neu hinzugetretenen onkologischen Erkrankung vorhanden waren, verschlechtern sich im Verlauf einer Tumorerkrankung meist zunehmend und bedrohen daher die bisherige Existenz in ihren Grundfesten.
Geriatrische Patienten erleben die Bedrohung, welche von einer Tumorerkrankung ausgeht, aus diesem Grund in zweierlei Hinsicht. Neben der Frage der Prognose im Sinne der verbleibenden Lebenszeit steht ganz besonders der Erhalt der Selbstständigkeit und Unabhängigkeit im Fokus bei vielen geriatrischen Tumorpatienten.
Fragen nach der Tragfähigkeit des sozialen Netzwerkes, den finanziellen Möglichkeiten zur Einbindung professioneller Helfer, den räumlichen Wohnverhältnisse und den Verkehrsmöglichkeiten beeinflussen hierbei nicht nur die Wahl der therapeutischen Möglichkeiten und Verfahren, sondern spielen insbesondere in der Betreuung geriatrischer Patienten in palliativer Situation eine herausragende Rolle.
Untersuchungen an durchschnittlich jüngeren Patienten in palliativer Gesamtsituation konnten zeigen, dass eine frühzeitige Einbindung der Patienten in ein palliatives Gesamtkonzept nicht nur die Lebensqualität und Krankheitsverarbeitung, sondern auch die Compliance und Adhärenz der onkologischen Therapie verbessert (Gaugler et al. 2005; Glajchen 2004; Romito et al. 2013; Trapp et al. 2013). Gilt diese Erkenntnis für die Gesamtheit der onkologisch Erkrankten, so hat sie gewiss im Rahmen der Betreuung geriatrischer Patienten eine besondere Bedeutung.
Die frühzeitige Berücksichtigung eines palliativen Gesamtkonzeptes („early integration“) erleichtert es, Ängste zu erkennen, zu benennen und aufzufangen. Absprachen zur Versorgungssicherung und zur Einbindung der Angehörigen können ohne Handlungs- oder Zeitdruck getroffen werden, die unterschiedlichen palliativmedizinischen Versorgungsstrukturen können aufgezeigt und bei Bedarf frühzeitig eingebunden werden.
Um eine rechtzeitige palliative Einbindung zu gewährleisten bzw. nicht zu verpassen, kann die sogenannte „surprise question“ hilfreich sein. Hierbei sollte sich der behandelnde Arzt die Frage stellen, ob er überrascht wäre, wenn sein Patient innerhalb der nächsten 6–12 Monate versterben würde. Bei Beantwortung dieser Frage mit „Nein“, sollte eine palliativmedizinisch orientierte Beratung erfolgen.
Hierbei geht es zum einen darum, dem Patienten die Gewissheit zu geben, dass er auch mit fortschreitender Erkrankung gut begleitet werden kann und möglicherweise im Verlauf der Erkrankung auftretende belastende Symptome wirksam behandelt werden können. Zum anderen können die vorhandenen Versorgungsmöglichkeiten ausgiebig erörtert werden und notwendige Vorbereitungen können angebahnt oder bereits eingeleitet werden.

Versorgungsstrukturen

In den letzten Jahren hat die palliativmedizinische Versorgung in Deutschland eine erfreuliche Entwicklung genommen. Die Möglichkeiten, Patienten adäquat und ihren Wünschen entsprechend palliativmedizinisch zu betreuen, haben sich erheblich verbessert. Mittlerweile existiert – zumindest in Ballungszentren – ein diversifiziertes, weit reichendes Netzwerk unterschiedlicher Professionen, welche gemeinsam die Versorgung von Menschen in palliativer Situation gewährleisten.
Die meisten Menschen mit schweren Erkrankungen wünschen sich, in vertrauter Umgebung und in ihrem häuslichen Umfeld zu sterben. Diesbezüglich verhalten sich Menschen in hohem Lebensalter, ob zu Hause oder in Einrichtungen der stationären Altenhilfe lebend, nicht anders als jüngere Altersgruppen.
Die häusliche palliative Versorgung wird in der Regel durch Hausärzte, niedergelassene Onkologen, ambulante Pflegedienste sowie das familiäre Umfeld gesichert. Ambulante Hospizdienste stellen eine wertvolle und ausgesprochen große Hilfe in der häuslichen Begleitung dar.
In besonderen Situationen mit großer Symptomlast stehen in den meisten Regionen spezialisierte ambulante Palliativteams (SAPV) zur Verfügung. Diese können auf Anordnung der behandelnden Ärzte zu Hause oder im Pflegeheim hinzugezogen werden.
Für Fälle einer krisenhaften Verschlechterung des Patientenzustandes mit fehlender oder unzureichender Symptomkontrolle im ambulanten, häuslichen Umfeld sind in zahlreichen Krankenhäusern spezielle Palliativstationen, -bereiche oder -betten eingerichtet worden, um auch in komplexen Fällen effektiv und schnell eine symptomorientierte Therapie sicherstellen zu können.
Darüber hinaus ermöglichen stationäre Hospize eine herausragende Betreuung schwerstkranker Menschen mit begrenzter Lebenserwartung, welche in ihrem häuslichen Umfeld oder einer Einrichtung der stationären Altenhilfe keine ausreichende hospizliche Begleitung und Palliativversorgung finden.
Der Wegweiser Hospiz- und Palliativversorgung Deutschland bietet auf seiner Homepage (http://www.wegweiser-hospiz-palliativmedizin.de/ [Stand 15.09.2017]) eine umfassende Übersicht mit entsprechender Suchfunktion zu den unterschiedlichen lokalen Versorgungsstrukturen der Hospiz- und Palliativversorgung.

Symptomlinderung

Zu den häufigsten belastenden Symptomen onkologisch-geriatrischer Palliativpatienten zählen (Van Lancker et al. 2017):
  • Luftnot
  • Bronchiale Hypersekretion, Rasselgeräusche
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Mundtrockenheit
  • Psychosoziale Probleme
  • Schluckstörung
  • Angst
  • Schlafstörung
  • Inkontinenz
  • Obstipation
  • Geruchsbelastung durch Wunden
Im Folgenden und in den Tabellen und Abbildungen sind für Hochbetagte geeignete Therapien zur palliativen Symptomlinderung beschrieben. Neben der Expertise in der medikamentösen Therapie von Symptomen ist in der medizinischen Versorgung geriatrischer Palliativpatienten Kompetenz in Aromatherapie und Wundmanagement hilfreich, um bei Geruchsbelästigung durch exulzerierende Wunden (z. B. Dekubitalulcera) lindernde Maßnahmen zum Einsatz bringen zu können.

