Histopathologie der Haut
Autoren
J. Schaller und W. N. Meigel

Ablagerungsdermatosen

Ablagerungsdermatosen sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, deren Gemeinsamkeit darin besteht, dass es zu einer Ansammlung endogener oder exogener Substanzen in der Dermis und/oder Subkutis kommt. Aufgrund der Heterogenität der abgelagerten Substanzen ist eine einheitliche Klassifikation der Ablagerungsdermatosen schwierig. Bewährt haben sich die Unterscheidungen nach endogen und exogen bedingten Ablagerungen. Endogene Substanzen können entweder direkt oder als Folge einer Stoffwechselstörung in der Haut abgelagert werden. Exogen induzierte Ablagerungsdermatosen werden unterschieden nach Ablagerungen durch systemische oder durch topische Applikationen. Eine andere gebräuchliche Klassifikation orientiert sich an der Art der abgelagerten Substanzen. Die histopathologischen Veränderungen von Ablagerungen in der Haut sind häufig sehr diskret, jedoch bei Kenntnis ihrer in der Regel typischen Muster gut zu identifizieren.
Ablagerungsdermatosen sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, deren Gemeinsamkeit darin besteht, dass es zu einer Ansammlung endogener oder exogener Substanzen in der Dermis und/oder Subkutis kommt. Aufgrund der Heterogenität der abgelagerten Substanzen ist eine einheitliche Klassifikation der Ablagerungsdermatosen schwierig. Bewährt haben sich die Unterscheidungen nach endogen und exogen bedingten Ablagerungen. Endogene Substanzen können entweder direkt oder als Folge einer Stoffwechselstörung in der Haut abgelagert werden. Exogen induzierte Ablagerungsdermatosen werden unterschieden nach Ablagerungen durch systemische Applikationen wie z. B. Medikamente oder durch topische Applikationen wie z. B. exogenes Pigment. Eine andere gebräuchliche Klassifikation orientiert sich an der Art der abgelagerten Substanzen. Die histopathologischen Veränderungen von Ablagerungen in der Haut sind häufig sehr diskret, jedoch bei Kenntnis ihrer in der Regel typischen Muster gut zu identifizieren.
1.
Kalzium, Knochen und Knorpel
 
2.
Hyaline Ablagerungen
 
3.
Pigment, Schwermetalle und Medikamente
 
4.
Hautimplantate
 
5.
Gemischte Ablagerungen
 
Im vorliegenden Kapitel richtet sich die Klassifikation überwiegend nach endogen und exogen induzierten Ablagerungsdermatosen.
Die endogenen Ablagerungsdermatosen sind charakterisiert durch die Ablagerung von pathologischen Substanzen (z. B. Amyloid) oder eine Akkumulation von physiologischen Substanzen, die auch in falscher Zusammensetzung vorkommen können (z. B. Muzin) sowie Substanzen, die heterotop in der Dermis oder Subkutis auftreten (z. B. Kalzium). Letztendlich ist in den meisten Fällen bis heute nicht klar, ob eine vermehrte Bildung oder ein gestörter Abbau für die Ablagerungen verantwortlich ist. Ebenso können Störungen der Funktion der betroffenen Gewebsstrukturen zur Ablagerung von physiologischen Substanzen führen. Klinisch wie histopathologisch sind Ablagerungsdermatosen ebenfalls ausgesprochen heterogen. Die Kenntnis der Histopathologie der Ablagerungsdermatosen ist für das Erkennen der Ablagerungen in der Haut wichtig, da die morphologischen Veränderungen häufig sehr diskret sind. In der Regel lassen sich Ablagerungsdermatosen aber bei guter Kenntnis der histomorphologischen Charakteristika bereits am HE-Schnitt gut detektieren und müssen lediglich durch Spezialfärbungen endgültig klassifiziert werden.

Amyloidosen

Die Amyloidosen gehören zu den hyalinen Ablagerungsdermatosen. Sie sind charakterisiert durch Ablagerungen von Amyloid. Amyloid wurde ursprünglich als extrazelluläre Stärkeablagerung interpretiert, es handelt sich jedoch um eine heterogene Gruppe von Proteinen, die nicht miteinander verwandt sind. Es sind mindestens 26 verschiedene Proteine bekannt, die in der Lage sind, Amyloid zu bilden.
Histologie
Gemeinsam haben die unterschiedlichen Amyloidproteine lediglich ihre Morphologie und ihr histochemisches Färbeverhalten. In der HE-Färbung erscheint Amyloid als eosinophile amorphe Substanz, die in der Thioflavin-Färbung eine grüne Fluoreszenz ergibt. Spezifischer ist die Färbung mit Kongorot. Hier stellt sich das Amyloid selektiv als rötlich-orange Substanz dar, die in der Polarisationsmikroskopie doppelbrechend ist und dabei eine grünliche Apfelgelee-artige Farbe zeigt. Ausgangsproteine für Amyloid können Keratine, Immunglobuline, Insulin oder β2-Mikroglobulin sein. Diese Proteine führen entweder Organ-spezifisch oder im gesamten Organismus in Abhängigkeit von der Quantität und der Lokalisation zu Störungen in Aufbau und Funktion des betroffenen Gewebes. Die Einteilung der Amyloidosen ist z. T. verwirrend. Für die Haut hat sich eine Unterscheidung zwischen primären und sekundären Haut-Amyloidosen bewährt. Bei den primären Amyloidosen der Haut handelt es sich überwiegend um Keratinamyloidosen die ausschließlich in der Haut vorkommen. Die sekundären Amyloidosen umfassen systemische Amyloidablagerungen mit sekundärer Hautbeteiligung. Die noduläre Amyloidose tritt entweder als lokalisierte Amyloidose der Haut oder als Beginn einer systemischen Amyloidose in der Haut auf. Ebenso können die hereditären Amyloidosen die Haut befallen. Eine Übersicht der kutanen Manifestationen von Amyloidosen mit ihren assoziierten Krankheitsbildern und den zugrunde liegenden Amyloidproteinen gibt Tab. 1.
Tab. 1
Einteilung der Amyloidosen
 
Amyloidose
Fibrilläres Amyloidprotein
Kutane Amyloidosen
Keratin–Amyloidosen
Keratinfilamente
Makulöse Amyloidose
Keratinfilamente
Amyloidose bei aktinischer Schädigung
Keratinfilamente
Amyloidose bei epidermalen Tumoren
Keratinfilamente
noduläre kutane Amyloidose
Amyloid L
Systemische Amyloidosen
AL-Amyloidosen
Gammopathie-assoziierte Amyloidose
Amyloid L
Myelom-assoziierte Amyloidose
Amyloid L
Amyloidose bei chronischen Entzündungen
Amyloid A
Amyloidose bei hereditären Erkrankungen
Amyloid A
Amyloidose bei Langzeitdialyse
β2-Mikroglobulin
Immunhistologie
Das immunhistochemische Färbeverhalten der Amyloidablagerungen hängt von der zugrunde liegenden Amyloidstruktur ab. So färben sich Keratin-Amyloidablagerungen mit Antikörpern gegen Zytokeratine, während Amyloidablagerungen mit Immunglobulinstrukturen sich mit Antikörpern gegen leichte Ketten von Immunglobulinen darstellen. Das nicht fibrilläre Amyloid P ist in ungefähr 15 % aller Amyloide enthalten und lässt sich ebenfalls mit Antikörpern immunhistochemisch darstellen.
Ultrastruktur
Ultrastrukturell bestehen Amyloide unabhängig von ihrer Herkunft aus Fibrillen von 100–300 μm Länge und 7,5–10 μm Dicke, die in einem losen Netzwerk aggregiert sind. Sie haben eine β-Faltblattstruktur. Diese Strukturen sind unlöslich und hoch resistent gegen Proteolyse. Diese Eigenschaft, gepaart mit fehlender Immunogenität bedingt, die Persistenz der Ablagerung im Gewebe. Daraus resultiert der gewebszerstörende Effekt.
Neben den fibrillären Proteinen aus verschiedenen Vorläuferproteinen (85 %) bestehen Amyloide zu etwa 15 % aus einer nichtfibrillären Substanz. Diese Amyloid-P Komponente ist mit dem physiologischen Glykoprotein der Serumamyloidkomponente (SAP) identisch. Die Funktion von Amyloid-P ist nicht bekannt. Diese Komponente lässt sich aber auch in normaler Haut in Basalmembranen von Adnexstrukturen, Gefäßen und elastischen Fasern nachweisen. Bei den Keratinamyloiden besteht der fibrilläre Anteil des abgelagerten Amyloids aus Keratinstrukturen epidermalen Ursprungs. Im Gegensatz dazu stammt der fibrilläre Anteil des Amyloids bei den nodulären Amyloidosen sowie bei den systemischen Amyloidosen (die mit Myelom oder mit einer Gammopathie assoziiert sind) von Immunglobulinen (überwiegend lamda-Typ der Leichtketten = Amyloid L). Die Amyloidfibrillen bei chronisch entzündlichen Erkrankungen stammen von einem Akut-Phase-Protein, dem Serumamyloid A (SAA) und werden deshalb als Amyloid-A-Fibrillen bezeichnet. Die Amyloidfibrillen bei Langzeitdialyse leiten sich aus β2-Mikroglobulinen ab.
Durch Einsatz spezifischer Antikörper lassen sich somit Rückschlüsse auf die Herkunft des Amyloids in Hautablagerungen herleiten. Ultrastrukturelle Untersuchungen gehören nicht zur Routinediagnostik. Die seltenen kutanen Manifestationen hereditärer Amyloidosen stellen eine besondere diagnostische Herausforderung dar. Da sich die Amyloidablagerungen bei hereditären Amyloidosen morphologisch und in ihrem Färbeverhalten von den bereits genannten Amyloidosen nicht unterscheiden lassen, ist hier vor allem die Erhebung der Familienanamnese von großer Bedeutung. Letztendlich kann die endgültige Diagnose nur durch den molekulargenetischen Nachweis der betreffenden Mutation erfolgen.

