Geriatrische Onkologie
Autoren
Andreas Kruse und Eric Schmitt

Psychosoziale Faktoren geriatrischer Krebspatienten

Die Anzahl der Ersterkrankungen an Krebs lag im Jahr 2012 bei etwa 478.000, unter den Männern bei etwa 252.100, unter den Frauen bei etwa 225.900. Von diesen waren über 90.000 80 Jahre und älter (Robert Koch-Institut 2015, Krebs in Deutschland 2011/2012. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin), das durchschnittliche Neuerkrankungsalter lag unter den Frauen bei 69 Jahren, unter den Männern bei 70 Jahren. Statistisch betrachtet erkranken 51 % der Männer und 43 % der Frauen im Laufe ihres Lebens an Krebs. Vor dem Hintergrund der epidemiologischen Daten ist es bemerkenswert, dass sich die psychoonkologische Forschung lange vor allem mit jüngeren Patienten beschäftigt hat. Sowohl aus der Erkrankung als auch aus dem Verlauf des Alternsprozesses ergeben sich im Einzelfall sehr unterschiedliche Aufgaben und Anforderungen für die Betroffenen. Aus (psycho-)gerontologischer Perspektive nimmt im Alter vor dem Hintergrund zunehmender Verluste in körperlichen, psychisch-geistigen, sozialen und zeitlichen Ressourcen (Brandtstädter 2007a, Das flexible Selbst. Selbstentwicklung zwischen Zielbindung und Ablösung. Spektrum/Elsevier, Heidelberg) sowie erhöhter körperlicher, kognitiver, sozialer und emotionaler Verletzlichkeit (Kruse 2017a, Lebensphase hohes Alter. Verletzlichkeit und Reife. Springer, Heidelberg) die Beschäftigung des Menschen mit der Begrenztheit des eigenen Lebens zu.

Einleitung

Die Anzahl der Ersterkrankungen an Krebs lag im Jahr 2012 bei etwa 478.000, unter den Männern bei etwa 252.100, unter den Frauen bei etwa 225.900. Von diesen waren über 90.000 80 Jahre und älter (Robert Koch-Institut 2015), das durchschnittliche Neuerkrankungsalter lag unter den Frauen bei 69 Jahren, unter den Männern bei 70 Jahren. Die häufigsten Tumorlokalisationen bildeten bei Frauen Brustdrüse (30,8 %), Darm (12,6 %) und Lunge (8 %), bei Männern Prostata (25,3 %), Lunge (13,7 %) und Darm (13,4 %).
Infolge von Veränderungen im Altersaufbau der Bevölkerung hat die Zahl der Neuerkrankungen zwischen 2002 und 2012 bei den Frauen um etwa zehn Prozent, bei den Männern um etwa 13 % zugenommen. Wenn man bei der Berechnung der Neuerkrankungsraten für diesen Zeitraum eine Altersstandardisierung vornimmt, dann ergibt sich zwischen 2002 und 2012 für die Frauen eine Zunahme der Neuerkrankungsrate um etwa fünf Prozent, für die Männer dagegen eine Abnahme um etwa vier Prozent. Dieser Geschlechtsunterschied ist vor allem darauf zurückzuführen, dass sich die Häufigkeit von Lungenkrebs bei Frauen und Männern unterschiedlich entwickelt hat.
Statistisch betrachtet erkranken 51 % der Männer und 43 % der Frauen im Laufe ihres Lebens an Krebs. Frauen haben bis zum Alter von etwa 55 Jahren ein gegenüber den Männern erhöhtes Erkrankungsrisiko, danach kehrt sich dieser Geschlechtsunterschied um. Nach Berechnungen des Robert Koch-Instituts (2015) haben Frauen im Alter von 55 Jahren ein Risiko von 8,5 %, in den nächsten zehn Jahren an Krebs zu erkranken, und ein Risiko von 2,6 %, an einer Krebserkrankung zu sterben; im Alter von 65 Jahren liegt für die nächsten zehn Jahre das Neuerkrankungsrisiko von Frauen bei 12,9 %, das Sterberisiko bei 4,9 %, im Alter von 75 Jahren das Neuerkrankungsrisiko bei 16,3 %, das Sterberisiko bei 8,0 %. Für die Männer ergeben sich aus den Berechnungen im Alter 55 Jahren für den Zeitraum der nächsten zehn Jahre ein Neuerkrankungsrisiko von 10,3 % und ein Sterberisiko 3,8 %, im Alter von 65 Jahren ein Neuerkrankungsrisiko von 20,6 % und ein Sterberisiko von 7,9 %, im Alter von 75 Jahren ein Neuerkrankungsrisiko von 27,4 % und ein Sterberisiko von 12,9 %.
An einer Krebserkrankung verstorben sind 2012 101.206 Frauen und 119.717 Männer. Dabei waren unter den Frauen Brustdrüse (17,5 %), Lunge (14,8 %) und Darm (12,1 %), unter den Männern Lunge (24,8 %), Darm (11,5 %) und Prostata (10,8 %) die häufigsten Tumorlokalisationen. Die relative Bedeutung von Krebs als Todesursache ist nach den Angaben des Robert Koch-Instituts seit 1990 nahezu unverändert; bei den Frauen lassen sich etwa 22 % aller Todesfälle, bei den Männern etwa 28 % aller Todesfälle auf Krebserkrankungen zurückführen. Dagegen zeigen sich über die letzten 30 Jahre deutliche Verbesserungen in den Überlebenschancen der Erkrankten. Hier wirkt sich vor allem aus, dass sich die Prognose für bösartige Tumoren der Brustdrüse, des Darms und der Prostata deutlich verbessert hat. Hinzu kommt, dass sich insbesondere bei Männern deutliche Verschiebungen im Lokalisationsspektrum ergeben haben: diese sind heute vergleichsweise seltener von Tumoren in Magen und Lunge und vergleichsweise häufiger von Tumoren in Darm und Prostata betroffen. Von jenen Frauen, die 2011 und 2012 an Krebs erkrankten, werden nach Berechnungen des Robert Koch-Instituts etwa 67 % die nächsten fünf Jahre überleben, der entsprechende Anteil wird für die 2011 und 2012 erkrankten Männer mit 62 % angegeben.
Unabhängig davon, dass die Mehrzahl der Krebserkrankungen bei älteren Menschen diagnostiziert wird, ist über die Biologie und den Verlauf von Krebserkrankungen im Alter vergleichsweise wenig bekannt. In klinische Studien wurden nur selten Patienten mit einem Alter von 70 oder 75 Jahren aufgenommen (Dale et al. 2012; Wildiers et al. 2013), obwohl gerade bei alten Menschen Begleiterkrankungen und Gebrechlichkeit (Frailty) neben der Tumorbiologie und dem Ansprechen auf Behandlungsansätze wichtige Kriterien für Behandlungsentscheidungen, Prognose, medizinische und psychosoziale Versorgung sowie psychoonkologische Interventionen sind (Fontana et al. 2014; Götze et al. 2016; Köhler et al. 2015; Kunkler et al. 2014; Mandelblatt et al. 2014; Mehnert et al. 2011). Durch ein umfassendes geriatrisches Assessment können (a) Beeinträchtigungen, die im Kontext von routinemäßigen Anamnesen und körperlichen Untersuchungen nicht identifiziert werden, erkannt, (b) iatrogene Schädigungen vorhergesehen, (c) Überlebenswahrscheinlichkeiten bei vielen Tumorlokalisationen prognostiziert, (d) Entscheidungen über die Art und Intensität der Behandlung optimiert werden (Clough-Gorr et al. 2010; Decoster et al. 2015; Gajra et al. 2016; Soubeyran et al. 2012; Wildiers et al. 2014). In einer Überarbeitung ihrer 2005 veröffentlichten Empfehlungen zum geriatrischen Assessment bei älteren Krebspatienten empfiehlt die International Society of Geriatric Oncology (SIOG), im Kontext eines solchen Assessments die folgenden, in einer Panelbefragung von Experten in geriatrischer Onkologie konsentierten Bereiche zu bewerten: funktioneller Status, Komorbidität, Kognition, Mental Health-Status, Fatigue, sozialer Status und soziale Unterstützung, Ernährung sowie vorliegende geriatrische Syndrome (Wildiers et al. 2014). Zur Identifikation von Patienten, die von einem umfassenden geriatrischen Assessment profitieren, liegen mittlerweile mehrere evaluierte Screening-Verfahren vor (Decoster et al. 2015).