Schmerztherapie

Zur effektiven Behandlung von Schmerzen ist es notwendig, akut auftretende Schmerzen von chronischen Schmerzen zu unterscheiden.
Patienten in palliativer Situation im Rahmen einer onkologischen Grunderkrankung leiden häufig unter tumorassoziierten Schmerzen, die sie mit zunehmender Krankheitsdauer in wachsender Intensität begleiten. Darüber hinaus ist zu beobachten, dass Menschen mit zunehmendem Lebensalter häufiger unter chronischen Schmerzen leiden. Bei Pflegeheimbewohnern wird der Anteil derer mit relevanten Schmerzen sogar auf 45–80 % geschätzt (Tarakcı et al. 2015). Oft sind im Rahmen der palliativen Betreuung onkologisch-geriatrischer Patienten, Mischbilder aus chronischen Schmerzen verschiedener Genese zu beobachten (z. B. Schmerzen durch Erkrankungen des Bewegungsapparates kombiniert mit neuropathischen Schmerzen bei Diabetes mellitus). Zusätzlich haben akut auftretende Schmerzzustände eine große Bedeutung, sei es im Sinne eines Durchbruchschmerzes bei bekannten chronischen Schmerzen, sei es durch eine neu aufgetretene Komplikationen (wie z. B. eine pathologische Fraktur bei Knochenmetastasen).
Eine effektive Schmerztherapie sollte sowohl die Kontrolle des chronischen Tumor- oder Mischbildschmerzes als auch eine bedarfsorientierte Linderung akuter Schmerzen erreichen, um wirkungsvoll und schnell die Lebensqualität und funktionelle Selbstständigkeit zu steigern.
Um diese Ziele erreichen zu können, ist es notwendig, die verschiedenen Schmerzformen zu kennen und möglichst genau deren Genese zu eruieren.
Es kann zwischen nozizeptivem und neuropathischem Schmerz unterscheiden werden. Der nozizeptive Schmerz entsteht durch Erregung von Schmerzrezeptoren an den verschiedenen geschädigten oder erkrankten Organen (Viszeralschmerz, Muskelschmerz, Knochenschmerz, etc.). Neuropathischer Schmerz entsteht durch direkte Schädigung von Nerven (Kompression oder Irritation peripherer Nerven, Infiltration von Nerven, Schädigung des Rückenmarkes etc.).
Die Suche nach den Ursachen des Schmerzes ist das Fundament einer effektiven Schmerztherapie. Neben medizinischen Untersuchungstechniken sollte hierbei ein Schwerpunkt auf der detaillierten Schmerzanamnese liegen.
Folgende Gesichtspunkte sind bei der Schmerzanamnese zu berücksichtigen:
WO ist der Schmerz lokalisiert?
Hiermit kann die Zuordnung zu anatomischen Strukturen und Schädigungsmechanismen erfolgen.
WIE STARK ist der Schmerz?
Die Schmerzintensität im Tagesverlauf und deren Dokumentation helfen die Therapie hinsichtlich der Basis- und Bedarfsmedikation zu steuern.
WELCHE QUALITÄT hat der Schmerz?
Durch die Bestimmung des Schmerzcharakters ist eine Einteilung in eher nozizeptiven oder eher neuropathischen Schmerz möglich. Dies beeinflusst mögliche Behandlungsstrategien.
WANN und WIE LANGE bestand der Schmerz?
Anhand des zeitlichen Verlaufs kann geklärt werden, ob es sich um akute oder chronische Schmerzen handelt und ob sich Charakter oder Intensität geändert haben.
WAS HILFT gegen den Schmerz?
Informationen zu eigenen Strategien und vorangegangenen Behandlungen sind hilfreich für die Behandlungsplanung.
Bei Patienten mit relevanten kognitiven Einschränkungen (z. B. im Delir oder bei fortgeschrittener Demenz) führt eine detaillierte Schmerzanamnese oft zu unzuverlässigen oder unklaren Aussagen. In diesen Fällen können neben der Fremdanamnese mit Personen, die den Patienten und seine Gewohnheiten kennen, auch standardisierte Schmerz-Assessments zur Fremdbeobachtung wie die BESD-Skala (siehe Tab. 1) hilfreich sein. Die Skala beinhaltet die Beobachtungskategorien Atmung, negative Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Reaktion auf Trost und gibt besonders bei Mobilisationsversuchen Hinweise über Veränderungen des Schmerzerlebens.
Tab. 1
Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD) (Warden et al. 2003)
 
0
1
2
Score
Atmung (unabhängig von Lautäußerung)
- Normal
- Gelegentlich angestrengt atmen,
- Kurze Phasen von Hyperventilation
- Lautstark angestrengt atmen,
- Lange Phasen von Hyperventilation,
- Cheyne-Stokes Atmung
 
Negative Lautäußerung
- Keine
- Gelegentlich stöhnen oder ächzen,
- Sich leise negativ oder missbilligend äußern
- Wiederholt beunruhigt rufen,
- Laut stöhnen oder ächzen,
- Weinen
 
Gesichtsausdruck
- Lächelnd,
- Nichtssagend
- Traurig,
- Ängstlich,
- Sorgenvoller Blick
- Grimassieren
 
Körpersprache
- Entspannt
- Angespannt,
- Nervös hin und her gehen,
- Nesteln
- Starr,
- Geballte Fäuste,
- Angezogene Knie,
- Sich entziehen oder wegstoßen,
schlagen
 
Trost
- Trösten nicht notwendig
- Ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich
- Trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich
 
    
Summe:
Bei der medikamentösen Therapie von Schmerzen gelten folgende allgemeinen Grundsätze (WHO 1996):
By mouth
Analgetika sollten möglichst oral verabreicht werden. Bei Patienten mit unkontrolliertem Erbrechen oder gastrointestinaler Obstruktion sollten Zäpfchen oder Pflaster, ggf. auch Subkutaninfusionen zum Einsatz kommen.
By the clock
Analgetika sollten nach festem Zeitplan gegeben werden, und zwar so, dass die nächste Gabe des Analgetikums verabreicht wird, bevor der Effekt der vorhergehenden Gabe abgeklungen ist. Ziel ist die kontinuierliche Schmerzlinderung. Das Analgetikum wird dabei gegen den Schmerz des Patienten aufdosiert. Zu den Prinzipien jeder Schmerztherapie gehört die Kombination von Basismedikation und Bedarfsmedikation, wobei die Basismedikation den Grundschmerz eliminieren soll. Für so genannte Durchbruchschmerzen, d. h. akute Schmerzexazerbationen, sollte eine schnell wirksame Darreichungsform des gleichen Wirkstoffs zusätzlich eingenommen werden können.
Als Orientierungswert für die Berechnung der Bedarfsdosis kann bis zu 1/6 der Gesamttagesdosis des Basismedikaments veranschlagt werden. Bei einer Tagesdosis von 120 mg eines retardierten Morphins wären dies 20 mg eines schnell wirksamen Morphins (z. B. Morphinsulfat oder Morphin Tropfen).
By the ladder
Das WHO-Stufenschema stellt nur einen Teil der Therapieprinzipien dar und ist in Tab. 2 dargestellt.
Tab. 2
WHO-Schmerztherapie-Stufen
Stufe I
bei leichten Schmerzen(NRS 1–4)
Stufe II
bei mittel. Schmerzen(NRS 5–6)
Stufe III
bei starken Schmerzen(NRS >7)
 
Schwaches Opioid
Starkes Opioid
Nicht-Opioid
Nicht-Opioid
Nicht-Opioid
Koanalgetika, falls erforderlich, begleitend einsetzen.
Nicht medikamentöse Behandlungen sinnvoll ergänzen.
Koanalgetika, falls erforderlich, begleitend einsetzen.
Nicht medikamentöse Behandlungen sinnvoll ergänzen.
Koanalgetika, falls erforderlich, begleitend einsetzen.
Nicht medikamentöse Behandlungen sinnvoll ergänzen.
NRS = Numerische Rating-Skala, Schmerzintensität nach der NRS von 0–10
For the individual
Eine Schmerztherapie muss immer individuell angepasst werden. Tageshöchstdosen, wie sie für die nicht Opioid-haltigen Analgetika und schwachen Opioide festgelegt sind, liegen für starke Opioide nicht vor. Die richtige Dosis ist jene, die die Schmerzen des Patienten ausreichend lindert.