Kutane Amyloidosen

Definition und klinisches Bild
Kutane Amyloidosen sind abgesehen von der nodulären Amyloidose ausschließlich auf die Bildung und Ablagerung von Keratinamyloid zurückzuführen. Es ist anzunehmen, dass das Keratinamyloid in nekrotischen Keratinozyten durch eine Umwandlung der alpha-Helix Struktur der Keratine in eine ß-Faltblattstruktur entsteht. Diese Proteine entziehen sich der Phagozytose durch Makrophagen und lagern sich daher als Keratinamyloid in der papillären Dermis ab. Klinische Varianten der Keratinamyloidosen sind der Lichen amyloidosus und die makulöse Amyloidose.
Der Lichen amyloidosus ist klinisch charakterisiert durch dicht stehende meist konfluierende hautfarbene teilweise glänzende Papeln im Bereich der Streckseiten der Unterschenkel, der Oberarme und z. T. auch am Rumpf. Begleitet wird der Lichen amyloidosus von einem extremen Juckreiz und damit einhergehenden Sekundärphänomen wie Exkoriationen.
Die makulöse Amyloidose manifestiert sich überwiegend am Rücken, am Nacken oder auch in der Gluteal- und Oberschenkelregion. Sie ist häufig mit Adipositas, Diabetes und/oder mit hormonellen Störungen bei Frauen assoziiert. Klinisch finden sich unscharf begrenzte fleckförmige Hyperpigmentierungen, die nicht gleichförmig sondern eher wellig und gerippt konfiguriert sind. Juckreiz kann vorhanden sein, ist jedoch nicht so ausgeprägt wie beim Lichen amyloidosus. Auch hier kommt es zu Sekundärveränderungen in Folge von Manipulationen. Andererseits wird diskutiert, dass die Keratinablagerungen bei der makulösen Amyloidose ein Sekundärphänomen infolge von Kratzartefakten bei chronischen Ekzemen sein könnten. Gegen diese Hypothese spricht aber, dass eine Häufung von Amyloidablagerungen bei Ekzemerkankungen nicht zu beobachten ist.
Histologie
Histopathologisch sind die Amyloidablagerungen des Lichen amyloidosus und der makulösen Amyloidose nicht zu unterscheiden. Bei beiden Krankheitsbildern finden sich im Bereich des Papillarkörpers blass eosinophile Ablagerungen, die vereinzelt auch noch in der oberen retikulären Dermis nachweisbar sind (Abb. 1).
Diese Ablagerungen finden sich ausschließlich dermal und sind nicht mit Blutgefäßen oder Adnexstrukturen assoziiert. Zum Teil werden die Reteleisten durch die Amyloidablagerungen seitlich verdrängt. Begleitet werden die Amyloidablagerungen mit einer leichten Vermehrung von Fibroblasten. Es finden sich gehäuft Melanophagen mit teilweise auch feingranulärem, extrazellulärem Pigment. Der Lichen amyloidosus und die makulöse Amyloidose unterscheiden sich histopathologisch lediglich durch das Auftreten einer deutlichen Epithelhyperplasie beim Lichen amyloidosus. Die Amyloidablagerungen sind positiv in der PAS-Färbung, sie lassen sich in der Kongorot-Färbung und in der Thioflavin-Färbung deutlich nachweisen (Übersicht).
Histopathologische Kriterien der Keratin-Amyloidosen
  • Globuläre eosinophile Deposite in den Papillenspitzen
  • Hyperkeratose, Hypergranulose und Akanthose der Epidermis (Lichen amyloidosus)
  • Seitliche Verdrängung der Retezapfen (Lichen amyloidosus)
  • Melanophagen in der papillären Dermis (makulöse Amyloidose)
  • Metachromasie der Ablagerungen in der Kristallviolettfärbung
  • Positive Reaktion der Ablagerungen mit Keratin-Antikörpern
Immunhistologie
Immunhistochemisch lässt sich der Keratinursprung des Keratinamyloids mit Antikörpern gegen pan-Zytokeratin am Paraffinschnitt nachweisen. Diese Färbung ist in der Regel bei eindeutiger Klinik nicht erforderlich. Eine negative Reaktion mit Antikörpern gegen pan-Zytokeratin bei klinischem und histologischem Verdacht eines Lichen amyloidosus kann ein Hinweis auf eine hereditäre Amyloidose sein. In diesem Fall sollten weitere immunhistochemische Färbungen ggf. aber auch eine molekulargenetische Untersuchung erfolgen. Neben dem Lichen amyloidosus und der makulösen Amyloidose sind Keratinamyloidablagerungen auch häufig in lichtgeschädigter Haut zu beobachten. Ebenso können sie nebenbefundlich bei verschiedenen benignen und malignen epidermalen Tumoren vorkommen.
Variante des Krankheitsbildes
Noduläre Amyloidose : Die noduläre Hautamyloidose ist keine Keratinamyloidose sondern es handelt sich um eine lokalisierte AL-Amyloidose. Sie tritt bevorzugt bei Frauen im mittleren Alter als solitäre gelblich-bräunliche Knoten und Plaques auf. Diese Knoten können an allen Bereichen des Körpers vorkommen, an der Haut werden die Beine, der Rumpf und das Gesicht bevorzugt. Ca. 15 % der nodulären Amyloidosen gehen später in eine systemische Amyloidose über, so dass eine noduläre kutane Amyloidose auch als Vorstadium oder solitäre Hautvariante einer Myelom- bzw. Gammopathie-assozierten Amyloidose betrachtet werden kann. Histologisch finden sich bei der nodulären Amyloidose große Mengen von eosinophilem Amyloid in der Dermis und der Subkutis, das obere Korium, vor allem die Papillenspitzen, sind ausgespart (Abb. 2). Die Amyloidablagerungen im tieferen Korium ummauern z. T. Blutgefäße und Adnexstrukturen. In den Amyloidablagerungen finden sich einzelne Plasmazellen. Diese Plasmazellen sollen für die überschießende lokale Leichtkettenproduktion verantwortlich sein. Wie alle anderen Amyloidablagerungen ist das Amyloid der nodulären Amyloidose positiv in der PAS-Färbung, in der Kongorot-Färbung und in der Thioflavin-Färbung. Immunhistochemisch reagiert das Amyloid der nodulären Amyloidose mit Antikörpern gegen leichte Ketten von Immunglobulinen.
Differenzialdiagnose
Während sich klinisch eine ganze Reihe von Differenzialdiagnosen zu den Hautamyloidosen ergeben, ist mit dem Nachweis des Amyloids in der Haut die histopathologische Diagnose eindeutig. Lediglich in der HE- und in der PAS-Färbung kann gelegentlich die Abgrenzung zu anderen Hyalinosen schwierig werden. Dies lässt sich durch die Kongorot-Färbung und-/oder eine ergänzende Thioflavin-Färbung eindeutig abgrenzen. Immunhistochemische Verfahren stellen eine Ergänzung zur weiteren Amyloidcharakterisierung dar. Diese sind insbesondere zur Abklärung systemischer oder hereditärer Amyloidosen erforderlich.

Systemische Amyloidosen

Definition und klinisches Bild
AL-Amyloidose : Je nach ihrem Amyloidursprung werden die systemischen Amyloidosen vor allem in AL-Amyloidosen und AA-Amyloidosen eingeteilt. Die AL-Amyloidosen kommen bei klonalen B-Zell Proliferaten wie beim multiplen Myelom (ca. 20 % der Fälle), dem Morbus Waldenström (ca. 80 % der Fälle) und anderen Gammopathien vor. Das AL-Amyloid stammt von Immunglobulin-Leichtketten ab.
Klinisch finden sich glasige bis wachsfarbene Papeln und Plaques ohne Juckreiz. Bevorzugte Lokalisationen sind periorbital, nasolabial, retroaurikulär, nuchal, selten umbilikal und anogenital. Durch die massiven Amyloidablagerungen um die Gefäße können diese bei oberflächlicher Lage strangartig hervortreten und es finden sich durch die Amyloid-bedingten Gefäßschädigungen petechiale Einblutungen, teils aber auch ausgeprägte Hämorrhagien. Teilweise kommt es sogar zu hämorrhagischen Blasen. Die bullöse Amyloidose ist eine seltene Variante der systemischen Amyloidose, die sich klinisch mitunter von einer bullösen Autoimmundermatose schlecht unterscheiden lässt. Gehäuft werden die Schleimhäute mit befallen, wobei die Makroglossie eine Extremvariante der Schleimhautbeteiligung darstellt.
AA-Amyloidose : Die AA-Amyloidosen spielen in der Haut eine wesentlich geringere Rolle als die AL-Amyloidosen. Die AA-Amyloidosen sind ebenfalls systemische Amyloidosen, in der Regel als Folge einer schweren chronischen Entzündung in anderen Organen. Dabei sind sie im Gegensatz zu den AL-Aymloidosen in ihrer Struktur auf ein Vorläufer Protein-Serum-Amyloid A (SAA) zurückzuführen. Es handelt es sich um ein Akut-Phase-Protein, das bei vielen schwerwiegenden Entzündungsreaktionen produziert wird. Häufigste Grunderkrankungen der AA-Amyloidosen sind in Europa und Nordamerika vor allem entzündliche rheumatische Erkrankungen, entzündliche Darmerkrankungen und verschiedene Malignome. Für die Dermatologie besonders bedeutend ist das Vorkommen der AA-Amyloidosen im Rahmen autoinflammatorischer Erkrankungen (z. B.Muckle-Wells-Syndrom oder das familial cold autoinflammatory Syndrom). Klinisch und auch histologisch lassen sich Hautmanifestationen von AL- und AA-Amyloidosen nicht unterscheiden.
Histologie
Histopathologisch zeigen beide Amyloidosen diffuse eosinophile Ablagerungen zwischen den kollagenen Fasern, die vor allem betont um die Gefäße zu beobachten sind (Abb. 3).
Ebenso finden sich Amyloidablagerungen um die Haarfollikel und um die Schweißdrüsen gelagert. Sie können bis in die Subkutis reichen. Im Bereich des subkutanen Fettgewebes bilden die Amyloidablagerungen sog. Amyloidringe. Die papilläre Dermis ist in ausgeprägten Stellen ebenfalls betroffen, im Unterschied zu den kutanen Amyloidosen treten die Amyloidablagerungen jedoch bei den systemischen Amyloidosen nie ausschließlich im Papillarkörper auf. Dies ist eine einfache und praktikable Differenzierungsmöglichkeit zwischen lokalisierten und systemischen Amyloidosen. Innerhalb der Amyloidablagerungen im oberen und tiefen Korium finden sich kleinere Spaltbildungen. Wesentliche entzündliche Veränderungen lassen sich nicht nachweisen. Ebenso finden sich im Gegensatz zur nodulären kutanen Amyloidose bei der systemischen Amyloidose keine Plasmazellinfiltrate. Das Färbeverhalten der Amyloidablagerungen bei AA- und AL-Amyloidosen ist ähnlich wie bei den lokalisierten Amyloidosen (Abb. 4).
Immunhistologie
In der immunhistochemischen Aufarbeitung reagieren die AL-Amyloidosen mit Antikörpern gegen leichte Ketten von Immunglobulinen, wohingegen Antikörper gegen Keratine negativ sind. Für das Amyloid der AA-Amyloidosen stehen verschiedene polyklonale Antikörper zum Nachweis des SAA-Proteins zur Verfügung. Die wichtigsten histopathologischen Kriterien der systemischen Amyloidosen sind in der Übersicht zusammengefasst.
Histopathologische Kriterien der Leichtketten-Amyloidosen
  • Eosinophile Deposite bevorzugt in der retikulären Dermis und Subkutis
  • Ummantelung der Gefäße und der Adnexstrukturen, besonders der Schweißdrüsen
  • Ringförmige Ummantelung von Lipozyten der Subkutis (sog. Amyloidringe)
  • Ansammlung von Plasmazellen um die Amyloidablagerungen (nur bei der nodulären kutanen Amyloidose)
  • Metachromasie der Ablagerungen in der Kristallviolettfärbung
  • Positive Reaktion der Ablagerungen mit Antikörpern gegen Immunglobulin-Leichtketten
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch kann es, ähnlich wie bei den kutanen Amyloidosen, Probleme in der Abgrenzung zu anderen Hyalinosen in der HE- und in der PAS-Färbung geben. Mit der Kongorot- und der Thioflavin-Färbung sowie dem Einsatz entsprechender Antikörper gegen die einzelnen Amyloidstrukturen ist jedoch die Diagnose eindeutig zu stellen. Die histopathologische Differenzierung zwischen systemischer AL-Amyloidose und nodulärer AL-Amyloidose ist nur durch den Nachweis bzw. das Fehlen der begleitenden Plasmazellen im Bereich der Amyloidablagerungen bei der nodulären Amyloidose möglich. Eine endgültige Einordnung dieser beiden Amyloidoseformen ist lediglich in Zusammenhang mit klinischen und paraklinischen Angaben möglich.

