Histopathologie der Haut
Autoren
Laila El Shabrawi-Caelen

Alopezien

Die Beurteilung von Kopfhautbiopsien mit der Fragestellung Alopezie wird von vielen Befundern als problematisch empfunden. Die Erkrankungen, die zum Haarverlust führen, zeigen oft überlappende Veränderungen; nicht zu vergessen ist die Dynamik des Krankheitsprozesses, die je nach Zeitpunkt zu unterschiedlichen histologischen Bildern führen kann. Sind dann die diagnostischen Hinweise sehr diskret und ist man mit den architektonischen Merkmalen der Haarfollikeln im Horizontalschnitt wenig vertraut, wird es schwierig eine Diagnose zu stellen. Das ist vor allem bei den nicht-vernarbenden Alopezien der Fall. Hier stehen eher quantitative und weniger qualitative Veränderungen im Vordergrund. Wie bei allen entzündlichen Prozessen ist es wichtig, das histologische Bild klinisch zu korrelieren. Eine gute klinisch-pathologische Korrelation erspart ein mühsames Zählen von Anagen- und Telogenfollikeln. Im Idealfall liegen zwei 4 mm Stanzbiopsien vor, die reichlich Subkutis enthalten.

Kopfhautbiopsie bei Alopezien

Die Beurteilung von Kopfhautbiopsien mit der Fragestellung Alopezie wird von vielen Befundern als problematisch empfunden. Die Erkrankungen, die zum Haarverlust führen, zeigen oft überlappende Veränderungen; nicht zu vergessen ist die Dynamik des Krankheitsprozesses, die je nach Zeitpunkt zu unterschiedlichen histologischen Bildern führen kann. Sind dann die diagnostischen Hinweise sehr diskret und ist man mit den architektonischen Merkmalen der Haarfollikeln im Horizontalschnitt wenig vertraut, wird es schwierig eine Diagnose zu stellen. Das ist vor allem bei den nicht-vernarbenden Alopezien der Fall. Hier stehen eher quantitative und weniger qualitative Veränderungen im Vordergrund. Wie bei allen entzündlichen Prozessen ist es wichtig, das histologische Bild klinisch zu korrelieren. Eine gute klinisch-pathologische Korrelation erspart ein mühsames Zählen von Anagen- und Telogenfollikeln. Im Idealfall liegen zwei 4 mm Stanzbiopsien vor, die reichlich Subkutis enthalten.
Eine Biopsie wird vertikal geschnitten, die andere horizontal. Die vertikal orientierte Biopsie wird geteilt. Eine Hälfte kann für die direkte Immunfluoreszenz benützt werden. Für die horizontale Schnittführung wird das Präparat 1–2 mm unter der dermo-epidermalen Junktionszone in 2 Hälften geteilt und die Schnittflächen markiert. Beide Hälften werden in einem Paraffinblock eingebettet und von der markierten Schnittfläche aus angeschnitten; so erfolgt die Schnittrichtung sowohl Richtung Epidermis als auch Richtung Subkutis. Ein grobes Anschneiden ist nicht erwünscht, da die Gefahr besteht, den Isthmus beim Anhobeln wegzuschneiden. Das ist unbedingt zu vermeiden, denn im Isthmusbereich kann ein Verlust von Haarfollikeln besonders gut erkannt werden. Mehrfache Stufen der vertikalen und horizontalen Proben, eine PAS- und eine Elastica-Färbung sind empfehlenswert. Die Vorzüge der horizontalen Schnittführung werden mehrfach in den Literaturstellen beschrieben (Headington 1984; Solomon 1994).
Was beurteilen Sie in den vertikalen Schnittebenen?
1.
Epidermale Veränderungen wie Spongiose, Hinweise auf eine Interface-Dermatitis, dilatierte follikuläre Infundibula, Keratinpfröpfe in Infundibula, Lichenifikation, Verbreiterung der Basalmembran etc.
 
2.
Verlust von Haarfollikeln
 
3.
Verlust von Talgdrüsen
 
4.
Fibröse Stellen. Sind sie vaskularisiert oder sklerosiert? Enthalten Sie elastotisches Material? Entzündung innerhalb der fibrösen Stellen?
 
5.
Hinweise auf ein entzündliches Infiltrat? Ausdehnung und Zusammensetzung?
 
6.
Freiliegende Haarschäfte und/oder Granulome?
 
In den horizontalen Schnittebenen achten Sie auf Folgendes
  • Verlust der follikulären Architektur/follikelfreie Areale (nur nach Beurteilung mehrerer Schnittebenen evaluierbar).
  • Verhältnis der Terminalfollikel zu den Vellus- oder Vellus artigen Follikeln (normal = 7:1).
  • Die Größe der Haarfollikel, Hinweise auf eine Miniaturisierung, gekennzeichnet durch eine Variabilität der Haarfollikelgröße bzw. durch eine monomorphe Zunahme kleiner Follikel (v. a. im späten Stadium der androgenetischen Alopezie oder im akuten Stadium der Alopezia areata zu beobachten); die miniaturisierten Follikel erscheinen im Vergleich zu den Talgdrüsen klein, die Miniaturisierung geht mit einer Zunahme von fibrösen Stellen einher.
  • Telogenratio: das ist der Quotient, ermittelt aus der Anzahl der Telogenfollikel, dividiert durch die gesamte Anzahl der anagenen Terminalfollikel. Die Telogenratio sollte maximal 15 % betragen.
  • Hinweise für ein Entzündungsinfiltrat? Lokalisation und Zusammensetzung
  • Perifollikuläre Fibrosierung
Horizontale Schnittführung – Algorithmus
1.
Verschaffen Sie sich zuerst einen Überblick und machen sich mit den architektonischen Merkmalen von Haarfollikeln vertraut.
 
2.
Unterscheiden Sie große Terminalfollikel von Vellus oder vellus-artigen Follikeln.
 
3.
Achten Sie auf die unterschiedlichen Wachstumsphasen der Follikel; auf Wunsch können Sie die unterschiedlichen Ratios errechnen.
 
4.
Der wichtigste und mitunter schwierigste Schritt: evaluieren Sie, ob ein vernarbender oder nicht vernarbender Prozess vorliegt.
 
5.
Klinisch-pathologische Korrelation, die vor allem beim Zusammentreffen unterschiedlicher Formen von Haarausfall (z. B. androgenetische Alopezie und Telogeneffluvium, Alopezia areata und Lichen planopilaris, etc.) eine Diagnose ermöglicht.
 

Follikuläre Anatomie

Der Haarfollikel besteht aus einem oberen, permanenten Teil und einem unteren, variablen Teil, der sich im Katagen- und Telogenstadium zurückbildet.
Der obere Abschnitt wird unterteilt in den Isthmus und das Infundibulum, welches vom Acrotrichium bis zu den Talgdrüsen reicht. Hier ähnelt die äußere Haarwurzelscheide der Epidermis; diese zeigt somit ein Stratum granulosum und ist von korbgeflecht-artigem Hornmaterial bedeckt. Die innere Haarwurzelscheide ist bereits verschwunden. Somit wird der Haarschaft nur von der äußeren Haarwurzelscheide umgeben.
Der Isthmus, ein kurzes Segment, reicht vom Eintritt des Talgdrüsenausführungsganges bis zum Ansatz des Muskulus arrector pili. Follikel sind an dieser Stelle in follikuläre Einheiten zusammengefasst. Eine follikuläre Einheit besteht aus 2–3 Terminalfollikeln, 1–2 Vellusfollikeln, Talgdrüsen und Arrector pili Muskeln. Am Isthmus verschwindet die innere Haarwurzelscheide. Ein wichtiger Abschnitt, da sich in der Wulstregion die follikulären Stammzellen befinden; zu erkennen an einer unilateralen Verdickung der äußeren Haarwurzelscheide. Sitz der Precursormelanozyten, der Vorläufermast- und Langerhanszellen.
Der untere variable Abschnitt besteht aus dem Stamm, der von der sogenannten Adamson’schen Linie (Stelle, an der der Haarschaft die Zellkerne verliert) bis zum Arrector Pili Muskel reicht, und dem Bulbus, dem untersten Haarfollikelanteil (proximales Ende). Der Stamm ist zu erkennen an einer komplett verhornten, grau-durchsichtigen inneren Haarwurzelscheide, die von einer glykogenreichen äußeren Haarwurzelscheide umgeben ist. Der Bulbus reicht von der Basis des Follikels bis zur Adamson’schen Linie. Die innere Haarwurzelscheide besteht aus 3 Anteilen: der Henleschicht, der Huxleyschicht und einer Kuticula. Diese Schichten keratinisieren zu einer Schicht im Stammbereich des Follikels. Die Haarmatrixzellen führen zur Bildung der inneren Haarwurzelscheide und des Haarschaftes. Die dermale Papille im Bulbus besteht aus kondensierten mesenchymalen Zellen, umgeben von einem vaskulären Netz; dermale Papillen von Vellusfollikeln enthalten keine Kapillaren.

Unterscheidung zwischen Terminal- und Vellusfollikeln

Die Terminalfollikel der Kopfhaut sind tief in der Subkutis verankert. Sie produzieren einen Haarschaft, dessen Diameter gewöhnlich über 0,06 mm liegt. Da es nicht praktikabel ist, die Haarschaftdicke im Einzelfall zu messen, reicht ein Vergleich des Haarschaftes mit der inneren Haarwurzelscheide. Wenn dieser dicker ist als die innere Haarwurzelscheide, handelt es sich um einen Terminalfollikel.
Die Vellusfollikel liegen in der mittleren retikulären Dermis. Der Diameter des Haarschaftes liegt bei oder unter 0,03 mm. Der Haarschaft hat somit die gleiche Dicke wie oder ist dünner als die innere Haarwurzelscheide. Der Haarschaft der Vellusfollikel ist marklos und wenig pigmentiert.
Vellus-artige Follikel (intermediäre oder miniaturisierte Follikel) trifft man besonders häufig bei der androgenetischen Alopezie und Alopezia areata an. Im Unterschied zu echten Vellusfollikel hinterlassen sie in mittleren bzw. tiefen Dermisschichten fibröse Stellen. Die Dicke des Haarschaftes liegt zwischen 0,03–0,06 mm.
Die Lanugohaare sind hier nur der Vollständigkeit halber erwähnt, da sie in Kopfhautbiopsien nicht beobachtet werden. Sie werden intrauterin produziert und beim Erwachsenen nur bei Hypertrichosen beobachtet. Es handelt sich um feine, wenig pigmentierte Haare, deren Dicke unter 0,03 mm liegt.