Opioidtherapie

Opioide sind zentral ansetzende Analgetika, welche über verschiedene Rezeptortypen im zentralen Nervensystem ihre Wirkung entfalten. Das Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil eines Opioids ergibt sich daher auch aus der jeweiligen Affinität zu den zentral sitzenden Rezeptortypen. Opioide sind die stärksten Analgetika (siehe Tab. 3).
Tab. 3
Empfehlungen für häufig eingesetzte Opioide
Opioid
Dos.-Intervall
Max. Tagesdosis
Bemerkung
Morphin
4–6 h
12 h (ret. )
Keine Maximaldosis
Aktive Metabolite kumulieren bei Niereninsuffizienz
- NI: Dosisreduktion
- LI: Dosisreduktion
Tilidin
4–6 h
12 h (ret.)
600 mg
Nicht bei Abhängigkeitsproblematik einsetzen, kann Marcumarwirkung verstärken
- NI: Keine Dosisanpassung
- LI: Wirkungsverminderung durch verminderte Umwandlung in aktive Form
Tramadol
6 h
12 h (ret.)
400 mg
Häufig Übelkeit
- NI: Dosisreduktion
- LI: Dosisreduktion
Oxycodon
4–6 h
12 h (ret.)
Keine Maximaldosis
Auch in Kombination mit Naloxon erhältlich
- NI: Dosisreduktion
- LI: Dosisreduktion
Hydromorphon
4 h
12 h o. 24 h (ret.)
Keine Maximaldosis
Evtl. weniger Interaktionen (kein P450, 10 % PEB)
- NI: evtl. Dosisreduktion
- LI: evtl. Dosisreduktion
Fentanyl
4–6 h
72 h (Pflaster)
Keine Maximaldosis
Auch als Pflaster und Nasenspray erhältlich
- NI: Dosisreduktion
- LI: Dosisreduktion
Buprenorphin
6–8 h
84–168 h (Pflaster)
Keine Angabe
Auch als Pflaster und Nasenspray erhältlich
- NI: keine Dosisanpassung
- LI: Dosisreduktion
P450 = Cytochrom P450-Metabolismus, PEB = Plasmaeiweißbindung, ret = retardierte Darreichungsform, NI = Niereninsuffizienz, LI = Leberinsuffizienz
Bei starken Schmerzen ist es zu Beginn einer Opioidtherapie zur Dosisfindung hilfreich, schnell wirksame Präparate zu bevorzugen. Die Dosis des Opioids sollte bei unzureichender Wirkung, schrittweise um 25–50 % erhöht werden, um das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu reduzieren. Nach Erreichen einer ausreichenden Schmerzkontrolle sollte auf ein retardiertes Opioid umgestellt werden. In Fällen, in denen trotz ausreichender Dosierung eine nur ungenügende Schmerzlinderung erreicht wird oder Nebenwirkungen den Patienten beeinträchtigen, hat es sich bewährt, eine sog. „Rotation“ auf ein anderes Opioid vorzunehmen. Hierzu ist die Berechnung der Äquivalenzdosis (siehe Tab. 4) erforderlich. Zur Vermeidung einer Überdosierung sollte zunächst mit 50–70 % der errechneten Äquivalenzdosis begonnen werden. Häufig wird damit eine gute Schmerzlinderung bei besserer Verträglichkeit erreicht.
Tab. 4
Opioid-Umrechnungstabelle (für Tagesdosierungen)
Substanz
Dosierung in mg bzw. μg
Faktor
Enteral:
Beachte: Es handelt sich um Tagesdosen. Die Bedarfsdosis beträgt i.R. 1/6 der Tagesdosis
Tramadol (oral/rektal)
150
300
450
600
       
5
 
Tilidin (oral)
150
300
450
600
       
5
 
Morphin (oral/rektal)
30
60
90
120
150
180
210
240
300
600
900
1
3
Oxycodon (oral)
20
40
60
80
100
120
140
160
200
400
600
0,65
 
Hydromorphon (oral)
4
8
12
16
20
24
28
32
40
80
120
0,13
 
Buprenorphin (s.l.)
0,4
0,8
1,2
1,6
2,0
2,4
2,8
3,2
3,2
3,6
4,0
0,01
 
Par enteral:
Beachte: Es handelt sich um Tagesdosen. Die Bedarfsdosis beträgt i.R. 1/6 der Tagesdosis
Morphin (s.c./i.v.)
10
20
30
40
50
60
70
80
100
200
300
0,33
1
Oxycodon
7,5
15
22,5
30
        
0,75
Hydromorphon (i.v.)
2
4
6
8
        
0,5
Pflaster:
  
Buprenorphin TDS (μg/h)
35
52,6
70
87,5
105
122,5
140
      
Fentanyl TTS (μg/h)
12
25
37
50
62
75
97
100
125
250
375
0,4
1,25
Nasenspray:
Beachte: Nasenspray wird i. d. R. nur als ergänzende Bedarfsmedikation eingesetzt
Fentanyl-Nasenspray (μg/Hub)
25–50
50–100
 
100–200
 
150–300
 
200–400
 
500–1.000
 
Es kann zwischen schwachen und starken Opioiden unterschieden werden (siehe Tab. 3). Da beide um die gleiche Rezeptorpopulation konkurrieren, sollte vermieden werden schwache Opioide mit starken Opioiden zu kombinieren. Der Vorteil der schwachen Opioide liegt darin, dass sie in Deutschland mit der Ausnahme von Tilidin-Tropfen nicht der Betäubungsmittelverordnung unterliegen. Die schwachen Opioide weisen sogenannte Ceiling-Effekte auf, d. h. die analgetische Wirkung ist ab einer gewissen Dosis nicht mehr steigerbar. Bei Dosissteigerung kommt es jedoch zur Zunahme von Nebenwirkungen, weshalb, anders als bei den starken Opioiden, Tageshöchstdosen empfohlen werden. Von den schwachen Opioiden zeigt Tilidin die geringste Gefahr der Kumulation bei eingeschränkter Nierenfunktion, weshalb es bevorzugt bei geriatrischen Patienten zum Einsatz kommen sollte.
Auch bei der Wahl eines starken Opioids muss auf Einschränkungen der Nieren- und Leberfunktion geachtet werden (siehe Tab. 3). Bis auf Buprenorphin zeigen alle stark wirksamen Opioide eine von der Nierenfunktion abhängige Halbwertszeit. Deshalb ist auf eine vorsichtige Dosisfindung zu achten.
Die orale Schmerztherapie kann sich bei geriatrischen Patienten mit einer Schluckstörung oder mit wechselnder Verweigerung der Medikamenteneinnahme als schwierig und unzuverlässig erweisen. Zudem zeigen sehbehinderte Ältere und Patienten mit ausgeprägter Arthrose der Hände beim Herauslösen kleiner Tabletten aus Blistern oder beim Abzählen von Tropfen Schwierigkeiten. Hier haben sich neben den im häuslichen Umfeld nicht immer praktikablen, subkutan Gaben transdermale Applikationsformen („Schmerzpflaster“) bewährt. Da bei dieser Applikationsform aufgrund der Pharmakokinetik eine ausreichende Wirkung meist erst mit einer 12-stündigen Verzögerung eintritt, ist in diesen Fällen eine ausreichende und rasch wirkende Bedarfsmedikation besonders wichtig. Hier sind transmukosale Darreichungsformen von Opioiden, welche die gleichen Wirkstoffe wie das transdermale Pflaster enthalten, sehr nützlich, da diese über die Schleimhäute rasch aufgenommen werden (z. B. Nasenspray, Buccaltablette).
Nebenwirkungen der Opioide
Eine häufige Ursache für den Abbruch bzw. Misserfolg einer Opioidtherapie ist die opiatinduzierte Übelkeit, welche in bis zu 30 % aller Fälle zu Beginn einer Opioidtherapie auftritt. Viele Patienten interpretieren diese Nebenwirkung als Unverträglichkeit. Meist kommt es jedoch innerhalb von 5–10 Tagen im Rahmen eines Toleranzeffekts zum Abklingen der Symptomatik. Aus diesem Grund ist es wichtig, frühzeitig, aber für einen begrenzten Zeitraum (5–10 Tage) mit einer suffizienten antiemetischen Therapie zu beginnen, um einen möglichen Therapieerfolg nicht zu gefährden. Neben Metoclopramid hat sich die niedrig dosierte Verwendung von Haloperidol (0,5–1,0 mg s.c oder 2–3 × 5 Tropfen) bewährt. In dem Dosisbereich sind auch bei betagten Patienten Neuroleptika-Nebenwirkungen kaum zu erwarten. Lediglich Parkinson-Patienten oder Patienten mit einer Lewy-Körperchen-Demenz sollten diese Therapie nicht erhalten. In Tab. 5 ist eine Auswahl antiemetisch wirksamer Substanzen aufgeführt.
Tab. 5
Antiemetika
Substanz
Dosierung
1. Metoclopramid
10 mg p.o. 2 × /24Std. oder i.v.
2. Haloperidol
1 mg bis max. 6 × /24 Std. (s.c. 1/5 Ampulle Haldol)
3. Dimenhydrinat
150 mg supp. (Vomex A Zäpfchen) bis max. 4 × /24 Std.
4. Falls 1 und 2 ohne ausreichenden Erfolg: Levomepromazin
1–5 mg bis max. 4 × /24Std.
5. Domperidon
10–20 mg bis 3 × /24Std.
6. 5 HT3 Rezeptorblockade: Ondansetron
8 mg 2–3 × /24 Std.
7. Bei bekannten raumfordernden Hirnprozessen: Dexamethason
8 mg s.c. oder in 50 ml NaCl 0,9 % i.v. max. 3 × /24 Std.
Opioide führen bei geriatrischen Patienten sehr häufig zu Obstipation, weshalb regelhaft eine Therapie mit Laxantien veranlasst werden sollte. Leider zeigt sich bei Opioid-induzierter Obstipation kein Toleranzeffekt, weshalb die Obstipationsprophylaxe unbegrenzt fortgeführt werden muss. Typischerweise werden zunächst osmotisch wirkende Laxantien, wie Macrogol oder Lactulose verwendet. Eine mögliche Vorgehensweise zum Laxantiengebrauch stellen Tab. 6 und Abb. 1 dar.
Tab. 6
Osmotische Laxantien
Wirkstoff (Beispiel)
Applikation
Dosierung
Wirkungseintritt
Bemerkungen
Osmotische Laxantien
Lactulose, z. B. Bifiteral®
p. o.
1–3 × 10 ml
8–10 (−48 h)
Blähungen, Völlegefühl
Macrogol (Movicol®)
p. o.
1–3 Beutel in je mind. 125 ml Wasser
Initial 2–3 Tage, dann 8–24 h
gute Verträglichkeit, ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Sorbit: Mikrolax®
rektal
 
