Psychosoziale Faktoren geriatrischer Krebspatienten

Die Anzahl der Ersterkrankungen an Krebs lag im Jahr 2012 bei etwa 478.000, unter den Männern bei etwa 252.100, unter den Frauen bei etwa 225.900. Von diesen waren über 90.000 80 Jahre und älter (Robert Koch-Institut 2015), das durchschnittliche Neuerkrankungsalter lag unter den Frauen bei 69 Jahren, unter den Männern bei 70 Jahren. Die häufigsten Tumorlokalisationen bildeten bei Frauen Brustdrüse (30,8 %), Darm (12,6 %) und Lunge (8 %), bei Männern Prostata (25,3 %), Lunge (13,7 %) und Darm (13,4 %).

Infolge von Veränderungen im Altersaufbau der Bevölkerung hat die Zahl der Neuerkrankungen zwischen 2002 und 2012 bei den Frauen um etwa zehn Prozent, bei den Männern um etwa 13 % zugenommen. Wenn man bei der Berechnung der Neuerkrankungsraten für diesen Zeitraum eine Altersstandardisierung vornimmt, dann ergibt sich zwischen 2002 und 2012 für die Frauen eine Zunahme der Neuerkrankungsrate um etwa fünf Prozent, für die Männer dagegen eine Abnahme um etwa vier Prozent. Dieser Geschlechtsunterschied ist vor allem darauf zurückzuführen, dass sich die Häufigkeit von Lungenkrebs bei Frauen und Männern unterschiedlich entwickelt hat.

Statistisch betrachtet erkranken 51 % der Männer und 43 % der Frauen im Laufe ihres Lebens an Krebs. Frauen haben bis zum Alter von etwa 55 Jahren ein gegenüber den Männern erhöhtes Erkrankungsrisiko, danach kehrt sich dieser Geschlechtsunterschied um. Nach Berechnungen des Robert Koch-Instituts (2015) haben Frauen im Alter von 55 Jahren ein Risiko von 8,5 %, in den nächsten zehn Jahren an Krebs zu erkranken, und ein Risiko von 2,6 %, an einer Krebserkrankung zu sterben; im Alter von 65 Jahren liegt für die nächsten zehn Jahre das Neuerkrankungsrisiko von Frauen bei 12,9 %, das Sterberisiko bei 4,9 %, im Alter von 75 Jahren das Neuerkrankungsrisiko bei 16,3 %, das Sterberisiko bei 8,0 %. Für die Männer ergeben sich aus den Berechnungen im Alter 55 Jahren für den Zeitraum der nächsten zehn Jahre ein Neuerkrankungsrisiko von 10,3 % und ein Sterberisiko 3,8 %, im Alter von 65 Jahren ein Neuerkrankungsrisiko von 20,6 % und ein Sterberisiko von 7,9 %, im Alter von 75 Jahren ein Neuerkrankungsrisiko von 27,4 % und ein Sterberisiko von 12,9 %.

An einer Krebserkrankung verstorben sind 2012 101.206 Frauen und 119.717 Männer. Dabei waren unter den Frauen Brustdrüse (17,5 %), Lunge (14,8 %) und Darm (12,1 %), unter den Männern Lunge (24,8 %), Darm (11,5 %) und Prostata (10,8 %) die häufigsten Tumorlokalisationen. Die relative Bedeutung von Krebs als Todesursache ist nach den Angaben des Robert Koch-Instituts seit 1990 nahezu unverändert; bei den Frauen lassen sich etwa 22 % aller Todesfälle, bei den Männern etwa 28 % aller Todesfälle auf Krebserkrankungen zurückführen. Dagegen zeigen sich über die letzten 30 Jahre deutliche Verbesserungen in den Überlebenschancen der Erkrankten. Hier wirkt sich vor allem aus, dass sich die Prognose für bösartige Tumoren der Brustdrüse, des Darms und der Prostata deutlich verbessert hat. Hinzu kommt, dass sich insbesondere bei Männern deutliche Verschiebungen im Lokalisationsspektrum ergeben haben: diese sind heute vergleichsweise seltener von Tumoren in Magen und Lunge und vergleichsweise häufiger von Tumoren in Darm und Prostata betroffen. Von jenen Frauen, die 2011 und 2012 an Krebs erkrankten, werden nach Berechnungen des Robert Koch-Instituts etwa 67 % die nächsten fünf Jahre überleben, der entsprechende Anteil wird für die 2011 und 2012 erkrankten Männer mit 62 % angegeben.

