Pankreaskarzinom beim alten und geriatrischen Patienten
Verfasst von: Nicolai Härtel und Felix Rückert
Das duktale Adenokarzinom des Pankreas ist eine Erkrankung des älteren Menschen, nahezu 2/3 aller neudiagnostizierten Fälle ist über 65 Jahre alt. Gleichzeitig werden mit zunehmendem Alter immer weniger Patienten in randomisierte Studie eingebracht, so dass insbesondere für das Pankreaskarzinom nur sehr wenige Daten zu Therapie und Therapie assoziierten Toxizitäten des älteren Menschen vorliegen. Aufgrund der zum Teil schweren Symptomatik (Kachexie, Schmerzexazerbationen, Ileus etc.) und der infausten Prognose sind jedoch im klinischen Alltag rationale Therapiealgorithmen essentiell. Das Kapitel soll in diesem Zusammenhang einen kurzen Überblick über die vorliegende Literatur zur Therapie hoch betagter Pankreaskarzinompatienten geben.
Das duktale Adenokarzinom des Pankreas ist eine Erkrankung des älteren Menschen, nahezu 2/3 aller neudiagnostizierten Fälle ist über 65 Jahre alt (Berger et al. 2014). Gleichzeitig werden mit zunehmendem Alter immer weniger Patienten in randomisierte Studie eingebracht, so dass insbesondere für das Pankreaskarzinom nur sehr wenige Daten zu Therapie und Therapie assoziierten Toxizitäten des älteren Menschen vorliegen (Talarico et al. 2004).
Aufgrund der zum Teil schweren Symptomatik (Kachexie, Schmerzexazerbationen, Ileus etc.) und der infausten Prognose sind jedoch im klinischen Alltag rationale Therapiealgorithmen essentiell. Das folgende Kapitel soll in diesem Zusammenhang einen kurzen Überblick über die vorliegende Literatur zur Therapie hoch betagter Pankreaskarzinompatienten geben.
Pankreaskarzinom – Chirurgische Therapie
Die Resektion des exokrinen Pankreaskarzinoms ist weiterhin die einzige kurative Therapieoption (Seufferlein und Adler 2009). Allerdings sind nur ca. 15–20 % der Pankreaskarzinompatienten bei Erstdiagnose operabel (Higuera et al. 2016). Zudem sind die partielle Pankreatoduodenektomie nach Kausch-Whipple bzw. die pyloruserhaltende Operation nach Traverso-Longmire anspruchsvolle Resektionen mit einer Mortalitätsrate von 2–5 % in erfahrenen Zentren, so dass scheinbar nur wenige geriatrische Patienten für eine Operation in Frage kommen (Riall et al. 2011).
Mit zunehmendem Alter der Patienten steigt die Prävalenz therapielimitierender Komorbiditäten, die das perioperative Management, die Komplikations- und die Mortalitätsrate, die Anästhesie, wie auch die Operation selbst beeinflussen. In diesem Zusammenhang korrelieren neben dem ASA 3 Status vor allem kardiopulmonale Komorbiditäten mit der postoperativen Komplikationsrate (Casadei et al. 2006).
Der ASA 3 Status und kardiopulmonale Komorbiditäten beeinflussen signifikant die postoperative Komplikationsrate.
Interessanterweise konnte durch Riall et al. gezeigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit einer Pankreasresektion unterzogen zu werden, auch unabhängig von den vorliegenden Komorbiditäten, um ca. 9 % pro Lebensjahr sinkt (Riall 2009). Auch Patienten ohne Komorbiditäten wurden mit zunehmendem Alter seltener reseziert, so lag die Resektionsrate für Patienten zwischen 66 und 70 Jahren bei ca. 40 %, für die 80- bis 84-Jährigen bei 21 % und bei den Pankreaskarzinompatienten über 85 Jahre bei nur 7 % (Riall 2009). Dieser Punkt ist insofern interessant, da nur wenige Daten vorliegen, die für eine erhöhte Inzidenz klassisch chirurgischer Komplikationen spricht. So hat die Arbeitsgruppe von Ito et al. zwar zeigen können, dass bei Elderlypatienten die Rate an Pankreasfisteln höher zu sein scheint, das Ergebnis war jedoch nicht signifikant (45,1 % vs. 29,9 %, p = 0,14) (Ito et al. 2011). Auch Frakes et al. beobachteten diesbezüglich lediglich einen Trend (p = 0,06) (Frakes et al. 2015). Typische Komplikationen, wie z. B. die postoperative Sepsis, die Anastomoseninsuffizienz oder die Nachblutung scheinen eine altersunabhängige Verteilung zu zeigen, wobei diese Daten im Wesentlichen retrospektiv erhoben worden sind (Niess et al. 2013). Es gibt allerdings Hinweise, dass die postoperative Gastroparese bei Patienten über 85 Jahre signifikant häufiger Auftritt (33 % vs. 18,6 %, p = 0,03) (Finlayson et al. 2007; Higuera et al. 2016).