Klistier: 15–60 Min.
Probleme mit dem „Halten“
Freka Clyss® evtl. mit 2 Amp. ACC
rektal
 
Klistier: 15–30 Min.
Probleme mit dem „Halten“
Stimulierende Laxantien
Na-Picosulfat (Laxoberal®)
p. o. Tropfen
8 bis maximal 40 Tr. (2,0–7,5 mg)
6–12 h
Bauchkrämpfe
Bisacodyl (Dulcolax®)
Supp.
10 mg
1–2 Stück
15–60 Min.
 
Stufentherapie:
  • Stufe 1: Macrogol 1–2 Beutel bis zu 3× täglich oder Lactulose 10–30 ml 3× täglich
  • Stufe 2: Macrogol oder Lactulose und zusätzlich Bisacodyl Supp
  • Stufe 3: Macrogol oder Lactulose und Bisacodyl Supp und zusätzlich Na-Picosulfat Tropfen
  • Bei hartem Stuhlgang in Ampulle: Klistier (Microlax), wenn nicht ausreichend Freka Clyss.

Periphere Analgetika

Gemäß der WHO Empfehlung sollten zentral wirksame Analgetika mit peripher wirksamen Substanzen kombiniert werden, da sich Wirkungsweise und Effekte addieren. Periphere Analgetika wirken am geschädigten, schmerzauslösenden Gewebe/Organ direkt, indem sie die Bildung entzündungs- und schmerzvermittelnder Mediatoren durch die Hemmung bestimmter Enzyme behindern. Da die schmerzlindernde, entzündungshemmende und fiebersenkende Wirkung der einzelnen Substanzen durchaus unterschiedlich (siehe Tab. 7) ist, ergeben sich unterschiedliche Anwendungsschwerpunkte. Zu beachten sind allerdings neben den teilweise auftretenden gastrointestinalen Nebenwirkungen (Ulcera) insbesondere die nephrotoxischen Nebenwirkungen der einzelnen Substanzen. Aufgrund des Nebenwirkungsprofiles hat sich bei geriatrischen, palliativen Patienten die Verordnung von Metamizol/Novaminsulfon als günstig erwiesen.
Tab. 7
Wirkungen peripherer Analgetika
 
Analgetisch
Antiphlogistisch
Antipyretisch
Metamizol/Novaminsulfon
+++
+
+++
Paracetamol
+
-
+++
NSAR (Diclofenac, Ibuprofen, Coxibe)
++
+++
+
ASS
+++
+
+++
NSAR = Nichtsteroidale Antirheumatika, ASS = Acetylsalicylsäure

Koanalgetika

Als Koanalgetika werden Wirkstoffe bezeichnet, die zunächst nicht als Schmerzmittel entwickelt und eingesetzt wurden, bei denen sich jedoch herausgestellt hat, dass sie ergänzend zu Opioiden und peripheren Analgetika eine schmerzlindernde Wirkung entfalten können.
Antikonvulsiva
Eine wichtige Gruppe der Koanalgetika stellen Antikonvulsiva dar. Sie sind in der Lage die Krampfschwelle zu erhöhen und die Nervenimpulsrate zu senken, weshalb ihr Einsatzgebiet neuropathische Schmerzen sind. Drei häufig eingesetzte Wirkstoffe sind Carbamazepin (Wirkmechanismus über Natrium-Kanäle der Nervenzelle), Gabapentin und Pregabalin (beide Wirkmechanismus über Kalzium-Kanäle der Nervenzelle). Allen gemeinsam ist, dass sie bei älteren Patienten häufig Schwindelgefühl, Müdigkeit und Verwirrtheit auslösen können und daher vorsichtig eindosiert bzw. ausgeschlichen werden sollten. Auch eine Obstipation kann durch die genannten Antikonvulsiva verschlimmert werden. In jedem Fall müssen sie nierenadaptiert dosiert werden.
Antidepressiva
Eine weitere Gruppe der Koanalgetika stellen die Antidepressiva dar, welche bei chronischen Schmerzen und auch bei neuropathischen Schmerzen ihr Haupteinsatzgebiete haben. Die in den meisten Leitlinien für jüngere Patienten empfohlene und in dieser Indikationsstellung auch am besten untersuchte Wirkstoffgruppe sind die trizyklischen Antidepressiva (Lee und Spencer 1977). Aufgrund ihrer starken anticholinergen Nebenwirkungen und dem damit verbundenen erhöhten Delir-Risiko sollte der Einsatz bei geriatrischen Patienten vermieden werden. Als Alternative bietet sich Mirtazapin und insbesondere aufgrund der nachgewiesenen Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen Duloxetin an. Mirtazapin wirkt dabei in niedriger Dosis schlaffördernd (z. B: Mirtazapin 15 mg) und sollte daher abends eingenommen werden. Duloxetin (Startdosis 30 mg) ist eher antriebssteigernd und wird daher morgens verabreicht.
Bei isolierten neuropathischen Schmerzen kann statt des schrittweisen Vorgehens entlang des WHO-Stufenschemas auch frühzeitig mit einem der genannten Antikonvulsiva oder Antidepressiva, ggf. auch mit einer Kombination, behandelt werden.
Glukokortikoide
Sie haben in der Palliativmedizin auch im Bereich der schmerzlindernden Therapie ihr ganz eigenes Einsatzgebiet. Hierbei macht man sich den antiödematösen und antiphlogistischen Effekt der Glukokortikoide zu Nutze. Insbesondere bei raumfordernden Metastasen oder Kapselschmerzen infolge von Organvergrößerungen (z. B. Metastasenleber, Knochenmetastasen, Hirnmetastasen) sind zum Teil rasche Wirkungserfolge möglich. Trotz einer zumeist nur auf mehrere Wochen begrenzten Wirkung, sollte diese Option geprüft werden. Eine in diesem Anwendungsbereich häufig verwendete Substanz ist Dexamethason in 8–24 mg Tagesdosen (entweder 1× tgl. morgens oder über den Tag verteilt). Allerdings wird durch den Einsatz von Glukokortikoiden bei geriatrischen Patienten das Risiko für Schlaflosigkeit, innere Unruhe, delirante Syndrome und diabetische Stoffwechselentgleisungen erhöht.
Spasmolytika
Bei kolikartigen, krampfartigen Schmerzen kommen Spasmolytika wie Butylscopolamin zum Einsatz. Wegen der erheblichen anticholinergen Nebenwirkungen sollten sie bei geriatrischen Patienten mit Vorsicht eingesetzt werden.
Bisphosphonate
Sie haben als Osteoklastenhemmer einen direkten Einfluss auf den Stoffwechsel von Knochenmetastasen und zeigen hierbei zwar keine wachstumshemmende Wirkung aber einen schmerzlindernden Effekt. In dieser Indikationsstellung sind bisher nur intravenöse Applikationsformen zugelassen. Zu beachten ist die Notwendigkeit zur nierenadaptierten Dosierung bzw. der Verzicht auf eine Anwendung bei einer Kreatinin Clearance unter 30 ml/min.

