Patientenpräferenzen, Entscheidungen und Ethik in der geriatrischen Onkologie

Die Planung therapeutischer Maßnahmen in der geriatrischen Onkologie ist komplex. Ältere Patienten leiden sehr viel häufiger zusätzlich an relevanten Begleiterkrankungen. Reduzierte Organfunktionen und Polypharmazie können die Toxizitäten von Behandlungsmaßnahmen maßgeblich erhöhen. Der behandelnde Onkologe muss diese Faktoren berücksichtigen, wenn er die Verträglichkeit einer Therapie kalkuliert und anschließend mit dem Patienten bespricht.

Alte Patienten und ihre Angehörige haben jedoch, wie jede andere Altersgruppe, nicht selten eigene – auch teils deutlich divergente – Vorstellungen davon, wie weit Behandlungsmaßnahmen greifen sollen. Das Einbeziehen der Behandlungspräferenzen in die Therapieplanung ist daher von herausragender Bedeutung. Dies gestaltet sich besonders schwierig in der Betreuung von Patienten mit kognitiven Einschränkungen, wie sie beispielsweise bei dementiellen Entwicklungen vorliegen können. Zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Therapeuten, Angehörigen und Patienten kann es insbesondere dann kommen, wenn ein Patient selbst bei eingeschränkter Aufklärungsfähigkeit eine Therapie ablehnt, aber durch die Behandlungsmaßnahmen kurz- oder langfristig eine Besserung der Lebensqualität oder ggf. sogar ein Zugewinn an Lebenszeit zu erwarten ist. Mangelndes Verständnis für die durchgeführte Behandlung kann zudem zu therapieassoziierten Komplikationen führen, wenn beispielsweise gefährliche Nebenwirkungen vom Patienten nicht als solche erkannt und berichtet werden und daher nicht rechtzeitig gegengesteuert werden kann. Die sichere Durchführbarkeit und Compliance sind daher weitere Faktoren, die in die Behandlungsempfehlung eingehen und regelmäßig evaluiert werden. Wann immer möglich, sollte jedoch auch der kognitiv eingeschränkte Patient an Entscheidungen bezüglich seiner Krebserkrankung mitwirken können.

Eine Behandlungsentscheidung gilt dann als gelungen, wenn sie einmal dem medizinischen Sachverhalt gerecht wird und zum anderen dem gemeinsam mit dem Patienten festgelegten Therapieziel dient. Grundsätzlich hat in den letzten 50 Jahren die Patientenselbstbestimmung deutlich an Bedeutung gewonnen und damit auch die Berücksichtigung ihrer Behandlungswünsche. Heute wird daher ein partizipatives Entscheidungsmodell als Goldstandard propagiert und häufig auch gelebt (Leighl et al. 2004; Loh 2004). Damit ist gemeint, dass gerade bei Entscheidungen, in denen Wertvorstellungen und Lebenskonzepte des Patienten zum Tragen kommen, zwei Experten gemeinsam entscheiden: der Arzt bringt die medizinische Expertise ein und der Patient ist Experte für das, was ihm in der Situation oder dem Lebensabschnitt wichtig ist und als Ziel wertvoll erscheint.

Daher ist es wichtig zu betonen, dass es neben diesem partizipativen Modell weiterhin ein paternalistisches gibt, bei dem Behandlungsentscheidungen im Wesentlichen an den Arzt delegiert werden, sowie das Informationsmodell am anderen Ende des Spektrums, in dem der Arzt nur Berater ist und der Patient alleine entscheidet.

Insgesamt wird in der Literatur konsistent ein Zusammenhang zwischen Alter und präferiertem Entscheidungsmodell berichtet: Ältere Patienten präferierten eher, die Entscheidungen dem Arzt zu überlassen (Brom et al. 2014; Chawla und Arora 2013). Auch bei onkologischen Patienten lässt sich das anhand von Studien belegen: während 63 % der onkologischen Patienten mit einem Altersmedian von 62 Jahren eine partizipative Entscheidung mit dem Arzt wünschten (Bruera et al. 2001), waren es nur 23 % der Patienten in einer Studie mit Altersmedian von 74 Jahren – 52 % würden die Entscheidung lieber an ihren Onkologen delegieren (Elkin et al. 2007).

Es wäre interessant, diese Studien aktuell zu wiederholen, denn die klinische Erfahrung legt nahe, dass mit der steigenden fernen Lebenserwartung und vielleicht auch der Alterskohorte, die jetzt Mitte Siebzig ist, sich die Patientenpräferenzen in Richtung mehr Einbeziehung und Teilhabe an Behandlungsentscheidungen verschieben. Ein Ergebnis, das in allen Studien reproduzierbar war und wahrscheinlich heute genauso noch gilt ist, dass die Ärzte in weniger als der Hälfte der Patienten richtig lagen in ihrer Einschätzung, ob ältere Patienten mitentscheiden möchten oder Entscheidungen lieber delegieren. Daher ist es wichtig, sich gerade mit alten und hochaltrigen Patienten auf das präferierte Entscheidungsmodell vorab zu verständigen.