Psychosoziale Belastungen

Sowohl aus der Erkrankung als auch aus dem Verlauf des Alternsprozesses ergeben sich im Einzelfall zum Teil sehr unterschiedliche Aufgaben und Anforderungen für die Betroffenen. Krebsdiagnosen können als prototypisch für traumatisierende kritische Lebensereignisse angesehen werden (Filipp 1992, 1999). Dies nicht nur, weil die Diagnose die Betroffenen in der Regel unvorhergesehen und unvorbereitet trifft und der weitere Verlauf der Erkrankung für die Patienten (und nicht selten auch für den Arzt) in hohem Maße als ungewiss und unkontrollierbar erscheint. Lebensbedrohliche Erkrankungen können Ziele, Pläne und Vorhaben grundlegend in Frage stellen. Zum einen können diese durch eine veränderte Zeitperspektive wie auch durch das subjektive Gewahr werden von begrenzter Restlebenszeit, Endlichkeit und Endgültigkeit als nicht mehr erreichbar erlebt werden. Zum anderen werden sie vielleicht vor dem Hintergrund einer veränderten Lebenssituation als nicht mehr wichtig, nicht mehr sinnvoll, nicht mehr erstrebenswert wahrgenommen. Nicht zuletzt kann die Diagnose zentrale Aspekte der Selbstsicht, insbesondere auch „positive Illusionen“ von Handlungsfähigkeit, Unverwundbarkeit und Unsterblichkeit (Filipp 1999), und den Glauben, in einer „gerechten Welt“ zu leben, erschüttern (Janoff-Bulman 2010; Lerner 1980).
Aus (psycho-)gerontologischer Perspektive nimmt im Alter vor dem Hintergrund zunehmender Verluste in körperlichen, psychisch-geistigen, sozialen und zeitlichen Ressourcen (Brandtstädter 2007a) sowie erhöhter körperlicher, kognitiver, sozialer und emotionaler Verletzlichkeit (Kruse 2017a) die Beschäftigung des Menschen mit der Begrenztheit des eigenen Lebens zu. Die Integration gelebten und ungelebten Lebens im Lebensrückblick wird zunehmend zur Entwicklungsaufgabe (Erikson 1998; Kruse 2012). Vor dem Hintergrund dieser Thematik lassen sich Introversion mit Introspektion, Offenheit und Wissensweitergabe (im Sinne der Verwirklichung von Generativität und symbolischer Immortalität) als Potenziale des hohen Alters beschreiben, die aus einer zunehmenden Verletzlichkeit resultieren bzw. in der Auseinandersetzung mit dieser entwickelt werden und die die Verarbeitung und Bewältigung von Beeinträchtigungen und Verlusten positiv beeinflussen (Kruse 2017a). Arbeiten zur sozioemotionalen Selektivitätstheorie (Carstensen und Lang 2007) machen deutlich, dass ältere Menschen im Vergleich zu jüngeren in ihren sozialen Beziehungen in stärkerem Maße emotional bedeutsame Ziele verfolgen und Beziehungen zunehmend unter dem Aspekt der Möglichkeiten, diese Ziele zu verwirklichen, auswählen und gestalten. Des Weiteren wurde gezeigt, dass sich auch bei jüngeren Menschen unter der Voraussetzung einer als in stärkerem Maße begrenzt erfahrenen Restlebenszeit infolge lebensbedrohlicher Krankheit ganz ähnliche Ziele und Präferenzen finden wie bei älteren Menschen. Auch diese Befunde machen deutlich, dass ältere Krebspatienten im Vergleich zu jüngeren unabhängig von Ressourcenverlusten, Funktionseinschränkungen und Komorbidität nicht notwendigerweise in stärkerem Maße mit psychosozialen Belastungen konfrontiert sind. Zudem zeigen die Befunde, dass ältere Menschen genauso gut in der Lage sind, schwere, lebensbedrohliche Erkrankungen zu verarbeiten und zu bewältigen, auch wenn die im Kontext eines geriatrischen Assessments identifizierten Ressourcen und Beeinträchtigungen natürlich erhebliche Konsequenzen für Behandlungsentscheidungen, Therapietoleranz und Prognose haben.
Vor dem Hintergrund der epidemiologischen Daten, die deutlich machen, dass die meisten Krebspatienten im höheren Lebensalter stehen – das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei knapp 70 Jahren, die Neuerkrankungsrate ist bei über 65-Jährigen etwa zehnmal höher als bei unter 65-Jährigen, nahezu ein Fünftel ist zum Zeitpunkt der Diagnose mindestens 80 Jahre alt –, ist es bemerkenswert, dass sich die psychoonkologische Forschung lange vor allem mit jüngeren Patienten beschäftigt hat (Schneider et al. 2016; Lancker et al. 2014). Gleichwohl sind in jüngerer Zeit Studien erschienen, in denen ältere Menschen berücksichtigt und mit jüngeren Menschen verglichen werden. Diese weisen allerdings zum Teil widersprüchliche Ergebnisse aus. Während die Studien von Wada et al. (2015) sowie von Tuinman et al. (2015) dafür sprechen, dass ältere Krebspatienten – unabhängig von ihrem im Allgemeinen schlechteren funktionellen Status und Multimorbidität – im Vergleich zu jüngeren weniger starke Belastungen erleben und ein geringeres Depressionsrisiko haben, fanden Canoui-Poitrine et al. (2015) unter älteren Patienten höhere Prävalenzraten für Depression sowie einen statistisch bedeutsamen positiven Zusammenhang zwischen den im geriatrischen Assessments identifizierten Einschränkungen und Depression. Nach Aarts et al. (2015) geht ein höheres Depressionsrisiko älterer Krebspatienten auf die im Vergleich zu jüngeren weniger aktiven Bewältigungsstrategien und eine höhere Vermeidungstendenz zurück.
Empirische Arbeiten zu psychosozialen Belastungen älterer Krebspatienten lassen sich in den meisten Fällen als Querschnittstudien kennzeichnen, die auf eine gleichzeitige Betrachtung der Situation nicht erkrankter Menschen vergleichbaren Alters wie auch jüngerer Krebspatienten verzichten. Entsprechend ist es oft nicht möglich, zwischen Effekten, die auf das Lebensalter zurückgehen, und solchen, die stärker mit dem Zeitpunkt der Erkrankung oder Diagnosestellung zusammenhängen, zu trennen. Gleichwohl liegt es nahe, dass der Alternsprozess und der Zeitpunkt der Erkrankung zum Teil unabhängige, zum Teil auch sich gegenseitig beeinflussende Effekte haben. Studien, in denen ältere Krebspatienten in ihrer körperlichen und psychologischen Situation mit Gleichaltrigen verglichen werden, sprechen eher dafür, dass die Erkrankung sowohl im körperlichen als auch im seelischen Bereich mit (zusätzlichen) Beeinträchtigungen einhergeht (Avis und Deimling 2008; Deckx et al. 2015); in einer neueren Studie von Zlatar et al. (2015) fand sich lediglich ein Unterschied in körperlichen, nicht aber in psychologischen und kognitiven Funktionen. Stärkere Unterschiede finden sich in Ergebnissen zum Vergleich zwischen jüngeren und älteren Krebspatienten. Hier berichten jüngere Patienten in mehreren Studien eine höhere Belastung. Gleichzeitig finden sich in den für die Erkrankung charakteristischsten Symptomen, nämlich Antriebslosigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten, geringe Unterschiede (Champion et al. 2014; Cataldo et al. 2013). Nach Deckx et al. (2015) lassen sich die geringeren Belastungen älterer Krebspatienten möglicherweise auf eine weniger aggressive Tumortherapie, oder auch darauf, dass ältere Patienten Probleme zum Teil nicht berichten, weil sie zusätzliche Diagnostik und Therapie vermeiden wollen oder Symptome als normale Alterserscheinung deuten, zurückführen. Hinzu kommt, dass die verwendeten Messinstrumente (z. B. zur Erfassung von Depression) für ältere Patienten weniger sensitiv sind als für jüngere, weil sich bei diesen eine psychische Symptomatik seltener in Form von affektiven Zuständen und stärker in Form von Konzentrationsstörungen oder Fatigue präsentiert. Schließlich ist zu berücksichtigen, dass die Zugehörigkeit zu jüngeren oder älteren Krebspatienten je nach Studie unterschiedlich definiert wird. Während die International Society of Geriatric Oncology Krebspatienten ab einem Alter von 70 Jahren als „ältere“ ausweist, liegen in vielen Studien die entsprechenden Cut-off-Werte bei 60 oder sogar 50 Jahren (Deckx et al. 2015).
In der Studie von Deckx et al. (2015) wurden 125 Patienten im Alter von mindestens 70 Jahren und 196 Patienten im Alter 50 und 69 Jahren, bei denen jeweils in den letzten Monaten Brust- oder Darmkrebs diagnostiziert worden war, sowie 215 ältere Menschen (mindestens 70 Jahre), die im Zuge der Primärversorgung in sieben Kliniken in Belgien und den Niederlanden rekrutiert worden waren, über einen Zeitraum von einem Jahr in ihrer Entwicklung von Depression, kognitiver Leistungsfähigkeit und Fatigue miteinander verglichen. Depression wurde mit Hilfe der Geriatric Depression Scale, kognitive Leistungsfähigkeit (in Form von subjektiven Konzentrations- und Gedächtnisproblemen in der vorhergehenden Woche) und Fatigue wurden mit Hilfe von visuellen Analogskalen erfasst. In logistischen Regressionsanalysen wurden der funktionelle Status, die gewählte Krebstherapie und die Komorbidität als Risikofaktoren für die drei genannten abhängigen Variablen (Depression, kognitive Leistungsfähigkeit, Fatigue) berücksichtigt. Die Wahl des einjährigen Beobachtungszeitraums wird von den Autoren mit einem Wechsel von der Sekundär- zur Primärversorgung (in der Regel der Übernahme der Versorgung durch den Hausarzt) begründet, der früheren Studien zufolge mit zunehmenden psychosozialen Belastungen verbunden ist. Die Ergebnisse der Studie zeigen sowohl für die älteren als auch für die jüngeren Patienten eine Zunahme von Depression und eine Verschlechterung kognitiver Leistungen zum zweiten Messzeitpunkt (zwölf Monate nach Diagnosestellung). Im Ausmaß dieser Veränderungen findet sich kein bedeutsamer Unterschied. In Übereinstimmung mit früheren Studien unterscheiden sich die älteren Krebspatienten ein Jahr nach der Diagnose in ihren Depressionswerten erheblich von gleichaltrigen Patienten der Primärversorgung, bei denen keine Krebsdiagnose vorliegt. Der Anteil der Krebspatienten, für die auf der Geriatric Depression Scale Werte oberhalb des Cut-off Wertes (5 auf der von 0 bis 15 reichenden Skala) ermittelt wurden, lag zu Beginn bei neun Prozent und hatte sich innerhalb des zwölfmonatigen Beobachtungszeitraums auf 18 % verdoppelt. In der Vergleichsgruppe wurde der Cut-off Wert zu Beginn von acht Prozent und nach zwölf Monaten von neun Prozent überschritten. Von den jüngeren Krebspatienten lagen zu Beginn elf Prozent und gegen Ende 19 % oberhalb des Cut-off Wertes. In der subjektiven Einschätzung von Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit veränderte sich der Anteil der Personen, die oberhalb des als kritisch definierten Cut-off Wertes lagen (67 auf der von 0–100 reichenden visuellen Analogskala), in der Gruppe der älteren Krebspatienten von 18 % zu Beginn auf 26 % nach einem Jahr; in der gleichaltrigen Vergleichsgruppe wurde zu beiden Messzeitpunkten ein Anteil von 22 % ermittelt, in der Gruppe der jüngeren Krebspatienten zu Beginn ein Anteil von 28 % und gegen Ende ein Anteil von 31 %. Die zu den beiden Messzeitpunkten ermittelten Unterschiede in der Einschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit zwischen den älteren Krebspatienten und der gleichaltrigen Vergleichsgruppe waren nicht signifikant. Im Merkmal Fatigue wurde ein Cut-off Wert von 4 (auf einer von 0–10 reichenden visuellen Analogskala) zu Beginn von 53 % der älteren Krebspatienten, 57 % der älteren Vergleichsgruppe und 52 % der jüngeren Krebspatienten überschritten, nach zwölf Monaten von 53 % der älteren Krebspatienten, 62 % der älteren Vergleichsgruppe und 60 % der jüngeren Krebspatienten. Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht signifikant. Logistische Regressionsanalysen legen die Deutung nahe, dass Krebserkrankung und Therapie im Beobachtungszeitraum zu einer Zunahme von Depressionswerten, nicht aber zu einer Verschlechterung der subjektiven kognitiven Leistungsfähigkeit und zu Fatigue beitragen. Bei der Interpretation ihrer Befunde verweisen die Autoren auf die Studie von Zlatar et al. (2015), in der sich keine Hinweise auf bei älteren Krebspatienten gegenüber einer gleichaltrigen Vergleichsgruppe erhöhte Depressionswerte fanden. Die unterschiedlichen Ergebnisse sprechen nach Deckx et al. (2015) dafür, dass die psychologische Situation der Patienten im ersten Jahr nach der Diagnose in starkem Maße durch die Erkrankung und deren Behandlung geprägt ist, während längerfristig Alternsprozesse an Bedeutung gewinnen. Die Tatsache, dass sich mit Blick auf Fatigue im Beobachtungszeitraum keine signifikanten Veränderungen fanden, spricht den Autoren zufolge dafür, dass dieses Merkmal weniger durch die Erkrankung und Behandlung als vielmehr durch sekundäre körperliche und psychische Belastungen sowie durch Komorbidität und kontinuierliche Medikation bei vorliegenden chronischen Erkrankungen beeinflusst ist.