Daten aus dem Memorial Sloan Kettering zeigen, dass das mediane Überleben nach Pankreasresektion von Patienten ≥70 signifikant kürzer ist als das der Patienten unter 70 Jahren (18 vs. 24 Monate) (Fong et al. 1995). Die postoperative Mortalität steigt insgesamt mit dem Alter an (70–79 Jahre: 9,3 %; >80 Jahre 15,5 %) (Higuera et al. 2016). Dies trifft sowohl auf die 30-, als auch auf die 90-Tage-Mortalität zu (Frakes et al. 2015).
Das Vorliegen einer COPD erhöht die postoperative Mortalität.
Eine Erklärung für die im oberen Abschnitt erwähnten niedrigen Resektionsraten älterer Patienten – ohne Komorbiditäten – stellt die klinische Detektion von Einschränkungen in der Funktionalität und der Alltagstauglichkeit dar. Im klinische Alltag werden diese Faktoren zumeist mittels orientierender funktioneller Tests (Treppensteigen, Chair rise etc.) evaluiert. Grund hierfür ist, dass ein comprehensive geriatric assessment in praxi zeit- und ressourcenintensiven ist. Mit zunehmendem Alter jedoch wird ein exaktes „Scoring“ zunehmend wichtiger. Geriatrische Screening-Tools wie der G8-Questionnaire und der umfangreichere DAFI frailty score können hilfreich sein, die für eine Operation in Frage kommenden Patienten besser zu selektieren (Bellera et al. 2012; Cohen et al. 2016).
Das chronologische Alter per se sollte für die Patientenselektion nicht entscheidend sein, da die Ergebnisse pankreaschirurgischer Eingriffe bei älteren prinzipiell vergleichbar sind mit denen jüngerer Patienten (Fong et al. 1995). Eine Sonderstellung bei der klinischen Entscheidung zu einer partiellen Pankreatikoduodenektomie stellt das Papillenkarzinom dar, da für diese Patienten (auch bei Vorliegen eines histologisch pankreatikobiliären Typs) die Prognose quo ad vitam besser ist als für das exokrine Pankreaskarzinom (Neoptolemos et al. 2012). Daher sollte bei entsprechender Konstellation die Indikation zur Resektion hier prinzipiell niederschwelliger gestellt werden.
Die Durchführung des Eingriffs in einem High-Volume-Zentrum ist jedoch in diesem Zusammenhang prognoserelevant (Kotwall et al. 2002; Ho und Heslin 2003; van Heek et al. 2005). Gerade bei einem vulnerablen Patientenkollektiv ist eine standardisiert umfassende Betreuung essentiell. Neben der bereits oben erwähnten Mortalität steigen auch die Krankenhausverweildauern mit dem Alter signifikant an und es können mit höherem Alter auch zunehmend mehr Menschen postoperativ nicht mehr nachhause entlassen werden (60–69 Jahre: 10,6 %, 70–79 Jahre: 19,2 %, >80 Jahre: 36,7 %) (Finlayson et al. 2007; Riall et al. 2011). Daher sollten Patienten mit zunehmendem Alter auch zunehmend intensiver betreut werden.