Kolloidmilium

Definition und klinisches Bild
Das Kolloidmilium ist klinisch charakterisiert als bernsteinfarbene glasige Papeln und Knötchen, die bevorzugt im Bereich der Jochbögen, der Ohren und an den Handrücken aufteten. Auf Druck kann sich aus diesen Knötchen eine gelatineartige Masse entleeren.
Histologie
Histologisch handelt es sich um Ablagerungen verschiedener Substanzen, die letztendlich auch das Kolloidmilium unterschiedlich klassifizieren lassen. Die seltene Variante ist das juvenile Kolloidmilium, das wahrscheinlich aus einem Degenerationsprodukt von Keratinozyten hervorgeht und eine erbliche Komponente hat. Davon abzugrenzen ist das häufigere Kolloidmilium des Erwachsenen als ein Degenerationsprodukt elastischer Fasern.
Diese Form des Kolloidmiliums ist an eine schwere UV-Schädigung gebunden, jedoch nicht mit der solaren Elastose gleichzusetzen. Des Weiteren ist das Kolloidmilium als pigmentierte Variante bei der exogenen Ochronose zu beobachten. Histologisch ist das Kolloidmilium unabhängig von seiner Genese charakterisiert durch amphophile, teils basophile Ablagerungen, die sich im Papillarkörper und dicht unterhalb des Papillarkörpers finden. In den Ablagerungen finden sich immer wieder große Risse und Spalten. Oberhalb der Kolloidablagerung ist die Epidermis deutlich atroph und die Reteleisten sind hier verstrichen. Bei der adulten Form wird das Kolloidmilium von einer ausgeprägten aktinischen Elastose begleitet. Die Kolloidablagerungen reagieren positiv in der PAS-Färbung, sind aber in den meisten Fällen negativ in der Kongorot- und Thioflavin-Färbung.
Immunhistologie
Ebenso lassen sich mit Antikörpern gegen Keratine oder gegen leichte Ketten von Immunglobulinen keine spezifischen Reaktionen nachweisen. Somit ist eine Abgrenzung der Kolloidablagerungen zu dem Amyloidablagerungen eindeutig möglich.
Differenzialdiagnose
Die wichtigste histologische Differenzialdiagnose zum Kolloidmilium ist der Lichen amyloidosus, der sich aber bereits in der HE-Färbung durch die Verteilung des Kolloids, die Risse im Kolloid, die epidermale Atrophie und die ausgeprägte aktinische Elastose beim adulten Kolloidmilium eindeutig abgrenzen lässt.

Hyalinosis cutis et mucosae

Synonym: Urbach-Wiethe-Erkrankung, Lipoidproteinose
Definition und klinisches Bild
Die Hyalinosis cutis et mucosae ist eine seltene, autosomal rezessive Genodermatose, die primär die Haut und die Schleimhäute befällt. Später kann es zum Befall innerer Organe einschließlich des Gehirns kommen. Klinisch ist die Hyalinosis cutis et mucosae charakterisiert durch hautfarbene bis gelbliche Ablagerungen im Bereich des Gesichts und der Extremitäten. Diese äußern sich zunächst als harte Papeln, gelegentlich auch als Plaques mit Hyperkeratosen. Im Bereich der Augenlider sind lineare Knötchen typisch (moniliforme Blepharose). Identische Ablagerungen finden sich im Bereich der Mundhöhle, Zunge und des Pharynx. Letzteres führt zum Frühsymptom der Erkrankung, nämlich einer Heiserkeit im Kindesalter. Die Pathogenese ist bis heute unklar, vermutet wird ein lysosomaler Defekt in dessen Folge ein bisher nicht definiertes nicht kollagenes Glycoprotein aus Fibroblasten und doppelten Basalmembranen als Hautbestandteile des hyalinen Materials abgelagert werden. Das Gen für die Hyalinosis cutis et mucosae liegt auf dem Chromosom 1q21, die Erkrankung wird verursacht durch eine Mutation im extrazellulären Matrix-Protein-1-Gen (ECM1).
Histologie
Das histologische Bild ist abhängig vom Stadium der Erkrankung. Frühe Läsionen zeigen in der HE-Färbung blassrosa gefärbte hyaline Verdickungen der Gefäßwände, die mit zunehmender Krankheitsprogression zunehmen (Abb. 5). Diese sind in älteren Herden zwiebelschalenähnlich angeordnet und werden zudem durch eine Hyperkeratose und Papillomatose der bedeckenden Epidermis begleitet (Übersicht).
Histopathologische Kriterien der Hyalinosis cutis et mucosae
  • Epidermale Hyperplasie
  • Blassrosa gefärbte, hyaline Verdickungen der Gefäßwände, z. T. zwiebelschalenartig
  • Vertikal zur Epidermis ausgerichtete, dichte hyaline Areale in der papillären Dermis
  • Hyaline Ummantelung der ekkrinen Schweißdrüsen
  • Ablagerungen sind PAS-positiv und Diastase-resistent
  • Subkutis frei
Im weiteren Verlauf finden sich dicke Bündel von hyalinen Ablagerungen in der papillären Dermis senkrecht zur Oberfläche angeordnet. Auch die ekkrinen Schweißdrüsen sowie weitere Adnexe können von hyalinen Ablagerungen ummantelt werden. Die hyalinen Ablagerungen finden sich auch in der tiefen Dermis und zwischen den kollagenen Faserbündeln, wobei die Subkutis regelmäßig frei bleibt. In der PAS-Färbung sind die hyalinen Massen stark positiv und können z. T. an Amyloidablagerungen denken lassen. Letzteres lässt sich allerdings durch die Kongorot- und Thioflavin-Färbung gut differenzieren.
Differenzialdiagnose
Histopathologische Differenzialdiagnosen der Hyalinosis cutis et mucosae sind hyaline Ablagerungen im Rahmen anderer Stoffwechselprozesse wie z. B. bei der diabetischen Mikroangiopathie oder bei der erythropoetischen Protoporphyrie. Des Weiteren werden hyaline Ablagerungen im Rahmen der juvenilen hyalinen Fibromatose beobachtet.

Erythropoetische Protoporphyrie

Die autosomal dominant vererbte erythropoetische Protoporphyrie tritt bereits im Kleinkindalter auf. Sie ist bedingt durch eine erhöhte Produktion von Protoporphyrin infolge einer verminderten Aktivität des Enzyms Ferrochelatase. Die UV-induzierten Hautveränderungen umfassen Erytheme, urtikarielle Papeln, Ödeme, Purpura und Bläschen, bevorzugt in den lichtexponierten Hautarealen. Hier können sich im weiteren Verlauf wachsartige Hautverdickungen und flache Narben entwickeln. Histologisch sind ähnlich wie bei der Hyalinosis cutis et mucosae die Basalmembranen der Kapillaren und Venolen des superfiziellen Plexus deutlich verdickt und bei längerem Bestehen finden sich hier homogene eosinophile Ablagerungen, die auch in der PAS-Färbung stark positiv reagieren (Abb. 6). Diese Ablagerungen sind aber ausschließlich perivaskulär lokalisiert. Immunhistochemisch lassen sich die hyalinen Ablagerungen bei der erythropoetischen Protoporphyrie von denen der Hyalinosis cutis et mucosae durch Anfärbung mit Kollagen IV und Laminin eindeutig differenzieren, da es sich hier ausschließlich um stark verdickte Basalmembranen handelt, die durch UV-Einstrahlung im Rahmen des gestörten Porphyriestoffwechsels auftreten. In der überwiegenden Zahl der Fälle ist die Erkrankung auf die Haut beschränkt, eine seltene, autosomal dominant vererbte Variante zeigt auch eine Beteiligung der Leber.