Unabhängig davon, dass die Mehrzahl der Krebserkrankungen bei älteren Menschen diagnostiziert wird, ist über die Biologie und den Verlauf von Krebserkrankungen im Alter vergleichsweise wenig bekannt. In klinische Studien wurden nur selten Patienten mit einem Alter von 70 oder 75 Jahren aufgenommen (Dale et al. 2012; Wildiers et al. 2013), obwohl gerade bei alten Menschen Begleiterkrankungen und Gebrechlichkeit (Frailty) neben der Tumorbiologie und dem Ansprechen auf Behandlungsansätze wichtige Kriterien für Behandlungsentscheidungen, Prognose, medizinische und psychosoziale Versorgung sowie psychoonkologische Interventionen sind (Fontana et al. 2014; Götze et al. 2016; Köhler et al. 2015; Kunkler et al. 2014; Mandelblatt et al. 2014; Mehnert et al. 2011). Durch ein umfassendes geriatrisches Assessment können (a) Beeinträchtigungen, die im Kontext von routinemäßigen Anamnesen und körperlichen Untersuchungen nicht identifiziert werden, erkannt, (b) iatrogene Schädigungen vorhergesehen, (c) Überlebenswahrscheinlichkeiten bei vielen Tumorlokalisationen prognostiziert, (d) Entscheidungen über die Art und Intensität der Behandlung optimiert werden (Clough-Gorr et al. 2010; Decoster et al. 2015; Gajra et al. 2016; Soubeyran et al. 2012; Wildiers et al. 2014). In einer Überarbeitung ihrer 2005 veröffentlichten Empfehlungen zum geriatrischen Assessment bei älteren Krebspatienten empfiehlt die International Society of Geriatric Oncology (SIOG), im Kontext eines solchen Assessments die folgenden, in einer Panelbefragung von Experten in geriatrischer Onkologie konsentierten Bereiche zu bewerten: funktioneller Status, Komorbidität, Kognition, Mental Health-Status, Fatigue, sozialer Status und soziale Unterstützung, Ernährung sowie vorliegende geriatrische Syndrome (Wildiers et al. 2014). Zur Identifikation von Patienten, die von einem umfassenden geriatrischen Assessment profitieren, liegen mittlerweile mehrere evaluierte Screening-Verfahren vor (Decoster et al. 2015).

Sowohl aus der Erkrankung als auch aus dem Verlauf des Alternsprozesses ergeben sich im Einzelfall zum Teil sehr unterschiedliche Aufgaben und Anforderungen für die Betroffenen. Krebsdiagnosen können als prototypisch für traumatisierende kritische Lebensereignisse angesehen werden (Filipp 1992, 1999). Dies nicht nur, weil die Diagnose die Betroffenen in der Regel unvorhergesehen und unvorbereitet trifft und der weitere Verlauf der Erkrankung für die Patienten (und nicht selten auch für den Arzt) in hohem Maße als ungewiss und unkontrollierbar erscheint. Lebensbedrohliche Erkrankungen können Ziele, Pläne und Vorhaben grundlegend in Frage stellen. Zum einen können diese durch eine veränderte Zeitperspektive wie auch durch das subjektive Gewahr werden von begrenzter Restlebenszeit, Endlichkeit und Endgültigkeit als nicht mehr erreichbar erlebt werden. Zum anderen werden sie vielleicht vor dem Hintergrund einer veränderten Lebenssituation als nicht mehr wichtig, nicht mehr sinnvoll, nicht mehr erstrebenswert wahrgenommen. Nicht zuletzt kann die Diagnose zentrale Aspekte der Selbstsicht, insbesondere auch „positive Illusionen“ von Handlungsfähigkeit, Unverwundbarkeit und Unsterblichkeit (Filipp 1999), und den Glauben, in einer „gerechten Welt“ zu leben, erschüttern (Janoff-Bulman 2010; Lerner 1980).

Aus (psycho-)gerontologischer Perspektive nimmt im Alter vor dem Hintergrund zunehmender Verluste in körperlichen, psychisch-geistigen, sozialen und zeitlichen Ressourcen (Brandtstädter 2007a) sowie erhöhter körperlicher, kognitiver, sozialer und emotionaler Verletzlichkeit (Kruse 2017a) die Beschäftigung des Menschen mit der Begrenztheit des eigenen Lebens zu. Die Integration gelebten und ungelebten Lebens im Lebensrückblick wird zunehmend zur Entwicklungsaufgabe (Erikson 1998; Kruse 2012). Vor dem Hintergrund dieser Thematik lassen sich Introversion mit Introspektion, Offenheit und Wissensweitergabe (im Sinne der Verwirklichung von Generativität und symbolischer Immortalität) als Potenziale des hohen Alters beschreiben, die aus einer zunehmenden Verletzlichkeit resultieren bzw. in der Auseinandersetzung mit dieser entwickelt werden und die die Verarbeitung und Bewältigung von Beeinträchtigungen und Verlusten positiv beeinflussen (Kruse 2017a). Arbeiten zur sozioemotionalen Selektivitätstheorie (Carstensen und Lang 2007) machen deutlich, dass ältere Menschen im Vergleich zu jüngeren in ihren sozialen Beziehungen in stärkerem Maße emotional bedeutsame Ziele verfolgen und Beziehungen zunehmend unter dem Aspekt der Möglichkeiten, diese Ziele zu verwirklichen, auswählen und gestalten. Des Weiteren wurde gezeigt, dass sich auch bei jüngeren Menschen unter der Voraussetzung einer als in stärkerem Maße begrenzt erfahrenen Restlebenszeit infolge lebensbedrohlicher Krankheit ganz ähnliche Ziele und Präferenzen finden wie bei älteren Menschen. Auch diese Befunde machen deutlich, dass ältere Krebspatienten im Vergleich zu jüngeren unabhängig von Ressourcenverlusten, Funktionseinschränkungen und Komorbidität nicht notwendigerweise in stärkerem Maße mit psychosozialen Belastungen konfrontiert sind. Zudem zeigen die Befunde, dass ältere Menschen genauso gut in der Lage sind, schwere, lebensbedrohliche Erkrankungen zu verarbeiten und zu bewältigen, auch wenn die im Kontext eines geriatrischen Assessments identifizierten Ressourcen und Beeinträchtigungen natürlich erhebliche Konsequenzen für Behandlungsentscheidungen, Therapietoleranz und Prognose haben.