Folgende Punkte sind in der Behandlung dieser Patienten wichtig:
Die Durchführung geriatrischer Assessments und Screening-Tools, die exakte Evaluation kardiopulmonaler Komorbiditäten, ein intensives perioperatives Management (postoperative Überwachung, Physiotherapie, Ernährungsberatung etc.) sowie eine Versorgung dieser Patienten in erfahrenen Zentren.
Nur durch ein rational interdisziplinäres Vorgehen kann langfristig die Prognose geriatrischer Pankreaskarzinompatienten verbessert werden.
Fakten zum perioperativen Management
Die Wahrscheinlichkeit einer partiellen Pankreatektomie sinkt mit dem Alter.
Typisch chirurgische Komplikationen scheinen bei älteren Pankreaskarzinompatienten nicht erhöht zu sein.
Insbesondere kardiopulmonale Komplikationen beeinflussen den postoperativen Verlauf.
Die postoperative Mortalität steigt mit dem Lebensalter.
Das Vorliegen einer COPD beeinflusst die postoperative Mortalität.
Sowohl die Krankenhausliegezeit, als auch die postoperative Pflegebedürftigkeit ist für ältere Patienten deutlich erhöht.
Vor der Operation sollte ein geriatrisches Assessment und eine genaue Evaluation kardiopulmonaler Komorbiditäten durchgeführt werden.
Eine Pankreasresektion sollte interdisziplinär betreut und in einem High-Volume-Zentrum durchgeführt werden.
Pankreaskarzinom – Adjuvante Therapie
Nach R0-Resektionen eines Pankreaskarzinoms ist eine adjuvante Chemotherapie über 6 Monate (Gemcitabin 1000 mg/m2, Tag 1, 8, 15, Wdh. Tag 28) gemäß den Daten der Conko-001-Studie gegenwärtiger Goldstandard in Deutschland (Oettle et al. 2013; Seufferlein et al. 2013). In dieser Studie konnte das Gesamtüberleben signifikant von 20,2 auf 22,8 Monate verbessert werden. Das Alter der Patienten (≥65 Jahre) hatte in der multivariaten Analyse keinen signifikanten Einfluss auf das Gesamtüberleben, obgleich hier ein Trend zu einer schlechteren Prognose beobachtet wurde (p = 0,06) (Oettle et al. 2013). 5-Fluorouracil ist nach Daten der ESPAC-3-Studie sowohl was das Progressionsfreie-, als auch das Gesamtüberleben betrifft, ebenso effektiv wie Gemcitabin. Allerdings wurde in dieser Studie 5-Fluorouracil als Bolus-Schema (Mayo-Protokoll) appliziert, so dass gegenüber Gemcitabin signifikant mehr Grad ¾ Stomatitiden (10 % vs. 0 %) und Diarrhoen (13 % vs. 2 %) beobachtet wurden (Neoptolemos et al. 2010). Das spielt insbesondere für Elderlypatienten eine besondere Rolle, da diese Patienten im klinischen Alltag vulnerabler gegenüber Exsikkosen sind. Bei Gemcitabinunverträglichkeit kann jedoch 5-Fluorouracil appliziert werden. Obgleich im Analogieschluss zur metastasierten Situation eine kontinuierliche 5-Fluoruracilgabe womöglich ähnlich effektiv sein könnte bei besserer Verträglichkeit, empfiehlt die Leitlinie in dieser Situation aufgrund der fehlenden Daten explizit das Mayo-Protokoll (Seufferlein et al. 2013). In der klinischen Praxis wird das Mayo-Schema unter entsprechenden Supportiva und klinischen Verlaufskontrollen auch von älteren Patienten gut vertragen. In der ESPAC-3-Studie wurden insgesamt 1088 Patienten untersucht, der Altersmedian lag bei 63 Jahren (im Fluoropyrimidinarm wurden Patienten bis 85 Jahre behandelt). Das Alter hatte jedoch in der univariaten Analyse keinen Einfluss auf das Überleben (Neoptolemos et al. 2010).