Erkennen der unterschiedlichen Haarzyklen

Die Anagenphase ist die Wachstumsphase. Genetisch determiniert dauert dieses Stadium an der Kopfhaut 2–7 Jahre. 85 % der Follikel am Kopf befinden sich in der Anagenphase. Im Unterschied dazu dauert die Anagenphase der Augenbrauen nur 2 Monate. Wimpern wachsen ca. 3–5 Monate. An den Armen und Beinen liegt die Wachstumsdauer zwischen 1–6 Monaten. Die Matrixzellen, die über der Haarpapille liegen, wachsen und produzieren einen Haarschaft. Die Größe und sekretorische Aktivität der dermalen Papille bestimmt dabei die Größe des Bulbus und damit auch die Dicke des Haarschaftes. Die mesenchymalen Zellen unterhalb des Bulbus scheinen für die Wachstumsphase ausschlaggebend zu sein.
Die Katagenphase ist eine kurze Regressionsphase von ca. 2 Wochen. Charakteristisch sind apoptotische Keratinozyten in der äußeren Haarwurzelscheide. Der Follikel schrumpft, zieht sich in höhere Dermislagen zurück und wird von einer breiten Basalmembran umgeben. Da die innere Haarwurzelscheide verschwindet, sieht man analog zum Isthmus normaler Anagenfollikel eine äußere Haarwurzelscheide mit trichilemmaler Kornifikation. Etwa 1 % der Follikel der Kopfhaut befindet sich im Katagenstadium. Zahlreiche Katagenfollikel sollten v. a. an eine Alopezia areata oder Trichotillomanie denken lassen.
Die Telogenphase ist die Ruhephase, die am Kapillitium 3 Monate dauert. Die Telogenfollikel befinden sich in der mittleren oder oberen Dermis. Sie bestehen nur aus dem fixen, permanenten Follikelteil, d. h. aus einem Haarschaft und einer äußeren Haarwurzelscheide, die trichillemmale, abrupte Verhornung aufweist. Nach dem Ausstoßen des Haarschaftes kondensiert der Rest des Telogenfollikels zu einer telogenen germinalen Einheit; einer inselförmigen Gruppierung basaloider Keratinozyten. Eine Apoptose ist minimal oder nicht vorhanden.
Die Exogenphase ist das Ausstoßen des Haarschaftes als aktiver Prozess.

Evaluierung der Haarfollikelanzahl

In einer 4 mm Biopsie zählt man in horizontalen Schnitten 40 Follikel. Davon sind 30 Terminalfollikel, weitere 10 sind Vellusfollikel, die erst über dem Talgdrüsenausführungsausgang zu sehen sind.
Bestimmung derTerminal-Vellusratio“: sie ist nur über der Einmündung des Talgdrüsenausführungsganges ermittelbar, gemittelt liegt diese bei 7: 1 (35/5 – 4 mm Stanze); bei der androgenetischen Alopezie beträgt die Terminal-Vellusratio 3:1. Im aktiven Stadium der Alopezia areata liegt sie bei 1,5:1. Keine wesentliche Änderung der Terminal-Vellusratio zeigt sich bei Telogeneffluvium, Trichotillomanie oder Traktionsalopezie, außer bei kombinierten Alopezien (Kollision einer androgenetischen Alopezie und z. B. Trichotillomanie; Tab. 1).
Tab. 1
Anagen-Telogenratio und Terminal-Vellusratio bei den unterschiedlichen nicht-vernarbenden Alopezien. Nach D. Whiting, Daten aus dem Baylor Hair Research and Treatment Center, 2002
 
Terminal
Vellus
Terminal:Vellus
Anagen:Telogen
Normal
35
5
7:1
94:6 %
AGA
22
11
2:1
90:10 %
AA
16
13
1,2:1
60:40 %
Trichotillomanie
28
7
4:1
70:30 %
Telogeneffluvium
34
5
7.4:1
90:10 %
Bestimmung derAnagen-Telogenratio“: sie kann nur unterhalb des Isthmus evaluiert werden und liegt normalerweise bei 9:1. Die Telogenratio ist der Quotient aus der Anzahl der Telogenfollikel, dividiert durch die gesamte Anzahl der anagenen Terminalfollikel und liegt bei maximal 15 %. Zu beachten ist, dass die Anzahl der Follikel abhängig von der ethnischen Zugehörigkeit des Patienten stark variiert (Aslani et al. 2009). Das schlägt sich auch in den diversen Verhältnisvergleichen nieder.
In einer 4-mm-Stanze:
 
Follikel
Terminal-Vellusratio
Kaukasier
40
7:1
Afro-Amerikaner
22
14:1
Koreaner
16
14:1
Iraner
36
18:1
Handelt es sich um einen nicht-vernarbenden oder vernarbenden Prozess?
Was an anderen Körperstellen leicht zu erkennen ist, ist bei der Fragestellung Alopezie eine Herausforderung. Handelt es sich um einen vernarbenden Prozess oder nicht?
Erkennt man eine vernarbende Alopezie nur dann, wenn Follikel bereits durch Narbengewebe ersetzt sind, dann verpasst man die frühen Stadien einer zikatrisierenden Alopezie. Andererseits gibt es Veränderungen, die an einen vernarbenden Prozess erinnern, jedoch Merkmale einer nicht vernarbenden Alopezie sind. Ein klassisches Beispiel dafür ist das Fehlen von Follikeln in der tiefen retikulären Dermis. Anstelle von Follikeln finden sich nur fibröse Stellen. Dieses Phänomen ist besonders beim akuten Stadium einer Alopezia areata oder beim fortgeschritten Stadium einer androgenetischen Alopezie anzutreffen. Werden die Follikel Richtung Epidermis verfolgt, sind bei der androgenetischen Alopezie oder Alopezia areata intakte, wenn auch miniaturisierte Follikel im Isthmusbereich und im infundibulären Bereich zu beobachten.
Nicht jedes Krankheitsbild, das klinisch zu einer permanenten Alopezie führt, ist histologisch tatsächlich auch eine vernarbende Alopezie. Die permanente Alopezie nach einer Chemotherapie, z. B. ist hier zu erwähnen; ein klinisch permanenter, nicht reversibler Haarausfall, dem histologisch ein nicht vernarbender Prozess zugrunde liegt. Auch ist der Faktor Zeit zu berücksichtigen: eine anfangs primär nicht vernarbende Alopezie, kann nach jahrelangem Bestehen zu einem fibrosierenden Prozess führen (z. B. androgenetische Alopezie, Traktionsalopezie, etc). Hinweise auf eine vernarbende Alopezie sind:
  • Avaskuläre, sklerosierte fibröse Stellen
  • Asymmetrische Ausdünnung der äußeren Haarwurzelscheide
  • Freiligende Haarschäfte mit oder ohne Fremdkörperanulome
  • Verlust der Talgdrüsen; zu beachten ist, dass es hier wenige Ausnahmen gibt; die Psoriasis vulgaris und das seborrhoische Ekzem, die einen nicht-vernarbenden Haarausfall auslösen, können ebenfalls zu einer Abnahme bzw. zu einem Verlust der Talgdrüsen führen
  • Dichte perifollikuläre Entzündungsreaktion
  • Deutliche perifollikuläre Fibrosierung, gelegentlich assoziiert mit muzinöser Degeneration des kollagenen Bindegewebes.
  • Verschwinden der inneren Haarwurzelscheide unterhalb der ekkrinen Schweißdrüsenendstücke
An welcher Stelle ist zu biopsieren?
  • Bei umschriebenem, nicht vernarbendem Haarverlust (Alopezia areata, Trichotillomanie und Traktionsalopezie): Biospie aus dem Zentrum der betroffenen Region
  • Bei vernarbender Alopezie (erkennbar an verstrichenen Follikelöffnungen): Biopsie aus dem Randbereich, vorzugsweise im Bereich eines Erythem und/oder perifollikulärer Schuppung
  • Im Falle eines diffusen Haarverlustes (Telogeneffluvium, Alopezia areata incognita) liegt die ideale Biopsiestelle im Bereich eines positiven Zupftestes. Wenn möglich, vermeiden Sie Biopsien aus androgen-abhängigen Regionen. Das gleichzeitige Vorliegen einer androgenetischen Alopezie kann die Diagnostik eines Telogeneffluviums oder einer Alopezia areata incognita erschweren
Wie sieht es mit der ethnischen Zugehörigkeit der Biopsie aus?
Einige Krankheitsbilder sind ethnisch bedingt häufig oder kaum anzutreffen, die zentrifugale, zikatrisierende Alopezie (CCCA) ist die häufigste Ursache für einen vernarbenden Haarausfall bei Patienten mit afrikanischer Herkunft. In unseren Breitengraden sehen wir dieses Krankheitsbild nur selten. Auch sind Erkrankungen wie die Perifolliculitis abscedens et suffodiens oder die Akne keloidalis bei dunkelhäutigen Patienten wesentlich häufiger.
Hinweise für eine Biopsie eines afrikanischen/afroamerikanischen Patienten sind folgende (Miteva und Tosti 2012):
  • Homogene Hyperpigmentierung der Basalzellzone der Epidermis
    • ein einfacher Hinweis, besonders wenn die vertikalen Schnitte evaluiert werden
  • Follikuläre Asymmetrie
    • Bei afrikanischem Haar ist der Haarfollikel über dem Bulbus S-förmig gekrümmt. Ferner variiert die Dicke der äußeren Haarwurzelscheide
    • Nierenförmig oder elliptisch gestaltete Haarschäfte, in der horizontalen Schnittführung erkennbar, die Haarschäfte der Kaukasier sind rund
    • Golfschlägerzeichen: der Bulbus erinnert an einen Golfschläger oder eine Musiknote
    • Asymmetrische Anordnung des Haarschaftes: zu finden in Terminal- und Vellusfollikeln im unteren Abschnitt der Follikel, die äußere Haarwurzelscheide ist stellenweise ausgedünnt.