Psychoonkologische Interventionen

Nach Schneider et al. (2016) weisen die vorliegenden Ergebnisse darauf hin, dass sich ältere Patienten in ihren Belastungen und Bedürfnissen von jüngeren Patienten unterscheiden könnten und psychoonkologische Interventionen entsprechend speziell für diese Personengruppe geplant und evaluiert werden müssten. Die Ergebnisse vorliegender Reviews und Metaanalysen zur (altersunabhängigen) Wirksamkeit psychoonkologischer Interventionen lassen sich mit Schneider et al. (2016) dahingehend zusammenfassen, dass diese geringe bis mittlere positive Effekte auf die Lebensqualität der Patienten haben, während Belastungen, Angst und Depressivität eher nicht beeinflusst werden. Heron-Speirs et al. (2013) gelangen in diesem Zusammenhang zu dem Schluss, dass für diese Ergebnisse die Art der durchgeführten Intervention möglicherweise weniger bedeutsam ist als patientenbezogene Variablen. Auch dies weist auf die Notwendigkeit von Forschung zu Möglichkeiten und Grenzen psychoonkologischer Intervention bei älteren Patienten hin. Die Arbeit von Schweer et al. (2011) kommt zu dem Ergebnis, dass die Akzeptanz psychoonkologischer Interventionen auch bei älteren Patienten relativ hoch ist: lediglich Entspannungsverfahren werden seltener gewünscht als in der Gruppe jüngerer Patienten. Von den über 60-jährigen Teilnehmern dieser Befragung äußerten 73,5 % ihre Bereitschaft, an mindestens einer psychoonkologischen Intervention teilzunehmen; bei den unter 60-Jährigen lag der entsprechende Anteil bei 87,9 %. Statistisch bedeutsame Vorhersagefaktoren der Inanspruchnahme waren höheres Lebensalter, ausgeprägte Angst und das Vorliegen eines Rezidivs mit einer Varianzaufklärung von insgesamt neun Prozent. Da sich die Inanspruchnahmebereitschaft demnach auf der Grundlage von Patientenmerkmalen nicht gut vorhersagen lässt, empfehlen die Autoren, diese in Form von routinemäßigen Screenings abzufragen.
Vor diesem Hintergrund wurde in einer randomisierten kontrollierten Längsschnittuntersuchung von Schneider et al. (2016) ein in der psychoonkologischen Praxis etabliertes Gruppenangebot, für das positive Effekte auf Lebensqualität, Angst und Depression bei Brustkrebspatientinnen nachgewiesen wurden (Weis et al. 2006), älteren Männern mit Prostatakarzinom oder gastrointestinalen Malignoms unterbreitet; in der Literatur finden sich Hinweise, dass die Inanspruchnahme psychosozialer Angebote bei jüngeren Menschen und männlichem Geschlecht seltener ist (Ernstmann et al. 2009; Schneider et al. 2015). Zwischen Oktober 2012 und August 2014 wurden alle für eine Teilnahme in Frage kommenden Patienten am Universitätsklinikum Münster kontaktiert und über die Studie informiert. Neben einem Lebensalter von unter sechzig Jahren bildeten das Vorliegen einer demenziellen Erkrankung, schwere körperliche Einschränkungen, die eine Teilnahme an einem ambulanten Gruppenangebot unmöglich machten, und eine Entfernung des Wohnortes von mehr als 80 km Ausschlusskriterien. Die konsekutive Stichprobe umfasste insgesamt 473 Männer. Von diesen waren 292 (61,7 %) nicht zu einer Teilnahme an der Studie bereit, auch nicht zum Ausfüllen eines kurzen Fragebogens, mit dessen Hilfe Wünsche nach psychoonkologischen Angeboten erhoben werden sollten. 130 Männer (27,5 %) waren lediglich zum Ausfüllen des Kurzfragebogens bereit, 51 nahmen an der Evaluationsstudie teil, 24 absolvierten nach Randomisierung das Gruppenangebot (im Durchschnitt 7,6 von zehn Sitzungen). Die Teilnehmer der Evaluationsstudie waren mit im Durchschnitt 67,2 Jahren jünger als die Männer, die nur zu einer Teilnahme an der Kurzbefragung oder zu keiner Teilnahme bereit waren (Durchschnittsalter 70,1 bzw. 70,5 Jahre).
In der Befragung zu Wünschen nach psychoonkologischen Angeboten lag die „hypothetische Inanspruchnahmebereitschaft“ mit 48,9 % am höchsten für ein mehrere Sitzungen umfassendes Gruppenprogramm, gefolgt von Einzelgesprächen mit einem Psychotherapeuten (40,1 %), einer einmaligen Informationsveranstaltung (38,5 %), Entspannungsverfahren (35,2 %) und einer längeren, tiefergreifenden Einzelpsychotherapie (23,6 %). Für Beratung per Telefon oder Email als niederschwellige Angebote wurden hingegen nur Akzeptanzwerte von unter 10 % ermittelt. Ein wesentliches Ergebnis ihrer Untersuchung sehen Schneider und Kollegen darin, dass die faktische Bereitschaft, an einer psychoonkologischen Intervention teilzunehmen, bei älteren Männern faktisch deutlich geringer ist, als vor dem Hintergrund hypothetischer Befragungen angenommen werden könnte – in einer Pilotstudie zur Machbarkeit der Intervention am Universitätsklinikum Münster hatten 28,5 % der über 60-jährigen Männer Interesse an einem solchen Angebot bekundet (Schweer et al. 2011). Wenn man die Ergebnisse der Kurzbefragung berücksichtigt, dann ist es den Autoren zufolge eher unwahrscheinlich, dass die geringe Akzeptanz des Gruppenangebots darauf zurückzuführen ist, dass dieses an den Bedürfnissen der älteren Männer vorbeigeht – zeigte sich hier doch für entsprechende Gruppenangebote mit fast 50 % die höchste hypothetische Inanspruchnahmebereitschaft.
Die Evaluation des Programms spricht für eine hohe subjektive Zufriedenheit der Gruppenteilnehmer mit der Intervention. Dagegen zeigen sich in den ausgewählten Zielvariablen (Lebensqualität, Angst, Depression) keine positiven Veränderungen, die sich auf eine Teilnahme an der Intervention zurückführen ließen, was infolge der geringen Stichprobengröße allerdings schwer zu beurteilen ist. Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigten sich ungünstigere Entwicklungen auf den Unterskalen Emotionale Rollenfunktion, Fatigue, Schmerz und Schlafstörungen des EORTC QLQ-C30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Quality of Life Core Questionnaire, Gronvold et al. 1997), einem Selbstbeurteilungsverfahren, das als Standardinstrument zur Erhebung der gesundheitsspezifischen Lebensqualität von Tumorpatienten im europäischen Raum angesehen werden kann. In diesen ungünstigeren Entwicklungen spiegeln sich möglicherweise objektive Verschlechterungen des Krankheitsgeschehens wider. Mit Blick auf die Tatsache, dass sich in den Zielvariablen Angst und Depression keine signifikanten Veränderungen finden, diskutieren Schneider et al. (2016) mögliche Deckeneffekte, die sich aus der Tatsache ergeben, dass auch Teilnehmer ohne entsprechende psychopathologische Symptome einbezogen wurden, sowie der Tatsache, dass im Unterschied zu anderen Evaluationsstudien des in Frage stehenden Programms die teilnehmenden Männer zum Teil auch von Metastasen und Rezidiven betroffen waren. Insgesamt belegt die Studie, dass entsprechende Interventionen auch mit älteren Männern (als einer in psychoonkologischen Interventionen deutlich unterrepräsentierten Gruppe) gut durchführbar sind, gleichwohl besondere Anstrengungen unternommen werden müssen, um ältere Männer für eine Teilnahme zu motivieren.

Belastungsverarbeitung

Nach Horowitz (1997) lässt sich der Prozess der Verarbeitung von belastenden Lebensereignissen und Traumata in einem Phasenmodell abbilden: Nach einer (kurzen) Schockphase, die durch heftige emotionale Ausbrüche in Form von Angst, Trauer oder Wut gekennzeichnet ist, wechseln sich Phasen der Leugnung und selektiven Unaufmerksamkeit mit Phasen der Aufmerksamkeitszuwendung, insbesondere auch in Form unkontrollierbarer, intrusiver Gedanken, ab (siehe auch Filipp und Aymanns 1996). Hierbei ist die Leugnung bzw. die Weigerung, sich an das traumatisierende Geschehen zu erinnern und sich mit dessen möglicher Bedeutung auseinanderzusetzen, zunächst eine durchaus adaptive Reaktion, da sie die Person vor einer emotionalen Überwältigung schützt. Gleiches gilt für die Intrusion, da durch das Sich-Aufdrängen von Erinnerungen an das Erlebte verhindert wird, dass sich die Person allzu weit von der Realität entfernt und so ihre „Funktionstüchtigkeit“ verliert. Nach Horowitz geht die „Oszillation“ zwischen Leugnung und Aufmerksamkeitszuwendung mit fortschreitendem Verarbeitungsprozess zurück. Die Person tritt in eine Phase des Durcharbeitens ein, im günstigen Falle gelingt es ihr allmählich, das traumatische Geschehen zu akzeptieren und in ihre Selbst- und Weltsicht zu integrieren. Im ungünstigen Falle sind, je nach der Phase, in der es zu einer Stagnation des Verarbeitungsprozesses kommt, unterschiedliche pathologische Reaktionen zu beobachten. So können aus einem Persistieren der Weigerung, sich an das Erlebte zu erinnern, extreme Vermeidungsreaktionen (u. a. in Form von Drogenkonsum) resultieren, die die Funktionstüchtigkeit der Person auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen. Stagniert der Verarbeitungsprozess auf der Stufe des unerwünschten Sich-Aufdrängens von Gedanken und Erinnerungen, kommt es zu einer Überflutung mit Trauma bezogenen Gedanken und Bildern, die die Person gleichfalls handlungsunfähig macht. Stagniert der Verarbeitungsprozess in der an die Oszillation zwischen Leugnung und Aufmerksamkeitszuwendung anschließenden Durcharbeitungsphase, so sind psychosomatische Reaktionen oder Persönlichkeitsstörungen die Folge.
Filipp hat vor dem Hintergrund der Ergebnisse der Trierer Längsschnittstudie zur Psychologie der Krankheitsbewältigung, in der 178 Krebspatienten über einen Zeitraum von drei Monaten zu vier Messzeitpunkten untersucht wurden (von diesen verstarben während der Laufzeit der Studie 68 Patienten) ein heuristisches Rahmenmodell vorgeschlagen, das Bewältigungsprozesse als „Versuche der Realitätskonstruktion“ analysiert (Filipp 1999; Filipp und Ferring 2002). Ähnlich wie Horowitz in seinem Phasenmodell, geht sie in ihrem Drei-Stufenmodell der Bewältigung von Verlusten und Traumata von einer Informationsverarbeitungsperspektive aus, die berücksichtigt, dass sich Menschen bei der Verarbeitung von Belastungen nicht einfach an einer mit Blick auf ihre Wünsche, Ziele und Bedürfnisse eindeutigen Realität bzw. einer aus diesen resultierenden „Ist-Soll-Diskrepanz“ orientieren können, sondern dass Realität in ihren (mutmaßlich) relevanten Aspekten immer erst auf der Grundlage von Aufmerksamkeitszuwendung, von persönlichen Konstrukten und von Bewertungen (re-)konstruiert werden muss. Im Prozess der Bewältigung von Verlusten und Traumata stellt sich nach Filipp (1999) weniger die Aufgabe, „was ist“ und „was sein sollte“ durch eine Veränderung des „Istzustandes“ (d. h. der Umwelt) oder des „Sollzustandes“ (d. h. des Selbst) in Übereinstimmung zu bringen (Brandtstädter 2007b; Heckhausen et al. 2010). Vielmehr geht es darum, eine objektive, durch „bad news“ gekennzeichnete Realität schrittweise in eine subjektive Realität zu überführen, in der ein relativ zufriedenstellendes (unbedrohtes) Weiterleben möglich ist. Entsprechend werden in dem Modell drei fundamentale Prozesse unterschieden, die zwar nicht notwendigerweise im Sinne einer Stufensequenz aufeinander folgen müssen, im Prozess erfolgreicher Traumaverarbeitung aber dennoch häufig qualitativ unterschiedliche Stadien kennzeichnen:
a.
Attentive Prozesse, die zur Konstruktion einer „perzeptiven Realität“ beitragen; zu beachten ist hier insbesondere die Verteidigung „positiver Illusionen“.
 
b.
Komparative Prozesse, die zur Überführung der perzeptiven Realität in eine Realität, die schrittweise toleriert, akzeptiert und gelebt werden kann, beitragen.
 
c.
Interpretative Prozesse, vor allem ruminierendes Denken wie auch das Bemühen, den Aspekten der perzeptiven Realität Sinn und Bedeutung zu verleihen.
 