Vor dem Hintergrund der epidemiologischen Daten, die deutlich machen, dass die meisten Krebspatienten im höheren Lebensalter stehen – das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei knapp 70 Jahren, die Neuerkrankungsrate ist bei über 65-Jährigen etwa zehnmal höher als bei unter 65-Jährigen, nahezu ein Fünftel ist zum Zeitpunkt der Diagnose mindestens 80 Jahre alt –, ist es bemerkenswert, dass sich die psychoonkologische Forschung lange vor allem mit jüngeren Patienten beschäftigt hat (Schneider et al. 2016; Lancker et al. 2014). Gleichwohl sind in jüngerer Zeit Studien erschienen, in denen ältere Menschen berücksichtigt und mit jüngeren Menschen verglichen werden. Diese weisen allerdings zum Teil widersprüchliche Ergebnisse aus. Während die Studien von Wada et al. (2015) sowie von Tuinman et al. (2015) dafür sprechen, dass ältere Krebspatienten – unabhängig von ihrem im Allgemeinen schlechteren funktionellen Status und Multimorbidität – im Vergleich zu jüngeren weniger starke Belastungen erleben und ein geringeres Depressionsrisiko haben, fanden Canoui-Poitrine et al. (2015) unter älteren Patienten höhere Prävalenzraten für Depression sowie einen statistisch bedeutsamen positiven Zusammenhang zwischen den im geriatrischen Assessments identifizierten Einschränkungen und Depression. Nach Aarts et al. (2015) geht ein höheres Depressionsrisiko älterer Krebspatienten auf die im Vergleich zu jüngeren weniger aktiven Bewältigungsstrategien und eine höhere Vermeidungstendenz zurück.

Empirische Arbeiten zu psychosozialen Belastungen älterer Krebspatienten lassen sich in den meisten Fällen als Querschnittstudien kennzeichnen, die auf eine gleichzeitige Betrachtung der Situation nicht erkrankter Menschen vergleichbaren Alters wie auch jüngerer Krebspatienten verzichten. Entsprechend ist es oft nicht möglich, zwischen Effekten, die auf das Lebensalter zurückgehen, und solchen, die stärker mit dem Zeitpunkt der Erkrankung oder Diagnosestellung zusammenhängen, zu trennen. Gleichwohl liegt es nahe, dass der Alternsprozess und der Zeitpunkt der Erkrankung zum Teil unabhängige, zum Teil auch sich gegenseitig beeinflussende Effekte haben. Studien, in denen ältere Krebspatienten in ihrer körperlichen und psychologischen Situation mit Gleichaltrigen verglichen werden, sprechen eher dafür, dass die Erkrankung sowohl im körperlichen als auch im seelischen Bereich mit (zusätzlichen) Beeinträchtigungen einhergeht (Avis und Deimling 2008; Deckx et al. 2015); in einer neueren Studie von Zlatar et al. (2015) fand sich lediglich ein Unterschied in körperlichen, nicht aber in psychologischen und kognitiven Funktionen. Stärkere Unterschiede finden sich in Ergebnissen zum Vergleich zwischen jüngeren und älteren Krebspatienten. Hier berichten jüngere Patienten in mehreren Studien eine höhere Belastung. Gleichzeitig finden sich in den für die Erkrankung charakteristischsten Symptomen, nämlich Antriebslosigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten, geringe Unterschiede (Champion et al. 2014; Cataldo et al. 2013). Nach Deckx et al. (2015) lassen sich die geringeren Belastungen älterer Krebspatienten möglicherweise auf eine weniger aggressive Tumortherapie, oder auch darauf, dass ältere Patienten Probleme zum Teil nicht berichten, weil sie zusätzliche Diagnostik und Therapie vermeiden wollen oder Symptome als normale Alterserscheinung deuten, zurückführen. Hinzu kommt, dass die verwendeten Messinstrumente (z. B. zur Erfassung von Depression) für ältere Patienten weniger sensitiv sind als für jüngere, weil sich bei diesen eine psychische Symptomatik seltener in Form von affektiven Zuständen und stärker in Form von Konzentrationsstörungen oder Fatigue präsentiert. Schließlich ist zu berücksichtigen, dass die Zugehörigkeit zu jüngeren oder älteren Krebspatienten je nach Studie unterschiedlich definiert wird. Während die International Society of Geriatric Oncology Krebspatienten ab einem Alter von 70 Jahren als „ältere“ ausweist, liegen in vielen Studien die entsprechenden Cut-off-Werte bei 60 oder sogar 50 Jahren (Deckx et al. 2015).