Wichtig ist es, geriatrischen Patienten eine adjuvante Chemotherapie nicht vorzuenthalten. So hat Nagrial et al. eindrucksvoll zeigen können, dass Pankreaskarzinompatienten über 70 Jahre hochsignifikant seltener eine adjuvante Chemotherapie erhalten als jüngere Patienten (51,5 % vs. 29,8 %; p < 0,0001). Während sich für Elderlypatienten, die eine Chemotherapie erhielten, das mediane Überleben nicht von dem jüngerer Patienten unterschied (21,8 vs. 22,5 Monate), hatten die älteren Patienten, die keine adjuvante Chemotherapie erhielten, ein hoch signifikant schlechteres Überleben (13,1 Monate, p = 0,002) (Nagrial et al. 2014).
Eine ähnliche Beobachtung wurde auch von Frakes et al. gemacht, mit zunehmendem Alter haben die Patienten signifikant häufiger keine adjuvante Therapie erhalten (<70 J: 12,3 %, 70–75 J: 31,4 %, 76–80 J: 30,8 %, >80 J: 38,5 %) (Frakes et al. 2015). Das mediane Überleben sank für die in dieser Studie beobachteten Alterskohorten leicht, das Ergebnis war jedoch nicht signifikant (<70 J: 23,1 Monate, 70–75 J: 23,4 Monate, 76–80 J: 16,1 Monate, >80 J: 18,7 Monate; p = 0,62) (Frakes et al. 2015). Anzumerken ist bei diesen Daten, dass Sie in einem amerikanischen Zentrum erhoben worden sind. Das bedeutet, dass diese Patienten zum größten Teil adjuvant mit Chemotherapie und anschließender kombinierter Radiochemotherapie behandelt wurden. Interessanterweise haben gerade in dieser Studie mit zunehmendem Alter auch anteilig mehr Patienten der jeweiligen Altersgruppe nur Chemotherapie in Form von Gemcitabin bekommen (>80 J: 30,8 %) (Frakes et al. 2015).
In den Vereinigten Staaten ist im Gegensatz zu Europa eine adjuvante Radiochemotherapie Standard. Eine kombinierte Radiochemotherapie sollte jedoch aufgrund der uneinheitlichen Datenlage und dem fehlendem Nachweis einer besseren Effektivität gegenüber einer alleinigen Chemotherapie in Deutschland nur in klinischen Studien zum Einsatz kommen (Seufferlein et al. 2013).
Da auch hochbetagte Pankreaskarzinompatienten, ebenso wie jüngere, von einer adjuvanten Chemotherapie (mit Gemcitabin) profitieren, sollte diese auch (möglichst innerhalb von 6 Wochen nach der Operation) angeboten werden. Auch die aktuelle Leitlinie sieht für ECOG 0–2 Patienten diese explizit ohne obere Altersgrenze vor (Seufferlein et al. 2013).
Eine mögliche Erklärung für die seltenere Applikation bei Elderlypatienten könnten neben längeren, komplikationsreicheren postoperativen Verläufen (s. Abschn. 2) auch eine durch den Therapeuten a priori kürzer prognostizierte Lebenserwartung sein. Die Datenlage stützt letztere Annahme jedoch nicht.
Elderlypatienten ohne adjuvante Chemotherapie haben ein signifikant schlechteres Gesamtüberleben.
Gemcitabinmonotherapie sollte in der Adjuvanz geriatrischer Pankreaskarzinompatienten primär eingesetzt werden.
5-Fluorouracil ist bei Unverträglichkeit gegenüber Gemcitabin ebenfalls wirksam.