Androgenetische Alopezie

Definition und klinisches Bild
Die androgenetische Alopezie ist die häufigste Ursache für Haarausfall bzw. Schütterwerden der Haare. Sie ist bei Männern etwa zu 80 %, bei Frauen bis zu 50 % vorhanden. Bei genetisch prädestinierten Personen kommt es unter Einfluss von Testosteron bzw. Dihydrotestosteron zu einer kontinuierlichen Verkürzung der Anagenphase und zu einer Abnahme großer Terminalfollikel. Diese werden über Jahre hinweg von kleineren, vellus-artigen Haarwurzeln ersetzt. Nach jüngsten Erkenntnissen scheint die Miniaturisierung bei der androgenetischen Alopezie nicht alle Follikel einer follikulären Einheit gleichermaßen zu treffen (Yazdabadi et al. 2008). Die follikuläre Einheit besteht aus einem zentralen, großen primären Follikel, der von kleineren sekundären Follikeln umgeben wird. Besonders die kleineren Follikeln schrumpfen unter dem Einfluss der Androgene, bis sie vollständig verschwinden (Yazdabadi et al. 2008). Dermatoskopisch äußert sich dieser Umstand darin, dass aus einer Haarfollikelöffnung nicht wie üblich mehrere, sondern oft nur mehr ein Haarschaft entspringt.
Das Zielorgan der Androgene und vor allem des Dihydrotestosterons ist die follikuläre Papille, die ihrerseits maßgeblich die Größe der Haarfollikel und des Haarschaftes bestimmt. Bei der androgenetischen Alopezie zeigen die Zellen der follikulären Papille eine vorzeitige Alterung (senescence; Bahta et al. 2008) und exprimieren unter dem Einfluss von Dihydrotestosteron vermehrt TGFβ, welches seinerseits die Katagenphase induziert und das Wachstum der Follikel hemmt. Klinisch äußerst sich dieser Umstand in einer Abnahme der Haardichte, bei Männern anfangs temporal, später auch am Vertex capitis (Hamilton Typ), bei Frauen meist in der Scheitelregion (Ludwig Typ). Selten tritt die androgenetische Alopezie bereits im Kindesalter auf. Für gewöhnlich liegt bei den betroffenen Kindern eine positive AGA-Familienanamnese vor (meist Vater und Mutter; Tosti et al. 2005).
Histologie (Sperling und Winton 1990)
Die Veränderungen sind bei Männern und Frauen weitgehend ident. Die Verkleinerung der Haarfollikel lässt sich besonders gut im Isthmusbereich ausmachen. Hier variieren die Follikel in der Größe und sind im Vergleich zu den Talgdrüsen geschrumpft (Abb. 1). Eine nennenswerte Entzündung findet sich in diesem Abschnitt nicht. Nur im infundibulären Bereich kann perifollikulär eine lymphozytäre Entzündung vorliegen (Whiting 1998), die für den braunen, perifollikulären Halo (peripilar sign) in der Dermatoskopie verantwortlich zu sein scheint.
Die hochgerutschten vellus-artigen Follikel hinterlassen in der mittleren und tiefen retikulären Dermis gut vaskularisierte fibröse Stellen. In fortgeschrittenen Stadien sieht man an diesen Stellen nur mehr angiofibrotische Stränge, was fälschlich zur Diagnose einer vernarbenden Alopezie führen könnte. Achten Sie darauf, denn v. a. bei nicht vernarbenden Alopezien, wie der androgenetischen Alopezie und Alopezia areata sind fibröse Stellen zahlreich vertreten.
Die Verkürzung der Anagenphase spiegelt sich in einer Zunahme von Telogenfollikeln wieder (ca. 20–40 % der Follikel).
Merkmale der androgenetischen Alopezie
  • In der oberen retikulären Dermis normale Follikelanzahl
  • Verminderte Dichte der Haarfollikel in fortgeschrittenen Stadien
  • Zunahme kleiner, vellusartiger Follikel, besonders gut im Isthmusbereich durch einen Vergleich mit den Talgdrüsengröße ersichtlich
  • Am Isthmus Variabilität der Follikelgröße
  • Zunahme gut vaskularisierter fibröser Stellen in der mittleren und tiefen retikulären Dermis
  • Angiofibrotische Stränge enthalten in fortgeschrittenen Stadien elastotisches Material, welches ihnen eine graue Farbe verleiht (Arao-Perkins-bodies)
  • Zunahme von Telogenfollikeln (20–40 %)
  • Perifollikuläre Entzündung im infundibulären Bereich in ca. 15 % der Fälle
Differenzialdiagnosen
Alopezia areata: Vor allem die Alopezia areata im Stadium der Rückbildung zeigt ein nahezu identes Bild. Oft fehlt in diesem Stadium das charakteristische peribulbäre lymphozytäre Infiltrat. Wie bei der androgenetischen Alopezie sind bei der Alopezia areata die Haarfollikel verkleinert und von unterschiedlicher Größe. Eine gering vermehrte Anzahl von Telogen-/Katagenfollikeln ist charakteristisch. Hinweise auf die Alopezia areata sind dilatierte follikuläre Infundibula, Lymphozyten in den fibrösen Stellen, dystrophe Haarfollikel, Trichomalazie und Pigmentschollen.
Im aktiven Stadium der Alopezia areata ist die Katagen-/Telogenrate wesentlich höher als bei der androgenetischen Alopezie; diese beträgt mitunter 90–100 %.
Permanente Alopezie nach einer Chemotherapie: Hier findet sich eine verminderte Haarfollikelanzahl, eine Zunahme von Telogenfollikeln und v. a. von telogenen germinalen Einheiten, gruppierte Telogenfollikel, die Anagen-Telogenratio beträgt 4:1 (normal: 9:1), verkleinerte vellus-artige Follikel, eine Zunahme angiofibrotischer Stränge in der Dermis und eine Verringerung der Talgdrüsengröße bei der klinischen Anamnese einer Chemotherapie.

Permanente Alopezie nach einer Chemotherapie

Definition und klinisches Bild
Eine Alopezie im Rahmen der Chemotherapie ist kein seltenes Ereignis. Wenn jedoch 6 Monate nach Beendigung der Chemotherapie die Haare kaum bzw. nur spärlich nachwachsen, ist an eine permanente Alopezie nach einer Chemotherapie zu denken. Dieses Phänomen wird v. a. im Rahmen hochdosierter Chemotherapien und nachfolgender Knochenmarkstammzelltransplantation beobachtet. Ferner sind v. a. Patientinnen und Patienten mit Mammakarzinom und Paclitaxel-, oder Docetaxeltherapie betroffen (Miteva et al. 2011). Eine Reihe von Chemotherapeutika wird mit diesem Krankheitsbild assoziiert, darunter Busulfan, Cyclophosphamid, Thiotepa, Melphalan, Carboplatin, Etoposide, Docetaxel, Paclitaxel, Tamoxifen, Alpha-Interfon. Ko-faktoren sind eine assoziierte androgenetische Alopezie, eine begleitende Graft-Versus-Host-Reaktion und Bestrahlung.
Bisher wurden 2 unterschiedliche klinische Bilder beschrieben (Prevezas et al. 2009):
  • Androgenetische Alozepie artiges Muster: Im Bereich der gesamten Kopfhaut zeigt sich eine Reduktion der Haardichte, analog zu einem späten, ausgedehnten Stadium einer AGA vom Ludwig-Typ
  • Alopezia areata incognita artiges Muster: Abgesehen vom schütteren Haarwuchs an der Kopfhaut ist bei diesen Patientinnen und Patienten auch ein partieller oder totaler Verlust der Haare an den Augenbrauen, Wimpern und Sekundärbehaarung am Mons pubis und den Axillen zu bemerken. Im Unterschied zur AA findet man jedoch keine Kadaverhaare oder Ausrufungszeichenhaare.
Histologie
Es findet sich eine deutliche Reduktion der follikulären Einheiten und kleine, vellus artige Follikel überwiegen. Im Unterschied zur AGA sind auch die Talgdrüsen verkleinert. Gelegentlich zeigt sich ein lymphozytäres Entzündungsinfiltrat um die Follikelbulbi oder im Bereich der angiofibrotischen Stränge. Die Zunahme insel artiger basaloider Keratinozytenverbände (telogene germinale Einheiten) und die Gruppierung von 2–3 Telogenfollikeln sind zu sehen. Selten erfolgt ein vollständiger Verlust von Follikeln und Talgdrüsen und Fibrosierung der fibrösen Stellen, ähnlich einer ausgebrannten vernarbenden Alopezie.
Differenzialdiagnosen
Androgenetische Alopezie: Sie unterscheidet sich durch den Erhalt großer Talgdrüsen, keine Vermehrung telogen-germinaler Einheiten und keine Entzündung um die Bulbi oder im Bereich der angiofibrotischen Stränge.
Alopecia areata (diffuser Typ): Hier finden sich zahlreiche Katagen/Telogenfollikel, jedoch keine Reduktion der Haarfollikelanzahl.
Ein spätes Stadium einer vernarbenden Alopezie ist auszuschließen.

Alopezia areata

Definition und klinisches Bild
Die Alopecia areata (AA) ist eine häufige T-Zell mediierte, chronisch rezidivierende Autoimmunerkrankung, die meist zu einem kreisrunden Haarverlust an der Kopfhaut und an anderen behaarten Körperregionen führt. Diese Form des Haarverlustes ist symptomlos und läuft ohne nennenswerte Entzündungszeichen ab. Klinisch und dermatoskopisch sind die Haarfollikelöffnungen erhalten. Es finden sich Kadaver- und Ausrufungszeichenhaare, sowie dermatoskopisch gut sichtbare yellow dots, dilatierte und mit Sebum und Hornmaterial ausgefüllte Haaröffnungen. Neben der Kopfhaut kann die Alopezie auch Augenbrauen, Wimpern und die Bartregion betreffen. Ein vollständiger Verlust der Kopfbehaarung wird als Alopezia areata totalis bezeichnet. Sind zusätzlich die gesamten Körperhaare betroffen, wird eine Alopezia areata universalis diagnostiziert. Beim Ophiasismuster sind konfluierend die Temporal- und Occipitalregionen betroffen. Selten kommt es zu einem diffusen Haarausfall, der oft an eine ausgeprägte androgenetische Alopezie oder ein Telogeneffluvium erinnert (AA diffusa/incognita). Der Verlauf der Alopecia areata ist schwer vorhersehbar. Spontanremissionen und häufige Rezidive wechseln sich ab. Bei ca. 5–10 % von Patienten mit kleinfleckiger Alopecia areata kommt es zur Progression in eine Alopecia areata totalis, bei ca 1–2 % entsteht eine Alopecia areata universalis. Mögliche begleitende Hautveränderungen betreffen die Nägel (Tüpfelnägel, Onychomadese, Onycholyse und Trachyonychie). Die Alopecia areata tritt in allen Altersgruppen auf. Besonders häufig kommt die Erkrankung bei den unter 30-jährigen vor. Nur 20 % der Patienten sind über 40 Jahre. Eine familiäre Häufung wird beobachtet, wie das konkordante Auftreten der Erkrankung bei eineiigen Zwillingen. Angaben über die Häufigkeit der familiären Häufung schwanken von 10–25 %. Eine polygene Vererbung scheint wahrscheinlich. Das lebenslange Risiko eine Alopecia areata zu entwickeln beträgt 2 %.
Pathogenetisch scheint der Verlust des immunologischen Privilegs der Haarfollikel eine zentrale Rolle zu spielen (Gilhar 2010). Bei gesunden Anagenfollikeln werden Typ I und II MHC-Klasse, sowie ICAM-1 Oberflächenmoleküle von den Keratinozyten nicht exprimiert. Das ist bei der Alopecia areata nicht der Fall, was zur Aktivierung von zytotoxischen, autoreaktiven CD8+ T-Lymphozyten führt. Melanozyten und Melanogenese-assoziierte Proteine sind potenzielle Autoantigene.
Histologie (Whiting 1995)
Sobald eine Alopecia areata vermutet wird, sucht man nach dem charakteristischen Bienenschwarm-artigen lymphozytären Infiltrat um die Haarbulbi. Allerdings ist dieses Infiltrat bei weniger als 40 % zu beobachten (Abb. 2; Müller und El Shabrawi-Caelen 2011).
Einer der wichtigsten Hinweise auf eine Alopezia areata ist eine inverse Anagen-Telogenrate, bei der sich 70–90 % aller Follikel im Katagen- oder Telogenstadium befinden (Abb. 3).
Eine Zunahme vellus-artiger Follikel fällt im weiteren Verlauf der Erkrankung auf. Bei Betrachtung der Infundibula beobachtet man eine Dilatation derselben (Abb. 4). Diese sind von Hornmaterial, Sebum und Bakterienrasen ausgefüllt und sind das histologische Substrat der yellow dots (Müller und El Shabrawi-Caelen 2011). Gelegentlich ergibt sich in der horizontalen Schnittführung ein „Schweizerkäse artiges“ Muster (Abb. 5).
Das peribulbäre lymphozytäre Infiltrat kann sich bis auf den Follikelstamm ausdehnen, reicht jedoch nicht bis zum Isthmusbereich. Anfangs sind vor allem Terminalfollikel betroffen, später findet sich die Entzündungsreaktion auch um verkleinerte, vellus-artige Follikel (Abb. 6).
Lymphozyten können sowohl im Follikelepithel als auch in den angiofibrotischen Strängen vorliegen. Die Zunahme von vellus-artigen Follikeln geht mit einer Zunahme von angiofibrotischen Strängen in der tiefen retikulären Dermis und Subkutis einher (Abb. 7).
Weitere Hinweise auf die Alopezia areata sind deformierte und inhomogen pigmentierte Haarschäfte (Trichomalazie), sowie Pigmentschollen. Im fortgeschrittenen Stadium gibt es v. a. zwei Indizien für eine Alopecia areata: zahlreiche Katagen- und Telogenfollikel, sowie miniaturisierte Follikel. Schwierig ist die Diagnosestellung erst im Erholungsstadium. Hier sind die Veränderungen kaum von einer androgenetischen Alopezie abzugrenzen. Diskrete Hinweise, wie dilatierte follikuläre Infundibula, Lymphozyten und Melanophagen in den fibrösen Stellen und ein peribulbäres Infiltrat sind hilfreich.
Frühstadium der Alopezia areata
  • Außerordentlich hohe Katagen-/Telogenfollikelrate (70–90 % aller Follikel) bzw. inverse Anagen-Telogenratio
  • Gesamtanzahl der Follikel ist normal
  • Follikel sind noch groß, oft im infundibulären Anteil dilatiert, von Hornmaterial und Sebum ausgefüllt (Durchmesser 0,2–0,3 mm; bei gesunden Haarfollikel beträgt der Durchmesser 0,05–0,1 mm)
  • Horizontale Schnitte im infundibulären Bereich zeigen manchmal ein Schweizerkäse-artiges Muster
  • Bienenschwarm-artiges peribulbäres Infiltrat, teils auch im Follikelepithel. Vereinzelte eosinophile Granulozyten
  • Trichomalazie und Pigmentschollen
  • Melaninpigment innerhalb der angiofibrotischen Stränge
Späte Stadien der Alopezia areata
  • Verkleinerung der Haarfollikel, die in der mittleren und tiefen retikulären Dermis fibröse Stellen hinterlassen
  • Inverse Anagen-Telogenratio
  • Peribulbäres lymphozytäres Infiltrat
Erholungsstadium
  • Anagen-Telogenratio normalisiert sich
  • Variabilität der Follikelgröße mit zahlreichen kleinen Follikeln
  • Identes Bild zur androgenetischen Alopezie
  • Hinweise wie dilatierte follikuläre Infundibula, ein peribulbäres Infiltrat oder Lymphozyten innerhalb der fibrösen Stellen sind hilfreich.
Alopecia areata incognita/diffuse Alopecia areata ist ein klinisch oft verkannter Subtyp, da die klassischen haarlosen Areale fehlen. Besonders stark sind androgen-abhängige Areale betroffen.
Histopathologie
Die Alopezia areata ist gekennzeichnet durch dilatierte follikuläre Infundibula, die Abnahme der follikulären Einheiten und großer Terminalfollikel und die Zunahme kleiner Telogenfollikel (Terminal-Vellusratio 3:1).Weniger als 50 % zeigen ein peribulbäres Infiltrat oder Lymphozyten in fibrösen Stellen.
Differenzialdiagnose
Die wichtigsten histologischen Differenzialdiagnosen sind die androgenetische Alopezie, Trichotillomanie, der systemische Lupus erythematodes, die heute selten gewordene Alopezia syphilitica und seltene Erkrankungen wie die permanente Alopezie nach Chemotherapie, der Anti TNF alpha induzierte Haarausfall (El Shabrawi-Caelen et al. 2010) und die follikulotrope Mykosis fungoides.
Bei der androgenetischen Alopezie fehlen Lymphozyten peribulbär oder im Bereich der angiofibrotischen Stränge. Keine Dilatation der follikulären Infundibula. Bei der Trichotillomanie können klinisch auch die Augenbrauen und Wimpern betroffen sein. Histologisch sieht man wie bei der Alopezia areata zahlreiche Katagen- und Telogenfollikel. Eine Miniaturisierung der Follikel tritt jedoch nicht auf. Der systemische Lupus zeigt neben vermehrten Muzinablagerungen in der Dermis meist ein dichteres Infiltrat, das sich gerne auf ekkrine Schweißdrüsen ausdehnt. Interface-Veränderungen der dermo-epidermalen Junktionszone sprechen für den Lupus erythematodes. Schwieriger wird es bei der Alopezia syphilitica, die mit Ausnahme vermehrter Plasmazellen und einer möglichen Ausdehnung der Entzündung auf den Isthmusbereich praktisch ident zur Alopezia areata ist. Der klinische Kontext ist richtungsweisend. Zur Vorsicht ist bei der permanenten Alopezie nach Chemotherapie geraten. Ein seltenes Krankheitsbild, welches klinisch einer Alopezia areata diffusa ähneln kann. Es fehlen jedoch Ausrufungszeichen- und Kadaverhaare. Histologisch können ein peribulbäres lymphozytäres Infiltrat oder Entzündungszellen in den fibrösen Stellen irreführend sein. Beachten Sie jedoch zahlreiche, teils gruppierte Telogenfollikel und telogene germinale Einheiten bei der permanenten Alopezie nach Chemotherapie. Ein weiterer Hinweis für das Krankheitsbild ist eine Verkleinerung der Talgdrüsen. Beim TNF-alpha Blocker induzierten Haarausfall helfen psoriasis-typische Veränderungen an der Epidermis (Mikroabszessbildung intraepidermal und intrakorneal, psoriasiforme Epidermishyperplasie) und dem peribulbären Infiltrat beigemengte Plasmazellen (Abb. 8 und 9).
Zuletzt sollte auch eine follikulotrope Mycosis fungoides in Betracht gezogen werden. Intrafollikuläre Muzinablagerungen, ein bandförmiges lymphozytäres Infiltrat und verbreiterte kollagene Faserbündel im Stratum papillare sprechen für die Mycosis fungoides. Ebenso ist eine Ausdehnung des Infiltrates auf den Isthmus und das Infundibulum typisch sowie Kernpleomorphien der Lymphozyten, die jedoch eher selten auftreten.