In der Studie von Deckx et al. (2015) wurden 125 Patienten im Alter von mindestens 70 Jahren und 196 Patienten im Alter 50 und 69 Jahren, bei denen jeweils in den letzten Monaten Brust- oder Darmkrebs diagnostiziert worden war, sowie 215 ältere Menschen (mindestens 70 Jahre), die im Zuge der Primärversorgung in sieben Kliniken in Belgien und den Niederlanden rekrutiert worden waren, über einen Zeitraum von einem Jahr in ihrer Entwicklung von Depression, kognitiver Leistungsfähigkeit und Fatigue miteinander verglichen. Depression wurde mit Hilfe der Geriatric Depression Scale, kognitive Leistungsfähigkeit (in Form von subjektiven Konzentrations- und Gedächtnisproblemen in der vorhergehenden Woche) und Fatigue wurden mit Hilfe von visuellen Analogskalen erfasst. In logistischen Regressionsanalysen wurden der funktionelle Status, die gewählte Krebstherapie und die Komorbidität als Risikofaktoren für die drei genannten abhängigen Variablen (Depression, kognitive Leistungsfähigkeit, Fatigue) berücksichtigt. Die Wahl des einjährigen Beobachtungszeitraums wird von den Autoren mit einem Wechsel von der Sekundär- zur Primärversorgung (in der Regel der Übernahme der Versorgung durch den Hausarzt) begründet, der früheren Studien zufolge mit zunehmenden psychosozialen Belastungen verbunden ist. Die Ergebnisse der Studie zeigen sowohl für die älteren als auch für die jüngeren Patienten eine Zunahme von Depression und eine Verschlechterung kognitiver Leistungen zum zweiten Messzeitpunkt (zwölf Monate nach Diagnosestellung). Im Ausmaß dieser Veränderungen findet sich kein bedeutsamer Unterschied. In Übereinstimmung mit früheren Studien unterscheiden sich die älteren Krebspatienten ein Jahr nach der Diagnose in ihren Depressionswerten erheblich von gleichaltrigen Patienten der Primärversorgung, bei denen keine Krebsdiagnose vorliegt. Der Anteil der Krebspatienten, für die auf der Geriatric Depression Scale Werte oberhalb des Cut-off Wertes (5 auf der von 0 bis 15 reichenden Skala) ermittelt wurden, lag zu Beginn bei neun Prozent und hatte sich innerhalb des zwölfmonatigen Beobachtungszeitraums auf 18 % verdoppelt. In der Vergleichsgruppe wurde der Cut-off Wert zu Beginn von acht Prozent und nach zwölf Monaten von neun Prozent überschritten. Von den jüngeren Krebspatienten lagen zu Beginn elf Prozent und gegen Ende 19 % oberhalb des Cut-off Wertes. In der subjektiven Einschätzung von Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit veränderte sich der Anteil der Personen, die oberhalb des als kritisch definierten Cut-off Wertes lagen (67 auf der von 0–100 reichenden visuellen Analogskala), in der Gruppe der älteren Krebspatienten von 18 % zu Beginn auf 26 % nach einem Jahr; in der gleichaltrigen Vergleichsgruppe wurde zu beiden Messzeitpunkten ein Anteil von 22 % ermittelt, in der Gruppe der jüngeren Krebspatienten zu Beginn ein Anteil von 28 % und gegen Ende ein Anteil von 31 %. Die zu den beiden Messzeitpunkten ermittelten Unterschiede in der Einschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit zwischen den älteren Krebspatienten und der gleichaltrigen Vergleichsgruppe waren nicht signifikant. Im Merkmal Fatigue wurde ein Cut-off Wert von 4 (auf einer von 0–10 reichenden visuellen Analogskala) zu Beginn von 53 % der älteren Krebspatienten, 57 % der älteren Vergleichsgruppe und 52 % der jüngeren Krebspatienten überschritten, nach zwölf Monaten von 53 % der älteren Krebspatienten, 62 % der älteren Vergleichsgruppe und 60 % der jüngeren Krebspatienten. Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht signifikant. Logistische Regressionsanalysen legen die Deutung nahe, dass Krebserkrankung und Therapie im Beobachtungszeitraum zu einer Zunahme von Depressionswerten, nicht aber zu einer Verschlechterung der subjektiven kognitiven Leistungsfähigkeit und zu Fatigue beitragen. Bei der Interpretation ihrer Befunde verweisen die Autoren auf die Studie von Zlatar et al. (2015), in der sich keine Hinweise auf bei älteren Krebspatienten gegenüber einer gleichaltrigen Vergleichsgruppe erhöhte Depressionswerte fanden. Die unterschiedlichen Ergebnisse sprechen nach Deckx et al. (2015) dafür, dass die psychologische Situation der Patienten im ersten Jahr nach der Diagnose in starkem Maße durch die Erkrankung und deren Behandlung geprägt ist, während längerfristig Alternsprozesse an Bedeutung gewinnen. Die Tatsache, dass sich mit Blick auf Fatigue im Beobachtungszeitraum keine signifikanten Veränderungen fanden, spricht den Autoren zufolge dafür, dass dieses Merkmal weniger durch die Erkrankung und Behandlung als vielmehr durch sekundäre körperliche und psychische Belastungen sowie durch Komorbidität und kontinuierliche Medikation bei vorliegenden chronischen Erkrankungen beeinflusst ist.

Nach Schneider et al. (2016) weisen die vorliegenden Ergebnisse darauf hin, dass sich ältere Patienten in ihren Belastungen und Bedürfnissen von jüngeren Patienten unterscheiden könnten und psychoonkologische Interventionen entsprechend speziell für diese Personengruppe geplant und evaluiert werden müssten. Die Ergebnisse vorliegender Reviews und Metaanalysen zur (altersunabhängigen) Wirksamkeit psychoonkologischer Interventionen lassen sich mit Schneider et al. (2016) dahingehend zusammenfassen, dass diese geringe bis mittlere positive Effekte auf die Lebensqualität der Patienten haben, während Belastungen, Angst und Depressivität eher nicht beeinflusst werden. Heron-Speirs et al. (2013) gelangen in diesem Zusammenhang zu dem Schluss, dass für diese Ergebnisse die Art der durchgeführten Intervention möglicherweise weniger bedeutsam ist als patientenbezogene Variablen. Auch dies weist auf die Notwendigkeit von Forschung zu Möglichkeiten und Grenzen psychoonkologischer Intervention bei älteren Patienten hin. Die Arbeit von Schweer et al. (2011) kommt zu dem Ergebnis, dass die Akzeptanz psychoonkologischer Interventionen auch bei älteren Patienten relativ hoch ist: lediglich Entspannungsverfahren werden seltener gewünscht als in der Gruppe jüngerer Patienten. Von den über 60-jährigen Teilnehmern dieser Befragung äußerten 73,5 % ihre Bereitschaft, an mindestens einer psychoonkologischen Intervention teilzunehmen; bei den unter 60-Jährigen lag der entsprechende Anteil bei 87,9 %. Statistisch bedeutsame Vorhersagefaktoren der Inanspruchnahme waren höheres Lebensalter, ausgeprägte Angst und das Vorliegen eines Rezidivs mit einer Varianzaufklärung von insgesamt neun Prozent. Da sich die Inanspruchnahmebereitschaft demnach auf der Grundlage von Patientenmerkmalen nicht gut vorhersagen lässt, empfehlen die Autoren, diese in Form von routinemäßigen Screenings abzufragen.