Juvenile hyaline Fibromatose

Die juvenile hyaline Fibromatose ist eine seltene, autosomal rezessive Erkrankung mit einer Mutation im CMG2-Gen (capillary morphogenesis factor 2 protein gene). Die genaue Funktion des CMG2-Gens ist nicht geklärt, das hier kodierte Protein stellt jedoch einen Integrin-ähnlichen Rezeptor für Laminin und Kollagen IV dar, der eine wichtige Rolle in der Zell-Matrix-Interaktion spielt. Klinisch ist sie charakterisiert durch langsam wachsende Tumoren am Kopf, perinasale weiße Papeln und Knoten, sowie eine ausgeprägte Gingivahypertrophie. Später entwickeln sich dann Beugekontrakturen und Knochenerosionen. Die Tumormassen selbst bestehen aus Proliferaten von Fibroblasten-ähnlichen Zellen die z. T. auch chondroide Differenzierung aufweisen. Insbesondere in zellarmen Arealen sind diese in eine amorphe eosinophile Grundsubstanz eingelagert, die stark PAS-positiv reagiert und an eine hyaline Ablagerung denken lässt. Eine Unterscheidung zur Hyalinosis cutis et mucosae ist insbesondere bei Nachweis der Fibroblastenproliferate und der chondroiden Strukturen einfach möglich. Liegen dem Dermatohistologen lediglich Schnitte mit zellarmen Bereichen vor, ist der klinische Bezug entscheidend.

Muzinosen

Definition und klinisches Bild
Muzinosen sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen deren gemeinsames Merkmal die Akkumulation von Muzin in diffuser oder fokaler Form in der Dermis, im follikulären oder im epidermalen Epithel ist. Die Zuordnung der Muzinosen zu den Ablagerungsdermatosen wird unterschiedlich gehandhabt, da verschiedene Autoren die Muzinosen auch als eigenständige Krankheitsgruppe betrachten. Die ablagerte Substanz Muzin besteht aus einer Mischung von auch in normaler Haut vorkommenden Glykosaminoglykanen, bestehend aus Hyaluronsäure und Dermatansulfat. Diese sind entweder an Proteine gebunden (Proteoglykane) oder kommen in freier Form (Hyaluronsäure) vor. Die Glykosaminoglykane sind die wichtigsten wasserbindenden Bestandteile des Bindegewebes. Sie garantieren die Konsistenz und den Turgor der Haut. Produziert werden sie überwiegend von Fibroblasten, können aber auch von Keratinozyten gebildet werden. Der Pathogenese der Muzinosen liegt entweder eine gesteigerte Synthese oder ein gestörter Abbau von Glykosaminoglykanen zugrunde.
Neben den primären Muzinosen ist eine Vermehrung von Muzin bei einer ganzen Reihe von entzündlichen und proliferativen Prozessen als reaktives Phänomen zu beobachten. So ist insbesondere beim Lupus erythematodes eine Vermehrung von Muzin in der Dermis ein wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium. Das beim Granuloma anulare nachweisbare Muzin lässt diese granulomatöse Dermatose besser von der Nekrobiosis lipoidica abgrenzen. Muzinvermehrungen finden sich aber auch bei zahlreichen anderen entzündlichen Prozessen ohne diagnostische Bedeutung. Auch im Tumorstroma von mesenchymalen und Adnextumoren kann das Bindegewebe muzinreich sein.
Histologie
Unabhängig von der Pathogenese der Muzinablagerungen stellen sich die Glykosaminoglykane im HE-Schnitt schlecht dar, da sie aufgrund ihrer hohen Wasserlöslichkeit durch die Formalinfixierung aus dem Gewebe herausgelöst werden. Typisch sind in der Regel optisch leere Hohlräume zwischen den kollagenen Faserbündeln. In den Bereichen mit verstärktem Anteil an Glykosaminoglykanen wie z. B. den Papillen anagener Follikel oder um ekkrine Schweißdrüsen herum, sind diese auch in der HE-Färbung als schwach basophiles feingranuläres bzw. feinfädiges Material erkennbar. Die Muzinablagerungen lassen sich mittels Alcianblau-Färbung bei pH 2,5 oder der Färbung mit kolloidalem Eisen gut darstellen. Sie zeigen in der Toluidinblau-Färbung Metachromasie. Für die weitere Einordnung der Muzinosen ist nicht nur die Vermehrung von Muzin wichtig, sondern auch die Verteilung des Muzins, Begleitinfiltrate oder eventuelle Tumorzellinfiltrate. Im Folgenden werden dermale, epidermale und follikuläre Muzinosen beschrieben. Eine Übersicht über die wichtigsten dermalen Muzinosen gibt Tab. 2.
Tab. 2
Einteilung der Muzinosen
Dermale Muzinosen
Erkrankung
Muzinosen bei gestörter Schilddrüsenfunktion
Diffuses generalisiertes Myxödem
Zirkumskriptes prätibiales Myxödem
Muzinosen bei Gammopathien
Papulöse Muzinose (Lichen myxödematosus)
Skleromyxödem
Muzinosen unklarer Zuordnung
Sklerödem Buschke
Retikuläre erythematöse Muzinose
Fokale dermale Muzinosen
Digitale mukoide Zyste
Mukozele der Lippe
Kutanes Myxom
Kutane infantile Muzinose

Diffuses Myxödem

Definition und klinisches Bild
Hierbei handelt es sich um eine durch Hypothyreose ausgelöste Vermehrung von Gykosaminoglykanen und Hyaluronsäure in der Haut. Klinisch charakteristisch sind eine akral und gesichtsbetonte wechselnde Hautfarbe mit einer leicht ödematösen Schwellung die sich insbesondere in Form von Lidödemen äußert. Zusätzlich findet sich eine eingeschränkte Talgdrüsenfunktion und eine raue kalte Haut mit verstärkter Verhornung.
Histologie
Histopathologisch sind die Muzinvermehrungen in der Dermis nicht sehr ausgeprägt. Es findet sich eine fokale Akzentuierung von Muzin um die Blutgefäße und die Haarfollikel. Die Hyperkeratose ist diagnostisch nicht richtungsweisend. Insofern ist bei dieser Form der Muzinose vor allem die klinisch histologische Korrelation von großer Bedeutung.

Prätibiales Myxödem

Definition und klinisches Bild
Auch dieser Muzinose liegt eine funktionelle Schilddrüsenstörung zugrunde. Hier liegt allerdings im Gegensatz zum diffusen Myxödem zumeist eine Hyperthyreose vor. In 5 % der Fälle mit Morbus Basedow ist ein prätibiales Myxödem zu beobachten. Dieses findet sich jedoch auch bei Patienten mit Autoimmunthyreoiditis und nach einer Schilddrüsenentfernung. Beim prätibialen Myxödem kommt es zu einer gesteigerten Synthese von Hyaluronsäure durch Fibroblasten, insbesondere in den prätibialen Regionen. Die Ursache für diese gesteigerte Synthese ist bis heute ungeklärt. Klinisch charakteristisch sind hautfarbene oder erythematöse prall elastische Schwellungen die mit kleineren Knötchen und Plaques einhergehen können. Diese Schwellungen können sich aber auch auf die Unterschenkelrückseiten, das Gesicht und die Schulterregion bis zu einer Generalisierung am gesamten Integument ausbreiten. Klinisch typisch ist der apfelsinenschalenartige Aspekt der Hautoberfläche durch die eingesunkenen Follikelostien.
Histologie
Histopathologisch sind die massiven Muzinablagerungen vor allen in der mittleren und tiefen Dermis lokalisiert. In der HE-Färbung sind die Kollagenfaserbündel durch die Muzinvermehrung auseinandergedrängt und infolge des Auswaschens des Muzins durch die Gewebefixierung ergeben sich optisch leere Räume zwischen den Kollagenfaserbündeln (Abb. 7).
Das Muzin selbst ist nur noch spärlich vorhanden und besser in der Alcianblau-Färbung zu erkennen. Es besteht meist ein diskretes perivaskuläres und periadnexielles lymphozytäres Infiltrat, das für die Diagnostik nicht spezifisch ist. Ebenso findet sich eine leichte Vermehrung von Fibroblasten. Die elastischen Fasern können fragmentiert vorkommen, so dass neben der Alcianblau-Färbung auch eine Elastika-Färbung für die weitere Differenzialdiagnostik hilfreich sein kann. Im Bereich der Epidermis findet sich in der Regel eine Akanthose und Hyperkeratose (Übersicht).
Histopathologische Kriterien des prätibialen Myxödems
  • Hyperkeratose und Akanthose der Epidermis
  • Massive Muzinablagerungen in der mittleren Dermis
  • „Optisch leere Räume“ zwischen den Kollagenfaserbündeln
  • Mäßige Fibroblastenvermehrung
  • Spärliches lymphozytäres Infiltrat