Intestinale Obstruktion/Ileus

Die gastrointestinale Passagestörung bis hin zum vollständigen Verschluss ist ein in der Palliativmedizin gefürchtetes Problem, weil die Symptome für die Patienten sehr belastend und meist schwierig zu kontrollieren sind (Santangelo et al. 2017).
Bei Verdacht auf eine gastrointestinale Passagestörung sollte zunächst versucht werden, eine paralytische Störung von einer mechanischen Obstruktion zu unterschieden. Hier sind die sonographische und radiologische Verfahren hilfreich. Paralytische Phänomene sind häufig als Folge unerwünschter Arzneimittelwirkungen (z. B. bei Opioiden, Spasmolytika) oder postoperativ zu beobachten, können jedoch auch durch Peritonealkarzinose und Mesenterialinfiltration verursacht sein. Eine mechanisch bedingte intestinale Obstruktion kann direkte Folge eines Tumors (z. B. stenosierendes Kolonkarzinom) oder einer vorangegangenen therapeutischen Intervention (z. B. Bridenileus nach Tumor-OP) oder durch Kompression von außen infolge intraabdomineller Tumormassen sein.
Gemeinsame Hauptsymptome von paralytischem und mechanischem Ileus sind unstillbares Erbrechen von zumeist dunklem Sekret (häufig fälschlicherweise als Hämatin gedeutet), epigastrisches Druckgefühl (durch den vollen Magen), Aufstoßen und übelriechender Mundgeruch. Im Falle von intestinalen Stenosen können auch paradoxe Diarrhoen auftreten. Klinisch lassen sich mechanische Obstruktion von paralytischer Passagestörung häufig durch die stärkere Schmerzsymptomatik unterscheiden. Bei bereits eingeleiteter Schmerztherapie gelingt dies allerdings nicht zuverlässig.
Häufig bedarf es des Einsatzes verschiedener diagnostischer Verfahren, um die mögliche Genese des Ileus/Subileus zu erfahren. Bei Unklarheit wird nicht selten ein diagnostischer und gleichzeitig auch therapeutischer Versuch durch Verabreichung eines oralen Kontrastmittels mit anschließender radiologischer Verfolgung der Magen-Darm Passage unternommen, um letzte Gewissheit zu erlangen. In jedem Fall muss vor Einleitung der Diagnostik kritisch geprüft werden, was dem Patienten noch zugemutet werden kann und ob die daraus abgeleiteten Erkenntnisse therapeutische Konsequenzen hätten.
Im Falle eines mechanischen Ileus sollte ein operatives Vorgehen sorgfältig geprüft werden und gemeinsam mit dem Patienten oder seinem Vertreter eine Abwägung der verschiedenen Therapieoptionen erfolgen. Ein operatives Verfahren kann hilfreich sein, sofern der Patient noch in ausreichend guter psychischer und körperlicher Verfassung ist und es Hinweise für eine umschriebene intraabdominelle Stenose gibt. Patienten in weit fortgeschrittenem Tumorstadium mit bereits stark eingeschränkter Funktionalität im Alltag (bettlägerig, Hilfe in allen Alltagsbereichen etc.) profitieren allerdings meist nicht mehr von einem operativen Eingriff (Santangelo et al. 2017).
Im Falle einer konservativen Therapie eines Subileus/Ileus erfolgt zunächst die Ausschöpfung einer intensiven, in den meisten Fällen kombinierten antiemetischen Therapie. Hierbei ist zu bedenken, dass Medikamente nur noch rektal, subkutan bzw. intravenös (selten sublingual) verabreicht werden können. Sollte hierunter keine ausreichende Kontrolle des Erbrechens gelingen, kann zur Entlastung, teilweise auch nur vorübergehend, eine Magensonde gelegt werden, welche allerdings von den Patienten selten gut toleriert wird.
Treten im Rahmen des Ileus kolikartige, abdominelle Schmerzen auf, kann ein Therapieversuch mit einem Spasmolytikum (z. B. N-Butylscopolamin 40–120 mg s.c.) unternommen werden, was allerdings die Mundtrockenheit verstärken wird und zu einer Hemmung der Darmperistaltik führt. Darüber hinaus kann die Gabe des Somatostatin Analogons Octreotid (z. B. 0,05–0,1 mg/12stdl. s.c.) zur Sekretminderung hilfreich sein. Der Effekt der Sekretminderung im Gastrointestinaltrakt führt zu geringerer Füllung von Magen- und Dünndarm und über diesen Effekt zu einem Rückgang des Erbrechens. Begleitend kann die Gabe von Dexamethason unter der Vorstellung einer Reduktion des peritumorösen Ödems mit anschließend erleichterter Passage erwogen werden (z. B. 8–16 mg/d s.c.)
Bei Versagen der medikamentösen Therapieverfahren zur Linderung des Erbrechens bei intestinaler Obstruktion kann die Anlage einer sogenannten Ablauf-PEG als angenehmere Alternative zur nasogastralen Sonde sehr segensreich sein, da durch die Ableitung des Mageninhalts auch Trinken und Eisessen ermöglicht wird. Bei weit fortgeschrittener Peritonealkarzinose ist die endoskopische Anlage einer Ablauf-PEG allerdings nicht immer möglich. Als weitere Maßnahme kommt dann bei ausreichend langer Lebenserwartung (Wochen) auch eine chirurgisch eingelegte Ablaufsonde infrage.