Über die Behandlungspräferenzen von alten und hochaltrigen onkologischen Patienten ist nur wenig bekannt. In einer aktuellen Metaanalyse wurden 38 quantitative und qualitative Studien ausgewertet, die Einflussfaktoren für die Aufnahme oder die Ablehnung einer Therapie bei geriatrischen Patienten untersuchten. Die analysierten Studienkollektive waren jeweils klein (n<120) und schlossen Patienten, deren Lebenspartner und ihre Behandler ein (Puts et al. 2015).

Puts et al. stellten dabei in ihrer Arbeit heraus, dass die Entscheidung für oder gegen eine tumorspezifische Therapie sowohl bei palliativen als auch bei kurativen Patienten wesentlich von den Charakteristika der geplanten Behandlung abhängt: neben der Therapieform (chirurgisch, medikamentös usw.), der Dauer der geplanten Intervention und der Häufigkeit der Therapiesitzungen sind das antizipierte Nebenwirkungsspektrum, der befürchtete Verlust an Selbständigkeit und die Sorge, hierdurch anderen zur Last zu fallen, entscheidend für eine Therapieaufnahme oder einen Behandlungsverzicht. Weiterhin spielt es eine Rolle, ob die betroffenen Patienten positive oder negative Assoziationen mit tumorspezifischen Behandlungsmethoden verbinden – beispielsweise durch Erfahrungen von erkrankten Verwandten und Freunden. Letztlich sind auch die Patientenpersönlichkeit und das gewünschte Maß an Kontrolle entscheidend für den gewählten Behandlungsverlauf („Ich habe alles gemacht, um den Tumor zu bekämpfen.“). Religiosität und Spiritualität können ebenfalls Einfluss auf Behandlungsentscheidung nehmen. In einer US-amerikanischen Befragung von Patienten mit frühen Stadien von NSCLC und einem Altersmedian von 65 Jahren zeigte sich eine positive Korrelation von Behandlungsverzicht mit der Annahme „Der Glaube allein kann zur Heilung führen“. (Cykert et al. 2010).

Von der oben genannten Metaanalyse untersuchten 24 von 38 Studien Behandlungspräferenzen von Patienten mit potentiell kurativen Behandlungsindikationen.

In der überwiegenden Anzahl dieser Arbeiten (n=20) wurden Patientenpräferenzen zur Primärtherapie des frühen Mamma- bzw. Prostatakarzinoms analysiert.

Einflussfaktoren auf die Entscheidungsfindung bezüglich der Primärtherapie eines lokalisierten Prostatakarzinoms werteten Diefenbach et al. aus. Für 51 % der Patienten, die im Durchschnitt 66 Jahre alt waren, war die Empfehlung des behandelnden Arztes von herausragender Bedeutung. Weitere Einflussfaktoren bei der Entscheidungsfindung waren der Rat von Angehörigen und Bekannten (19 %), Informationen aus Fachzeitschriften (18 %) bzw. dem Internet (7 %) (Diefenbach et al. 2002). Patienten, die sich letztlich für eine Operation entschieden, waren in höherem Maße besorgt bezüglich der Krebserkrankung und einer möglichen Metastasierung. Eine Entscheidung zugunsten des Watchful Waitings und der Active Surveillance zeigte sich im Rahmen einer kanadischen Auswertung an 25 Patienten, die im Durchschnitt 66 Jahre alt waren, in überwiegendem Maß der Sorge vor Impotenz und Inkontinenz und somit einer Einbuße der Lebensqualität geschuldet (Davison et al. 2009).

Hamelinck et al. untersuchten die Einstellungen zu einer adjuvanten Therapie bei Patientinnen mit Brustkrebs, die 40–64 bzw. 65 Jahre und älter waren. Bezüglich einer antihormonellen Therapie zeichneten sich keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen ab. Ältere Patientinnen waren jedoch insbesondere dann zurückhaltender gegenüber einer adjuvanten Chemotherapie, wenn sie bereits initial geriatrische Symptome aufwiesen, an zahlreichen Begleiterkrankungen oder an einer Depression erkrankt waren und sie alleinstehend, verwitwet oder geschieden waren (Hamelinck et al. 2016). Ähnliche Ergebnisse hatten zuvor Verkooijen et al. berichtet (Verkooijen et al. 2005).