Trichotillomanie

Definition und klinisches Bild
Die Trichotillomanie ist eine obsessive Zwangsstörung, bei der es durch Eigenmanipulation in Form von Ziehen, Reiben oder Zupfen zum umschriebenen Haarverlust kommt. Diese Erkrankung tritt häufiger im Kindesalter als bei Erwachsen auf. Vor dem 6. Lebensjahr sind v. a. Jungen betroffen, bei älteren Kindern sind es vorzugsweise Mädchen. Die Wahrscheinlichkeit einer Heilung der Erkrankung nimmt proportional mit steigendem Alter ab. Ist die Erkrankung im Kindesalter oft nur ein temporäres Problem, ausgelöst durch Stress- oder Angstsituationen, Frustration und dergleichen, ist sie bei Erwachsenen oft ein Ausdruck schwerer psychischer Störungen.
Gezupft werden vor allem die Kopfhaare. Eine Beteiligung der Augenbrauen, Wimpern (der Oberlider) oder Sekundärbehaarung ist möglich. Klinisch fallen bizarr oder irregulär konfigurierte Kahlstellen auf, wobei die Haarlänge im Randbereich der Alopezieherde variiert. Der Zupftest ist negativ. Dermatoskopisch erkennt man Exkoriationen, Kadaverhaare, gelegentlich auch yellow dots, kurze abgebrochene Haare, teils mit longitudinaler Spaltbildung. Ausrufungszeichenhaare fehlen. Klinische Differenzialdiagnosen umfassen v. a. eine Tinea capitis, die Alopezia areata, Monilethrix und das lose Anagenhaarsyndrom.
Histologie(Muller 1990)
Der mechanische Reiz des Haareziehens führt zu einem Abbruch der Anagenphase und zur Zunahme von Katagen-/Telogenfollikeln (20–40 %). Die Haarfollikelanzahl und vor allem auch die Haarfollikelgröße sind nicht verringert (Abb. 10).
Durch den Zug können Follikel verformt sein (Abb. 11). Auch sind kollabierte äußere Haarwurzelscheiden Zeugen des mechanischen Traumas. Weitere Indizien einer Trichotillomanie sind perifollikuläre Erythrozytenextravasate und Pigmentschollen, die von der Haarmatrix oder dem Kortex stammen und durch das mechanische Trauma an andere Stellen gelangen. Bei der Trichomalazie (Abb. 11) handelt es sich um inkomplett keratinisierte und inhomogen pigmentierte Haarschäfte, die allerdings bei blonden oder rothaarigen Patienten fehlen können (Bergfeld et al. 2002).
Sowohl die Pigmentschollen, als auch die Trichomalazie sind für die Trichotillomanie nicht pathognonomisch, sondern werden auch bei der Alopezia areata beobachtet. Die Talgdrüsen bleiben erhalten. Eine Entzündungsreaktion fehlt. Sollte es jedoch durch Exkoriationen zur sekundären bakteriellen Infektionen kommen, ist mit einem gemischtzelligen Entzündungsinfiltrat zu rechnen.
Ansonsten sind charakteristisch die Zunahme von Katagen- und Telogenfollikeln (20–40 %) und eine weitgehend normale Terminal-Vellusratio; die Haarfollikel bleiben durchweg groß. Leere, kollabierte Wurzelscheiden und verformte Haarschäfte sind zu sehen, Erythrozytenextravasate perifollikulär sowie Pigmentschollen und Trichomalazie; die Talgdrüsen bleiben erhalten
Differenzialdiagnosen:
Die häufigsten klinischen Differenzialdiagnosen umfassen eine Tinea capitis, die Alopezia areata und die Monilethrix. Letztere kann rasch mittels Dermatoskopie entdeckt werden, da die Haarschäfte in regelmäßigen Abständen eingezogen sind. Bei der Alopezia areata ist die Katagen- und Telogenrate im Akutstadium noch höher, als bei der Trichotillomanie. Darüber hinaus nimmt bei der Alopezia areata die Follikelgröße bei längerer Bestandsdauer ab. Die Follikel bei der Trichotillomanie jedoch bleiben groß.

Traktionsalopezie

Definition und klinisches Bild
Bei der Traktionsalopezie kommt es durch chronischen Zug zum umschriebenen Haarverlust (Aaronson 1969). Das Trauma ist im Vergleich zur Trichotillomanie milder. Diese Erkrankung ist im Anfangsstadium reversibel, führt jedoch nach Jahren zu einem permanenten Haarausfall. Besonders häufig sind Frauen afrikanischer Herkunft betroffen, die bereits im Kindesalter traditionelle Haarstylings benutzen, wie Zöpfe, Dreadlocks und dergleichen. Auch Kaukasierinnen mit festen Pferdeschwänzen oder Haarknoten können unter diesem Krankheitsbild leiden. Der chronische Zug führt zur Auslichtung der Haare besonders im Randbereich des Kopfes (frontal, temporal und occipital). Dermatoskopisch ist die Haardichte verringert. Einige kleine, vellusartige Haarschäfte bleiben übrig. Die follikulären Öffnungen verschwinden in den Spätstadien der Erkrankung. Weißliche bis braune Schuppen, umgeben den proximalen Anteil verletzter Haarschäfte.
Die wichtigste klinische Differenzialdiagnose ist die frontale fibrosierende Alopezie, bei der dieselben Regionen (frontotemporal) betroffen sind. Das vollständige Fehlen von Vellusfollikeln, zurückgebliebene, verletzte Haare in einem vernarbten Bereich (sog. lonely hairs) und perifollikuläre Hyperkeratosen sowie ein Verlust der Augenbrauen und der Sekundärbehaarung weisen klinisch auf eine frontale fibrosierende Alopezie hin.
Histologie (Sperling und Lupton 1995)
Es bestehen Unterschiede zwischen der akuten, reversiblen Form und chronisch ausgebrannten Stadien. Bei der akuten Form ist, ähnlich wie bei der Trichotillomanie, die Anzahl der Katagen- und Telogenfollikel erhöht. Pigmentschollen und Trichomalazie werden gelegentlich beobachtet.
Beim chronischen, permanenten Haarverlust nimmt mit zunehmender Dauer der Erkrankung die Anzahl der Terminalfollikel ab. Vellusfollikel sind nach wie vor vorhanden und sind im fortgeschrittenen Stadium sogar häufiger anzutreffen als Terminalfollikel. Die Talgdrüsen bleiben erhalten. Vor allem die Diskrepanz erhaltener Talgdrüsen in einer Dermis, in der kaum Terminalfollikel vorliegen, spricht für eine chronische Traktionsalopezie (Abb. 12). Es liegt weder im Anfangsstadium, noch im chronisch-ausgebrannten Stadium ein nennenswertes Entzündungsinfiltrat vor. Gelegentlich finden sich Pigmentschollen in den fibrösen Stellen.
Merkmale der Stadien der Traktionsalopezie
Akutes Stadium:
  • Haarfollikelzahl normal
  • Haarfollikelgröße unauffällig
  • Erhöhte Katagen-Telogenrate
  • Trichomalazie und Pigmentschollen
  • Keine Entzündung
Chronisches Stadium:
  • Reduktion der Terminalfollikel
  • Zunahme Vellus-artiger Follikel
  • Keine Entzündungsinfiltrate
  • Talgdrüsen vorhanden
  • Pigmentschollen in fibrösen Stellen
  • Syringom-artige Dilatation der ekkrinen Schweißdrüsen in der Dermis
Differenzialdiagnose
Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die frontale fibrosierende Alopezie, die klinisch die gleichen Prädilektionsstellen betrifft. Bei der frontalen fibrosierenden Alopezie sind das Fehlen der Talgdrüsen und der Nachweis eines perifollikulären lymphozytären Infiltrates wegweisend. Die fibrösen Stellen sind verdickt und sklerosiert.
Die Alopezie areata vom Ophiasistyp zeigt dilatierte follikuläre Infundibula, eine normale Follikelanzahl, wenngleich miniaturisierte Follikel, und manchmal auch ein peribulbäres Infiltrat.