Nach Filipp (1999) können religiöse Überzeugungen die Konstruktion einer „interpretativen Realität“ erleichtern, insofern sie die Zuschreibung subjektiver Bedeutung zu zunächst nicht verstehbaren, bedrohlichen Ereignissen erlauben und damit zur Wiederherstellung einer besseren Welt, in der es sich zu leben lohnt, beitragen.
Eine Studie von Kandasamy et al. (2011) zeigt, dass spirituelles Wohlbefinden als eine wichtige Komponente der Lebensqualität von Menschen in fortgeschrittenen Stadien von Krebserkrankungen anzusehen ist (siehe auch Roser et al. 2010). Spirituelles Wohlbefinden wurde hier mit Hilfe von zwei Subskalen erfasst, die (a) das Erleben von Sinn und Ruhe sowie (b) die „Bedeutung des Glaubens für die persönliche Deutung der Krankheit“ abbilden. Lebensqualität wurde über die Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being Scale (FACIT-sp, Peterman et al. 2002) operationalisiert, die zwischen körperlichem Wohlbefinden (im Sinne von berichteten körperlichen Symptomen), sozialem/familiärem Wohlbefinden (im Sinne von sozialer Unterstützung und Kommunikation), emotionalem Wohlbefinden (Stimmung und emotionale Reaktionen auf die Erkrankung) und sowie funktionellem Wohlbefinden (im Sinne der Teilhabe an und des Genießens von Alltagsaktivitäten) differenziert. In einer Stichprobe von 50 Patienten (allesamt in Hospizen rekrutiert, Durchschnittsalter 49,7 Jahre, Altersspanne 17–64 Jahre) zeigten sich statistisch bedeutsame Zusammenhänge zwischen dem spirituellen Wohlbefinden und allen fünf erfassten Dimensionen von Lebensqualität. Des Weiteren zeigten Patienten, die höhere Werte für spirituelles Wohlbefinden aufwiesen, ein geringeres Risiko für Depression, Angst, Fatigue, Stresserleben, Gedächtnisstörungen, Appetitverlust, Benommenheit, Mundtrockenheit und Traurigkeit. Da spirituelles Wohlbefinden sowohl zu den körperlichen als auch zu den psychologischen Belastungsindikatoren bedeutsame Zusammenhänge aufwies, gelangen die Autoren zu der Schlussfolgerung, dass Spiritualität routinemäßig erfasst und in der Versorgung von Krebspatienten im fortgeschrittenen Stadium sowie im Kontext von Palliative Care berücksichtigt werden und ein vielfach erkennbarer therapeutischer Nihilismus aufgegeben sollte. So ist zu lesen: „Spirituality needs to be formally assessed and integrated into the management of patients with advanced cancers and those undergoing palliative care. The attitude of ‚therapeutic nihilism‘ among physicians needs to be changed, and active help should be provided in improving the QOL of the patients that in turn will ease the inevitable process of dying“ (Kandasamy et al. 2011, S. 59).
Ausgehend von der Einsicht, dass Spiritual Care ein wesentliches Element von Gesundheitsfürsorge darstellt, gingen Pearce et al. (2012) in einer Stichprobe von 150 stationären Krebspatienten eines Medical Centers im fortgeschrittenen Stadium zwei Fragen nach: Erhalten onkologische Patienten ihren individuellen Bedürfnissen entsprechend Spiritual Care? Wenn dem nicht so ist, ergeben sich dann schädigende Auswirkungen für die Patienten? 91 % der befragten Patienten gaben in dieser Untersuchung an, spirituelle Bedürfnisse zu haben. Die meisten wünschten sich spirituellen Beistand von Gesundheitsdienstleistern, religiösen Gemeinschaften und Krankenhausseelsorgern. 42 der 150 Patienten (35 %) gaben an, von mindestens einer der genannten Quellen nicht das gewünschte Ausmaß an Unterstützung zu bekommen. Subjektive Einschätzungen unzureichenden Beistands waren assoziiert mit häufigeren Symptomen von Depression und einem reduzierten Erleben von Sinn und Ruhe. Ähnliche Ergebnisse berichten Vallurupalli et al. (2012). In dieser Studie gaben 84 % der Krebspatienten im fortgeschrittenen Stadium, die eine palliative Strahlentherapie erhielten, an, für ihre Auseinandersetzung mit der Erkrankung seien religiöse oder spirituelle Überzeugungen wichtig. Jene, die Spiritualität und Religiosität als eine Bewältigungsressource betrachteten, wiesen eine höhere Lebensqualität auf. Des Weiteren deuteten die meisten Patienten Spiritual Care als eine wesentliche Aufgabe in der Versorgung durch Ärzte und Krankenschwestern.
Den Ausgangspunkt der Arbeit von Tang et al. (2015) bildet die Annahme, dass der Prozess des Sterbens im günstigen Falle eine Lebenskrise darstellt, die mit posttraumatischem Wachstum verbunden ist. Nachdem sich die meisten Studien zur Frage posttraumatischen Wachstums mit der Entwicklung in früheren Stadien der Erkrankung beschäftigt haben, stellt diese Studie eine der ersten dar, die Krebspatienten im fortgeschrittenem Stadium bis zu ihrem Tod begleitet und dabei mögliche Einflussfaktoren posttraumatischen Wachstums im Sterbeprozess untersucht hat. Posttraumatisches Wachstum wurde über das Posttraumatic Growth Inventory (Tedeschi und Calhoun 1996) operationalisiert. Als mögliche Einflussfaktoren wurden soziodemografische Merkmale, Charakteristika der Krebserkrankungen, Merkmale des sozialen Kontexts und Coping-Strategien berücksichtigt; deren Bedeutung wurde mit Hilfe linearer Regressionsanalysen bestimmt. Mit den Autoren lässt sich feststellen, dass der Sterbeprozess für Krebspatienten möglicherweise allgemein als zu bedrohlich und belastend empfunden wird, sodass sich für die 313 untersuchten Krebspatienten keine tiefgreifenden posttraumatischen Entwicklungsgewinne zeigen – auf der von 0–105 reichenden Skala lagen die durchschnittlichen Wachstumswerte zum Zeitpunkt der Ersterhebung bei 26,13 (SD= 21,59), kurz vor dem Lebensende bei 40,33 (SD= 27,71); der ermittelte Anstieg war nicht signifikant. Gleichwohl fanden sich bei terminalen Patienten, denen es gelang, die initiale Bedrohung zumindest in Teilen zu verarbeiten (bzw. die von der initialen Bedrohung nicht überwältigt wurden), deutliche Hinweise auf posttraumatisches Wachstum. Ein erhöhtes Risiko für geringere posttraumatische Wachstumswerte ergab sich für terminale Patienten, die (a) männlich waren, (b) die nicht im mittleren Erwachsenenalter standen, (c) die einen geringeren Bildungsstand aufwiesen, (d) die unter einer nicht metastasierenden Erkrankung litten, (e) deren körperlicher Status vor kürzerer Zeit als „terminal“ eingestuft wurde, (f) die eine hohe Belastung durch Symptome zeigten, (g) die in hohem Maße funktional eingeschränkt waren, (h) die über weniger soziale Unterstützung verfügten und (i) die über ihre Diagnose nicht informiert waren oder diese nicht akzeptieren konnten. Die Autoren deuten die genannten Ergebnisse als Hinweis auf die Möglichkeit der Förderung posttraumatischen Wachstums am Lebensende durch Interventionen im Bereich der Linderung von Begleitsymptomen, der Förderung von funktionaler Selbstständigkeit, der Erhöhung sozialer Unterstützung und der verbesserten Aufklärung über Erkrankung und Prognose.

Bewältigungsverhalten am Lebensende

Eine Untersuchung von Kruse (1995a, b, 2017b) schloss Patienten ein, bei denen der Tumor bereits so weit fortgeschritten war, dass langfristig nicht mehr mit dem Überleben dieser Patienten gerechnet werden konnte. Schon zu Beginn der Untersuchung lag bei diesen Patienten eine infauste Diagnose vor.
An der Untersuchung zum Bewältigungsverhalten am Lebensende nahmen 29 Frauen und 21 Männer teil, die mit einer infausten Diagnose aus dem Krankenhaus entlassen worden waren (Altersspanne: 60–85 Jahre). Die Untersuchung erstreckte sich über einen Zeitraum von neun bis 24 Monaten: die Untersuchungsdauer hing davon ab, wann bei den Patienten der Tod eintrat. Mit dem Zeitraum der Untersuchung variierte auch die Anzahl der Messzeitpunkte: Im kürzesten Falle fanden vier, im längsten Falle sechs Messzeitpunkte statt. Die Betreuung der Patienten wurde in 30 Familien von der Ehefrau, in 13 Familien vom Ehemann und in sieben Familien von der Tochter übernommen. Auch die betreuenden Angehörigen wurden zu den einzelnen Messzeitpunkten ausführlich befragt (Kruse 2007).