Vor diesem Hintergrund wurde in einer randomisierten kontrollierten Längsschnittuntersuchung von Schneider et al. (2016) ein in der psychoonkologischen Praxis etabliertes Gruppenangebot, für das positive Effekte auf Lebensqualität, Angst und Depression bei Brustkrebspatientinnen nachgewiesen wurden (Weis et al. 2006), älteren Männern mit Prostatakarzinom oder gastrointestinalen Malignoms unterbreitet; in der Literatur finden sich Hinweise, dass die Inanspruchnahme psychosozialer Angebote bei jüngeren Menschen und männlichem Geschlecht seltener ist (Ernstmann et al. 2009; Schneider et al. 2015). Zwischen Oktober 2012 und August 2014 wurden alle für eine Teilnahme in Frage kommenden Patienten am Universitätsklinikum Münster kontaktiert und über die Studie informiert. Neben einem Lebensalter von unter sechzig Jahren bildeten das Vorliegen einer demenziellen Erkrankung, schwere körperliche Einschränkungen, die eine Teilnahme an einem ambulanten Gruppenangebot unmöglich machten, und eine Entfernung des Wohnortes von mehr als 80 km Ausschlusskriterien. Die konsekutive Stichprobe umfasste insgesamt 473 Männer. Von diesen waren 292 (61,7 %) nicht zu einer Teilnahme an der Studie bereit, auch nicht zum Ausfüllen eines kurzen Fragebogens, mit dessen Hilfe Wünsche nach psychoonkologischen Angeboten erhoben werden sollten. 130 Männer (27,5 %) waren lediglich zum Ausfüllen des Kurzfragebogens bereit, 51 nahmen an der Evaluationsstudie teil, 24 absolvierten nach Randomisierung das Gruppenangebot (im Durchschnitt 7,6 von zehn Sitzungen). Die Teilnehmer der Evaluationsstudie waren mit im Durchschnitt 67,2 Jahren jünger als die Männer, die nur zu einer Teilnahme an der Kurzbefragung oder zu keiner Teilnahme bereit waren (Durchschnittsalter 70,1 bzw. 70,5 Jahre).

In der Befragung zu Wünschen nach psychoonkologischen Angeboten lag die „hypothetische Inanspruchnahmebereitschaft“ mit 48,9 % am höchsten für ein mehrere Sitzungen umfassendes Gruppenprogramm, gefolgt von Einzelgesprächen mit einem Psychotherapeuten (40,1 %), einer einmaligen Informationsveranstaltung (38,5 %), Entspannungsverfahren (35,2 %) und einer längeren, tiefergreifenden Einzelpsychotherapie (23,6 %). Für Beratung per Telefon oder Email als niederschwellige Angebote wurden hingegen nur Akzeptanzwerte von unter 10 % ermittelt. Ein wesentliches Ergebnis ihrer Untersuchung sehen Schneider und Kollegen darin, dass die faktische Bereitschaft, an einer psychoonkologischen Intervention teilzunehmen, bei älteren Männern faktisch deutlich geringer ist, als vor dem Hintergrund hypothetischer Befragungen angenommen werden könnte – in einer Pilotstudie zur Machbarkeit der Intervention am Universitätsklinikum Münster hatten 28,5 % der über 60-jährigen Männer Interesse an einem solchen Angebot bekundet (Schweer et al. 2011). Wenn man die Ergebnisse der Kurzbefragung berücksichtigt, dann ist es den Autoren zufolge eher unwahrscheinlich, dass die geringe Akzeptanz des Gruppenangebots darauf zurückzuführen ist, dass dieses an den Bedürfnissen der älteren Männer vorbeigeht – zeigte sich hier doch für entsprechende Gruppenangebote mit fast 50 % die höchste hypothetische Inanspruchnahmebereitschaft.

Die Evaluation des Programms spricht für eine hohe subjektive Zufriedenheit der Gruppenteilnehmer mit der Intervention. Dagegen zeigen sich in den ausgewählten Zielvariablen (Lebensqualität, Angst, Depression) keine positiven Veränderungen, die sich auf eine Teilnahme an der Intervention zurückführen ließen, was infolge der geringen Stichprobengröße allerdings schwer zu beurteilen ist. Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigten sich ungünstigere Entwicklungen auf den Unterskalen Emotionale Rollenfunktion, Fatigue, Schmerz und Schlafstörungen des EORTC QLQ-C30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Quality of Life Core Questionnaire, Gronvold et al. 1997), einem Selbstbeurteilungsverfahren, das als Standardinstrument zur Erhebung der gesundheitsspezifischen Lebensqualität von Tumorpatienten im europäischen Raum angesehen werden kann. In diesen ungünstigeren Entwicklungen spiegeln sich möglicherweise objektive Verschlechterungen des Krankheitsgeschehens wider. Mit Blick auf die Tatsache, dass sich in den Zielvariablen Angst und Depression keine signifikanten Veränderungen finden, diskutieren Schneider et al. (2016) mögliche Deckeneffekte, die sich aus der Tatsache ergeben, dass auch Teilnehmer ohne entsprechende psychopathologische Symptome einbezogen wurden, sowie der Tatsache, dass im Unterschied zu anderen Evaluationsstudien des in Frage stehenden Programms die teilnehmenden Männer zum Teil auch von Metastasen und Rezidiven betroffen waren. Insgesamt belegt die Studie, dass entsprechende Interventionen auch mit älteren Männern (als einer in psychoonkologischen Interventionen deutlich unterrepräsentierten Gruppe) gut durchführbar sind, gleichwohl besondere Anstrengungen unternommen werden müssen, um ältere Männer für eine Teilnahme zu motivieren.