Druckalopezie

Definition und klinisches Bild (Davies und Yesudian 2012)
Aufgrund druckbedingter Ischämie, die z. B. durch längere Operationen, Bewusstlosigkeit oder bei Neugeborenen durch Zangen-, oder Vakuumgeburten ausgelöst werden, treten nach ca. 2–3 Wochen an der Druckstelle gut umschriebene, haarlose Areale auf. Vor allem Herzoperationen und gynäkologische Eingriffe werden mit diesem Krankheitsbild assoziiert. Häufig ist die Okkzipitalregion betroffen (Auflagestelle). Anfangs können an der Druckstelle Erythem und Schwellungen beobachtet werden, später Kahlstellen, Krusten und Pigmentverschiebungen. Einige Patienten zeigen nur den Haarausfall. Je nach Ausmaß der Ischämie ist der Haarausfall temporär oder permanent (vernarbend). Das häufige Wenden des Kopfes und die Entlastung der Auflagestelle sind zur Vermeidung dieses Krankheitsbildes prophylaktisch bei längerer Operationsdauer einzusetzen.
Histologie (Boyer und Vidmar 1994)
Im Anfangsstadium sind Thromben in den Gefäßen zu beobachten. Nekrosen der ekkrinen Schweißdrüsen und des Fettgewebes sind Zeugen der Ischämie. Praktisch alle Haarfollikel sind im Katagen- oder Telogenstadium. Sowohl Pigmentschollen als auch Trichomalazie werden beobachtet. Entzündungsinfiltrate, wenn vorhanden, sind meist um oder in den Nekrosezonen lokalisiert. Fälle mit permanenter Alopezie können Fibrosierung in der Dermis aufweisen.

Telogeneffluvium

Definition und klinisches Bild (Headington 1993)
Das Telogeneffluvium ist ein den gesamten Kopf betreffender verstärkter Haarwechsel von Telogenhaaren. In Abhängigkeit von der Dauer des Effluviums wird ein akutes Telogeneffluvium, von einem chronischen (Dauer >6 Monate) unterschieden. Unterschiedliche Mechanismen sind für das Telogeneffluvium bekannt. Bei hohem Fieber, nach Operationen, Infektionen, „Crash-Diäten“ oder medikamentös bedingt kann es zu einem vorzeitigen Ende des Anagenstadiums kommen. Der asynchrone Wachstumszyklus der Follikel wird dadurch synchronisiert. Mit einer Latenzzeit von 1–3 Monaten tritt ein diffuser Haarverlust auf, der sich erst ab einem Verlust von etwa 25 % der Haare als Lichtung oder Alopezie manifestiert. Eine Verlängerung des Anagenstadiums in der Schwangerschaft führt 3–4 Monate nach Geburt zum verstärkten Haarwechsel. Das sofortige Ausstoßen der Telogenhaare ist für den verstärkten Haarwechsel bei der Minoxidiltherapie verantwortlich. Eine Synchronisierung des Haarwachstumszyklus durch eine Verlängerung des Telogenstadiums kommt beim saisonalen Haarverlust vor. Auch eine kurze Anagenphase, wie bei der androgenetischen Alopezie kann die Ursache eines Telogeneffluviums sein. Beim chronischen Telogeneffluvium, das oft Monate bis Jahre dauert und nicht selten einen zyklischen Verlauf hat, gibt es oft mehrere mögliche Auslöser. In ca. einem Drittel der Fälle ist die Erkrankung idiopathisch.
Histologie (Eudy und Solomon 2006)
Beim akuten Telogeneffluvium sieht man häufig das Bild eines vollkommen unauffälligen Haarbodens. Die Follikelanzahl ist normal. Oft findet sich kein einziger Telogen- oder Katagenfollikel. Das ist zu erwarten, wenn der Zugtest zum Zeitpunkt der Biopsie bereits wieder negativ ist. Entzündungsinfiltrate lassen sich nicht nachweisen.
Wird zum Zeitpunkt eines positiven Pulltestes biopsiert oder liegt ein chronisches Telogeneffluvium vor, dann erhöht sich der Anteil der Katagen- und Telogenfollikel (Abb. 13).
Die Telogenrate (Anzahl der Telogenfollikel geteilt durch die Anzahl der gesamten anagenen Terminalfollikel) liegt bei 20–30 %. Die Haarbodenbiopsie und die Anagen-Telogenratio mit 90–100 % der Follikeln im Anagenstadium sind unauffällig. Die Vellus-Terminalratio ist normal und es zeigt sich keine wesentliche Entzündungsreaktion.
Beim chronischen Telogeneffluvium ist die follikuläre Architektur normal und Telogenfollikel werden vermehrt nachgewiesen (20–30 %). Es wird eine Zunahme gut vaskularisierter fibröser Stellen in der mittleren bis tiefen retikulären Dermis beobachtet sowie eine unauffällige Terminal-Vellusratio; nennenswerte Entzündungsinfiltrate finden sich nicht.
Telogeneffluvia treten auch im Rahmen entzündlicher Dermatosen wie Lupus erythematodes oder Infektionen (Syphilis) auf. Zu achten wäre dann auf ein peribulbðres lymphoplasmazelluläres Infiltrat als Hinweis auf eine Syphilis. Auch finden sich Zeichen des systemischen Lupus erythematodes mit vakuolären Interface-Veränderungen, einer oberflächlichen und tiefen lymphozytären Entzündungsreaktion und vermehrten dermalen Muzinablagerungen.
Differenzialdiagnosen
Im Falle eines hochpositiven Zupftestes ist differenzialdiagnostisch die Alopezia areata diffusa/incognita in Betracht zu ziehen. Histologisch sieht man bei diesem Krankheitsbild eine wesentlich höhere Telogenrate >50–60 %, verkleinerte Follikel und die klassischen Areatazeichen wie das peribulbäre Infiltrat und erweiterte follikuläre Infundibula. Die androgenetische Alopezie weist eine Miniaturisierung der Follikel auf. Zu beachten sind auch kombinierte Krankheitsbilder, wie ein Telogeneffluvium bei Patienten mit bestehender androgenetischer Alopezie. Eine Biopsie aus einem androgen-unabhängigen Areal ist empfehlenswert.

Lymphozyten-assoziierte primär vernarbende Alopezien

Lichen planopilaris

Definition und klinisches Bild
Der Lichen planopilaris als Prototyp einer primär vernarbenden Alopezie ist klinisch gekennzeichnet durch das Auftreten perifollikulärer, erythematöser stecknadelkopfgroßer Papeln und perifollikulärer Hyperkeratosen. Gelegentlich sieht man dermatoskopisch perifollikuläre weiße Flecken. In weiterer Folge kommt es zum umschriebenen Haarverlust, wobei die Follikelöffnungen verschwinden. Sieht man bei einigen Patienten ein Erythem, gibt es auch Fälle, in denen keine klinischen Entzündungszeichen auftreten. Die haarlosen Areale sind hautfarben, oft kleinfleckig, Konfetti-artig angeordnet und neigen zur Konfluenz. Der klinische Verlauf ist sehr unterschiedlich. Neben fulminanten Verläufen, die erst nach fast vollständigem Verlust der Haare ausbrennen, gibt es Patienten mit einem chronisch stationären Krankheitsbild. Weitere Manifestationen des Lichen planus sind bei weniger als 20 % der Patienten zu beobachten. Eine Inspektion der Mundschleimhaut, der Prädilektionsstellen des Lichen planus an der Haut inklusive der Fingernägel sollte auf jeden Fall erfolgen. Eine häufige klinische Beobachtung ist die sogenannte Trichodynie, eine Schmerzhaftigkeit bzw. Dysästhesien um die Haarschäfte. Nach neuesten Erkenntnissen dürfte eine Neuropathie kleinster Nervenfasern zugrunde liegen, die zu einer Reduktion der epidermalen Nervenfasern führt (Hordinsky et al. 2013).
Beim Lichen planopilaris führt der Verlust des sogenannten Immunprivilegs des Haarfollikels zu einer Aktivierung des Immunsystems und einer daraus resultierenden lymphozytären Entzündungsreaktion, die in weiterer Folge die Stammzellregion der Follikel irreversibel schädigt (Harries et al. 2013). Weitere Mechanismen, die bei diesem Krankheitsbild ätiologisch diskutiert werden sind eine Dysregulation im lokalen Lipidstoffwechsel der Haarfollikel, eine Herabregulation des Peroxisomen-Proliferator-Aktivierungs-T-Zell-Rezeptors, die zur Akkumulation von Lipiden führt (Karnik et al. 2009). Die daraus resultierende Lipotoxizität könnte neben Umwelt- und genetischen Faktoren für den autoinflammatorischen Prozess verantwortlich sein. Ferner wird eine Neuropeptid-assoziierte Inflammation ätiologisch diskutiert.
Histologie: (Sperling et al. 2000b)
In frühen Stadien der Erkrankung ist die Anzahl der Haarfollikel normal. Es überwiegen große Terminalfollikel. Typisch ist ein dichtes lymphozytäres Infiltrat v. a. um den infundibulären Bereich und den Isthmusbereich, gelegentlich begleitet von einer Hypergranulose im Infundibulum (Abb. 14, 16).
Lichenoide Interface-Veränderungen des follikulären Epithels mit dyskeratotischen Keratinozyten und Lymphozyten innerhalb des Follikelepithels (Abb. 15) sind meist stärker als beim diskoiden Lupus erythematodes ausgeprägt. Eine interfollikuläre lichenoide Entzündungsreaktion sieht man selten.
Neben Lymphozyten findet man im Infiltrat häufig auch eosinophile Granulozyten. Die lymphozytäre Entzündung kann sich bis auf den tiefen Gefäßplexus ausdehnen. Auch gibt es Fälle von Lichen planopilaris mit vermehrten Muzinablagerungen in der Dermis; beide letztgenannten Veränderungen sind irreführend, da sie eher beim Lupus erythematodes beobachtet werden. Beim Lichen planopilaris zeigen betroffene Haarfollikel in der Umgebung perifollikuläre Fibrose und Muzinablagerungen (Abb. 14).
Ansonsten finden sich die typischen Veränderungen einer vernarbenden Alopezie, wie die asymmetrische Ausdünnung der äußeren Haarwurzelscheiden und freiliegende Haarschäfte mit oder ohne Granulombildung. In späten Stadien verschwinden die Follikel und werden durch sklerosierte, avaskuläre, fibröse Stellen ersetzt. Zwischen dem Follikelepithel und dem Bindegewebe kann es analog zu den Max-Joseph-Räumen zur Spaltbildung kommen. Die elastischen Fasern sind häufig keilförmig um die Follikel verschwunden. Ein bandförmiger Verlust der elastischen Fasern ist jedoch auch möglich.
Immunfluoreszenz: Gelegentlich finden sich globuläre IgM Ablagerungen perifollikulär und bandförmige Fibrinablagerungen. Eine negative Immunfluoreszenz schließt den Lichen planopilaris nicht aus.
Merkmale des Lichen planopilaris
Frühe Phase:
  • Haarfollikelanzahl normal
  • Lichenoide Interface-Dermatitis mit einem meist dichten perifollikulären lymphozytären Infiltrat um das Infundibulum und Isthmus
  • Hypergranulose im Bereich der Infundibula
  • Perifollikuläre myxoide Degeneration
Späte Phase
  • Verlust der follikulären Einheiten und Talgdrüsen
  • Lymphozytäres Infiltrat periinfundibulär und um den Isthmus, eosinophile Granulozyten und Ausdehnung um den tiefen Gefäßplexus möglich
  • Asymmetrische Ausdünnung der äußeren Haarwurzelscheide
  • Freiliegende Haarschäfte, perifollikuläre Granulome
  • Avaskuläre fibröse Stellen mit sklerosierten kollagenen Faserbündeln
  • Perifollikuläre Fibrose und myxoide Degeneration im perifollikulären Bindegewebe
  • Spaltbildung zwischen dem follikulären Epithel und dem umgebenden Bindegewebe
  • Selten lichenoide Interface-Dermatitis der interfollikulären Epidermis
  • Keilförmiger oder bandförmiger Verlust der elastischen Fasern in der oberen Dermis
Differenzialdiagnosen
Die frontale fibrosierende Alopezie ist ohne Kenntnis des klinischen Bildes ident zum Lichen planopilaris. Vellusfollikel sind häufiger von der lymphozytären Entzündung betroffen. Beim diskoiden Lupus erythematodes Ausdehnung des lymphozytären Infiltrates um die ekkrinen Schweißdrüsen. Häufiger eine interfollikuläre vakuoläre Degeneration der interfollikulären Epidermis und verbreiterte Basalmembran. Bandförmiger Verlust der elastischen Fasern in der oberen bis mittleren Dermis.
Frontale fibrosierende Alopezie: Das Krankheitsbild ist fast ident zum Lichen planopilaris, unter Beteiligung kleiner, vellus-artiger Follikel.
Chronisch kutaner Lupus erythematodes: Hier zeigen sich häufiger als beim Lichen planopilaris vakuoläre Interface-Veränderungen der interfollikulären Veränderungen; außerdem ist die verdickte Basalmembran und Muzinablagerungen zwischen den kollagenen Faserbündeln kennzeichnend. Selten sind diese Veränderungen auch beim Lichen planopilaris vorzufinden.