Der verwirrte, desorientierte Patient

In der Behandlung geriatrischer Patienten gehört die Betreuung verwirrter, desorientierter und kognitiv eingeschränkter Patienten zum Alltag. Dies hat vielfache Gründe. Zum einen steigt die Prävalenz der dementiellen Erkrankung mit dem Lebensalter exponentiell an (Bickel 2005), zum anderen ist auch das Auftreten eines akuten Delirs im Alter häufiger (Welz-Barth 2008).
Die Diagnose einer dementiellen Entwicklung sollte erst nach ausführlicher Untersuchung des Patienten gestellt werden. Sie ist nur zulässig, wenn kognitive Defizite in mehr als einem Bereich der Hirnleistung vorliegen (z. B. Gedächtnisstörung plus Apraxie oder plus Sprachstörung) und diese mindestens über einen Zeitraum von 6 Monaten bestehen. Darüber hinaus sind andere mögliche Ursachen der beschriebenen Defizite auszuschließen (z. B. Hypothyreose, Vitaminmangelzustände, Residualzustände nach Apoplex mit umschriebenen Defiziten etc.). Mittels eines einmalig durchgeführten Demenz-Screenings (z. B. Mini Mental Test) ist man nicht in Lage, eine Demenz zu diagnostizieren, sondern kann lediglich aktuelle kognitive Defizite gleich welcher Ursache mit einer gewissen Sensitivität aufzeigen. Der akute Verwirrtheitszustand im Rahmen eines Delirs zeichnet sich dagegen durch eine relativ plötzlich auftretende Symptomatik aus, welche üblicherweise zum einen in ihrem Erscheinungsbild und zum anderen in ihrem Ausmaß stark variieren kann.
Delir-Symptomatik:
  • Quantitative Bewusstseinsveränderung, Tag/Nacht-Rhythmus-Störungen
  • Globale kognitive Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit, Konzentration, Handlungsplanung, Orientierung und Desorganisiertheit des Denkens
  • Motorische Unruhe, Nesteln
  • Fluktuierender Verlauf
  • Psychotische Bilder (optische und akustische Halluzinationen)
  • Aggression und Wahnvorstellungen
Nach der klinischen Erscheinungsform kann unterschieden werden zwischen hyperaktivem, hypoaktivem Delir und der Mischform, bei der Fluktuationen zwischen beiden Zuständen zu beobachten sind. Im hypoaktiven Delir sind die Patienten antriebsgemindert, teilnahmslos und präsentieren sich nach außen hin apathisch. Diese Form des Delirs wird häufig übersehen, da die Patienten bei ungenauer Beobachtung „ruhig“ wirken.
Es hat sich aufgrund des variantenreichen Symptombildes des deliranten Syndroms als hilfreich erwiesen, standardisierte Screeninginstrumente zur frühzeitigen Erkennung zu verwenden. Das am häufigsten verwendete und auch gut evaluierte Verfahren stellt hierbei die Confusion Assessment Method (CAM-Test) dar, welche auch als deutschsprachige Version erhältlich ist (Hestermann et al. 2009).
Ein wichtiger prädisponierender Faktor für die Entwicklung eines deliranten Syndroms ist bei geriatrischen Patienten eine vorbestehende Demenz. Diese Patienten entwickeln besonders häufig ein delirantes Syndrom wenn zusätzlich auslösende Faktoren für ein Delir hinzukommen. Ein Delir geht mit erhöhter Mortalität und auch mit häufig dauerhaft auftretenden, funktionellen Einbußen im Anschluss einher (Siddiqi et al. 2006; Saczynski et al. 2012).
Aufgrund der Schwierigkeiten bei der Diagnose und Beurteilung eines kognitiven Defizites ist es bei der Betreuung geriatrischer Patienten mit einer onkologischen Erkrankung von ausgesprochen großer Bedeutung, vor Beginn einer onkologischen Therapie noch in der Planungsphase, bestehende kognitive Defizite zu erkennen und zu beschreiben, um prädisponierende Faktoren für das Auftreten eines deliranten Syndroms zu detektieren. Kommt es im Verlauf einer onkologischen Erkrankung zu unerwarteten kognitiven Auffälligkeiten, ist eine genaue Situationsanalyse zur Abklärung der Ursachen erforderlich.
Differentialdiagnostisch müssen tumorbedingte Krankheitsprozesse (z. B. zerebrale Metastasierung, Meningeosis carcinomatosa und paraneoplastische Syndrome z. B. NMDA Enzephalitis) in Erwägung gezogen werden. Es ist jedoch auch an Elektrolytstörungen, wie eine Hyperkalzämie bei Knochenmetastasierung oder eine Hyponatriämie im Rahmen eines paraneoplastisch induzierten Syndroms der inadäquaten ADH Sekretion (SIADH) zu denken. Auch akute Infektionen, Schmerzexazerbationen und akute Harnverhalte können bei geriatrischen Patienten ein Delir auslösen.
Sehr häufig sind Medikamente an der Entstehung eines deliranten Syndroms bei älteren Menschen beteiligt. Aufgrund der im Alter veränderten pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften treten Nebenwirkungen bei geriatrischen Patienten häufiger und zumeist auch ausgeprägter in Erscheinung. Hierbei sind insbesondere Medikamente mit anticholinergem Nebenwirkungsprofil mit besonderer Achtsamkeit zu verwenden. Auch Opioide und Psychopharmaka wie Benzodiazepine haben ein hohes Potential akute Verwirrtheitszustände zu verursachen.
Eine genaue Analyse der verabreichten Pharmaka, der gezielte Verzicht auf nebenwirkungsreiche Therapieformen und die detaillierte Betrachtung etwaiger Wechselwirkungen der verordneten Wirkstoffe ist unverzichtbar. Als hilfreich haben sich hierbei Listen mit besonders nebenwirkungsreichen Wirkstoffen und deren Wechselwirkungspotentials erwiesen (z. B. Priscus Liste, Forta-Klassifikation) (Henschel et al. 2015; Wehling et al. 2016).
Wurde zu Beginn der onkologischen Betreuung ein umfassendes geriatrisches Assessment zur Beurteilung der funktionellen Fähigkeiten des Patienten durchgeführt, so kann man in Situationen mit scheinbar neu aufgetretenen kognitiven Defiziten auf diese Untersuchungen zurückgreifen, Verlaufsuntersuchungen veranlassen und das Ausmaß und den Charakter der funktionellen Defizite sowohl quantitativ als auch qualitativ genauer beschreiben. Auf diese Weise sollte es auch Gelingen, eine Unterscheidung zwischen einer voranschreitenden dementiellen Entwicklung und einem akuten deliranten Verwirrtheitszustand vorzunehmen. In Abb. 2 ist ein mögliches diagnostisches Vorgehen dargestellt.
Therapieoptionen bei Delir
Die Behandlung eines geriatrischen Patienten mit einen deliranten Syndrome stellt eine große Herausforderung dar. Sie basiert auf einem multimodalen Therapiekonzept mit unterschiedlichen Ansatzpunkten. Ziel muss es sein, dem Patienten gleichsam ein Geländer zu bieten, welches ihm ermöglicht, zurück in seine Orientierung zu finden. Hierbei haben sich tagesstrukturierende Maßnahmen, Mobilisation, Therapien zur Steigerung der Körperwahrnehmung (ergo-, physiotherapeutische Maßnahmen, aber auch physikalische Therapiemaßnahmen) bewährt. Darüber hinaus ist die Einbindung vertrauter Personen besonders hilfreich. Auch vertraute Gegenstände und biographische Mittel können wesentlich zur Reorientierung beitragen.
Die medikamentöse Therapie eines deliranten Syndroms beruht im Wesentlichen auf dem Einsatz von typischen und atypischen Neuroleptika, welche zum einen die produktiv psychotischen Symptome lindern sollen und zum anderen eine sedierende Wirkung entfalten können. Die hochpotenten Neuroleptika zeigen eine stark antipsychotische Wirkung und sollten daher bei Patienten mit diesen Symptomen zum Einsatz kommen. Hierbei stehen Haloperidol als typisches Neuroleptikum sowie Risperidon und Quetiapin (eingeschränkt auch Clozapin) als atypische Neuroleptika zur Verfügung. Als bedeutsamste Nebenwirkung sind neben den im EKG nachweisbaren QT Verlängerungen extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen zu beachten. Wenngleich Risperidon ein geringeres Ausmaß an extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen aufweist als Haloperidol, sollten bei Parkinsonpatienten bevorzugt Quetiapin oder Clozapin verordnet werden. Es gilt allerdings zu beachten, dass nicht alle produktiven Symptome (akustische, optische Halluzinationen) unbedingt einer Behandlung bedürfen. Wesentlich und handlungsleitend sollte der Leidensdruck des Patienten und seines Umfeldes sein.
Alle niedrigpotenten Neuroleptika zeigen zumeist sedierende Wirkungen und sollten nur bei motorischen Unruhezuständen und Störungen des Tag/Nacht-Rhythmus zum Einsatz kommen.
Benzodiazepine sind in der medikamentösen Behandlung des deliranten alten Menschen ein zweischneidiges Schwert. Einerseits zeigen sie häufig relativ gut steuerbare, sedierende Wirkungen und haben darüber hinaus anxiolytische Wirkung, andererseits können sie paradoxe Reaktionen auslösen, sind häufige Ursache von Stürzen im Alter und weisen ein hohes Abhängigkeitspotential auf. Wenn Benzodiazepine bei deliranten geriatrischen Patienten zum Einsatz kommen, sollte dies nur in Ergänzung zu Neuroleptika geschehen. In akuten Situationen sollte auf mittellang- oder kurzwirksame Substanzen (z. B. Oxazepam, Lorazepam) zurückgegriffen werden.
In Tab. 8 sind die wichtigsten medikamentösen Therapieoptionen für delirante geriatrische Patienten dargestellt.
Tab. 8
Medikamentöse Therapieoptionen beim Delir
Indikation
Wirkstoff
Dosierung
Bemerkung
Produktive psychotische Symptome
Haloperidol
Initial 1–2 mg (bis zu 5 mg, bei Bedarf auch deutlich mehr) in der Regel 6- bis 8-stündl.
Cave: QT Zeit, extrapyramidalmotorische Nebenwirkung
Produktive psychotische Symptome
Risperidon
0,5–2 mg, 2× tgl. (bei Bedarf auch deutlich mehr)
Cave: QT Zeit, extrapyramidalmotorische Nebenwirkung
Produktive psychotische Symptome
Quetiapin
Initial 25 mg (Steigerung bis max. 300–450 mg möglich), 2× tgl.
Bei M Parkinson Mittel der Wahl Cave: QT Zeit
Produktive psychotische Symptome
Clozapin
Initial 12,5 mg (Steigerung bis 200–450 mg möglich)
Cave: Agranulozytosen möglich, wöchentlich Blutbildkontrollen, QT Zeit
Unruhezustände, Tag/Nacht-Umkehr
Melperon
25 mg bis zu 4× tgl. (Dosissteigerung möglich)
Nur geringe extrapyramidalmotorische Nebenwirkung
Unruhezustände, Tag/Nacht-Umkehr
Pipamperon
25 mg bis zu 4× tgl. (Dosissteigerung möglich)
Nur geringe extrapyramidalmotorische Nebenwirkung
Schlafstörung, Angst, Unruhe
Lorazepam
0,5–1 mg, bis zu 4× tgl.
Cave: paradoxe Reaktion möglich, starke und rasche Abhängigkeitsentwicklung
Schlafstörung, Angst, Unruhe
Oxazepam
10 mg, bis zu 2× tgl.
Cave paradoxe Reaktion möglich

Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

Die Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr stellt bei betagten Menschen mit einer fortgeschrittenen, unheilbaren Erkrankung ein häufiges Problem dar, das zu Belastungen für den Patienten, die Familie und das therapeutische Team führen kann. Weil Schwerstkranke und Sterbende durch Flüssigkeitszufuhr belastet werden können, gehört die Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr am Lebensende nicht zur obligatorischen Basisbetreuung. Einerseits kann ein vermindertes Durst- oder Hungergefühl als Zeichen der fortschreitenden Erkrankung und des nahenden Todes gedeutet werden, andererseits muss geprüft werden, ob dieses nicht durch eine behandelbare Ursache (z. B. unerwünschte Arzneimittelwirkung bei Opioidtherapie) bedingt ist.
Zudem ist die Bedeutung des Hydratationszustands auf die Entwicklung eines Delirs am Lebensende mehrdeutig. In manchen Fällen kann der Verzicht auf Rehydrierung ein Delir auslösen oder verschlimmern und in anderen zur Reduktion von Ödemen, Bronchialsekret (Rasselatmung), Urinausscheidung und zur verminderten Bildung von Magensekret (weniger Erbrechen) beitragen. Außerdem klagen viele Patienten trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr über Mundtrockenheit und ein damit verbundenes Durstgefühl. In solchen Fällen kann eher mittels kompetenter Mundpflege und Eis-Chips eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden als durch Infusionen.
Für viele Angehörige stellt das Bereiten der Lieblingsnahrung, das Reichen der Nahrung oder zum Essen zu animieren eine Möglichkeit zum Ausdruck ihrer Zuneigung dar. Aus diesem Grund muss der Verzicht auf zusätzliche, parenterale Nahrungs- oder Flüssigkeitszufuhr intensiv besprochen und kommuniziert werden. Die Anleitung zu kompetenter Mundpflege kann hierbei auch bei den Angehörigen erheblich zur Entlastung beitragen.

Alternative Applikationswege der Pharmakotherapie

Der Applikationsweg lindernder Medikamente muss bei geriatrisch-onkologischen Patienten differenziert durchdacht werden. Häufig zeigen geriatrische Patienten Schwierigkeiten mit der oralen Medikamenten- und der Nahrungsaufnahme. Als Ursachen kommen neben möglichen funktionellen Defiziten, durch Vorerkrankungen (z. B. Z.n. ischämischem Insult mit residueller Dysphagie), kognitiven Einschränkungen durch eine Demenz infrage oder ein delirantes Syndrom, eine funktionelle Schluckstörung im Rahmen einer Kachexie oder eines Frailty Syndroms. Deshalb ist es erforderlich bei Patienten mit Schluckstörung, Schluckverweigerung oder bei sterbenden Patienten lindernder Medikamente einsetzen zu können, die nicht geschluckt werden müssen. Bei den Opioiden haben sich die transdermale Applikation zur Dauertherapie und die nasale Gabe mittels Nasenspray oder die buccale Verabreichung von löslichen Tabletten zur Bedarfstherapie bewährt. Im Falle von zerebralen Krampfanfällen ist die Gabe von Midazolam nasal mittels Nasenapplikator oder von Lorazepam als sublinguale Schmelztablette in Notfällen auch für die Laienanwendung geeignet.
Im Falle einer Dysphagie oder bei eingeschränkter gastro-intestinaler Resorption werden in der Palliativmedizin viele der für die intravenöse Applikation zugelassenen lindernden Pharmaka subkutan verabreicht (siehe Tab. 9). Dabei gilt es zu beachten, dass dieser Applikationsweg zumeist als „off lable use“ eingeordnet werden muss, da selten größere Studien zum subkutanen Einsatz vorliegen.
Tab. 9
Medikamentöse Therapieoptionen bei belastenden Symptomen in der Sterbephase
Symptom
Wirkstoff
Dosierung
Besonderheit
Schmerzen, Atemnot
Morphin
Initial 2,5–5 bis 10 mg (bei Bedarf auch deutlich mehr)
In der Regel 4- bis 6-stündl.
Bei Niereninsuffizienz sind Fentanyl, Oxycodon, Hydromorphon sinnvolle Alternativen
Bei Schluckstörung s.c.-Gabe möglich
Panik, Angst, Unruhe
Lorazepam
0,5–1 mg
4- bis 6-mal täglich
Bei parenteraler Verabreichung ist Midazolam eine mögliche Alternative
Bei Schluckstörung Gabe als lyophilisiertes Plättchen über Mundschleimhaut möglich
Übelkeit, Delir
Haloperidol
0,5–2,5 bis 5 mg
1- bis 2-mal täglich
(bei Delir oft höhere Dosierung notwendig)
Bei Schluckstörung s.c.-Gabe von Haloperidol möglich
Levomepromazin (6,25–12,5 mg s.c.) kann in schwierigen Fällen bei Übelkeit hilfreich sein
Bronchiale Hypersekretion, „Rasseln“
Glykopyrronium
0,2–0,4 mg
3-mal täglich
Nicht bei deliranten Patienten einsetzten. Zurückhaltende Verabreichung parenteraler Flüssigkeit reduziert Risiko des „Rasselns“
Bei Schluckstörung s.c.-Gabe möglich
Butylscopolamin
20 mg
2- bis 3-mal täglich
Geruchsbelästigung durch Wunden
Metronidazol
Lokale Verabreichung (Infusionslösung oder Gel) in Wunde
Ergänzend zur spezifischen Verbandsmitteln