Die Gruppe der Patienten

In die Stichprobe wurden nur Patienten aufgenommen, die nicht an schweren psychischen Krankheiten (zum Beispiel hirnorganischen Psychosyndromen, Demenzen verschiedener Ätiologie, Majore Depressionen) litten. Diese Einschränkung war notwendig, da bei schweren psychischen Erkrankungen keine zuverlässigen Aussagen über psychische Reaktionen sterbender Patienten möglich gewesen wären. Die Behandlung der Patienten lag in der Verantwortung mehrerer Hausärzte (Ärzte für Allgemeinmedizin). Zusätzlich wurden die Patienten durch ambulante Dienste und Sozialstationen betreut. Es bestand eine enge Kooperation zwischen den Hausärzten und den Diensten. Die Patienten wurden schmerztherapeutisch ausreichend behandelt. Es war ausdrücklich erwünscht, dass sie gemeinsam mit dem Hausarzt die einzelnen Schritte der Schmerztherapie erörtern konnten. Bei jenen Patienten, bei denen die vom Hausarzt überwachte Schmerztherapie nicht zu einer subjektiv als ausreichend eingeschätzten Linderung der Schmerzen führte, wurden Fachärzte für Anästhesie hinzugezogen.
Die Patienten wie auch deren Angehörige wurden von Sozialarbeitern betreut. In jenen Fällen, in denen die Patienten und ihre Angehörigen eine seelsorgerische Betreuung wünschten, wurde diese ermöglicht. Allen Patienten wurde die Sicherheit gegeben, dass auch bei einer Verschlechterung der Erkrankung, vor allem bei einer Zunahme der Schmerzen, alle medizinischen (vor allem schmerztherapeutischen) und pflegerischen Maßnahmen ergriffen würden, um die Situation möglichst erträglich zu machen. Dabei wurde auch versichert, dass die medizinischen und pflegerischen Maßnahmen mit dem Patienten und seinen Angehörigen genau besprochen würden.
Wir fanden in dieser Längsschnittuntersuchung fünf verschiedene Formen des Erlebens der eigenen Endlichkeit und der Auseinandersetzung mit dieser. Dabei wurde der Einfluss deutlich, den die Intensität empfundener Schmerzen, die Beziehung zum sozialen Umfeld (vor allem zu den Familienangehörigen) sowie das Verhältnis zwischen dem Patienten und dem Arzt auf das Erleben und die Auseinandersetzung ausüben.
Im Folgenden werden fünf statistisch (Kombination aus Cluster- und Diskriminanzanalyse) signifikante Formen des Erlebens der eigenen Endlichkeit und der Auseinandersetzung mit dieser kurz charakterisiert. Zudem wird angegeben, wie die Patienten (a) die Schmerzen, (b) ihre Beziehung zum sozialen Umfeld und (c) das Verhältnis zu ihrem Arzt beschrieben haben.
1. Akzeptanz des Sterbens und des Todes bei gleichzeitiger Suche nach jenen Möglichkeiten, die das Leben noch bietet
Allgemeine Charakterisierung
Diese Erlebens- und Bewältigungsform wurde bei zwölf der 50 Patienten ermittelt. Im Laufe der Zeit nahm die Bereitschaft der Patienten zu, die Krankheit und den herannahenden Tod zu akzeptieren. Auf der Grundlage dieser Akzeptanz wuchs auch die Fähigkeit, jene Möglichkeiten, die das Leben noch bietet, aufzugreifen und zu verwirklichen.
Erleben der Schmerzen
Den Patienten konnte durch die Schmerztherapie sehr gut geholfen werden. Sie gaben an, an keinen oder nur an relativ geringen Schmerzen zu leiden. Sie erörterten gemeinsam mit dem Arzt die Möglichkeiten der Schmerztherapie und folgten den ärztlichen Empfehlungen.
Beziehung zum sozialen Umfeld
Die Patienten betonten, dass sie mit ihren Angehörigen offen über ihre Situation sprechen könnten und sich von ihnen verstanden fühlten.
Bedeutung des Arztes
Die vorsichtige Aufklärung durch den Arzt, der ihnen nie die ganze Hoffnung geraubt habe, wurde positiv erlebt. Die Unterstützung bei der Bewältigung von Ängsten wurde ebenfalls positiv bewertet. Die Kombination aus medizinischer, psychologischer und pflegerischer Betreuung wurde von den Patienten als sehr hilfreich wahrgenommen.
2. Zunehmende Resignation und Verbitterung, die mit dazu beiträgt, dass das Leben als Last empfunden wird und die Endlichkeit des eigenen Daseins immer stärker in den Vordergrund des Erlebens tritt
Allgemeine Charakterisierung
Diese Erlebens- und Bewältigungsform wurde bei zehn der 50 Patienten ermittelt. Die Patienten wurden im Laufe der Zeit zunehmend verbittert, sie erlebten das Leben nur noch als Last und fühlten sich von anderen Menschen abgelehnt.
Erleben der Schmerzen
Schmerzen dominierten im Erleben dieser Patienten. Sie gaben dem Arzt schon früh zu verstehen, dass die Schmerzen nicht wirklich gelindert werden könnten, und sie nahmen auch trotz vorsichtiger Steigerung der Dosis keine wirkliche Entlastung wahr. Es wurde angenommen, dass die Schmerzen auch eine Mitteilungs- oder Ausdrucksfunktion hatten, das heißt, dass sie den Patienten auch dazu dienten, ihre Verzweiflung und Verbitterung auszudrücken. Eine weitere Erhöhung der Dosis wurde ab einem gewissen Zeitpunkt nicht mehr als sinnvoll erachtet. Vielmehr wurde versucht, in Gesprächen mit den Patienten eine psychische Beruhigung zu erreichen und aufzuzeigen, dass die Schmerzen auch durch die angespannte psychische Situation verursacht seien.
Beziehung zum sozialen Umfeld
Die Patienten wiesen dem sozialen Umfeld die Schuld für ihre Situation zu. Sie fühlten sich „abgeschoben“, nahmen die Angehörigen als „gleichgültig“ wahr und fanden zu anderen Menschen keinen Kontakt mehr.
Bedeutung des Arztes
Der Arzt wurde für die Patienten immer mehr zur einzigen Vertrauensperson. Allerdings wurde bisweilen auch dem Arzt vorgeworfen, er bemühe sich nicht richtig. Vor allem die mangelnden Erfolge der Schmerztherapie bildeten den Kern dieser Vorwürfe.
3. Linderung der Todesängste durch die Erfahrung eines neuen Lebenssinnes und durch die Überzeugung, im Leben noch Aufgaben wahrnehmen zu können
Allgemeine Charakterisierung
Diese Erlebens- und Bewältigungsform wurde bei neun der 50 Patienten ermittelt. Das Erleben der Patienten war zunächst von Schmerzen und Ängsten bestimmt. Jedoch gelang es ihnen allmählich wieder, sich stärker zu öffnen, an gemeinsamen Unternehmungen teilzunehmen und das Leben als eine Aufgabe wahrzunehmen. Sie fühlten sich für den weiteren Lebensweg des Ehepartners und der Kinder mitverantwortlich. Außerdem wurden sie sich ihrer gemeinsamen Geschichte mit dem Ehepartner bewusst und erblickten in dieser eine Aufforderung, auch die gegenwärtige und zukünftige Situation gemeinsam zu tragen. Auch die Religiosität gewann im Laufe der Zeit eine bedeutende Stellung.
Erleben der Schmerzen
Einige Patienten berichteten, nur geringe Schmerzen zu haben. Bei diesen Patienten genügte bereits die Gabe eines milden Analgetikums, um weitgehende Schmerzfreiheit zu erzielen. Bei einem anderen Teil der Patienten wurden schwach wirksame Opiate eingesetzt. Diese genügten, um weitgehende Schmerzfreiheit zu erzielen.
Beziehung zum sozialen Umfeld
Die Patienten erlebten den Kontakt zu den Angehörigen, Nachbarn und Freunden als eine Bereicherung und als große Hilfe bei der Verarbeitung ihrer Situation.
Bedeutung des Arztes
Sie interpretierten das Verhalten des Arztes als wichtige Hilfe, um zu einer tragfähigen Lebensperspektive zu finden.
4. Bemühen, die Bedrohung der eigenen Existenz nicht in das Zentrum des Erlebens treten zu lassen
Allgemeine Charakterisierung
Diese Erlebens- und Bewältigungsform wurde bei acht der 50 Patienten ermittelt. Die Patienten vermieden die bewusste Auseinandersetzung mit Sterben und Tod. Diese Tendenz zum Nichtwahrhabenwollen war auch schon in früheren Abschnitten der Krankheit erkennbar, nahm aber mit Schwere der Erkrankung zu. In den letzten Lebensmonaten fanden sich jedoch immer wieder vorsichtige Andeutungen, die auf ein – allerdings nicht voll bewusstes – Wissen um die Bedrohung der eigenen Existenz schließen ließen.
Erleben der Schmerzen
Die Patienten klagten häufiger über Schmerzen und erwarteten von dem Arzt vor allem eine Linderung ihrer Schmerzen. Es drängte sich manchmal der Eindruck auf, dass die vermiedene Auseinandersetzung mit der lebensbedrohlichen Erkrankung dazu beitrug, dass die Patienten fast ausschließlich über Schmerzen sprachen. Aus diesem Grunde war die Schmerztherapie mit Schwierigkeiten verbunden.
Beziehung zum sozialen Umfeld
Die Kontakte zu den Angehörigen, Freunden und Nachbarn wurden positiv erlebt. Man erwartete von ihnen Anregungen zur Erhaltung einer positiven Lebenseinstellung. Es fiel auf, dass sich die Patienten häufig mit Klagen über Schmerzen an die Angehörigen wandten. In diesen Situationen erhielten sie besondere Zuwendung.
Bedeutung des Arztes
Der Arzt wurde um regelmäßige Besuche gebeten. Dabei wurden vor allem Möglichkeiten der Linderung bestehender Schmerzen thematisiert. Die Schmerzen bildeten das wichtigste Thema dieser Gespräche.
5. Durchschreiten von Phasen tiefer Depression zur Hinnahme des Todes
Allgemeine Charakterisierung
Diese Erlebens- und Bewältigungsform wurde bei elf der 50 Patienten ermittelt. Zunächst reagierten die Patienten depressiv, sie zogen sich immer mehr von ihren Angehörigen und Freunden zurück. Gesundheitliche Belastungen, Schmerzen und der herannahende Tod bestimmten zu Beginn ganz ihr Erleben, positive Erlebnisse wurden nicht erwähnt. Allmählich wandelte sich die Einstellung zur Situation. Die Patienten öffneten sich wieder stärker gegenüber ihren Angehörigen und Freunden, sie äußerten wieder häufiger den Wunsch, Besuche zu empfangen.
Erleben der Schmerzen
Die Schmerzen nahmen im Erleben dieser Patienten eine bedeutende Stellung ein. Zunächst äußerten sie die Überzeugung, dass der Arzt ihre Schmerzen nicht lindern könne, und sie unterstützten diesen nicht bei der Entwicklung eines Therapieplans. Zu einem späteren Zeitpunkt der Erkrankung, als die Patienten ihre Situation eher hinnehmen konnten, änderte sich dieses Verhalten. Sie öffneten sich gegenüber den Empfehlungen des Arztes und gaben differenziert Auskunft über die Wirkung der Schmerztherapie. Bei diesen Patienten konnte zum späteren Zeitpunkt der Erkrankung weitgehend Schmerzfreiheit erzielt werden.
Beziehung zum sozialen Umfeld
Zunächst zogen sich die Patienten ganz von den Angehörigen und Freunden zurück. Zu einem späteren Zeitpunkt wurde die Nähe der Angehörigen und Freunde als Hilfe wahrgenommen.
Bedeutung des Arztes
Die Bereitschaft des Arztes, sich um die Patienten zu kümmern, obwohl diese häufig Gesprächsangebote abgelehnt hatten, wurde als Hilfe erlebt.
Aus der Beschreibung dieser fünf Verlaufsformen geht die große Bedeutung des behandelnden Arztes und des gesamten Versorgungsteams für Erleben und Verhalten sterbender Patienten hervor. Die Bereitschaft des Arztes und des gesamten Versorgungsteams zu ehrlichen Aussagen gegenüber dem Patienten, gleichzeitig seine Fähigkeit, einzuschätzen, wie viel er dem Patienten mitteilen kann und auf welche Weise er dies tun sollte, die dem Patienten gegebene Zusicherung, alles zu tun, um eine fundierte Therapie (zum Beispiel Schmerztherapie) sicherzustellen und die Behandlung bis zum Eintritt des Todes aufrechtzuerhalten, sind wichtige Merkmale der fachlich und ethisch fundierten Begleitung Sterbender. In der Untersuchung wurde deutlich, dass diese Merkmale die bewusste Auseinandersetzung des Patienten mit dem herannahenden Tod förderten und Ängste vor Einsamkeit sowie vor starken Schmerzen im Vorfeld des Todes linderten.