Lichen myxödematosus und Skleromyxödem

Definition und klinisches Bild
Diese Muzinosen zeigen histopathologisch eine ähnliche Vermehrung von Muzin bei einem klinisch differenten Spektrum. Beiden Erkrankungen kann eine Paraproteinämie vom IgG-Typ zugrunde liegen, wobei diese beim Skleromyxödem regelmäßig beobachtet wird. Ein Teil der Patienten entwickelt im Krankheitsverlauf ein Plasmozytom. Eine Assoziation mit HIV-Infektionen wurde beschrieben. Klinisch ist der Lichen myxödematosus durch rötliche bis hautfarbene Papeln charakterisiert. Die Haut imponiert lichenifiziert und verdickt. Prädilektionsstellen sind die Finger und die Handrücken, die Streckseiten der oberen Extremitäten, das Gesicht, der Nacken und der Schultergürtel. Das Skleromyxödem zeigt klinisch eine Generalisation der Muzinablagerungen mit einer teigigen Verdickung der Haut und Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit bis hin zur mimischen Starre im Gesicht.
Histologie
Histopathologisch zeigen beide Muzinosen eine Muzinvermehrung in der mittleren und oberen Dermis. Typischerweise kommt es zu einer deutlichen Vermehrung von Fibroblasten, oft mit großen sternförmigen Kernen und einer Verdickung der kollagenen Fasern (Abb. 8).
Zum Teil können die kollagenen Fasern wirbelförmig angeordnet sein. Die Muzinablagerungen werden von einem diskreten perivaskulären, lymphozytären Infiltrat bekleidet. Zum Teil ist die Epidermis abgeflacht und die Reteleisten sind verstrichen. Ebenso können die Adnexe fehlen. Die elastischen Fasern sind fragmentiert und vermindert. Die histopathologischen Veränderungen des Skleromyxödems sind in der Übersicht zusammengefasst.
Histopathologische Kriterien des Skleromyxödems
  • Abflachung der Retezapfen, v. a. in älteren Läsionen
  • Ausgeprägte Muzinvermehrung in der gesamten Dermis
  • Verdichtete und verdickte Kollagenfaserbündel (Fibromuzinose)
  • Fibroblastenvermehrung
  • Spärliches lymphozytäres Infiltrat
  • Adnexale Atrophie

Sklerödem

Synonym: Scleroedema adultorum Buschke
Definition und klinisches Bild
Das Sklerödem ist charakterisiert durch eine symmetrische diffuse Schwellung bevorzugt der Schulterregion. Es können aber auch Hals, Nacken und der ganze Oberkörper betroffen sein. Je nach Assoziation werden 4 verschiedene Formen des Sklerödems unterschieden:
1.
Eine postinfektiöse Variante, die binnen weniger Tage und Wochen nach einer akuten Streptokokken- oder Virusinfektion auftreten kann; diese Fälle haben eine hohe Spontanheilungstendenz
 
2.
Patienten ohne zugrunde liegende Grunderkrankungen mit einem schleichenden und langsamen progredienten Verlauf ohne spontane Heilungstendenz
 
3.
Patienten mit einem bestehenden insulinabhängigen Diabetes
 
4.
Patienten mit einer monoklonalen Gammopathie
 
Histologie
Histopathologisch sind diese unterschiedlichen Formen des Sklerödems nicht zu unterscheiden. Typisch ist eine deutliche Verbreiterung der retikulären Dermis mit verdickten kollagenen Fasern (Abb. 9). Diese sind insbesondere im unteren Bereich der retikulären Dermis teils fensterartig auseinander gedrückt. In diesen Spalten oder Hohlräumen hat sich das Muzin vermehrt, das durch Fixation in der Regel nicht mehr nachweisbar ist. Nennenswerte entzündliche Veränderungen liegen nicht vor. Die elastischen Fasern sind wie bei den anderen Muzinosen reduziert und fragmentiert.
Differenzialdiagnose
Histopathologische Differenzialdiagnosen sind vor allem das Skleromyxödem, das sich allerdings durch die Fibroblastenvermehrung abgrenzen lässt. Bei stark verdickten kollagenen Fasern mit nur gering ausgeprägter Fenestration kann histopathologisch auch an eine Sklerodermie im Spätstadium gedacht werden.

Fokale Muzinose

Definition und klinisches Bild
Es handelt sich um in der Regel symptomlose solitäre hautfarbene Papeln und Knoten unklarer Ätiologie. Diese können in allen Körperregionen auftreten.
Histologie
Histopathologisch findet sich eine halbkugelig vorgewölbte Epidermis mit darunterliegenden Seen-artigen und gut umschriebenen Ansammlungen von Muzin. Die kollagenen Fasern sind deutlich verdrängt, fokal finden sich einzelne Fibroblastenproliferate.
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch sind die digitale Fingerzyste und die Schleimhautretentionszyste abzugrenzen. Das kutane Angiomyxom entspricht einer dermalen Muzinose, die von kapillären Gefäßen in unterschiedlicher Zahl durchsetzt wird. Gelegentlich finden sich neutrophile Granulozyten. Größere dermale fokale Muzineinlagerungen werden zunehmend dem Spektrum des kutanen Angiomyxoms subsumiert.

Epidermale und follikuläre Muzinosen

Definition und klinisches Bild
Bei diesen Formen von Muzinablagerungen muss vor allem das Vorliegen eines reaktiven Prozesses im Rahmen eines anderen entzündlichen Prozesses oder eines Tumors von einer eigenständigen Muzinose abgegrenzt werden. Tab. 3 gibt eine Übersicht über Muzineinlagerungen als Epiphänomen mit den entsprechenden Differenzialdiagnosen.
Tab. 3
Muzineinlagerungen als Epiphänomen
Dermal
Epidermal
Follikulär
Spongiotische Dermatitis
Lichen simplex chronicus
Mykosis fungoides
Hypertropher Lichen ruber
Zirkumskripte u. progressive Sklerodermie
Epitheliale Tumoren
 Basaliom
 Spinozelluläres Karzinom
 Keratoakanthom
 HPV-Induzirte Tumoren
Diskoider Lupus erythematodes
„Toxic oil syndrome“
Akne vulgaris
Hypertrophe Narben
Maligne atrophische Papulose Degos
Insbesondere: Mycosis fungoides
Mesenchymale Tumoren
  
Neurale Tumoren
  
Auch wenn epidermale Muzinablagerungen keine eigenständigen Krankheitsbilder darstellen, ist jedoch der Nachweis von Muzin immer ein wichtiges differenzialdiagnostisches histopathologisches Kriterium. Insbesondere in der Einordnung entzündlicher Prozesse im Rahmen von Autoimmunerkrankungen spielen Muzinablagerungen eine Rolle in der Differenzialdiagnostik. Muzinablagerungen im Follikelepithel sind charakteristisch für eine Muzinosis follikularis. Hinter diesem histopathologischen Phänomen können sich zum einen entzündliche Hauterkrankungen bei Kindern und jungen Erwachsenen und zum anderen im höheren Alter kutane T-Zell-Lymphome verbergen. Histopathologisch sind beide Formen der Muzinosis follikularis nicht zu unterscheiden. Klinisch ist die kindliche und jugendliche Variante charakterisiert durch gruppierte follikuläre Papeln oder Plaques überwiegend im Gesicht und am Capillitium. Hier können sie auch mit einer Alopezie einhergehen. Im Erwachsenen- und höheren Lebensalter finden sich überwiegend follikuläre Papeln und Plaques am gesamten Integument. Bei dieser Form der Muzinosis follikularis ist häufig von einem kutanen T-Zell-Lymphom bzw. von einem Vorläufer eines kutanen T-Zell-Lymphoms auszugehen.
Histologie
Histopathologisch zeigen beide Formen der Muzinosis follikularis feine, teils granuläre, teils fädige Muzinansammlungen im Follikelepithel, das z. T. weit auseinander gedrängt wird und hier kleinere zystische Strukturen mit Seen-artigen Muzinansammlungen aufweist (Abb. 10). Zum Teil kann auch das Talgdrüsenepithel mit beteiligt sein. Die Follikel werden umkleidet mit dichten lymphozytären Infiltraten, die z. T. auch im Follikelepithel selbst zu erkennen sind. Im Follikelepithel finden sich immer wieder degenerative Veränderungen, teils auch Abschnitte mit apoptotischen Zellen.
Histopathologisch lässt sich eine follikuläre Spongiose von einer Muzinosis follikularis differenzialdiagnostisch durch den Nachweis von Muzin leicht abgrenzen. Insbesondere wenn in Zusammenhang mit dem klinischen Befund der Verdacht einer Assoziation der bestehenden Muzinosis follikularis mit einem kutanen T-Zell-Lymphom besteht, ist zur weiteren Eingrenzung die Durchführung einer T-Zell-Rezeptor-Klonalitätsanalyse hilfreich.

Kalzinosen

Definition und klinisches Bild
Diese heterogene Gruppe von Ablagerungsdermatosen umschreibt kutane Ablagerungen von unlöslichen Kalziumsalzen unterschiedlicher Pathogenese. Die Einteilung der Kalzinosen richtet sich nach pathogenetischen Aspekten, wobei 3–5 verschiedene Typen von Kalzinosen unterschieden werden. Im Folgenden werden dystrophe, metastatische, idiopathische und iatrogene Kalzinosen besprochen (Tab. 4).
Tab. 4
Einteilung der Kalzinosen
Dystrophe Kalzinose
Metastatische Kalzinose
Iatrogene Kalzinose
Idiopathische Kalzinose
 Akrosklerodermie
 CREST-Syndrom
 Juvenile Dermatomyositis
 Systemischer Lupus erythematodes
Injektionen mit niedrig molekularem Heparin
Solitäre kongenitale Kalzifizierung
 Ehlers Danlos Syndrom
 Pseudoxanthoma elasticum
Werner-Syndrom
D-Hypervitaminose
Perkutane Aufnahme von Kalziumsalzen z. B. durch Elektroden-Gel
Idiopathische Kalzinose des Skrotums
Subkutane Fettnekrose der Neugeborenen
Hereditäre Osteodystrophie
Paravasate von Kalzium- oder Phosphat-haltigen Infusionslösungen
Tumorartige Kalzinose
Zysten und Tumoren
 Pilomatrixom
 Isthmus – Katagen (Trichilemmal)zyste
Maligne Erkrankungen
 Lymphom
 Plasmozytom
 