Pankreaskarzinom – Palliative Chemotherapie
Für Pankreaskarzinompatienten in metastasierter Situation liegt das 5-Jahresüberleben bei ca. 2 % (Siegel et al. 2014; Higuera et al. 2016). Die Prognose lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinompatienten unterscheidet sich aufgrund der bestehenden Irresektabilität (definiert nach den NCCN Guidelines) nur wenig von der des Stadiums 4 (Callery et al. 2009; Shaib et al. 2016). Mit neuen, neoadjuvanten Therapieansätzen kann es jedoch möglich sein einen Patienten sekundär von einer lokal fortgeschrittenen (oder auch borderline resektablen) Situation in eine potentiell resektable Situation zu bringen, was eine erhebliche Verbesserung der Prognose bedeutet (Shaib et al. 2016). Dies erfordert jedoch hohe Ansprechraten von ~30 %, wie sie unter intensiven Kombinationschemotherapien (s. Abschn. 4.1) wie Folfirinox oder Gemcitabin/Nab-Paclitaxel beobachtet werden (Conroy et al. 2011; Goldstein et al. 2015). In der klinischen Praxis ist die Folfirinoxgabe jedoch nur in ca. 25 % der Fälle möglich. Gemcitabin/Nab-Paclitaxel ist eine Option für ca. 45 % der Patienten (Peixoto et al. 2015). Aus diesem Grund wird das lokal fortgeschrittene Pankreaskarzinom des älteren Patienten an dieser Stelle unter der palliativen Chemotherapie mit besprochen. Elderly ohne funktionelle Einschränkungen sollten, mit Vorsicht und unter Berücksichtigung vorliegender Kontraindikationen, hinsichtlich eines neoadjuvanten Therapieansatzes analog jüngerer Patienten evaluiert werden.
Im Folgenden wird die Datenlage zur palliativen Chemotherapie geriatrischer Pankreaskarzinompatienten Substanz abhängig diskutiert.
Gemcitabin
Die Daten zu Elderlypatienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom unter Gemcitabin-Monotherapie sind zum Großteil retrospektiver Natur. Diese Arbeiten kommen jedoch alle zu dem Schluss, dass ältere Patienten ebenso von Gemcitabin profitieren wie jüngere (Marechal et al. 2008; Hentic et al. 2011; Nakai et al. 2011; Vickers et al. 2012; Berger et al. 2014).
Geriatrische Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom profitieren von Gemcitabinmonotherapie ebenso wie jüngere Patienten.
Allerdings unterscheiden sich diese Analysen hinsichtlich der Einschätzung von Prognosefaktoren und Toxizitäten im Detail. Beispielsweis analysierte Vickers et al. die Daten der PA.3-Studie (Gemcitabin +/− Erlotinib) für Patienten ≥65 Jahre und <65 Jahre. Die Kollegen kamen zu dem Schluss, dass weder Alter noch Komorbiditäten Einfluss auf das Gesamtüberleben dieser Patienten hatten (Vickers et al. 2012).
Für Patienten ≥75 Jahre kam eine andere Arbeitsgruppe zu dem Schluss, dass einer erhöhter Charlson Comorbidity Index zu einem prognostisch schlechteren Gesamtüberleben führt (Nakai et al. 2011).
In einer kürzlich aus Deutschland publizierten Arbeit konnten 81 % der untersuchten Patienten (über 70 Jahre) mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom mit einer gemcitabinhaltigen Erstlinientherapie behandelt werden. Bei diesen Patienten hatte der Performance Status einen hochsignifikanten Einfluss auf das Gesamtüberleben (ECOG ≤1: 7,8 Monate; ECOG ≥2: 3,9 Monate; p = 0,002) (Berger et al. 2014). 30,2 % der Patienten mussten aufgrund von Nebenwirkungen dosisreduziert werden, 39,6 % erhielten eine Zweitlinientherapie.
Die Zweitlinientherapie führte ebenso zu einem signifikant besseren Gesamtüberleben (151 vs. 39 Tage; p = 0,019) (Berger et al. 2014). Aus diesem Grund sollten Patienten in gutem Allgemeinzustand bei fortbestehendem Therapiewunsch auch eine weitere Therapielinie angeboten werden.
Fluoropyrimidine
Fluoropyrimidine sind allein und in Kombination, wie auch in der Erst- und Zweitlinie, aktive Substanzen in der Therapie des fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms (Burris et al. 1997; Boeck et al. 2008; Katopodis et al. 2011; Wang-Gillam et al. 2016). Explizite Elderlydaten existieren zur Therapie von geriatrischen Pankreaskarzinompatienten mit diesen Substanzen nicht.
In der klinischen Praxis jedoch sind bei älteren Patienten Fluoropyrimidine sowohl oral (Capecitabin) als auch kontinuierlich intravenös effektiv, bei gleichzeitig moderater Toxizität, einsetzbar.