Die Gruppe der Angehörigen

Herbert Plügge beschreibt in seinem Buch „Der Mensch und sein Leib“ (1962) die Entfremdung zwischen Sterbenden und Angehörigen als Teil eines sich im Prozess des Sterbens vollziehenden Rückzugs von der Welt:
„Ebenso wie der Sterbende sich von seiner Welt zurückzieht, gibt auch die Welt ihn auf. Es entsteht zwischen ihm und seiner Welt eine zunehmende Entfremdung. In diese Entfremdung werden auch, da sie ja wichtige Bestandteile der Welt des Sterbenden waren, die Angehörigen miteinbezogen. Man versteht sich nicht mehr, weil man im Begriff ist, sich zu trennen. Das geht oft unter Unredlichkeiten, Verlogenheiten und unter dem Mantel von Albernheiten, Zudringlichkeiten, Gereiztheiten oder Exaltiertheiten vor sich. (…) Der Akt der Entfremdung zwischen Krankem und den Angehörigen betrifft beide: Wenn der Sterbende sich anschickt, die Welt zu verlassen, sich nach innen zurückzuziehen, lässt er die Angehörigen, die ja ein gut Teil seiner Welt waren, allein. Die Angehörigen aber, zu deren Welt der Sterbende gehört, erfahren durch diesen Verlust die Welt als verändert, entfremdet.“ (Plügge 1962, S. 120 f.)
Die Behandlung und Betreuung chronisch kranker und sterbender Patienten richtet an den Arzt wie auch an Pflegefachpersonen Anforderungen, die über die körperliche Diagnostik und Therapie hinausgehen. Unter diesen Anforderungen sind auch Fähigkeiten in der psychologischen Gesprächsführung sowie in der Betreuung der pflegenden Angehörigen zu nennen. Die psychologische Gesprächsführung ist wichtig, da sich schwere und zugleich lang andauernde Erkrankungen auf die psychische Situation des Patienten auswirken. Dies ist vor allem bei Krankheiten der Fall, die mit chronischen Schmerzen verbunden sind und die den Patienten in seiner Fähigkeit zur selbstständigen Lebensführung behindern.
Die Betreuung der Angehörigen – und dies heißt auch: die Integration eines familienpsychologischen Ansatzes in das Behandlungs- und Betreuungskonzept – ist wichtig, da die meisten chronisch kranken und sterbenden Menschen von Angehörigen unterstützt oder gepflegt werden. Auch wenn die Aussage zutrifft, nach der viele Menschen in Institutionen sterben (70–80 % aller Menschen sterben in Kliniken oder Einrichtungen der Altenhilfe), darf nicht übersehen werden, dass die meisten Patienten lange von Angehörigen gepflegt werden und erst kurz vor dem Eintritt des Todes, wenn sich der körperliche und psychische Zustand deutlich verschlechtert, in ein Krankenhaus oder in ein Pflegeheim kommen (Kruse 2017b). Die Unterstützung und Pflege chronisch kranker und sterbender Menschen geht häufig mit hohen physischen und psychischen Belastungen der Angehörigen einher, die aus diesem Grunde nicht selten ebenfalls auf fachliche Betreuung angewiesen sind.
In unserer genannten Untersuchung wurden die Angehörigen zu den mit der Begleitung eines sterbenden Familienmitglieds verbundenen Anforderungen und Belastungen befragt. Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich auf die Ergebnisse der Befragung von 37 Angehörigen. In Tab. 1 sind die erlebten Anforderungen, in Tab. 2 die erlebten Belastungen aufgeführt, die von den Angehörigen zum ersten, dritten und sechsten Messzeitpunkt berichtet wurden. Wir beschränken uns dabei auf die Nennung der vier wichtigsten Anforderungen und Belastungen (in Klammern ist die Anzahl der Angehörigen angegeben, die die jeweilige Anforderung und Belastung genannt haben).
Tab. 1
Von Angehörigen erlebte Anforderungen bei der Sterbebegleitung (Kruse 1994)
1. Erhebungszeitpunkt
3. Erhebungszeitpunkt
6. Erhebungszeitpunkt
Fertigwerden mit der Erkenntnis, dass der Patient an einer tödlichen Krankheit leidet
(n = 36)
Fertigwerden mit der Erkenntnis, dass der Patient an einer tödlichen Krankheit leidet
(n = 34)
Versuche, die Ängste des Patienten vor dem Tod zu lindern
(n = 32)
Versuche, die Ängste des Patienten vor dem Tod zu lindern
(n = 29)
Unterstützung des Patienten bei der Ausübung von Alltagsaktivitäten
(n = 30)
Intensive Pflege des Patienten
(n = 32)
Sich-Einstellen auf zunehmende Beschwerden des Patienten
(n = 26)
Versuche, dem Patienten bei seinen Ängsten vor dem Tod beizustehen
(n = 29)
Fertigwerden mit dem herannahenden Tod des Patienten
(n = 32)
Motivieren des Patienten zur Befolgung ärztlicher Therapiemaßnahmen
(n = 22)
Motivieren des Patienten zur Ausübung von Interessen
(n = 21)
Motivieren von Angehörigen und Freunden, den Patienten zu besuchen
(n = 24)
Tab. 2
Erlebte Belastungen der Angehörigen bei der Sterbebegleitung (Kruse 1994)
1. Erhebungszeitpunkt
3. Erhebungszeitpunkt
6. Erhebungszeitpunkt
Antizipation wachsender Hilfsbedürftigkeit des Patienten
(n = 33)
Bewusstwerdung des herannahenden Todes des Patienten
(n = 34)
Erwartung des in kurzer Zeit eintretenden Todes des Patienten
(n = 33)
Konfrontation mit einer infausten Diagnose des Patienten
(n = 32)
Phasen der Niedergeschlagenheit und des Rückzugs des Patienten
(n = 31)
Antizipation von Einsamkeit nach dem Tod des Patienten
(n = 29)
Phasen der Niedergeschlagenheit und des Rückzugs des Patienten
(n = 31)
Antizipation von Einsamkeit nach dem Tode des Patienten
(n = 24)
Klagen des Patienten wegen zunehmender Beschwerden und Schmerzen
(n = 24)
Gespräche mit dem Patienten über den herannahenden Tod
(n = 24)
Hohe zeitliche Belastung durch die Unterstützung des Patienten
(n = 22)
Zunehmender Rückzug und Depressionen des Patienten
(n = 25)
Bei der Analyse der erlebten Anforderungen fällt zunächst auf, dass die persönliche Auseinandersetzung mit dem herannahenden Tod des Patienten von den meisten Angehörigen über den gesamten Zeitraum der Sterbebegleitung als zentrale Anforderung wahrgenommen wurde. Wir hatten erwartet, dass es den Angehörigen im Laufe der Zeit gelingen würde, den herannahenden Tod des Patienten zu akzeptieren. Doch machen die Befunde deutlich, dass die meisten Angehörigen auch nach längerer Auseinandersetzung den drohenden Tod des Patienten nicht annehmen konnten.
Die Sterbebegleitung ist nicht nur mit pflegerischen, sondern auch mit psychologischen Aufgaben verbunden, wie die von vielen Angehörigen genannte Anforderung „Versuche, die Ängste des Patienten vor dem Tod zu lindern“, zeigt. Diese Anforderung wurde auch von Angehörigen geschildert, die ihr persönliches Verhältnis zum Patienten als gespannt und belastet beschrieben. Eine weitere Aufgabe bestand in der Motivierung des Patienten zur Befolgung ärztlicher Therapiemaßnahmen und zur Ausübung von Interessen.
Bei der Analyse der erlebten Belastungen (Tab. 2) fällt auf, dass diese nicht nur aus der aktuellen Situation, sondern ebenso aus der Antizipation der persönlichen Zukunft erwuchsen. Zum ersten Messzeitpunkt stand die Antizipation zunehmender Hilfsbedürftigkeit des Patienten im Vordergrund, beim dritten und sechsten Zeitpunkt die Antizipation von Einsamkeit nach dem Tod des Patienten. Daneben wurde das Verhalten des Patienten von vielen Angehörigen als Belastung erlebt. Phasen der Niedergeschlagenheit und des Rückzugs des Patienten sowie dessen Klagen wegen zunehmender Beschwerden und Schmerzen wurden als entscheidende Ursachen für diese Belastung genannt.
In den Befragungen der Angehörigen wurde auch die Bedeutung der ärztlichen Hilfe für die Bewältigung der genannten Anforderungen und Belastungen thematisiert. Die Angehörigen nannten sechs Merkmale ärztlichen Handelns, die sie bei der Sterbebegleitung als Hilfe empfunden hatten:
1.
Offenheit und Wahrhaftigkeit des Arztes in der Kommunikation mit ihnen und mit dem Patienten: Sie erwarteten, dass der Arzt sie und den Patienten über den weiteren Verlauf der Erkrankung und über mögliche Symptome aufklärt.
 
2.
Sicherheit des Arztes bei der Behandlung und in der Kommunikation: Den Angehörigen war bewusst, dass die Behandlung eines sterbenden Patienten hohe ärztliche Kompetenz in Diagnostik und Therapie erfordert. Die Kontrolle der Schmerzen sowie der fachlich fundierte und einfühlsame Umgang mit psychischen Veränderungen des Patienten wurden von den Angehörigen als höchste Anforderungen an den Arzt beschrieben. Sie erwarteten, dass der Arzt die notwendige Kompetenz und Erfahrung im Hinblick auf die Behandlung sterbender Patienten besitzt.
 
3.
Erreichbarkeit des Arztes: Vor allem in den letzten Tagen vor Eintritt des Todes legten die Angehörigen großen Wert darauf, den Hausarzt zu erreichen. Die Erreichbarkeit des Arztes gab ihnen Sicherheit, dass der Patient auch in den letzten Tagen vor dem Tod nicht an unnötigen Schmerzen leiden müsse.
 
4.
Offenheit des Arztes für die Anliegen der Angehörigen: Die Angehörigen betonten, dass auch sie auf ärztliche Unterstützung angewiesen seien. Die hohen psychischen Anforderungen, die mit der Begleitung eines sterbenden Familienmitglieds verbunden sind, führen häufig zu Spannungs- und Erschöpfungszuständen, verbunden mit vegetativen oder psychosomatischen Symptomen. Gespräche mit dem Arzt über die eigene psychische Situation wurden als Hilfe im Umgang mit diesen Zuständen und Symptomen wahrgenommen.
 
5.
Aufklärung durch den Arzt über die von ihm eingesetzten oder geplanten Therapiemaßnahmen: Die Angehörigen äußerten das Bedürfnis, über therapeutische Maßnahmen aufgeklärt zu werden. Von dieser Aufklärung erwarteten sie Hilfen für das Verständnis der veränderten Reaktionen des Patienten.
 