Frontale fibrosierende Alopezie

Definition und klinisches Bild
Bei der frontalen fibrosierenden Alopezie handelt es sich um einen erst seit den 90er-Jahren beschriebenen permanenten Haarverlust, der aufgrund der deutliche steigenden Patientinnenzahlen an Bedeutung gewinnt (Kossard 1994). Bei der frontalen fibrosierenden Alopezie kommt es zum bandförmigen vernarbenden Haarverlust der Stirn und Schläfenregion. Auch die Okkzipitalregion kann betroffen sein. Im akuten Stadium sieht man perifollikuläre Erytheme und Hyperkeratosen. In den haarlosen Arealen überleben vereinzelte Terminalfollikel, was ihnen die Bezeichnung „lonely hairs“ eingebracht hat. Anfangs nur bei postmenopausalen Kaukasierinnen beschrieben, wird diese Erkrankung auch bei prämenopausalen Frauen, bei Männern und Schwarzafrikanerinnen beobachtet (Vano-Galvan et al. 2014). Bei 60–80 % der Patientinnen verschwinden auch die Augenbrauen. Bei genauer Anamnese berichten die Betroffenen auch über einen Verlust der Körperhaare und Sekundärbehaarung. Die Entzündung um die Vellusfollikel scheint ein wichtiger Bestandteil des Krankheitsbildes zu sein, denn kleinste follikuläre Papeln im Wangen- und Stirnbereich, von den Patientinnen oft als reibeisenartige Läsionen empfunden, werden beschrieben (Donati et al. 2011). Dieses Phänomen tritt v. a. bei fortgeschrittener Alopezie auf, bei der die frontale Haarlinie 1,5 cm nach distal verschoben ist bzw. bei Verlust der Körperbehaarung. Selten sieht man eine Mischform einer frontalen fibrosierenden Alopezie und eines Lichen planopilaris.
Histologie
Es zeigt sich ein zum Lichen planopilaris nahezu identes Bild, wenngleich die Dichte der Entzündung geringer ist. Eine lichenoide interfollikuläre Entzündungsreaktion fehlt (Abb. 17). Ansonsten ist ein perifollikuläres lymphozytäres Infiltrat mit Beteiligung des Infundibulum und des Isthmus zu sehen (Abb. 18).
Im Horizontalschnitt ist die Wahrscheinlichkeit größer von der Entzündung betroffene Haarfollikel zu beobachten (Abb. 19); somit ist diese Schnittführung auch bei der frontalen fibrosierenden Alopezie hilfreich. Neben Terminalfollikeln sind häufig auch miniaturisierte Follikel und Vellusfollikel betroffen. Zusätzlich können sich die betroffenen Haarwurzeln in unterschiedlichen Wachstumsphasen befinden; die letztgenannten Beobachtungen werden in frühen Stadien beobachtet und als follikuläre Triade bezeichnet.
In späten Stadien finden sich follikelfreie Zonen; die Follikel werden durch angiofibrotische Stränge ersetzt (Abb. 20). Wie bei anderen späten Stadien von vernarbender Alopezie sind perifollikuläre Fibrosezonen und sog. Compoundfollikel zu beobachten (Abb. 21).
Differenzialdiagnosen
Lichen planopilaris (siehe dort): Differenzialdiagnostisch ist an Alopezien zu denken, die zum marginalen Haarverlust der frontalen und temporalen Alopezie führen, darunter v. a. die chronische Traktionsalopezie, bei der auch in späten Stadien die Talgdrüsen erhalten sind. Eine Alopezia areata vom Ophiasistyp lässt sich histologisch leicht abgrenzen. Schwieriger ist es beim chronisch diskoiden Lupus erythematodes. Das Infiltrat ist dichter v. a. auch um den unteren Gefäßplexus und um ekkrine Schweißdrüsen angeordnet.

Zentrale zentrifugale zikatrizierende Alopezie

Definition und klinisches Bild
Dieser Haarverlust verdient erwähnt zu werden, da es sich um die häufigste Form eines vernarbenden Haarausfalles bei Amerikanerinnen afrikanischer Herkunft handelt. Auch bekannt unter dem Namen Hot comb alopecia oder follikuläres Degenerationssyndrom, scheint diese Erkrankung mit den speziellen Haarpflegegewohneiten und der speziellen Haaranatomie afroamerikanischer Frauen zusammenzuhängen (LoPresti et al. 1968; Sperling und Sau 1992). Das Krankheitsbild ist wesentlich seltener in Afrika, was die Vermutung zulässt, das Umwelteinflüsse und v. a. auch metabolische Faktoren eine wichtige Rolle spielen dürften (Khumalo et al. 2007). Viele Betroffene sind übergewichtig und leiden unter Typ II Diabetes mellitus. Daneben beobachtet man bakterielle Infektionen und Akne als weitere begünstigende Faktoren. Prädilektionsstelle ist das zentroparietale Capillitium, wobei sich der Haarverlust zentrifugal ausdehnt. Häufig berichten die Patientinnen und Patienten über Juckreiz und brennende Dysästhesien. Die zentrale zentrifugale zikatrisierende Alopezie ist auch bei Männern und anderen ethnischen Gruppen beschrieben.
Histologie
Der Verlust der inneren Haarwurzelscheide unterhalb der ekkrinen Schweißdrüsen (vorzeitige Desquamation der IWS) wird von einigen Autoren als pathognonomische Veränderung angesehen (Sperling und Cowper 2006). Die betroffenen Haarfollikel sind sonst ohne Atypien. Allerdings findet sich dieses Muster auch bei anderen, primär vernarbenden Alopezien. Weitere histologische Veränderungen sind ein perifollikuläres lymphozytäres Infiltrat um den unteren infundibulären und Isthmusbereich ohne Interfaceveränderungen des Follikelepithels. Ein gemischtzelliges Infiltrat mit neutrophilen Granulozyten ist möglich.
In späteren Stadien kommt es zum Verlust von Haarfollikeln und zur Ausbildung von Compoundfollikeln. Diese sind schwimmbrillenartig von konzentrischer Fibrose umgeben (Miteva et al. 2012). Darüber hinaus werden weitere Hinweise eines vernarbenden Prozesses, wie die asymmetrische Ausdünnung der äußeren Haarwurzelscheide, ein Verlust der Talgdrüsen, freiliegende Haarschäfte, teils von Granulomen umgeben, beobachtet. Die direkte Immunfluoreszenz ist in der Regel negativ; unspezifische IgM Ablagerungen um die Follikel sind möglich.
Differenzialdiagnosen
Lichen planopilaris: Es zeigt sich ein ähnliches Bild; gewöhnlich rein lymphozytäres Infiltrat mit verletzten eosinophilen Granulozyten. Eine Mikroabszessbildung ist sehr selten; Interface-Veränderungen sprechen für den Lichen planopilaris.
Folliculitis decalvans: Hier findet sich ein identes Bild.