Generell ist aus der Literatur bekannt, dass onkologische Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung und einer Prognose von etwa 6 Monaten unterschiedliche Prioritäten setzten, wenn sie sich entscheiden müssen, ob sie primär Lebenszeit gewinnen oder Lebensqualität erhalten wollen: ein Drittel der Patienten wünscht primär mittels tumorspezifischer Therapie, Lebenszeit zu gewinnen, ein Drittel präferiert eine Therapie mit dem Fokus auf Lebensqualität und das verbleibende Drittel ist ambivalent und entscheidet sich eher für Lebensqualität, je weiter die Erkrankung fortschreitet (Voogt et al. 2005; Winkler et al. 2009).

Hier fehlt es an einer breiten Datenbasis, aber immerhin ließ sich in einer monozentrischen Studie mit 83 geriatrischen NSCLC-Patienten (mit einem durchschnittlichem Alter von 77 Jahren) die oben genannte Verteilung der Präferenzen reproduzieren: 38,6 % der Patienten wählten die Therapie, von der größte Überlebensvorteil angenommen wurde unabhängig von der Toxizität (Girones et al. 2012). Die Annahme, dass ältere Patienten eher auf Maximaltherapie verzichten und eine Therapie wählen, die die Lebensqualität vor die Lebenszeit stellt, weil sie „ihr Leben gelebt haben“ lässt sich so jedenfalls nicht mit empirischen Untersuchungen belegen. Auch hier gilt also, dass nicht nur der Grad der Einbeziehung sondern auch die Frage, welche Therapieziele erreichbar und sinnvoll sind, mit dem Patienten gemeinsam besprochen und festgelegt werden sollten.

Eine wichtige Rolle spielen dabei die Familie und nahen Angehörigen: in einer groß angelegten Studie mit über 5000 Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom und kolorektalem Karzinom, konnten Hobbs et al. zeigen, dass hochaltrige Patienten (definiert als >81 Jahre) signifikant häufiger Angehörige in Therapieentscheidungen einbanden als jüngere Patienten (Hobbs et al. 2015).

Überwiegend spielen die Angehörigen eine unterstützende Rolle und sorgen auch dafür, dass die Wünsche des Patienten dem Behandlerteam eher bekannt sind und umgesetzt werden (Hauke et al. 2011). Es gibt jedoch auch Hinweise darauf, dass insbesondere bei Therapieentscheidungen am Lebensende, die gegenüber den Ärzten geäußerten Wünsche bezüglich der weiteren Behandlung zwischen Patient und Angehörigen divergent sein können: In der deutschen Kohortenstudie von 70 onkologischen nicht ausschließlich geriatrischen Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung zeigte sich, dass bei einem Drittel der Patienten die Wünsche der Patienten von denen ihrer Angehörigen abwichen. In diesen Fällen war häufig der Wunsch nach aggressiveren Therapie durch die Angehörigen stärker als beim Patienten.

In der – ebenfalls in Deutschland durchgeführten – Analyse von Bukki et al. konnte dies spezifisch für künstliche Ernährung und Hydrierung am Lebensende aufgezeigt werden (Bukki et al. 2014). Während 39 % der im Median 68 Jahre alten Patienten sich gegen eine künstliche Ernährung und Hydrierung aussprachen, taten dies nur 24 % ihrer Angehörigen (diese waren im Median 65 Jahre alt). Interessanterweise wünschte sich ein größerer Teil der Angehörigen für sich selbst einen Verzicht auf die genannten Maßnahmen befänden sie sich in einer entsprechenden Krankheitssituation.

Unabhängig vom Alter war in einer weiteren Studie mit 209 onkologischen Patienten die Aussage der Patienten, dass ihre Angehörigen eine wichtige Rolle bei Therapieentscheidungen spielen signifikant mit dem Therapieziel „Lebenszeitgewinn“ assoziiert (Laryionava et al. 2014). Eine mögliche Erklärung für die zunächst nicht erwartete Präferenz für das Therapieziel „Lebenszeit“ vor „Lebensqualität“ mag also die größere Rolle der Angehörigen bei Therapieentscheidungen sein.

Der Begriff des Ageism wurde erstmals 1973 von Palmore in die Diskussion gebracht. Er beschreibt eine Diskriminierung aufgrund des Lebensalters. Es bestehen dabei zwar Parallelen zu einer Ungleichbehandlung aufgrund von Geschlecht und Ethnizität, der Altersdiskriminierung ist aber eigen, dass sie alle Menschen betreffen und zu verschiedenen Zeitpunkten zwischen Geburt und Tod auftreten kann (Palmore und Manton 1973). Altersdiskriminierung in der Behandlung von Krebspatienten klingt zunächst paradox, da Krebs eine Erkrankung des höheren Lebensalters ist und 65 % der Patienten bei Diagnosestellung älter als 65 Jahre sind (Kagan 2008). Doch belegen eine Vielzahl von Studien der letzten 30 Jahre eine altersbasierte Diskriminierung in der Onkologie: ältere Patienten werden weniger sorgfältig gescreent, weniger systematisch gestaged, erhalten seltener den Standard an operativer, neoadjuvanter oder adjuvanter Therapie und sind in klinischen Studien auch durch Alterslimits systematisch unterrepräsentiert.

