Pleuramesotheliom beim alten und geriatrischen Patienten

Da das Pleuramesotheliom typischerweise ein Krebsleiden ist, das ätiologisch häufig erst Dekaden nach einer Asbestexposition auftritt, bewegt sich der Altersgipfel zwischen dem 6. oder 7. Lebensjahrzehnt der betroffenen Patienten (Abb. 1). In etwa 90 % der Erkrankungsfälle kann eine stattgehabte Exposition gegenüber Asbest eruiert werden, zumeist mit Rahmen einer vorherigen beruflichen Tätigkeit. Eine Meldung an die zuständige Berufsgenossenschaft ist bei Verdacht auf eine Asbest-bedingte Berufskrankheit ärztlicherseits obligat, das durch Asbest verursachte, maligne Pleuramesotheliom wird in der Liste der Berufskrankheiten unter der BK-Ziffer 4105 geführt. Die berufsgenossenschaftliche Anerkennung erfolgt mit histologischem Nachweis des Pleuramesothelioms und unabhängig vom Nachweis einer bestimmten Anzahl von Asbestfaserjahren, da bereits kurze Expositionen in der Vergangenheit eine Mesotheliomentstehung induzieren können. Auch Familienangehörige von Asbestexponierten können z. B. über die Kontamination der Arbeitskleidung erkranken. Klinisch sind für das Pleuramesotheliom Dyspnoe, vor allem aufgrund von Pleuraergüssen, und thorakale Schmerzen charakteristisch. Therapeutisch können auch bei älteren Patienten sowohl chirurgische Interventionen wie auch systemtherapeutische Maßnahmen angewandt werden, zusätzlich können vor allem zur Schmerzbehandlung lokal strahlentherapeutische Behandlungen zur Anwendung kommen. Prognostisch sind nach einer italienischen Erhebung an über 240 älteren Mesotheliom-Patienten mit einem kürzeren Überleben zum einen tumorspezifische Charakteristika assoziiert, wie nicht-epitheloide Histologie (Hazard Ratio [HR] 2,32; 95 % Confidence-Intervall [CI]: 1,66–3,23, p < 0,001), fortgeschrittenes Tumorstadium (HR 1,47, 95 % CI: 1,09–1,98, p = 0,011), zum anderen sind es patientenseitige Faktoren, und zwar höheres Alter ≥75 Jahre (HR 1,44, 95 % CI: 1,08–1,93, p = 0,014) wie auch ein erhöhter Charlson-Komorbiditätsindex ≥1 (HR 1,38, 95 % CI: 1,02–1,85, p = 0,034) (Ceresoli et al. 2014).

Die palliativmedizinische Behandlung von Patienten mit einem Pleuramesotheliom unterscheidet sich prinzipiell nicht von der Betreuung der Lungenkarzinom-Patienten (s. Kap. Lungenkarzinom beim alten und geriatrischen Patienten). Im Vordergrund steht die Therapie der Dyspnoe sowie die Schmerzeinstellung. Diese erfolgt entsprechend der S3-Leitlinie Palliativmedizin vorrangig mittels medikamentöser Opiat-basierter Einstellung (Leitlinienprogramm Onkologie 2015). Eine lokale Radiotherapie kann bei nicht-ausreichender Opiatwirkung zudem zu einer dauerhaften Schmerzlinderung führen. Eine Phase II-Studie mit initial 40 Mesotheliom-Patienten zeigte in diesem Sinn zum gewählten primären Studienendpunkt – 5 Wochen nach Bestrahlungsende – bei 14 von 30 auswertbaren Studienteilnehmern (46,7 %, 95 % CI: 28,3–65,7) eine klinisch signifikante Verbesserung der Schmerzsituation, bei 5 dieser Patienten wird sogar von einer kompletten Response berichtet (MacLeod et al. 2015). Im palliativmedizinischen Setting deckte eine australische Publikation in den Therapieverläufen von 147 ausgewerteten Mesotheliom-Patienten auf, dass die Fortsetzung von chemotherapeutischen Behandlungsversuchen bis zum Lebensende überproportional bei denjenigen Patienten erfolgte, welche bereits in Mehrlinientherapien behandelt worden waren, im Vergleich zu den Patienten, die nur die Erstlinientherapie erhalten hatten (Kao et al. 2013). Bemerkenswert in dieser Palliativsituation ist auch – vergleichbar mit dem Phänomen in der Palliation beim Lungenkarzinom –, dass diejenigen Patienten, welche nicht bis zu ihrem Lebensende tumorspezifisch behandelt worden waren, auch länger überlebten im Unterschied zu den noch innerhalb der letzten vier Wochen vor ihrem Tode chemotherapeutisch Behandelten (12,5 Monate vs. 5,3 Monate, p = 0,01).