Diskoider Lupus erythematodes

Definition und klinisches Bild (Ross et al. 2005)
Ewa 50 % aller Patienten mit chronisch kutanem Lupus erythematodes entwickeln Hautläsionen am Kopf. Diese sind anfangs gekennzeichnet durch schuppige, erythematöse Papeln, später durch umschriebene, narbige Alopezien mit follikulären Keratinpfröpfen, Teleangiektasien, Hyperkeratosen und inhomogene Pigmentierung. Prädilektionsstelle ist der Vertex capitis, was die UV-Exposition als Trigger der Lupus-Herde unterstreicht. Dermatoskopisch finden sich verstrichene Follikelöffnungen, Teleangiektasien und perifollikuläre Hyperkeratosen. Ein rotes Punktmuster (red dots) um die Follikelöffnungen wird für den DLE als charakteristisch angesehen und dürfte Keratinpfröpfen, ektatisch erweiterten Gefäßen und Erythrozytenextravasaten entsprechen (Ross et al. 2005). Der Übergang in einen systemischen Lupus erythematodes ist die Ausnahme und tritt v. a. bei Patienten mit ausgedehnter Beteiligung und bei Kindern auf; er wird bei ca. 5–10 % der Patienten beobachtet. Gelegentlich ist die Kopfhaut die vom Lupus erythematodes einzig betroffene Körperregion. Wie beim diskoiden LE an anderen Körperstellen sind v. a. Frauen in der 2.–4. Lebensdekade betroffen.
Die Immunfluoreszenz ist auch bei eindeutigen DLE-Fällen oft negativ. Eine diffuse granuläre Ablagerung von IgG, IgM und C3 entlang der dermoepidermalen Junktionszone (somit auch entlang des Follikelepithels) ist für das Krankheitsbild typisch.
Histologie (Annessi et al. 1999)
Auch an der Kopfhaut finden sich, wie an anderen Körperstellen die für den Lupus erythematodes charakteristischen Veränderungen. Vor allem vakuoläre Interface-Veränderungen der interfollikulären Epidermis, eine verbreiterte Basalmembran (Abb. 22) und ein oberflächliches und tiefes lymphozytäres Infiltrat sind für das Krankheitsbild charakteristisch. Gelegentlich beschränken sich die Interface-Veränderungen auf das follikuläre Epithel.
Dilatierte follikuläre Infundibula und Keratinpfröpfe (Abb. 23), sowie Pigmentinkontinenz mit Melanophagen werden beobachtet. Muzinablagerungen im interstitiellen Bindegewebe runden das Bild ab, können jedoch auch beim Lichen planopilaris gefunden werden und sind nicht pathognonomisch. In späten Stadien verschwinden Haarfollikel, bzw. sind erhaltene Follikel von konzentrischer Fibrose umgeben. Das spiegelt sich auch in der Elastikafärbung wieder, die einen bandförmigen Verlust des elastischen Fasergerüstes in der oberen und mittleren Dermis zeigt.
Der Haarverlust beim systemischen Lupus erythematodes entspricht in den meisten Fällen einem Telogeneffluvium. Seltener liegt ein Alopezia-areata-artiges Bild vor. Das lymphozytäre Infiltrat ist im Vergleich zur Alopezia areata dichter und beinhaltet mehr Plasmazellen. Hilfreich sind hier Muzinablagerungen im interstitiellen Bindegewebe.
Differenzialdiagnose
Lichen planopilaris: Die Entzündung betrifft vor allem die Follikel. Eine vakuoläre Degeneration der interfollikulären Epidermis ist selten. Keilförmige Hypergranulose im Bereich der Infundibula weisen auf den Lichen planopilaris hin. Auch sind beim Lichen planopilaris Eosinophile möglich, die beim LE sehr selten auftreten. Eine immunhistochemische Untersuchung mit CD123, dem Marker der plasmazytoiden dendritischen Zellen, die häufig beim LE angetroffen werden, lässt eine Unterscheidung LE versus LPP nicht zu. Keine verbreiterte Basalmembran beim LPP.
HIV-assoziiertes follikuläres Syndrom mit akneiformer vernarbender Alopezie: Das Syndrom ist ein seltenes Krankheitsbild bei HIV-Patienten. Akneiforme Läsionen, Pityriasis-rubra-pilaris-artige Veränderungen und ein Lichen spinulosus werden als Trias bei diesem Krankheitsbild beschrieben. Nicht immer sind alle Veränderungen vorhanden. Eine akneiforme, vernarbende Alopezie an der Kopfhaut mit histologisch massiv dilatierten follikulären Infundibula und lichenoiden lymphozytären perifollikulären Infiltraten können auf den ersten Blick an einen DLE erinnern. Das Ausmaß der follikulären Dilatation mit Ruptur der Follikel, zahlreiche perifollikuläre Granulome und vor allem die klinische Konstellation und Anamnese erlauben eine Unterscheidung.

Neutrophilen-assoziierte primär vernarbende Alopezien

Follikulitis decalvans

Definition und klinisches Bild (Powell et al. 1999)
Die Follikulitis decalvans zählt zum Spektrum der pyogenen Follikulitiden und beruht auf einer staphylokokkeninduzierten Hypersensitivität, bei der die Bildung von Superantigenen und eine Persistenz der Bakterien innerhalb von Makrophagen diskutiert wird. Betroffene Patienten zeigen in der Regel eine normale Immunabwehr und sind häufig junge Erwachsene. Klinisch treten gruppierte, erythematöse follikuläre Papeln und Pusteln auf. Es folgen depigmentierte, vernarbte Areale und Krusten. Durch den Entzündungsprozess konfluieren die Follikel im infundibulären Bereich: Büschelhaare entstehen. Selten treten die Läsionen außerhalb des Kopfes auf (Nacken, Bartbereich, Axillen und Mons pubis). Der Verlauf ist chronisch progredient.
Histologie
Biopsien von Pusteln zeigen akneiforme Dilatationen der Follikel, eine perifollikuläre neutrophilen-reiche gemischtzellige Entzündungsreaktion um den infundibulären und Isthmusbereich (Abb. 24). Die Follikel rupturieren und lösen neben einer perifollikulären Fibrose auch Fremdkörpergranulome aus (Abb. 25). Durch die entzündlichen Veränderungen konfluieren mehrere Follikel im infundibulären Bereich und werden von konzentrischen perifollikulären Fibrosezonen umgeben (Polytrichie; Abb. 24). Oft münden 4 oder mehrere Follikel durch den Entzündungsprozess in ein gemeinsames Infundibulum. Die Polytrichie wird auch bei anderen primär vernarbenden Alopezie beobachtet. Beim Lichen planopilaris allerdings konfluieren meist nur 2–3 Follikel in ein gemeinsames Infundibulum.
In späten Stadien findet sich ein unspezifischer Befund mit Verlust der follikulären Architektur, fibrosierten Stellen und einem lymphoplasmazellulären Infiltrat. Das elastische Fasergerüst ist keilförmig um die Haarwurzel reduziert.
Differenzialdiagnosen
Tinea capitis: Die Erkrankung zeigt ein ähnliches Bild, wobei eosinophile Granulozyten häufig angetroffen werden. PAS Färbung zur Darstellung der Hyphen.
Erosive pustulöse Dermatose der Kopfhaut: Dabei handelt es sich um keine primär vernarbende Alopezie sondern ein Krankheitsbild unklarer Pathogenese, bei dem sekundär Haare zugrunde gehen. Vorzugsweise sind ältere Männer mit fortgeschrittener androgenetischer Alopezie und chronisch UV-geschädigter, atrophisierter Kopfhaut betroffen. Traumen, vorangehende Kryotherapien, Röntgenweichstrahlentherapien etc. sind weitere beeinflussende Faktoren. Zu sehen sind konfluierende erosive, von Krusten bedeckte Hautveränderungen, vereinzelte Pusteln, insgesamt ein atropher, narbiger Aspekt. Die Histologie ist durch Erosionen und Ulzerationen gekennzeichnet. Das Infiltrat mit intrakornealer und intraepidermaler Pustelbildung zeigt keine follikuläre Akzentuierung (Caputo und Veraldi 1993).

Perifollikulitis capitis abscedens et suffodiens (dissecting folliculitis/cellulitis of the scalp)

Definition und klinisches Bild
Ein Krankheitsbild, das zum Formenkreis der Akne conglobata und Hidradenitis suppurativa gehört. Es treten tiefe follikuläre und perifollikuläre Entzündungsherde auf, die zu fistulierenden Abszessen konfluieren. Häufig leiden dunkelhäutige Männer unter der Erkrankung; Prädilektionsstellen sind die Okkzipital- und Parietalregion. In nur 10 % der Fälle sind männliche Kaukasier betroffen; noch seltener tritt das Krankheitsbild bei Frauen oder Kindern auf. Klinisch sieht man multifokale, mottenfraß-artige haarlose Areale, denen konfluierende Fisteln und tiefsitzende Pusteln zugrunde liegen. Auf Druck entleert sich aus mehreren Öffnungen Eiter. Reaktiv geschwollene Lymphknoten in der Cervikal- und Occipitalregion werden beobachtet. Vor allem bei gleichzeitiger Akne conglobata und Hidradentitis suppurativa ist das Risiko einer HLA B-27 negativen Spondylarthropathie besonders groß. Die Hautveränderungen können den Gelenksbeschwerden Jahre vorausgehen. Ein begleitendes SAPHO Syndrom (Synovitis, Akne, Pustulosis, Hyperostose, Osteitis) ist selten. Follikuläre Hyperkeratosen und bakterielle Superinfektionen sind, wie bei der Akne, pathogenetische Faktoren (Moyer und Williams 1962).
Histologie
Tief gelegenes perifollikuläres, lymphozytäres Infiltrat in der unteren Dermis bzw. an der Dermis/Subkutisgrenze (Sperling 2001). Im voll ausgebildeten Stadium vermehrt Katagen- und Telogenfollikel und ein gemischtzelliges Infiltrat mit neutrophilen Granulozyten und Plasmazellen. Späte Stadien zeigen akneiform dilatierte Follikel, tiefe epithelausgekleidete fuchsbaumartige Gänge und zugrunde gegangene Follikel, die durch Narbengewebe ersetzt werden, sowie Granulationsgewebe.

Akne keloidalis nuchae

Synonym Folliculitis scleroticans nuchae
Definition und klinisches Bild
Von Kaposi als „Dermatitis papillaris capillitii“ ursprünglich beschriebenes Krankheitsbild. Die Akne keloidalis ist oft mit einer zentralen zentrifugalen zikatrisierenden Alopezie vergesellschaftet und kommt vor allem bei dunkelhäutigen Männern an der Nackenhaargrenze vor (Dinehart et al. 1989). Selten beobachtet man die Erkrankung bei männlichen Kaukasiern oder Frauen. Anfangs treten derbe, follikulär gebunden Papeln und Pusteln auf. Es folgen hypertrophe, keloidale Narbenstränge. Bei Ausdehnung der Läsionen auf die Parietalregion und den Vertex capitis spricht man von einer Akne keloidalis (unter Weglassung „nuchae“).
Histologie
Eine dichte perifollikuläre, lymphoplasmazelluläre Entzündung v. a. um den infundibulären Bereich und den Isthmusbereich der Follikel. Im Zuge der Destruktion der Haarwurzeln, die durch Narbengewebe ersetzt werden, verschwinden die Talgdrüsen. Granulomatöse Fremdkörperreaktionen um freiliegende Haarschäfte sind häufig zu sehen. Keloidales Bindegewebe sieht man nur selten. Die Papeln entstehen durch das dichte perifollikuläre Entzündungsinfiltrat und durch Ödembildung (Sperling et al. 2000a).
Differenzialdiagnosen
Infektiöse Follikulitiden sind abzugrenzen, wie die Tinea capitis, die sich durch eine PAS-Färbung bestätigen lässt.

Akne necroticans

Definition und klinisches Bild
Seltenes Krankheitsbild mit einzeln stehenden, anfangs follikulär gebundenen erythematösen Papeln, später papulonekrotischen Hautveränderungen vor allem an der Stirn-Haargrenze. Läsionen außerhalb der Kopfhaut sind möglich (Wangen und Brustbereich). Seborrhoe und stressbedingte Eigenmanipulation werden als begünstigende Faktoren angesehen (Milde et al. 1993).
Histologie
Eine lymphozytäre Follikulitis mit Nekrose des Infundibulums findet man im Anfangsstadium der Erkrankung. Auch in der angrenzenden Epidermis kommt es zur Apoptose der Keratinozyten. Erst im weiteren Verlauf zeigt sich eine Krustenbildung und ein gemischtzelliges Infiltrat (Kossard et al. 1987).