Kombinationschemotherapien
Mit Kombinationschemotherapien ist es nicht nur möglich das progressionsfreie Überleben von metastasierten Pankreaskarzinompatienten signifikant zu verlängern, mit Folfirinox und Gemcitabin/Nab-Paclitaxel konnte das auch erstmals für das Gesamtüberleben erreicht werden (Conroy et al. 2011; Goldstein et al. 2015). Allerdings zeigen „Real life“-Daten, dass in praxi nur 25 % der Patienten Folfirinox erhalten können. Die Gabe von Gemcitabin/Nab-Paclitaxel ist in dieser Studie bei 45 % möglich gewesen (Peixoto et al. 2015).
Der Grund keine Folfirinox-Chemotherapie zu verabreichen war bei 19 % der Patienten ein Alter ≥75 Jahre. Weitere Gründe waren ein reduzierter Allgemeinzustand (ECOG ≥2: 56,5 %) und erhöhte Bilirubinwerte (18,6 %).
Für Nab-Paclitaxel war ein stark reduzierter ECOG ≥3 (14,6 %), erhöhte Leberwerte (24,5 %) und kardiale Probleme (13,8 %) ausschlaggebend (Peixoto et al. 2015).
In der Prodige 4/Accord 11-Studie wurden Patienten mit einem reduzierten Allgemeinzustand und einem Alter >75 Jahre ausgeschlossen. Nur 29 % der in dieser Studie behandelten Patienten waren älter als 65 (Conroy et al. 2011). Das bedeutet, dass ein Einsatz von Folfirinox bei Patienten zwischen 70 und 75 Jahren mit Vorsicht erfolgen sollte. In der klinischen Praxis wird in dieser Situation, zumindest zu Beginn, Folfirinox häufig dosisreduziert. Retrospektive Daten hierzu deuten darauf hin, dass es nach Weglassen des 5-Fluorouracil Bolus und Reduktion von Irinotecan zu keinem größeren Wirkverlust bei gleichzeitig deutlich besserer Verträglichkeit kommt (Peddi et al. 2012; Gunturu et al. 2013). Dies wurde auch in der Interimsanalyse einer prospektiven Phase 2-Studie bestätigt (James 2014). So hatten die Patienten bei einer berichteten Gesamtansprechrate von 29 % weniger Toxizitäten als zuvor von Conroy et al. berichtet. Insbesondere Erbrechen, Polyneuropathie, Anämie und febrile Neutropenie trat im nicht zulässigen historischen Vergleich signifikant seltener auf (Conroy et al. 2011; James 2014).
Die MPACT-Studie, die zur Zulassung von Gemcitabin/Nab-Paclitaxel geführt hat, hatte im Gegensatz zur Prodige 4/Accord 11 keine obere Altersbeschränkung. Aus diesem Grund waren in der MPACT-Studie ca. 10 % der Patienten über 75 Jahre (Moore 2013). Allerdings haben diese Patienten nicht von der Kombinationstherapie profitiert. Grund hierfür war eine erhöhte Rate an Therapieabbrüchen der älteren Kohorte verglichen mit den jüngeren Patienten (≥75 Jahre vs. <75 Jahre). Allerdings betrug die Abbruchrate in beiden Armen 8 %, auch für die Gemcitabinmonotherapie. Das heißt, die Patienten über 75 Jahre haben im Vergleich zum Gesamtkollektiv insgesamt nur wenig Chemotherapie erhalten (1 vs. 3 Zyklen) (Moore 2013). Giordano et al. konnten wiederum beim europäischen Krebskongress 2015 zeigen, dass das Gesamtüberleben für Pankreaskarzinompatienten über 75 Jahre (bis einschließlich ECOG 2) sich nicht signifikant von dem jüngerer Patienten unterscheidet. Zudem waren die Toxizitäten moderat. Bei der Kohorte der über 75-Jährigen wurden jedoch mehr Grad ¾ Anämien (6,2 % vs. 1,7 %) und auch Diarrhoen (12,5 % vs. 6,8 %) beobachtet (Giordano et al. 2015).