Aurikuläre Kalzinose
Parasitäre Infektionen
 Onchozerkose
 Zystizerkose
  
Milienartige Kalzinose
Die Kalziphylaxie wird von einigen Autoren als eigenständiger Typ diskutiert, im vorliegenden Kapitel wird sie unter dem Begriff der metastatischen Kalzinosen abgehandelt.
Dystrophe Kalzinose : Darunter versteht man Kalkablagerungen in einem vorgeschädigten oder in seiner Zusammensetzung veränderten Gewebe bei normalem Kalziumphosphatstoffwechsel. Typische Grunderkrankungen für die dystrophe Kalzinose sind vor allem die Kollagenosen. Ebenso sind dystrophe Kalzinosen zu beobachten bei unterschiedlichen Pannikulitiden und hereditären Bindegewebserkrankungen wie z. B. dem Ehlers-Danlos-Syndrom oder dem Pseudoxanthoma elastikum. Dystrophe Kalkablagerungen finden sich auch in zahlreichen benignen und malignen Tumoren wie z. B. dem Pilomatrixom, follikulären Zysten, malignen mesenchymalen Tumoren und bei Erreger-bedingten Dermatosen. Eine Übersicht zugrunde liegender Gewebsveränderungen, auf denen sich eine dystrophe Kalzinose entwickeln kann, gibt Tab. 4.
Metastatische Kalzinose : Diese unterscheidet sich im Wesentlichen von der dystrophen Kalzinose durch eine Störung des Kalziumphosphatstoffwechsels. „Metastatisch“ ist ein unglücklicher Begriff, wird in der Literatur aber weiterhin häufig verwendet, weil er die Tatsache unterstreicht, dass die Kalkablagerungen generalisiert und nicht nur auf ein Organ beschränkt sind. Neben der Haut sind vor allem Gefäße, Nieren und Lunge befallen.
Am häufigsten tritt die metastatische Kalzinose in Zusammenhang mit einer chronischen Niereninsuffizienz auf. Die wichtigste Erkrankung ist die Kalziphylaxie, die zu den wenigen Notfällen in der dermatohistopathologischen Diagnostik gehört. Es handelt sich hierbei um eine progrediente Verkalkung der Gefäße mit daraus resultierenden Nekrosen des Binde- und Fettgewebes der Haut. Klinisch findet sich neben den Nekrosen in der Regel eine blitzfigurenähnliche Gefäßzeichnung der betroffenen Gefäße, die meist auf eine Ulzeration hinweist. Die Patienten leiden an einer chronischen Niereninsuffizienz und einem sekundären Hyperparathyreodismus. In der Regel finden sich erhöhte Parathormon-, Kalzium- und Phosphatwerte sowie eine Störung des Kalziumphosphatproduktes. Auslöser für die Kalkablagerungen sollen Bluttransfusionen, Kortikosteroide oder Immunsupressiva sein. Es sind aber auch immer wieder Patienten mit einer morphologisch klaren Kalziphylaxie zu beobachten, die normale Parathormon-, Kalzium- und Phosphatspiegel aufweisen. Neben der Kalziphylaxie sind generalisierte Kalkablagerungen bei primärem oder sekundärem Hyperparathyreodismus, destruktiven Knochenerkrankungen, D-Hypervitaminosen, exzessiver Aufnahme Kalzium-haltiger Antazida oder Nahrungsmittel, Sarkoidose, Pseudohyperparathyreodismus, Leber- und Lungentransplantationen sowie Lymphomen und Plasmozytomen zu beobachten.
Idiopathische Kalzinose : Es handelt sich um kutane Kalksalzablagerungen deren Ätiologie und Pathogenese unklar ist. Die solitäre kongenitale noduläre Kalzifizierung kommt überwiegend bei Kindern und Jugendlichen vor. Klinisch finden sich hautfarbene bis gelbliche Knötchen mit teils auch verruziformer Oberfläche am Kopf oder den oberen Extremitäten. Des Weiteren zählt die idiopathische Kalzinose des Skrotums zu dieser Gruppe von Ablagerungserkrankungen. Letztendlich handelt es sich bei allen Formen idiopathischer Kalzinosen um klinische Phänomene, die durch Kalkablagerungen bei fehlender Störung des Kalziumphosphatstoffwechsels und fehlender Gewebstraumatisierung vorkommen. Histopathologisch lassen sich diese Formen insbesondere von den iatrogenen und dystrophen Kalzinosen kaum unterscheiden.
Iatrogene Kalzinosen : Diese Gruppen der Kalkablagerungen in der Haut werden durch die direkte oder indirekte Applikation von Kalziumsalzen hervorgerufen. Dabei werden z. B. große Kalkplatten im Bereich von Injektionsstellen niedrigmolekularer kalziumhaltiger Heparine beobachtet. Ähnliches fand sich an den Applikationsstellen mit kalzium- chloridhaltigen Kontaktgelen nach elektroenzephalogischen Untersuchungen. Letztendlich lassen sich die iatrogenen Kalzinosen von den dystrophen nicht ganz klar unterscheiden, da es jeweils auch zu einem Gewebstrauma kommt, das ebenso für eine Kalzifikation verantwortlich sein kann.
Histologie
Bei allen Formen der beschriebenen Kalzinosen lassen sich Kalkablagerungen in der HE-Färbung eindeutig darstellen (Abb. 11). Eine von Kossa-Silberfärbung kann die Kalkablagerungen besser darstellen, ist jedoch für die Differenzialdiagnostik nicht erforderlich. Es handelt sich in der HE-Färbung um basophil gefärbte, teils größere kompakte, teils auch bröcklige bis homogene Ablagerungen. Diese finden sich überwiegend in der Subkutis oder im tieferen Korium. Dabei sind diese Ablagerungen in der Regel gut umschrieben. Lediglich bei der Kalziphylaxie finden sich die Verkalkungen in der Media der kleineren und der mittleren Arterien. Höher gelegene Kalkablagerungen führen in der Regel zu einer pseudoepitheliomatösen Hyperplasie, die dann klinisch auch verruciform imponiert. Transepidermale Ausschleusungen von Kalkablagerungen sind sowohl klinisch als auch histopathologisch zu beobachten.
Die Kalkablagerungen können z. T. mit einem granulomatösen Infiltrat begleitet werden. Abschnittsweise kommt es auch zu einem reaktiven neutrophilenreichen Infiltrat mit sekundärer Leukozytoklasie im Bereich der Gewebsdestruktion (Übersicht).
Histopathologische Kriterien der Kalzinosen
  • Intensiv basophil anfärbende, bröckelige bis homogene Deposite in der HE-Färbung
  • Schwarze Anfärbung der Kalkeinlagerungen in der von Kossa-Färbung
  • Intimahyperplasie und Verkalkung in der Media bei der Kalziphylaxie
  • Pseudoepitheliomatöse Hyperplasie bei epidermisnaher Ablagerung
  • Gelegentlich histozytäre Umgebungsreaktion mit Fremdkörperriesenzellen
  • Generell nur milde entzündliche Reaktionen

Kutane Ossifikation

Definition und klinisches Bild
Hierbei kommt es zu Ablagerungen von Knochenmaterial in der Haut. Dabei wird eine primäre von einer sekundären Ossifikation unterschieden. Bei primären Ossifikationen finden sich Knochenablagerungen in der Haut ohne nachweisbare Vorschädigungen, während bei der sekundären Ossifikation die Knochenablagerungen in der Folge unterschiedlicher pathologischer Prozesse zu beobachten sind.
Primäre Ossifikation : Das Osteoma cutis ist entweder in lokalisierter oder generalisierter Form beschrieben. Es kann idiopathisch auftreten oder auch in Zusammenhang mit hereditären Syndromen. Letztendlich handelt es sich hierbei ebenfalls um klinische Varianten, die histopathologisch nicht zu differenzieren sind. Insofern ist für die weitere Einordnung die klinisch histologische Korrelation von großer Bedeutung (Tab. 5).
Tab. 5
Primäre und sekundäre Ossifikationen
Primäre Ossifikation
Sekundäre Ossifikation
Multiple Osteome
Benigne Adnextumoren (Pilomatrixom, Trichoepitheliom, Zylindrom, Mischtumor)
Multiple miliäre Osteome des Gesichts
Maligne Hauttumoren (Basalzellkarzinom, Palttenepithelkarzinom, desmoplastisches Melanom, kutane Metastasen)
Kongenitale plaque-förmige Osteomatosis
Infektionen
Osteome der unteren Extremität
Traumata
Aurikuläre Osteome
Narben
Hereditäre Osteodystrophie Albright
Venöse Insuffizienz
Progressive ossäre Heteroplasie
Progressive ossifizierende Fibrodysplasie
Morphea
Histologie
Histologisch charakteristisch ist für alle Formen der primären Ossifikationen lamelläres Knochengewebe meist an der Grenze zwischen Kutis und Subkutis. In den Lamellen oder an deren Grenzen finden sich Osteozyten in Knochenhöhlen, von denen radiär gelagerte Knochenkanälchen ausgehen. Osteoblasten sind gelegentlich entlang der Knochenränder zu beobachten.
Sekundäre Ossifikation : Die meisten Formen von Knochenablagerungen der Haut sind der sekundären Ossifikation zuzuordnen. Hierbei entwickeln sich die Knochenablagerungen im Rahmen von entzündlichen, traumatischen oder neoplastischen Prozessen Tab. 5.
Histologie
Histologisch ist die sekundäre von der primären Ossifikation dadurch zu unterscheiden, dass sie einen Bezug zu einem praeexistenten Prozess aufweisen kann. Dies ist insbesondere bei Tumoren (Abb. 12) relativ einfach, da hier der praeexistierende Tumor in der Regel noch zu erkennen ist. Dieser ist dann durchsetzt mit splitterähnlichen oder flächenhaften knöchernen Strukturen die in der HE-Färbung blass eosinophil sind. Zum Teil finden sich noch an Chondrozyten erinnernde Zellen oder, wie z. B. beim Pilomatrixom umkleidende Schattenzellen. Abschnittsweise finden sich noch einzelne Osteoblasten während Osteoklasten in der Regel nicht vorkommen. Der Knochenzement kann fokal doppelbrechend in der Polarisationsmikroskopie sein. In der Regel sind die Knochenablagerungen in ein fibrosiertes Stroma eingelagert.