Nach Horowitz (1997) lässt sich der Prozess der Verarbeitung von belastenden Lebensereignissen und Traumata in einem Phasenmodell abbilden: Nach einer (kurzen) Schockphase, die durch heftige emotionale Ausbrüche in Form von Angst, Trauer oder Wut gekennzeichnet ist, wechseln sich Phasen der Leugnung und selektiven Unaufmerksamkeit mit Phasen der Aufmerksamkeitszuwendung, insbesondere auch in Form unkontrollierbarer, intrusiver Gedanken, ab (siehe auch Filipp und Aymanns 1996). Hierbei ist die Leugnung bzw. die Weigerung, sich an das traumatisierende Geschehen zu erinnern und sich mit dessen möglicher Bedeutung auseinanderzusetzen, zunächst eine durchaus adaptive Reaktion, da sie die Person vor einer emotionalen Überwältigung schützt. Gleiches gilt für die Intrusion, da durch das Sich-Aufdrängen von Erinnerungen an das Erlebte verhindert wird, dass sich die Person allzu weit von der Realität entfernt und so ihre „Funktionstüchtigkeit“ verliert. Nach Horowitz geht die „Oszillation“ zwischen Leugnung und Aufmerksamkeitszuwendung mit fortschreitendem Verarbeitungsprozess zurück. Die Person tritt in eine Phase des Durcharbeitens ein, im günstigen Falle gelingt es ihr allmählich, das traumatische Geschehen zu akzeptieren und in ihre Selbst- und Weltsicht zu integrieren. Im ungünstigen Falle sind, je nach der Phase, in der es zu einer Stagnation des Verarbeitungsprozesses kommt, unterschiedliche pathologische Reaktionen zu beobachten. So können aus einem Persistieren der Weigerung, sich an das Erlebte zu erinnern, extreme Vermeidungsreaktionen (u. a. in Form von Drogenkonsum) resultieren, die die Funktionstüchtigkeit der Person auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen. Stagniert der Verarbeitungsprozess auf der Stufe des unerwünschten Sich-Aufdrängens von Gedanken und Erinnerungen, kommt es zu einer Überflutung mit Trauma bezogenen Gedanken und Bildern, die die Person gleichfalls handlungsunfähig macht. Stagniert der Verarbeitungsprozess in der an die Oszillation zwischen Leugnung und Aufmerksamkeitszuwendung anschließenden Durcharbeitungsphase, so sind psychosomatische Reaktionen oder Persönlichkeitsstörungen die Folge.

Filipp hat vor dem Hintergrund der Ergebnisse der Trierer Längsschnittstudie zur Psychologie der Krankheitsbewältigung, in der 178 Krebspatienten über einen Zeitraum von drei Monaten zu vier Messzeitpunkten untersucht wurden (von diesen verstarben während der Laufzeit der Studie 68 Patienten) ein heuristisches Rahmenmodell vorgeschlagen, das Bewältigungsprozesse als „Versuche der Realitätskonstruktion“ analysiert (Filipp 1999; Filipp und Ferring 2002). Ähnlich wie Horowitz in seinem Phasenmodell, geht sie in ihrem Drei-Stufenmodell der Bewältigung von Verlusten und Traumata von einer Informationsverarbeitungsperspektive aus, die berücksichtigt, dass sich Menschen bei der Verarbeitung von Belastungen nicht einfach an einer mit Blick auf ihre Wünsche, Ziele und Bedürfnisse eindeutigen Realität bzw. einer aus diesen resultierenden „Ist-Soll-Diskrepanz“ orientieren können, sondern dass Realität in ihren (mutmaßlich) relevanten Aspekten immer erst auf der Grundlage von Aufmerksamkeitszuwendung, von persönlichen Konstrukten und von Bewertungen (re-)konstruiert werden muss. Im Prozess der Bewältigung von Verlusten und Traumata stellt sich nach Filipp (1999) weniger die Aufgabe, „was ist“ und „was sein sollte“ durch eine Veränderung des „Istzustandes“ (d. h. der Umwelt) oder des „Sollzustandes“ (d. h. des Selbst) in Übereinstimmung zu bringen (Brandtstädter 2007b; Heckhausen et al. 2010). Vielmehr geht es darum, eine objektive, durch „bad news“ gekennzeichnete Realität schrittweise in eine subjektive Realität zu überführen, in der ein relativ zufriedenstellendes (unbedrohtes) Weiterleben möglich ist. Entsprechend werden in dem Modell drei fundamentale Prozesse unterschieden, die zwar nicht notwendigerweise im Sinne einer Stufensequenz aufeinander folgen müssen, im Prozess erfolgreicher Traumaverarbeitung aber dennoch häufig qualitativ unterschiedliche Stadien kennzeichnen:

Nach Filipp (1999) können religiöse Überzeugungen die Konstruktion einer „interpretativen Realität“ erleichtern, insofern sie die Zuschreibung subjektiver Bedeutung zu zunächst nicht verstehbaren, bedrohlichen Ereignissen erlauben und damit zur Wiederherstellung einer besseren Welt, in der es sich zu leben lohnt, beitragen.