In der klinischen Praxis zeigt sich ein ähnliches Bild: Gemcitabin/Nab-Paclitaxel wird auch von älteren Patienten teils mit reduziertem Allgemeinzustand (ggf. langsam dosiseskalierend) vertragen. Voraussetzung hierfür scheint jedoch eine gute Patientenselektion zu sein. Die MPACT-Studie hat in diesem Zusammenhang keine Evaluation der funktionellen Reserve der behandelten Elderlypatienten vorgenommen. Bei intensiveren Chemotherapieregimen, wie Gemcitabin/Nab-Paclitaxel sollten jedoch geriatrische Assessments und Screening-Tools wie der G8-Questionnaire oder der DAFI frailty score erhoben werden. Wie exakt ein umfassendes „comprehensive geriatric assessment“ die Patienten selektieren kann, wird die Grantpax-Studie zeigen, die das Assessment in den Therapiealgorithmus integriert und gegenwärtig rekrutiert. Zudem werden die Daten der Quolixane-Studie zur Lebensqualität der Patienten unter „Gem/Nab“ mit Spannung erwartet (Therapiealgorithmus, Abb. 1).
Abb. 1
Therapiealgorithmus für Patienten ≥70 Jahre
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Zur Kombination Gemcitabin mit Erlotinib gibt es Elderlydaten von Vickers et al. (s. Abschn. 4.1). In dieser Arbeit wurden die Patientenkohorten ≥65 Jahre und <65 Jahre der PA.3-Studie analysiert. In dieser Studie hatten allerdings nur 36 % der Patienten ≥65 gleichzeitig Komorbiditäten. Ein Charlson Comorbidity Index von 2 lag nur bei 4,2 % der Patienten vor.
Interessanterweise führte Erlotinib im Kombinationsarm dieser Studie nur für Patienten <65 Jahre zu einem verbesserten Überleben. Darüber hinaus wurden Infektionen ≥ Grad 3 häufiger in der Kohorte ≥65 Jahre unter Erlotinib beobachtet (Vickers et al. 2012). Allerdings ist der prädiktive Aspekt des Rash > Grad 1 unter Erlotinib in diesem Zusammenhang nicht analysiert worden, so dass analog der Empfehlung der Leitlinie, auch für Elderlypatienten mit reduziertem Allgemeinzustand neben Gemcitabin allein, auch die Möglichkeit einer Therapie mit Gemcitabin und Erlotinib besteht. Allerdings sollte, wenn kein Rash nach einer Therapiedauer von 8 Wochen aufgetreten ist, Erlotinib wieder abgesetzt werden (Moore et al. 2007; Seufferlein et al. 2013).
In wieweit die Kombination nal-IRI (nanoliposomales Irinotecan) mit 5-Fluorouracil/Folinsäure das mediane Überleben in der Zweitlinie geriatrischer (allgemeinzustandsreduzierter) Pankreaskarzinompatienten verbessern kann bleibt vorerst abzuwarten. Patienten ohne funktionelle Einschränkungen mit gutem Allgemeinzustand (GoGo-Patienten) sollte diese Therapie jedoch aufgrund der Daten der Zulassungsstudie (Napoli-Studie) angeboten werden.
Ein kombinierte Radiochemotherapie ist aufgrund der uneinheitlichen Studienergebnisse und den Daten der zuletzt veröffentlichten Lap07-Studie gegenwärtig nicht Standard in der Behandlung des fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms (Huguet et al. 2007; Chauffert et al. 2008; Hammel et al. 2016).
Fakten zur palliativen Chemotherapie
Elderlypatienten sollten vor einer palliativen Chemotherapie mittels geriatrischer Assessments und Screening-Tools hinsichtlich ihrer funktionellen Reserve evaluiert werden.
Gemcitabin ist bei älteren Patienten genauso effektiv wie bei jüngeren.
Folfirinox kann für Patienten von 70 bis 75 Jahren durch streichen des 5-Fluorouracil Bolus und Reduktion von Irinotecan evidenzbasiert dosisangepasst werden.
Gemcitabin/Nab-Paclitaxel kann bei Elderlypatienten und moderatem Allgemeinzustand mit Vorsicht eingesetzt werden.
Eine Zweitlinientherapie führt bei Therapiewunsch auch bei geriatrischen Pankreaskarzinompatienten zu einem signifikant höheren Gesamtüberleben.
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