Gicht

Definition und klinisches Bild
Gicht umfasst eine Gruppe von Erkrankungen mit einer Störung des Purinstoffwechsels. Sie ist charakterisiert durch eine Hyperurikämie mit Ablagerung von Harnsäurekristallen in Gelenken und in der Haut. Diese Harnsäurekristallablagerungen in der Haut (Gichtknoten oder Tophi) zählen ebenfalls zur Gruppe der hyalinen Ablagerungen. Diese Ablagerungen beschreiben das IV. Stadium bzw. das Endstadium der Gicht und sind klinisch charakterisiert durch die Ablagerungen von Uratkristallen in und um verschiedenste Gelenke, insbesondere im Bereich des Olecranons und praepatellär. Aber auch im Bereich der Großzehengrundgelenke und im Bereich der Akren lassen sich die Tophi nachweisen. Besonders typisch sind die Tophi im Bereich der Ohrhelix. Aufgrund der Fortschritte in der Gichttherapie der letzten Jahrzehnte ist der Anteil an Gichtpatienten mit Gichttophi auf unter 10 % gesunken. Ursachen der Gicht sind zum einen eine genetische Praedisposition und zum anderen eine vermehrte Aufnahme von purinreicher Nahrung. Gehäuft tritt die Gicht in Zusammenhang mit Übergewicht, Alkoholkonsum und verminderter renaler Ausscheidung auf. Des Weiteren sind Hyperurikämien bei myeloproliferativen Erkrankungen nach zytostatischer Therapie, bei ausgedehnter Psoriasis oder als medikamentöse Nebenwirkung als sekundäre Gicht zu beobachten. Gichttophi sind klinisch charakterisiert als Knötchen mit Konfluenzneigung in den akralen Bereichen, an den Streckseiten der Ellenbogen, paratendinös und vor allem im Bereich der Helix. Während sie bei der primären Gicht erst nach langem Krankheitsverlauf auftreten, sind sie bei der sekundären Gicht relativ früh zu beobachten. Die Knötchen selbst sind weißlich, gelegentlich mit violettem Schimmer und bei einer akuten Entzündungsreaktion auch rötlich. Ulzerationen kommen vor. Es kommt mitunter zur Ausschleusung von grünlichem Material.
Histologie
Das histologische Bild wird entscheidend von der Fixation des Gewebes beeinflusst. Im üblicherweise Formalin fixierten Material werden die wasserlöslichen Uratkristalle durch die Fixation herausgelöst und anstelle der Kristalle finden sich im HE-Schnitt amorphe, blass-rosafarbene Areale, gelegentlich auch optisch leere Hohlräume (Abb. 13). Diese werden umkleidet mit einer deutlichen granulomatösen Entzündungsreaktion mit Makrophagen und auch zahlreichen Riesenzellen vom Fremdkörpertyp. Ältere Herde zeigen eine ausgeprägte Stromareaktion mit Fibrose und z. T. auch sekundärer Kalzifikation, selten auch Ossifikation (Übersicht).
Histopathologische Kriterien der Gicht
  • Amorphe, rosafarbene Ablagerungen
  • Palisadengranulome in der Umgebung
  • Optisch leere Räume nach Formalinfixation
  • Dicht gepackte, braune, nadelartige Kristalle nach Alkoholfixation
Wird das Gewebe eines Gichttophus alkoholfixiert, so finden sich gut umschriebene dicht gepackte braune, nadelartige Kristalle, die auch doppelbrechend in der Polarisationsmikroskopie sind.

Pigment-, Schwermetall- und Medikamentenablagerungen

Zu dieser Gruppe von Ablagerungsdermatosen gehört ein breites Spektrum von Ablagerungen unterschiedlichster Ätiologie und Pathogenese, die alle gemeinsam haben, dass es zu einer Ablagerungs-bedingten Verfärbung der Haut kommt. Dazu gehören die Ochronose, Hämosiderinablagerungen, Tattoos und Metallablagerungen (Silber, Gold, Quecksilber, Arsen, Blei, Aluminium, Wismut, Titan, Silizium und Zink). Zahlreiche Medikamente können sich ebenfalls in der Haut ablagern. Diese umfassen insbesondere Antimalariamittel, Phenothiazine, Tetrazykline, Amiodarone, Clofamicin und verschiedene Chemotherapeutika. Eine Beschreibung der einzelnen Substanzen und ihrer histopathologischen Phänomene würde den Rahmen des Buchkapitels sprengen, so dass hier der Focus auf wichtige Repräsentanten beschränkt wird.

Ochronose

Definition und klinisches Bild
Es handelt sich um Ablagerungen eines braunen bis ockerfarbenen Pigmentes zwischen den kollagenen Bindegewebsfasern, die entweder endogen oder exogen bedingt sein können. Die endogene Ochronose ist ein Symptom der Alkaptonurie, eines seltenen autosomal rezessiven Mangels der Homogentisinsäureoxidase. In der Haut wird die Homogentisinsäure im mukopolysacharidreichen kollagenen Bindegewebe eingelagert. Die sekundäre Ochronose ist Folge einer topischen Anwendung von hydrochinonhaltigen Bleichcremes, die vor allem auf dunkler Haut zu beobachten ist.
Histologie
In der HE-Färbung finden sich plumpe, scharf umschriebene ockerfarbene Fibrillen und ähnliche Ablagerungen in der oberen retikulären Dermis mit bizarrer Konfiguration (Abb. 14).
Die Ablagerungen haben zum Teil eine Bananen-ähnliche Morphologie. Bei der exogenen Ochronose finden sich gelegentlich auch kolloidmiliumartige Strukturen (Übersicht).
Histopathologische Kriterien der Ochronose
  • Plumpe, ockerfarbene Fibrillen in der oberen retikulären Dermis
  • Teilweise bananenförmig strukturiert
  • Schwarzblaue Anfärbung der Fibrillen mit Methylenblau
  • Kolloidmilium-artige Strukturen bei der exogenen Ochronose

Tätowierungen

Definition und klinisches Bild
Tätowierungen haben in der Regel einen kosmetischen Hintergrund, abzugrenzen davon sind lediglich Schmutztätowierungen in Folge von Traumata mit Einbringung von zumeist kohlehaltigem Schmutz in das obere Korium. Biopsien von Tätowierungen finden sich im dermatohistologischen Einsendegut entweder zum Ausschluss einer melanozytären Läsion oder zur Abklärung von bei Tätowierungen auftretenden Entzündungsreaktionen.
Histologie
Das Pigment selbst ist in der HE-Färbung leicht zu erkennen (Abb. 15). Es findet sich perivaskulär im oberen und mittleren Korium sowie extrazellulär bzw. zwischen den Kollagenbündeln. Fokal wird es begleitet von einzelnen Makrophagen, die intrazytoplasmatisch ebenfalls Pigment enthalten. In der Regel liegen entzündliche Veränderungen nicht vor, es sei denn, es kommt zu einer allergischen oder pseudoallergischen Reaktion auf die Pigmentfarbstoffe mit granulomatösen oder pseudolymphomatösen Entzündungsreaktionen. Dies ist abhängig von der Art des Pigmentes, wobei bei den zahlreichen eingesetzten Farbstoffen in einem Tattoo die Reaktion zumeist nur auf einen einzelnen Farbstoff beschränkt ist. Das Spektrum der Entzündungsreaktion auf unterschiedliche Pigmentfarbstoffe reicht von diffusen lymphozytären Infiltraten, lichenoiden Reaktionsmustern, sarkoidalen Granulomen bis hin zu Granuloma anulare-, Necrobiosis lipoidica-, Vaskulitis-, Pseudolymphom- und Morphea-ähnlichen Reaktionen.

Metallablagerungen

Silberablagerungen (Argyrie)

Definition und klinisches Bild
Wie bereits einleitend erwähnt, können sich sehr viele Metalle und ihre Salze in der Haut ablagern. Ein spektakuläres klinisches Bild ergibt die Argyrie, die durch die Ablagerung von Silber in der Haut generalisiert vorkommen kann. In der Regel ist die Ursache eine übermäßige Aufnahme silberhaltiger Medikamente oder in der lokalisierten Form die topische Applikation von silberhaltigen Präparaten. Eine lokalisierte Argyrie ist bei Anwendung von silberhaltigen Akupunkturnadeln oder silberhaltigen Schmuckstücken zu beobachten. Im Bereich der Mundschleimhaut können Silberablagerungen im Rahmen einer Amalgamtätowierung auftreten. Diese entstehen durch Einbringung des silberhaltigen Amalgams in die defekte Mundschleimhaut in Folge von Zahnbehandlungen. Klinisch beeindruckt eine blaugraue Pigmentierung der Haut entweder in generalisierter Form oder lokalisiert im Bereich der Applikationsareale. Ebenso können die Skleren, die Nägel und die Schleimhäute befallen sein. In der Pathogenese spielt eine photoaktivierte Reduktion der Silbersalze zu metallischem Silber eine Rolle. Die Symptome treten Monate bis Jahre nach der Silberaufnahme auf und persistieren lebenslang.
Histologie
Histologisch typisch sind feingranuläre braunschwarze Ablagerungen entlang der Basalmembran der Schweißdrüsen, der Haarfollikel, der Blutgefäße und auch der dermoepidermalen Junktionszone (Abb. 16). Zum Teil finden sich die Silberablagerungen auch entlang der elastischen Fasern zwischen den kollagenen Faserbündeln.

Goldablagerungen (Chrysiasis)

Definition und klinisches Bild
Die Chrysiasis ist der Argyrie histologisch und klinisch sehr ähnlich. Pathogenetisch scheint auch hier eine Lichtexposition für die Ablagerungen der Goldsalze eine entscheidende Rolle zu spielen. In der Regel tritt die Chrysiasis nach parenteraler Goldapplikation auf. Im Gegensatz zur Argyrie ist die Chrysiasis ausschließlich in lichtexponierten Arealen vor allem periorbikulär zu finden. Ebenso sind lokalisierte Formen der Chrysiasis z. B. auch nach der Applikation von goldhaltigen Akupunkturnadeln beschrieben worden.
Histologie
Histopathologisch finden sich kleine runde oder ovale schwarze Granula unregelmäßiger Größe im Bereich der Blutgefäße und in Makrophagen. Die Goldpartikel zeigen eine orangerote Doppelbrechung in der Polarisationsmikroskopie.
Differenzialdiagnose
Sowohl bei der Argyrie als auch bei der Chrysiasis handelt es sich um extrem seltene Ablagerungserkrankungen. Die anderen in der Einleitung genannten Metallablagerungen spielen eine noch untergeordnetere Rolle, da sowohl interne als auch externe Applikationen mit diesen Metallen heute kaum noch durchgeführt werden. Aus diesem Grund wird hier nicht weiter darauf eingegangen.