Häufig werden ältere Patienten Therapien nicht aus schlechter, sondern in wohlwollender Absicht vorenthalten. Dieser „wohlmeinende Ageism“ kann sowohl das Verhalten der Angehörigen prägen oder aber auch den Therapeuten – unbewusst oder bewusst. Therapieoptionen werden dem alten Patienten nicht angeboten, weil sie als zu invasiv oder belastend beurteilt werden, obwohl zugrunde liegende Bedenken nicht durch ein objektives Assessment evaluiert werden. Ein anderes Beispiel wäre die Dosisreduktion von Medikamenten „aus dem Gefühl heraus“, wenn sich diese nicht durch Organfunktionseinschränkungen oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten begründen lässt. Dies ist nicht nur aus medizinischer Sicht ein Vorgehen, das nicht dem Therapiestandard in der Behandlung älterer onkologischer Patienten entspricht, denn mittlerweile gibt es gut etablierte geriatrische Testinstrumente, die das funktionelle Alter des Patienten sehr viel besser beschreiben, als die klinische Einschätzung des Onkologen (Hurria et al. 2006). Es ist aus ethischer Sicht vor allem dann ein fragwürdiges Vorgehen, wenn Entscheidungen gegen die Standardtherapie ohne den Patienten getroffen werden, denn dann wird in paternalistischer Weise ein Stereotyp des alten Menschen bedient, der sein Leben gelebt hat und nun nicht unnötig durch Behandlung belastet werden soll. Die daraus resultierende Unterversorgung führt zur schlechteren Behandlung und Überlebensdaten von älteren Patienten. Zudem sind Patienten, die den Ageism selbst wahrnehmen unzufriedener mit der Qualität ihrer Behandlung, berichten höhere Schmerzlevel sowie eine schlechtere psychische Verfassung (Mandelblatt et al. 2003; Rose et al. 2000).

Alte und hochaltrige Patienten sind in klinischen Studien häufig unterrepräsentiert, machen aber die am schnellsten wachsende Patientenpopulation aus. Während mehr als 60 % aller Krebsneuerkrankungen auf Patienten >65 Jahren entfallen, waren zwischen 1993 und 1996 nur 25 % aller Teilnehmer an klinischen Studien in den USA innerhalb dieser Altersgruppe (Hutchins et al. 1999). Wirksamkeitsnachweise werden schließlich häufig auf dieses Patientenkollektiv übertragen, obgleich nicht gesichert ist, dass die Biologie der Tumoren von älteren Patienten denen jüngerer Patienten gleichzusetzen ist. Wünschenswert wäre daher, in klinischen Studien geriatrische Patienten gleichermaßen zu berücksichtigen, um „real-life“-Behandlungssituationen besser abbilden zu können. Einschränkungen beim Studieneinschluss älterer Patienten ergeben sich jedoch häufig auch durch strenge Ein- und Ausschlusskriterien bezüglich Begleiterkrankungen oder Laborvorgaben, welche bei älteren Patienten überdurchschnittlich oft einen Studieneinschluss nicht möglich machen. Eine Umfrage unter Ärzten in neun europäischen Ländern ergab, dass 87 % der Befragten einen Ausschluss aus klinischen Studien aufgrund einer festgesetzten Altersgrenze als ungerechtfertigt empfanden (Crome et al. 2014).

Bei der Planung und Durchführung klinischer Studien sollte zukünftig kritisch hinterfragt werden, ob die zumeist eng gewählten Einschlusskriterien für die Prüfsubstanz tatsächlich relevant sind und inwieweit die Aufnahme älterer Patienten in klinische Studien erleichtert werden kann. Entsprechende Vorhaben werden durch Interessensverbände wie die AIO oder EORTC unterstützt.

Vorbehalte gegenüber experimentellen Behandlungsansätzen finden sich jedoch auch auf der Seite der älteren Patienten häufig. Logistische Barrieren (Zeitaufwand, Anfahrtswege) und Zurückhaltung gegenüber der Behandlung an einem Universitätsklinikum waren die häufigsten Gründe, die von der geriatrischen Kohorte als Barrieren für eine Studienteilnahme genannt wurden (Basche et al. 2008).