Der sterbende Patient

Rechtzeitig die Zeichen des nahenden Lebensendes wahrzunehmen ist eine schwierige Aufgabe, bei der es auf eine gute Beobachtungsgabe und Intuition ankommt. Es existieren allerdings keine zuverlässigen Methoden, um den nahenden Tod sicher vorherzusagen.
Zumeist kündigt sich der nahende Tod durch zunehmende Schwäche (bettlägerig), steigendes Schlafbedürfnis, abnehmendes Verlangen nach Nahrung und Flüssigkeit, Verweigerung einer oralen medikamentösen Therapie und durch kognitive Defizite wie eine Aufmerksamkeitsstörung, verzögerte Reaktionszeit oder ein Delir an. Auch Veränderungen des Atemzyklus und insbesondere der Vigilanz können Zeichen eines nahenden Lebensendes sein. Ca. 3/4 der Sterbenden sind 48 Stunden vor dem Tod bewusstlos oder somnolent. In der letzten Stunde vor dem Tod sind über 90 % der Sterbenden bewusstlos (Bausewein 2005)
Bei Sterbenden gilt es, die therapeutischen Maßnahmen kritisch zu hinterfragen. Sind Verbände und Lagerungsmaßnahmen wirklich noch angebracht? Muss eine Blutabnahme erfolgen? Dienen das Absaugen des Patienten und die Sauerstoffgabe wirklich der Symptomkontrolle? Sind lebensverlängernde Maßnahmen noch indiziert?
Die meisten der am Lebensende auftretenden Symptome sind mit wenigen Medikamenten gut zu kontrollieren (siehe Tab. 9). Wichtigste Medikamentengruppe stellen hierbei die Opioide dar, welche nicht nur analgetisch, sondern auch anxiolytisch wirken und Atemnot wirkungsvoll lindern können. Zur Linderung belastender Symptome benötigen geriatrische Patienten im Vergleich zu jüngeren onkologischen Patienten meist geringere Dosen an Opioiden. Im Falle von auftretenden Unruhezuständen und Angstzuständen hat sich auch bei geriatrischen Patienten in der Sterbephase der Einsatz von Benzodiazepinen bewährt. Neben Lorazepam s.l. kommt hierbei Midazolam zum Einsatz, welches auch als kontinuierliche Dauerinfusion s.c. oder i.v. (z. B. über einen Perfusor) appliziert werden kann.
Bei einem relevanten Anteil der Sterbenden sind in den letzten Stunden atemabhängige Rasselgeräusche zu hören, welche durch Sekretansammlung in den oberen Atemwegen verursacht werden. Es gibt keine Hinweise dafür, dass Patienten in der Sterbephase unter der auftretenden Rasselatmung leiden bzw. diese als störend empfinden. Sicher ist aber, dass das betreuende Umfeld regelhaft durch die auftretenden Atemgeräusche verunsichert und belastet wird. In diesem Fall kann der Einsatz von Anticholinergika (z. B. Glykopyrronium, Butylscopolamin s.c. oder i.v.) zur Reduktion der Sekretbildung erwogen werden. Wichtiger als mittels eines medikamentösen Therapieversuchs die Rasselatmung zu reduzieren, ist jedoch die intensive Begleitung der Angehörigen. Dabei sind die rechtzeitige Ankündigung möglicher Rasselgeräusche und die Zusicherung, dass der Sterbende (ähnlich wie der „Schnarcher“) nicht unter diesen Geräuschen leidet immer hilfreich.

Palliative Sedierungstherapie

Die palliative Sedierungstherapie wird im palliativmedizinischen Kontext verstanden als der überwachte Einsatz von Medikamenten mit dem Ziel einer verminderten oder aufgehobenen Bewusstseinslage (Bewusstlosigkeit), um die Symptomlast in anderweitig therapierefraktären Situationen in einer für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter ethisch akzeptablen Weise zu reduzieren. Häufig verwendete Synonyme sind palliative Sedierung, therapeutische Sedierung, terminale Sedierung oder Sedierung bei refraktären Symptomen (Alt-Epping et al. 2010)
Bei der palliativen Sedierungstherapie kann zwischen der intermittierenden und der kontinuierlichen Sedierung unterschieden werden. Im Falle der intermittierenden Sedierung wird die Sedierungstherapie phasenweise unterbrochen. Welche der beiden Formen beim jeweiligen Patienten zum Einsatz kommt, hängt von der Symptomlast, der potentiellen Reversibilität der Zielsymptome, den jeweiligen Präferenzen des Patienten und seines Umfeldes, sowie der Einschätzung des behandelnden Arztes ab. Bezogen auf die Sedierungsintensität kann zwischen tiefer und flacher Sedierung unterschieden werden. In jedem Fall muss eine nachvollziehbare Einzelfallentscheidung zugrunde liegen, deren Ziel es ist, unerträgliches Leid zu lindern.
Von therapierefraktären Symptomen kann im dargestellten Zusammenhang gesprochen werden,
  • wenn andere Behandlungsmaßnahmen trotz kompetenter interdisziplinärer Palliativmedizin versagt haben oder
  • wenn gezielte andere palliative Maßnahmen nicht innerhalb eines annehmbaren Zeitrahmens zum Einsatz kommen können oder
  • wenn unter Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses andere Behandlungsmaßnahmen nicht angewendet werden können.
Beispiele für Indikationen, bei denen eine palliative Sedierungstherapie angemessen sein kann, sind unerträgliches Leid durch therapieresistente(s) Schmerzen, Atemnot, Erbrechen, Krampfleiden, Blutungen, Angst, Todesangst oder Unruhezustände. Abhängig von den im individuellen Fall führenden Hauptsymptomen kommt in der Palliativmedizin häufig über einen Perfusor i.v. oder s.c. verabreichtes Midazolam zum Einsatz, gegebenenfalls in Kombination mit Morphin (bei Schmerz), Metamizol (bei Schmerz), Haloperidol (bei Übelkeit/Erbrechen), Levomepromazin (bei Übelkeit/Erbrechen).
Die palliative Sedierungstherapie dient dazu, Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Mit dieser Zielsetzung unterscheidet sie sich grundsätzlich vom ärztlich assistierten Suizid wie von der Euthanasie. Geht es dort darum, den Tod gezielt herbeizuführen, so will die palliative Sedierungstherapie quälende Symptome lindern. Unerträgliches Leiden zu lindern, ist ein unmittelbar einsichtiges und zwingendes ethisches Gebot. Allgemeine Anerkennung hat der Grundsatz gefunden, dass dabei ein Inkaufnehmen der Verkürzung des Lebens als Nebenwirkung ethisch und rechtlich erlaubt ist. In jedem Falle einer palliativen Sedierungstherapie ist der erklärte oder der mutmaßliche Wille des Patienten zu beachten und nachvollziehbar zu dokumentieren.
Es wird empfohlen eine palliative Sedierungstherapie nur einzuleiten, wenn zuvor ein erfahrener Palliativmediziner einbezogen wurde. Sie sollte nur in besonderen Fällen mit unerträglichem Leid bei einer weit fortgeschrittenen zum Tode führenden Grunderkrankung zum Einsatz kommen.

Ethische Fallbesprechung

Bei betagten multimorbiden onkologischen Palliativpatienten kommt es infolge von Bewusstseinsstörungen oder einer demenziellen Entwicklung häufig zu Situationen, in denen der Patient nicht mehr in Behandlungsinhalte einwilligen respektive die Behandlung steuern kann. Doch gerade in solchen Situationen stellt sich oftmals die Frage der Therapiezieländerung oder Begrenzung lebensverlängernder Maßnahmen (z. B. Dialyse, Antibiotika, Ernährung/Flüssigkeit). Hier gilt es den mutmaßlichen Willen des Patienten zu ergründen. Dies kann im Rahmen von ethischen Fallbesprechungen unter Beteiligung von Betreuer/Bevollmächtigtem und Angehörigen des Patienten und Vertretern des Behandlungsteams gelingen. Diese Fallbesprechungen dauern in der Regel 45 bis 60 Minuten und führen zumeist zu Empfehlungen, die für alle Beteiligten entlastend und nachvollziehbar sind.
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