Eine Studie von Kandasamy et al. (2011) zeigt, dass spirituelles Wohlbefinden als eine wichtige Komponente der Lebensqualität von Menschen in fortgeschrittenen Stadien von Krebserkrankungen anzusehen ist (siehe auch Roser et al. 2010). Spirituelles Wohlbefinden wurde hier mit Hilfe von zwei Subskalen erfasst, die (a) das Erleben von Sinn und Ruhe sowie (b) die „Bedeutung des Glaubens für die persönliche Deutung der Krankheit“ abbilden. Lebensqualität wurde über die Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being Scale (FACIT-sp, Peterman et al. 2002) operationalisiert, die zwischen körperlichem Wohlbefinden (im Sinne von berichteten körperlichen Symptomen), sozialem/familiärem Wohlbefinden (im Sinne von sozialer Unterstützung und Kommunikation), emotionalem Wohlbefinden (Stimmung und emotionale Reaktionen auf die Erkrankung) und sowie funktionellem Wohlbefinden (im Sinne der Teilhabe an und des Genießens von Alltagsaktivitäten) differenziert. In einer Stichprobe von 50 Patienten (allesamt in Hospizen rekrutiert, Durchschnittsalter 49,7 Jahre, Altersspanne 17–64 Jahre) zeigten sich statistisch bedeutsame Zusammenhänge zwischen dem spirituellen Wohlbefinden und allen fünf erfassten Dimensionen von Lebensqualität. Des Weiteren zeigten Patienten, die höhere Werte für spirituelles Wohlbefinden aufwiesen, ein geringeres Risiko für Depression, Angst, Fatigue, Stresserleben, Gedächtnisstörungen, Appetitverlust, Benommenheit, Mundtrockenheit und Traurigkeit. Da spirituelles Wohlbefinden sowohl zu den körperlichen als auch zu den psychologischen Belastungsindikatoren bedeutsame Zusammenhänge aufwies, gelangen die Autoren zu der Schlussfolgerung, dass Spiritualität routinemäßig erfasst und in der Versorgung von Krebspatienten im fortgeschrittenen Stadium sowie im Kontext von Palliative Care berücksichtigt werden und ein vielfach erkennbarer therapeutischer Nihilismus aufgegeben sollte. So ist zu lesen: „Spirituality needs to be formally assessed and integrated into the management of patients with advanced cancers and those undergoing palliative care. The attitude of ‚therapeutic nihilism‘ among physicians needs to be changed, and active help should be provided in improving the QOL of the patients that in turn will ease the inevitable process of dying“ (Kandasamy et al. 2011, S. 59).

Ausgehend von der Einsicht, dass Spiritual Care ein wesentliches Element von Gesundheitsfürsorge darstellt, gingen Pearce et al. (2012) in einer Stichprobe von 150 stationären Krebspatienten eines Medical Centers im fortgeschrittenen Stadium zwei Fragen nach: Erhalten onkologische Patienten ihren individuellen Bedürfnissen entsprechend Spiritual Care? Wenn dem nicht so ist, ergeben sich dann schädigende Auswirkungen für die Patienten? 91 % der befragten Patienten gaben in dieser Untersuchung an, spirituelle Bedürfnisse zu haben. Die meisten wünschten sich spirituellen Beistand von Gesundheitsdienstleistern, religiösen Gemeinschaften und Krankenhausseelsorgern. 42 der 150 Patienten (35 %) gaben an, von mindestens einer der genannten Quellen nicht das gewünschte Ausmaß an Unterstützung zu bekommen. Subjektive Einschätzungen unzureichenden Beistands waren assoziiert mit häufigeren Symptomen von Depression und einem reduzierten Erleben von Sinn und Ruhe. Ähnliche Ergebnisse berichten Vallurupalli et al. (2012). In dieser Studie gaben 84 % der Krebspatienten im fortgeschrittenen Stadium, die eine palliative Strahlentherapie erhielten, an, für ihre Auseinandersetzung mit der Erkrankung seien religiöse oder spirituelle Überzeugungen wichtig. Jene, die Spiritualität und Religiosität als eine Bewältigungsressource betrachteten, wiesen eine höhere Lebensqualität auf. Des Weiteren deuteten die meisten Patienten Spiritual Care als eine wesentliche Aufgabe in der Versorgung durch Ärzte und Krankenschwestern.