6.
Beratung durch den Arzt hinsichtlich notwendiger Pflegehandlungen und hinsichtlich des Verhaltens gegenüber dem Patienten.
 
In einer Untersuchung von Kinoshita et al. (2015) zum Zusammenhang zwischen Sterbeort, Einschätzungen der Qualität von Sterben und Tod und Belastungen von Angehörigen krebskranker Patienten am Ende des Lebens wurde deutlich, dass der Sterbeort als ein zentrales Thema der End-of-Life-Care anzusehen ist (siehe auch Remmers und Kruse 2014). In zwei in den Jahren 2008 und 2011 durchgeführten Surveys mit Hinterbliebenen wurden insgesamt 2247 pflegende Angehörige von Krebspatienten befragt. Die subjektiv erlebte Qualität von Sterben und Tod wurde mit Hilfe des Good Death Inventory, die subjektiv erlebten Belastungen der Angehörigen wurden mit Hilfe des Caregiving Consequences Inventory erhoben. Nach Kontrolle relevanter Merkmale der Patienten und der Art der Erkrankung ergaben sich für die Qualität von Sterben und Tod für jene, die Zuhause verstarben (Vertrauensintervall 95 % 4,9–5,2), höhere Werte als für Menschen, die in Palliative Care Units (Vertrauensintervall 95 % 4,5–4,7) oder im Krankenhaus (Vertrauensintervall 95 % 4,2–4,4) verstarben. Alle Paarvergleiche erwiesen sich als hochsignifikant bei moderater (Vergleich zu Hause – im Krankenhaus) bzw. geringer Effektstärke. Bezogen auf die mit den beiden Inventaren erfassten Aspekte zeigten sich für das Sterben zu Hause gegenüber dem Sterben in einer Palliative Care-Einrichtung oder im Krankenhaus günstigere Werte hinsichtlich der Präferenz des Sterbeorts, der Beziehung zum medizinischen Versorgungsteam, der Beziehungen zu Angehörigen sowie der Aufrechterhaltung von Hoffnung und Wohlbefinden. Des Weiteren war das Sterben zu Hause im Vergleich zum Sterben im Krankenhaus mit einer geringeren allgemeinen Belastung der pflegenden Angehörigen sowie mit geringeren finanziellen Belastungen verbunden.
In einer ländervergleichenden Survey-Untersuchung von Gomes et al. (2012) wurden 9344 Personen im Alter von mindestens 16 Jahren aus acht europäischen Ländern (Belgien (Flandern), Deutschland, England, Italien, Niederlande, Portugal und Spanien) gefragt, wo sie für den Fall, dass sie unter einer schweren Erkrankung wie zum Beispiel Krebs leiden würden, vorziehen würden zu sterben. In sieben der acht teilnehmenden Länder ergab sich ein Anteil an Personen, die angaben, sie würden es vorziehen, zu Hause zu sterben, von mindestens zwei Dritteln, der höchste Anteil wurde hier für die Niederlande (84 %), der niedrigste für Portugal (51 %) ermittelt. Dabei erwiesen sich vier Merkmale in mindestens zwei Ländern als bedeutsamer Vorhersagefaktor für den Wunsch, zu Hause zu sterben: (a) ein Alter von unter 70 Jahren (Deutschland, Niederlande, Portugal, Spanien), (b) eine höhere subjektive Bedeutung des Sterbens am bevorzugten Ort (Deutschland, England, Portugal, Spanien), (c) die Aufrechterhaltung einer positiven Einstellung (Deutschland, Spanien) und (d) der Wunsch, Familienmitglieder in Entscheidungen einzubeziehen, die man selbst nicht mehr alleine treffen kann (Flandern, Portugal ).
Wenn es Ärzten gelingt, neben der fachlich fundierten Therapie sterbender Patienten eine medizinisch wie psychologisch ansprechende Begleitung der Angehörigen zu leisten, so verwirklichen sie wichtige Zielsetzungen, die auch im Zusammenhang mit der Betreuung in Hospizen genannt werden (Saunders und Baines 1991; Student 1999). Die hausärztliche Behandlung bildet in diesen Fällen eine wichtige Alternative oder Ergänzung zur Sterbebegleitung in Hospizen.

Selbstverantwortung im Sterben als bedeutendes Merkmal der Qualität der Sterbebegleitung

Das Sterben des Menschen ist in der medizinischen Ethik eng mit der Frage nach den Möglichkeiten und Grenzen selbstverantwortlichen Lebens in der letzten Phase unseres Lebens verknüpft. Die Lebensqualität sterbender Menschen wird auch als Ergebnis einer medizinischen Behandlung und pflegerischen Betreuung gewertet, die auf die Erhaltung eines möglichst hohen Maßes an Selbstverantwortung zielt. Auch bei der Behandlung und Betreuung jener Menschen, die aufgrund eingetretener Veränderungen ihres Bewusstseins nicht mehr zu einer selbstverantwortlichen Lebensführung in der Lage sind, gilt der Grundsatz einer möglichst weiten Orientierung an den Werten und Bedürfnissen, die diese vor dem Eintritt der Bewusstseinsveränderungen geäußert haben und die im Kontakt zu diesen wahrgenommen werden. Darüber hinaus ist gerade in solchen Situationen die Orientierung an einer allgemeinen Anthropologie notwendig, zu der auch die Reflexion über grundlegende menschliche Werte und Bedürfnisse gehört. Entscheidend für den Sterbebeistand ist die Rücksichtnahme auf die Individualität des Menschen auch in der letzten Grenzsituation seines Lebens. Dieses Leitbild eines menschenwürdigen Sterbebeistandes, das sich um die Erhaltung der Selbstverantwortung des sterbenden Menschen und um die Erkennung und Berücksichtigung seiner Werte und Bedürfnisse zentriert, wird in der Medizin und Pflege wie folgt umschrieben: Voluntas aegroti suprema lex (der Wille des Patienten ist das höchste Gesetz). Dieser Grundsatz gilt allgemein für die Behandlung und Betreuung des Menschen. Er gewinnt aber zusätzlich an Bedeutung, wenn sich Menschen in einem körperlichen und seelischen Zustand befinden, in dem es ihnen schwer fällt, ihre Werte und Bedürfnisse zu artikulieren. In dieser Situation ist die psychologische Kompetenz von Medizinern und Pflegern, wie auch von anderen Berufsgruppen, die an der Sterbebegleitung beteiligt sind, besonders gefordert (Kruse 2004).
Selbstverantwortung
Im Folgenden und abschließend seien sechs Aspekte der Selbstverantwortung genannt, denen bei der Begleitung schwerstkranker und sterbender Menschen große Bedeutung zukommt (Kruse 2017b).
1.
Selbstverantwortung als Selbstständigkeit bei der Ausführung von der Aktivitäten des täglichen Lebens: Es bestehen enge Zusammenhänge zwischen der Art und Weise, wie Menschen ihre Endlichkeit erleben, und dem Grad der Selbstständigkeit. Eine der größten Sorgen sterbender Menschen betrifft den zunehmenden Verlust an Selbstständigkeit.
 
2.
Selbstverantwortung als Selbstbestimmung bei der Gestaltung des Alltags: Auch im Prozess des Sterbens suchen die meisten Menschen nach Tätigkeiten, die ihnen das Gefühl geben, am Leben teilzuhaben. Für eine gute Sterbebegleitung ist auch entscheidend, dass an sterbende Menschen explizit die Frage gerichtet wird, wie sie ihren Alltag gestalten wollen.
 
3.
Selbstverantwortung als Fähigkeit, sich auf das Sterben einzustellen: Gerade in Bezug auf diesen Aspekt der Selbstverantwortung gewinnt die Frage der psychosozialen und – sofern dies gewünscht wird – der seelsorgerischen Begleitung besondere Bedeutung.
 
4.
Selbstverantwortung als Grad der Selbstbestimmung bei der Gestaltung von Beziehungen: Die Annahme, im Prozess des Sterbens müssten permanent Menschen anwesend sein, an die sich der Sterbende wenden könne, ist in dieser Verallgemeinerung nicht richtig. Es wird eher der Wechsel zwischen Phasen des Alleinseins und Phasen des Kontakts als Hilfe erlebt.
 
5.
Selbstverantwortung als Fähigkeit, den Krankheitsprozess zu verstehen und an Entscheidungen über die Einleitung und Fortsetzung von Therapie- und Pflegemaßnahmen zu partizipieren: Zentral ist hier, dass der Patient zum einen über den Nutzen und die Risiken von Behandlung und Nicht-Behandlung („Selbstbestimmungsaufklärung“), zum anderen bei unheilbarer tödlicher Krankheit über die ungünstige Prognose („Wahrheit am Krankenbett“) aufgeklärt wird.
 