Medikamentenablagerungen

Amiodarone

Definition und klinisches Bild
Es handelt sich um Ablagerungen eines Antiarrhythmikums und Vasodilators, die klinisch zu einer schiefergrauen Verfärbung im Bereich der lichtexponierten Areale führen. Die Inzidenz liegt bei 1–2 % der Patienten, die Amiodarone einnehmen.
Histologie
Histopathologisch charakteristisch sind gelbbraune granuläre Ablagerungen im Zytoplasma dermaler Histiozyten (Abb. 17). Die Granula reagieren positiv in der PAS-Färbung. Es handelt sich vermutlich um Lipofuszinablagerungen, die vor allem in den perivaskulär gelegenen Makrophagen im Bereich des Stratum papillare und des oberen Stratum retikulare enthalten sind.

Minozyklinablagerungen

Definition und klinisches Bild
Minozyklinablagerungen finden sich überwiegend bei Patienten, die langfristig im Rahmen einer Akne oder einer Rosazea mit diesem Tetrazyklinabkömmling behandelt werden. Während die orginären Tetrazykline eher selten zu Ablagerungen führen, finden sich Minozyklin induzierte Hyperpigmentierungen in bis zu 15 % der Patienten mit einer Langzeitbehandlung mit Minozyklin. In der Regel handelt es sich bei diesen Patienten um eine jahrelange Therapie mit einer kumulativen Dosis, die größer als 50 Gramm ist. Es handelt sich um einen UV-induzierten Prozess, da die Verfärbungen betont im Bereich der Licht-exponierten Areale vorkommen.
Histologie
Während klinisch 5 verschiedene Typen von Minozyklinablagerungen unterschieden werden, finden sich histologisch weitestgehend einheitliche Reaktionsmuster (Abb. 18). Entweder liegen erhöhte Pigmentablagerungen im Basalzelllager der Epidermis und bräunlich schwärzliche Pigmentdeposite in den Makrophagen der oberen Dermis vor oder das Pigment zeigt sich entlang der elastischen Fasern bzw. auch freiliegend zwischen den kollagenen Fasern. Die Ablagerungen können sich in der Eisen-Färbung positiv darstellen und sind negativ in der PAS-Färbung.

Antimalariamittel

Definition und klinisches Bild
Es handelt sich um eine reversible Pigmentierung ausgelöst durch unterschiedliche Malariamittel. Die Prädilektionsstellen sind die lichtexponierten Areale der Haut (praetibial, Nase, Wangen, Stirn). Des Weiteren kann das Nagelbett befallen sein. Es handelt sich klinisch um eine diffuse Pigmentierung in den oben beschriebenen Prädilektionsstellen.
Histologie
Histopathologisch finden sich in den betroffenen Arealen intra- und extrazelluläre feingranuläre schwärzlich bräunliche Granulae. Diese färben z. T. mit der Hämosiderinfärbung, z. T. aber auch mit der Melaninfärbung.

Hautimplantate

Definition und klinisches Bild
Die kontinuierliche Zunahme von Hautkorrekturmaßnahmen im Rahmen der dermatologischen Kosmetik führt zu einer Konfrontation der Dermatohistologen mit Hautveränderungen im Rahmen von injiziertem Fillermaterial. Dabei ist zu unterscheiden zwischen normal appliziertem Fillermaterial oder entzündlichen Reaktionen auf das Fillermaterial. Prinzipiell kann es auf alle Fillermaterialen zu unterschiedlichen Entzündungsreaktion kommen, die im Rahmen der Korrekturen der adversen Reaktionen oder zur differenzialdiagnostischen Abklärung zur histopathologischen Untersuchung gelangen. Fillermaterialien werden nach ihrer Resorbierbarkeit unterschieden. Zur Anwendung gelangen in der dermatologischen Kosmetik Fillermaterialien, die im Laufe von Monaten resorbiert werden, Fillermaterialien die im Laufe von Jahren resorbiert werden und permanent perisistierende Fillermaterialien. Jedes Fillermaterial hat eigene histopathologische Strukturen, so dass bereits am HE-Schnitt Rückschlüsse auf das angewandte Fillermaterial gezogen werden können. Bei den adversen Reaktionen handelt es sich zumeist um granulomatöse- oder pseudolymphomatöse Entzündungsreaktionen. Diese führen in der Regel zu ausgeprägten Schwellungen, die entweder chirurgisch revidiert oder mit anderen Fillermaterialien korrigiert werden. Dies kann dazu führen, dass in einer Hautprobe unterschiedliche Fillermaterialien nachweisbar sind. Eine exzellente Übersicht über die Histopathologie aller bekannten Fillermaterialien findet sich in der Arbeit von Requena et al. (2011). Der vorliegende Beitrag beschränkt sich auf die am häufigsten verwandten Substanzen Hyaluronsäure, Silikon und das offiziell nicht mehr verwendete Paraffin.
Hyaluronsäure : Hyaluronsäure wird überwiegend für die Faltenkorrektur im Gesicht sowie für die Hautaugmentation und die Korrektur von Narben oder einer Lipatrophie verwendet. Hyaluronsäure perisistiert ca. 6 Monate in der Haut. Histopathologisch ist die Hyaluronsäure charakterisiert durch ein basophiles amorphes Material in der Dermis (Abb. 19). Hier findet sich eine Fremdkörperreaktion mit zahlreichen mehrkernigen Riesenzellen, die in diese Fillersubstanz eingelagert sind. Die Hyaluronsäure ist positiv in der Alcianblau-Färbung und zeigt keine doppelbrechenden Eigenschaften in der Polarisationsmikroskopie.
Silikon : Silikon ist ein weit verbreitetes Fillermaterial für die Gewebsaugmentation. Es wird ebenfalls bei der Lipatrophie bei HIV-infizierten Patienten eingesetzt. Silikongel oder Silikonöl sind permanente Fillermaterialien. Das Silikon selbst findet sich in der Dermis als umschriebene Ansammlung runder, optisch leerer Vacuolen unterschiedlicher Größe zwischen den kollagenen Fasern (Abb. 20). Im Fall einer granulomatösen Entzündungsreaktion finden sich zahlreiche schaumzellige Makrophagen, die diese Silikonkügelchen resorbieren.
Paraffin : Paraffin ist eines der ältesten Fillermaterialien und wird heute offiziell nicht mehr verwendet.
In der Regel führt Paraffin zu einer starken granulomatösen Entzündungsreaktion. Paraffin wurde in der Vergangenheit häufig auch zur Augmentation der Haut oder der Genitalien eingesetzt. Im Falle einer granulomatösen Entzündungsreaktion finden sich im oberen Korium bis zum subkutanen Fett im „Schweizer Käse Muster“ optisch leere rundliche Hohlräume (Abb. 21). Hier lassen sich große Makrophagen nachweisen, die z. T. die Paraffinkügelchen phagozytieren. In der Tiefe kann es zur Sklerosierung und zur Ausbildung eines sog. Paraffinoms kommen, zumeist als Folge von Paraffininjektionen zur Penisvergrößerung.

Oxalose

Definition und klinisches Bild
Die Oxalose zählt in der Klassifikation der Ablagerungsdermatosen zu den gemischten Ablagerungen. Neben den Oxalatkristallablagerungen gehören dazu Ablagerungen von Glasfaserpartikeln und Plasmaexpanderbestandteilen. Die Oxalose soll hier repräsentativ für diese Gruppe der Ablagerungsdermatosen besprochen werden. Es handelt sich um eine Akkumulation von Kalziumoxalat, das als unlösliches Salz der Oxalsäure in allen Organen abgelagert wird. Die Hyperoxalurie kann entweder primär oder sekundär bedingt sein. Bei der primären Hyperoxalurie handelt es sich um zwei Subtypen, welche autosomal rezessiv in Abhängigkeit von ihrem spezifischen Enzymdefekt in Hepatozyten definiert sind. Die sekundäre Hyperoxalurie ist eine Folge einer verstärkten Aufnahme von Oxalaten oder Oxalsäurevorläufern, z. T. im Rahmen einer Ethylenglykolvergiftung, einer exzessiven Aufnahme von Ascorbinsäure, Resorptionsstörungen im Bereich des Gastrointestinaltraktes oder vermehrten antibiotischen Therapien mit einer Störung der Darmflora, die den Oxalat abbauenden Oxylobacter formigenes eradiziert. Ebenso kann eine Oxalose als Folge einer Darmresektion oder einer chronischen Hämodialyse auftreten. Unabhängig von der Ursache der Akkumulation der Oxalsäure lagern sich die unlöslichen Kalziumoxalate zunächst im Urogenitaltrakt ab und können dann alle weiteren Organe befallen. Hautmanifestationen im Rahmen einer Hyperoxalose sind extrem selten. Die klinischen Veränderungen hängen von dem Ausmaß der Oxalatablagerungen und auch der Lokalisation der Oxalate in der Haut ab.
Histologie
Dabei ist histopathologisch zu unterscheiden zwischen Oxalatablagerungen zwischen den kollagenen Fasern im Bereich der Dermis oder tiefen nodulären Ablagerungen im Bereich der Subkutis. Eine weitere Variante sind intravasale Oxalsäureablagerungen in Form von Kristallen, die Gefäße unterschiedlicher Größe und Art thrombosieren. Dementsprechend finden sich klinische Veränderungen, die einer Livedo Vaskulitis, einer Livedo racemosa und Nekrosen an der Haut entsprechen. Die Kristalle selbst sind histopathologisch bräunlich (Abb. 22). Sie zeigen eine imponierende Doppelbrechung in der Polarisationsmikroskopie. Teilweise können sie Kalziumsalze enthalten und reagieren dann positiv in der von-Kossa-Färbung. Histopathologische Differenzialdiagnosen gibt es mit dem Nachweis der typischen kristallinen Struktur in der Polarisationsmikroskopie nicht.
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