Den Ausgangspunkt der Arbeit von Tang et al. (2015) bildet die Annahme, dass der Prozess des Sterbens im günstigen Falle eine Lebenskrise darstellt, die mit posttraumatischem Wachstum verbunden ist. Nachdem sich die meisten Studien zur Frage posttraumatischen Wachstums mit der Entwicklung in früheren Stadien der Erkrankung beschäftigt haben, stellt diese Studie eine der ersten dar, die Krebspatienten im fortgeschrittenem Stadium bis zu ihrem Tod begleitet und dabei mögliche Einflussfaktoren posttraumatischen Wachstums im Sterbeprozess untersucht hat. Posttraumatisches Wachstum wurde über das Posttraumatic Growth Inventory (Tedeschi und Calhoun 1996) operationalisiert. Als mögliche Einflussfaktoren wurden soziodemografische Merkmale, Charakteristika der Krebserkrankungen, Merkmale des sozialen Kontexts und Coping-Strategien berücksichtigt; deren Bedeutung wurde mit Hilfe linearer Regressionsanalysen bestimmt. Mit den Autoren lässt sich feststellen, dass der Sterbeprozess für Krebspatienten möglicherweise allgemein als zu bedrohlich und belastend empfunden wird, sodass sich für die 313 untersuchten Krebspatienten keine tiefgreifenden posttraumatischen Entwicklungsgewinne zeigen – auf der von 0–105 reichenden Skala lagen die durchschnittlichen Wachstumswerte zum Zeitpunkt der Ersterhebung bei 26,13 (SD= 21,59), kurz vor dem Lebensende bei 40,33 (SD= 27,71); der ermittelte Anstieg war nicht signifikant. Gleichwohl fanden sich bei terminalen Patienten, denen es gelang, die initiale Bedrohung zumindest in Teilen zu verarbeiten (bzw. die von der initialen Bedrohung nicht überwältigt wurden), deutliche Hinweise auf posttraumatisches Wachstum. Ein erhöhtes Risiko für geringere posttraumatische Wachstumswerte ergab sich für terminale Patienten, die (a) männlich waren, (b) die nicht im mittleren Erwachsenenalter standen, (c) die einen geringeren Bildungsstand aufwiesen, (d) die unter einer nicht metastasierenden Erkrankung litten, (e) deren körperlicher Status vor kürzerer Zeit als „terminal“ eingestuft wurde, (f) die eine hohe Belastung durch Symptome zeigten, (g) die in hohem Maße funktional eingeschränkt waren, (h) die über weniger soziale Unterstützung verfügten und (i) die über ihre Diagnose nicht informiert waren oder diese nicht akzeptieren konnten. Die Autoren deuten die genannten Ergebnisse als Hinweis auf die Möglichkeit der Förderung posttraumatischen Wachstums am Lebensende durch Interventionen im Bereich der Linderung von Begleitsymptomen, der Förderung von funktionaler Selbstständigkeit, der Erhöhung sozialer Unterstützung und der verbesserten Aufklärung über Erkrankung und Prognose.

Eine Untersuchung von Kruse (1995a, b, 2017b) schloss Patienten ein, bei denen der Tumor bereits so weit fortgeschritten war, dass langfristig nicht mehr mit dem Überleben dieser Patienten gerechnet werden konnte. Schon zu Beginn der Untersuchung lag bei diesen Patienten eine infauste Diagnose vor.

An der Untersuchung zum Bewältigungsverhalten am Lebensende nahmen 29 Frauen und 21 Männer teil, die mit einer infausten Diagnose aus dem Krankenhaus entlassen worden waren (Altersspanne: 60–85 Jahre). Die Untersuchung erstreckte sich über einen Zeitraum von neun bis 24 Monaten: die Untersuchungsdauer hing davon ab, wann bei den Patienten der Tod eintrat. Mit dem Zeitraum der Untersuchung variierte auch die Anzahl der Messzeitpunkte: Im kürzesten Falle fanden vier, im längsten Falle sechs Messzeitpunkte statt. Die Betreuung der Patienten wurde in 30 Familien von der Ehefrau, in 13 Familien vom Ehemann und in sieben Familien von der Tochter übernommen. Auch die betreuenden Angehörigen wurden zu den einzelnen Messzeitpunkten ausführlich befragt (Kruse 2007).

Das Sterben des Menschen ist in der medizinischen Ethik eng mit der Frage nach den Möglichkeiten und Grenzen selbstverantwortlichen Lebens in der letzten Phase unseres Lebens verknüpft. Die Lebensqualität sterbender Menschen wird auch als Ergebnis einer medizinischen Behandlung und pflegerischen Betreuung gewertet, die auf die Erhaltung eines möglichst hohen Maßes an Selbstverantwortung zielt. Auch bei der Behandlung und Betreuung jener Menschen, die aufgrund eingetretener Veränderungen ihres Bewusstseins nicht mehr zu einer selbstverantwortlichen Lebensführung in der Lage sind, gilt der Grundsatz einer möglichst weiten Orientierung an den Werten und Bedürfnissen, die diese vor dem Eintritt der Bewusstseinsveränderungen geäußert haben und die im Kontakt zu diesen wahrgenommen werden. Darüber hinaus ist gerade in solchen Situationen die Orientierung an einer allgemeinen Anthropologie notwendig, zu der auch die Reflexion über grundlegende menschliche Werte und Bedürfnisse gehört. Entscheidend für den Sterbebeistand ist die Rücksichtnahme auf die Individualität des Menschen auch in der letzten Grenzsituation seines Lebens. Dieses Leitbild eines menschenwürdigen Sterbebeistandes, das sich um die Erhaltung der Selbstverantwortung des sterbenden Menschen und um die Erkennung und Berücksichtigung seiner Werte und Bedürfnisse zentriert, wird in der Medizin und Pflege wie folgt umschrieben: Voluntas aegroti suprema lex (der Wille des Patienten ist das höchste Gesetz). Dieser Grundsatz gilt allgemein für die Behandlung und Betreuung des Menschen. Er gewinnt aber zusätzlich an Bedeutung, wenn sich Menschen in einem körperlichen und seelischen Zustand befinden, in dem es ihnen schwer fällt, ihre Werte und Bedürfnisse zu artikulieren. In dieser Situation ist die psychologische Kompetenz von Medizinern und Pflegern, wie auch von anderen Berufsgruppen, die an der Sterbebegleitung beteiligt sind, besonders gefordert (Kruse 2004).