6.
Selbstverantwortung als Möglichkeit, über den Ort des Sterbens zu entscheiden.
 
Literatur
Aarts JW, Deckx L, van Abbema DL, Tjan-Heijnen VC, van den Akker M, Buntinx F (2015) The relation between depression, coping and health locus of control: differences between older and younger patients, with and without cancer. Psychooncology 24:950–957CrossRefPubMed
Avis NE, Deimling GT (2008) Cancer survivorship and aging. Cancer 113(12 Suppl):3519–3529CrossRefPubMed
Brandtstädter J (2007a) Das flexible Selbst. Selbstentwicklung zwischen Zielbindung und Ablösung. Spektrum/Elsevier, Heidelberg
Brandtstädter J (2007b) Hartnäckige Zielverfolgung und flexible Zielanpassung als Entwicklungsressourcen: Das Modell assimilativer und akkommodativer Prozesse. In: Brandtstädter J, Lindenberger U (Hrsg) Entwicklungspsychologie der Lebensspanne. Ein Lehrbuch. Kohlhammer, Stuttgart, S 413–445
Canoui-Poitrine F, Reinald N, Laurent M et al (2015) Geriatric assessment findings independently associated with clinical depression in 1092 older patients with cancer: the ELCAPA Cohort Study. Psychooncology, 25:104–111. https://​doi.​org/​10.​1002/​pon.​3886. Zugegriffen am 14.11.2017
Carstensen LL, Lang FR (2007) Sozioemotionale Selektivität über die Lebensspanne: Grundlagen und empirische Befunde. In: Brandtstädter J, Lindenberger U (Hrsg) Entwicklungspsychologie der Lebensspanne. Ein Lehrbuch. Kohlhammer, Stuttgart, S 389–412
Cataldo JK, Paul S, Cooper B et al (2013) Differences in the symptom experience of older versus younger oncology outpatients: a cross-sectional study. BMC Cancer 13:6CrossRefPubMedPubMedCentral
Champion VL, Wagner LI, Monahan PO et al (2014) Comparison of younger and older breast cancer survivors and age-matched controls on specific and overall quality of life domains. Cancer 120:2237–2246CrossRefPubMedPubMedCentral
Clough-Gorr KM, Stuck AE, Thwin SS, Silliman RA (2010) Older breast cancer survivors: geriatric assessment domains are associated with poor tolerance of treatment adverse effects and predict mortality over 7 years of follow-up. J Clin Oncol 28(3):380–386CrossRefPubMed
Dale W, Mohile SG, Eldadah BA et al (2012) Biological, clinical, and psychosocial correlates at the interface of cancer and aging research. J Natl Cancer Inst 104:581–589CrossRefPubMedPubMedCentral
Deckx L, van Abbema DL, van den Akker M et al (2015) A cohort study on the evolution of psychosocial problems in older patients with breast or colorectal cancer: comparison with younger cancer patients and older primary care patients without cancer. BMC Geriatr 15(1):79–92CrossRefPubMedPubMedCentral
Decoster L, Van Puyvelde K, Mohile S et al (2015) Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients: an update on SIOG recommendations. Ann Oncol 26(2):288–300CrossRefPubMed
Erikson EH (1998) The life cycle completed. Extended version with new chapters on the ninth stage by Joan M. Erikson. Norton, New York
Ernstmann N, Neumann M, Ommen O et al (2009) Determinants and implications of cancer patients psychosocial needs. Support Care Cancer 17:1417–1423CrossRefPubMed
Filipp S-H (1992) Could it be worse? The diagnosis of cancer as a prototype of traumatic life events. In: Montada L, Filipp S-H, Lerner MJ (Hrsg) Life crises and experieences of loss in adulthood. Erlbaum, Hillsdale
Filipp S-H (1999) A three-stage model of coping with loss and trauma: lessons from patients suffering from severe and chronic disease. In: Maercker A, Schützwohl M, Solomon Z (Hrsg) Post-traumatic stress disorder. A lifespan developmental perspective. Hogrefe & Huber, Seattle, S 43–80
Filipp S-H, Aymanns P (1996) Bewältigungsstrategien (Coping). In: Adler RH, Herrmann JM, Köhle K, Schonecke OW, von Uexküll T, Wesiack W (Hrsg) Psychosomatische Medizin. Urban & Schwarzenberg, München, S 277–290
Filipp SH, Ferring D (2002) Vergleichsprozesse in der Auseinandersetzung mit schweren körperlichen Erkrankungen. PiD-Psychotherapie im Dialog 3(01):2–12CrossRef
Fontana L, Kennedy BK, Longo VD et al (2014) Medical research: treat ageing. Nature 511(7510):405–407CrossRefPubMed
Gajra A, Loh KP, Hurria A et al (2016) Comprehensive geriatric assessment-guided therapy does improve outcomes of older patients with advanced lung cancer. J Clin Oncol 34:4047–4048CrossRef
Gomes B, Higginson IJ, Calanzani N, Cohen J, Deliens L, Daveson BA, Meñaca A et al (2012) Preferences for place of death if faced with advanced cancer: a population survey in England, Flanders, Germany, Italy, the Netherlands, Portugal and Spain. Ann Oncol, 23, 2006–2015
Götze H, Mehnert A, Köhler N (2016) Übersicht – Psychologische, soziale und körperliche Belastungen älterer Krebspatienten. Tumor Diagn Ther 37(10):565–567. https://​www.​thieme-connect.​de/​products/​ejournals/​abstract/​10.​1055/​s-0042-118686. Zugegriffen am 14.11.2017
Gronvold M, Klee MC, Sprangers MA, Aaronson NK (1997) Validation of the EORTC QLQ-C30 quality of life questionnaire through combined qualitative and quantitative assessment of patient-observer agreement. J Clin Epidemiol 50:441–450CrossRef
Heckhausen J, Wrosch C, Schulz R (2010) A motivational theory of life-span development. Psychol Rev 117:32–60CrossRefPubMedPubMedCentral
Heron-Speirs HA, Harvey ST, Baken DM (2013) Moderators of psycho-oncology therapy effectiveness: meta-analysis of therapy characteristics. J Psychosoc Oncol 31:617–641CrossRefPubMed
Horowitz MJ (1997) Stress response syndromes. Jason Aronson Incorporated, New York
Janoff-Bulman R (2010) Shattered assumptions. Simon and Schuster, New York
Kandasamy A, Chaturvedi SK, Desai G (2011) Spirituality, distress, depression, anxiety, and quality of life in patients with advanced cancer. Indian J Cancer 48(1):55–59CrossRefPubMed
Kinoshita H, Maeda I, Morita T et al (2015) Place of death and the differences in patient quality of death and dying and caregiver burden. J Clin Oncol 33(4):357–363CrossRefPubMed
Köhler N, Götze H, Mehnert A (2015) Psychische Belastung und psychosoziale Unterstützung älterer Krebspatienten. Onkologe 21(6):518–522CrossRef
Kruse A (1994) Die psychische und soziale Situation pflegender Frauen: Beiträge aus empirischen Untersuchungen. Z Gerontol 27:42–51PubMed
Kruse A (1995a) Menschen im Terminal-Stadium und ihre betreuenden Angehörigen als ‚Dyade‘: Wie erleben sie die Endlichkeit des Lebens, wie setzen sie sich mit dieser auseinander? Z Gerontol Geriatr 28:264–272
Kruse A (1995b) Die psychosoziale Situation Schwerstkranker und Sterbender sowie ihrer Angehörigen. In: Keseberg A, Schrömbgens H-H (Hrsg) Hausärztliche Betreuung des Schwerkranken und Sterbenden. Hippokrates, Stuttgart, S 20–43
Kruse A (2004) Selbstverantwortung im Prozess des Sterbens. In: Kruse A, Martin M (Hrsg) Enzyklopädie der Gerontologie. Huber, Bern, S 328–340
Kruse A (2007) Das letzte Lebensjahr. Die körperliche, psychische und soziale Situation des alten Menschen am Ende seines Lebens. Kohlhammer, Stuttgart
Kruse A (2012) Entwicklung im sehr hohen Alter. In: Kruse A, Rentsch T, Zimmermann H-P (Hrsg) Gutes Leben im hohen Alter. Das Altern in seinen Entwicklungsmöglichkeiten und Entwicklungsgrenzen verstehen. AKA, Heidelberg, S 33–62
Kruse A (2017a) Lebensphase hohes Alter. Verletzlichkeit und Reife. Springer, HeidelbergCrossRef
Kruse A (2017b) Das letzte Lebensjahr. Die körperliche, psychische und soziale Situation alter Menschen am Ende seines Lebens, 2., völlig. neu überarb. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart
Kunkler IH, Audisio R, Belkacemi Y et al (2014) Review of current best practice and priorities for research in radiation oncology for elderly patients with cancer: the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) task force. Ann Oncol 25:2134–2146CrossRefPubMed
Lancker A van, Velghe A, van Hecke A et al (2014) Prevalence of symptoms in older cancer patients receiving palliative care: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage 47(1):90–104
Lerner MJ (1980) The belief in a just world: A fundamental delusion. Plenum Press, New YorkCrossRef
Mandelblatt JS, Jacobsen PB, Ahles T (2014) Cognitive effects of cancer systemic therapy: implications for the care of older patients and survivors. J Clin Oncol 32(24):2617–2626CrossRefPubMedPubMedCentral
Mehnert PDA, Volkert J, Wlodarczyk O, Andreas S (2011) Psychische Komorbidität bei Menschen mit chronischen Erkrankungen im höheren Lebensalter unter besonderer Berücksichtigung von Krebserkrankungen. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 54(1):75–82CrossRef
Pearce MJ, Coan AD, Herndon JE II, Koenig HG, Abernethy AP (2012) Unmet spiritual care needs impact emotional and spiritual well-being in advanced cancer patients. Support Care Cancer 20(10):2269–2276CrossRefPubMed
Peterman AH, Fitchett G, Brady MJ, Hernandez L, Cella D (2002) Measuring spiritual well-being in people with cancer: the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-being Scale (FACIT-Sp). Ann Behav Med 24:49–58CrossRefPubMed
Plügge H (1962) Wohlbefinden und Mißempfinden. Niemeyer, TübingenCrossRef
Remmers H, Kruse A (2014) Gestaltung des Lebensendes – End of Life Care. In: Wahl H-W, Kruse A (Hrsg) Lebensläufe im Wandel. Sichtweisen verschiedener Disziplinen. Kohlhammer, Stuttgart, S 215–231
Robert Koch-Institut (2015) Krebs in Deutschland 2011/2012. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Robert Koch-Institut, Berlin
Roser T, Hagen T, Forster C, Borasio GD (2010) Einblicke in die spirituelle Lebensbegleitung am Lebensende. Empirische Erhebung in Hospiz und Palliativbereich. Zeitschrift für Palliativmedizin 11:130–132CrossRef
Saunders C, Baines M (1991) Leben mit dem Sterben. Betreuung und medizinische Behandlung todkranker Menschen. Huber, Bern
Schneider G, Floeth S, Unrath M et al (2015) Psychoonkologische Versorgung älterer Patienten. Onkologe 321:523–528CrossRef
Schneider G, Kropff B, Unrath M et al (2016) Ergebnisse einer psychoonkologischen Gruppenintervention bei männlichen Krebspatienten ab 60 Jahren – eine randomisierte kontrollierte Studie. Z Psychosom Med Psychother 62(4):336–352PubMed
Schweer C, Doering S, Haier J et al (2011) Psychoonkologische Angebote-was wünschen über 60-jährige Krebspatienten? Z Psychosom Med Psychother 57(3):223–232PubMed
Soubeyran P, Fonck M, Blanc-Bisson C et al (2012) Predictors of early death risk in older patients treated with first-line chemotherapy for cancer. J Clin Oncol 30(15):1829–1834CrossRefPubMed
Student J-C (Hrsg) (1999) Das Hospizbuch. Herder, Freiburg
Tang ST, Lin KC, Chen JS et al (2015) Threatened with death but growing: changes in and determinants of posttraumatic growth over the dying process for Taiwanese terminally ill cancer patients. Psychooncology 24(2):147–154CrossRefPubMed
Tedeschi RG, Calhoun LG (1996) The posttraumatic growth inventory: measuring the legacy of trauma. J Trauma Stress 9:455–471CrossRefPubMed
Tuinman MA, Van Nuenen FM, Hagedoorn M, Hoekstra-Weebers JE (2015) Distress, problems and referral wish of cancer patients: differences according to relationship status and life phase. Psychooncology 24:699–704CrossRefPubMed
Vallurupalli MM, Lauderdale MK, Balboni MJ et al (2012) The role of spirituality and religious coping in the quality of life of patients with advanced cancer receiving palliative radiation therapy. J Support Oncol 10(2):81–87CrossRefPubMed
Wada S, Shimizu K, Inoguchi H et al (2015) The association between depressive symptoms and age in cancer patients: a multicenter cross-sectional study. J Pain Symptom Manage 50, 768–777. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​jpainsymman.​2015.​07.​011.
Weis J, Heckl U, Brocai D, Seuthe-Wirz S (2006) Psychoedukation mit Krebspatienten. Therapiemanual für eine strukturierte Gruppenintervention. Schattauer, Stuttgart
Wildiers H, Mauer M, Pallis A et al (2013) End points and trial design in geriatric oncology research: a joint European organisation for research and treatment of cancer – Alliance for Clinical Trials in Oncology – International Society Of Geriatric Oncology position article. J Clin Oncol 31(29):3711–3718CrossRefPubMed
Wildiers H, Heeren P, Puts M et al (2014) International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol 32:2595–2603CrossRefPubMedPubMedCentral
Zlatar ZZ, Meier EA, Montross Thomas LP et al (2015) Life satisfaction and its correlates among older cancer survivors: critical role of psychosocial factors. Psychooncology 24(2):241–244CrossRefPubMed