Keratosis spinulosa decalvans atrophicans

Definition und klinisches Bild
Dabei handelt es sich um eine seltene Genodermatose, die meist X-chromosomal vererbt wird und Männer schwerer betrifft als Frauen. Die ersten Krankheitszeichen in Form von Photophobie und Hornhauttrübungen treten bereits in den ersten Lebensjahren auf. Gefolgt werden sie von vernarbenden follikulären Hyperkeratosen, die zum Verlust der Augenbrauen, Zilien und zur narbigen Alopezie des Kapillitiums führen. Die Keratosis pilaris betrifft auch die Extremitäten und den Stamm und kann von palmoplantaren Keratodermen begleitet sein. Eine Besserung der Krankheitssymptome in der Pubertät ist möglich (Rand und Baden 1983).
Histologie
Follikuläre Dilatation mit Hypergranulose der Infundibula und Hyperkeratosen sind zu sehen, sowie eine Spongiose der angrenzenden Epidermis, eine begleitende gemischtzellige perifollikuläre und perivaskuläre Entzündungsreaktion und ödematöse Auflockerung der kollagenen Faserbündel in der Dermis.
Differenzialdiagnosen
Keratosis pilaris atrophicans faciei und Ulerythema ophryogenes zeigen bis auf die vernarbende Alopezie der Kopfhaut idente Veränderungen in Form follikulärer Hyperkeratosen und anschließender Atrophie und Alopezie.

Pseudopelade Brocq

Dieser Begriff sorgt für Verwirrung, da er einem klinischen Muster entspricht und durch unterschiedliche Ursachen hervorgerufen werden kann. Dem klinischen Bild multipler, konfluierender, hautfarbener haarloser Areale, die mit Fußstapfen im Schnee verglichen werden, sowohl groß-,als auch kleinfleckig sein können, liegt zumindest in unseren Breitengraden meist ein Lichen planopilaris zugrunde (Silvers et al. 1993). Seltener beruhen die haarlosen Areale auf einem ausgebrannten diskoiden Lupus erythematodes oder einer Folliculitis decalvans. Bei Patienten mit afrikanischer Herkunft ist differenzialdiagnostisch auch an eine zentrale zentrifugale zikatrisierende Alopezie zu denken (Sperling et al. 2000b). Obwohl klinisch keine Entzündungszeichen in Form von Erythemen vorliegen, lohnt sich eine Histologie, denn häufig findet man ein entzündliches Infiltrat, das meist einem Lichen planopilaris zugeordnet werden kann.

Aplasia cutis congenita

Definition und klinisches Bild
Umschriebene, angeborene Hautdefekte, bei der in unterschiedlicher Tiefenausdehnung die Epidermis, Teile der Dermis inklusive Hautanhangsgebilde und sogar die Subkutis fehlen und durch Narbengewebe ersetzt werden. Es kann sich um einen isolierten Befund handeln, der häufig die Kopfhaut betrifft oder um eine Teilmanifestation eines Malformationssyndromes, eines Neuralrohrdefektes, einer Epidermolysis bullosa oder die Folge eines Teratogens etc. (Frieden 1986) Prädilektionsstelle an der Kopfhaut ist der Vertex capitis. Klinisch imponieren die Läsionen je nach zugrundeliegendem Defekt als verkrustete Erosionen, Ulzerationen oder als haarlose, atrophe Stelle. Bei Vorliegen eines umgebenden Haarkranzes mit längeren und dickeren Haaren (sog. hair collar sign) ist an einen Neuralrohrdefekt zu denken, wie an eine rudimentäre Meningozele, Enzephalozele oder ektopes Nervengewebe und es ist vor jeder chirurgischen Intervention ein bildgebendes Verfahren nötig.
Histolgie
Verlust der Hautschichten inkl. der Hautanhangsgebilde. Stattdessen Narbengewebe.

Lockeres Anagenhaar

Definition und klinisches Bild
Ein sporadisch oder familiär anzutreffendes Krankheitsbild, das wahrscheinlich auf einer vorzeitigen Keratinisierung der inneren Haarwurzelscheide beruht, die zur Haftungsstörung der inneren Haarwurzelscheide und des Haarschaftes führt (Hamm und Traupe 1989). Kleine, 2- bis 5-jährige, meist blonde Mädchen, bei denen die Haare kaum wachsen, suchen die ärztliche Beratung auf. Auffallend ist die schmerzlose Epilierbarkeit der Haare. An mechanisch beanspruchten Stellen können inkomplette Kahlstellen auftreten. Auch Jungen und Kinder mit dunklen Haaren sind betroffen. Im Trichogramm sind 70–100 % der Haare Anagenhaare ohne äußere Haarwurzelscheide. Sehr selten kann diese Erkrankung auch bei Erwachsenen beobachtet werden.
Histologie
Kein spezifischer Befund, da Spaltbildungen zwischen den Haarschäften und inneren Haarwurzelscheiden häufig ein technischer Artefakt sind und somit fürs Krankheitsbild nicht pathogonomisch sind. Elektronenmikroskopisch Kräuselung der Kutikula und Längsfurchung des Haarschaftes.
Differenzialdiagnosen
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind die Trichotillomanie, das Telogeneffluvium, die Alopecia areata vom diffusen Typ und Haarschaftanomalien (z. B. Pili torti, diffuse partielle Wollhaare).

Temporale trianguläre Alopezie (kongenitale trianguläre Alopezie)

Definition und klinisches Bild (Trakimas et al. 1994)
Angeborener oder in den ersten Lebensjahren sichtbarer lanzettenförmiger, ovaler, uni-,oder bilateraler Haarverlust, der häufig temporal auftritt. Andere Lokalisationen und eine spätere Manifestation im Erwachsenenalter sind möglich. Die betroffenen Stellen sind nicht haarlos. Terminalhaarschäfte werden durch feine Vellushaarschäfte ersetzt. Die kahlen Stellen zeigen keine Größenprogredienz. Dermatoskopisch finden sich zahlreiche Vellushaarschäfte und keine Hinweise einer Alopezia areata, in Form von Ausrufungszeichenhaaren, black oder yellow dots.
Histologie
Histologisch beobachtet man anstelle der üblichen Terminalfollikel kleine Vellusfollikel, jedoch keine Entzündungszeichen.
Literatur
Aaronson CM (1969) Etiologic factors in traction alopecia. South Med J 62:185–186CrossRefPubMed
Annessi G, Lombardo G, Gobello T et al (1999) A clinicopathologic study of scarring alopecia due to lichen planus: comparison with scarring alopecia in discoid lupus erythematosus and pseudopelade. Am J Dermatopathol 21:324–331CrossRefPubMed
Aslani FS, Dastgheib L, Banihashemi BM (2009) Hair counts in scalp biopsy of males and females with androgenetic alopecia compared with normal subjects. J Cutan Pathol 36:734–739CrossRefPubMed
Bahta AW, Farjo N, Farjo B et al (2008) Premature senescence of balding dermal papilla cells in vitro is associated with p16(INK4a) expression. J Invest Dermatol 128:1088–1094CrossRefPubMed
Bergfeld W, Mulinari-Brenner F, McCarron K et al (2002) The combined utilization of clinical and histological findings in the diagnosis of trichotillomania. J Cutan Pathol 29:207–214CrossRefPubMed
Boyer JD, Vidmar DA (1994) Postoperative alopecia: a case report and literature review. Cutis 54:321–322PubMed
Caputo R, Veraldi S (1993) Erosive pustular dermatosis of the scalp. J Am Acad Dermatol 28:96–98CrossRefPubMed
Davies KE, Yesudian P (2012) Pressure alopecia. Int J Trichol 4:64–68CrossRef
Dinehart SM, Herzberg AJ, Kerns BJ et al (1989) Acne keloidalis: a review. J Dermatol Surg Oncol 15:642–647CrossRefPubMed
Donati A, Molina L, Doche I et al (2011) Facial papules in frontal fibrosing alopecia: evidence of vellus follicle involvement. Arch Dermatol 147:1424–1427CrossRefPubMed
El Shabrawi-Caelen L, La Placa M, Vincenzi C et al (2010) Adalimumab-induced psoriasis of the scalp with diffuse alopecia: a severe potentially irreversible cutaneous side effect of TNF-alpha blockers. Inflamm Bowel Dis 16:182–183CrossRefPubMed
Eudy G, Solomon AR (2006) The histopathology of noncicatricial alopecia. Semin Cutan Med Surg 25:35–40CrossRefPubMed
Frieden IJ (1986) Aplasia cutis congenita: a clinical review and proposal for classification. J Am Acad Dermatol 14:646–660CrossRefPubMed
Gilhar A (2010) Collapse of immune privilege in alopecia areata: coincidental or substantial? J Invest Dermatol 130:2535–2537CrossRefPubMed
Hamm H, Traupe H (1989) Loose anagen hair of childhood: the phenomenon of easily pluckable hair. J Am Acad Dermatol 20:242–248CrossRefPubMed
Harries MJ, Meyer K, Chaudhry I et al (2013) Lichen planopilaris is characterized by immune privilege collapse of the hair follicle’s epithelial stem cell niche. J Pathol 231:236–247CrossRefPubMed
Headington JT (1993) Telogen effluvium. New concepts and review. Arch Dermatol 129:356–363CrossRefPubMed
Headington JT (1984) Transverse microscopic anatomy of the human scalp. A basis for a morphometric approach to disorders of the hair follicle. Arch Dermatol 120:449–456CrossRefPubMed
Hordinsky M, Kavand S, Kennedy W et al (2013) Small fiber neuropathy in symptomatic lichen planopilaris and frontal fibrosing alopecia. J Invest Dermatol 133:1403
Karnik P, Tekeste Z, McCormick TS et al (2009) Hair follicle stem cell-specific PPARgamma deletion causes scarring alopecia. J Invest Dermatol 129:1243–1257PubMedCentralCrossRefPubMed
Khumalo NP, Jessop S, Gumedze F et al (2007) Hairdressing and the prevalence of scalp disease in African adults. Br J Dermatol 157:981–988CrossRefPubMed
Kossard S, Collins A, McCrossin I (1987) Necrotizing lymphocytic folliculitis: the early lesion of acne necrotica (varioliformis). J Am Acad Dermatol 16:1007–1014CrossRefPubMed
Kossard S (1994) Postmenopausal frontal fibrosing alopecia. Scarring alopecia in a pattern distribution. Arch Dermatol 130:770–774CrossRefPubMed
LoPresti P, Papa CM, Kligman AM (1968) Hot comb alopecia. Arch Dermatol 98:234–238CrossRefPubMed
Milde P, Goerz G, Plewig G (1993) Acne necrotica (varioliformis). Necrotizing lymphocytic folliculitis. Hautarzt 44:34–36PubMed
Miteva M, Misciali C, Fanti PA et al (2011) Permanent alopecia after systemic chemotherapy: a clinicopathological study of 10 cases. Am J Dermatopathol 33:345–350CrossRefPubMed
Miteva M, Torres F, Tosti A (2012) The ‚eyes‘ or ‚goggles‘ as a clue to the histopathological diagnosis of primary lymphocytic cicatricial alopecia. Br J Dermatol 166:454–455CrossRefPubMed
Miteva M, Tosti A (2012) ‚A detective look‘ at hair biopsies from African-American patients. Br J Dermatol 166:1289–1294CrossRefPubMed
Moyer DG, Williams RM (1962) Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens. A report of six cases. Arch Dermatol 85:378–384CrossRefPubMed
Muller CS, El Shabrawi-Caelen L (2011) ‚Follicular Swiss cheese‘ pattern – another histopathologic clue to alopecia areata. J Cutan Pathol 38:185–189CrossRefPubMed
Muller SA (1990) Trichotillomania: a histopathologic study in sixty-six patients. J Am Acad Dermatol 23:56–62CrossRefPubMed
Powell JJ, Dawber RP, Gatter K (1999) Folliculitis decalvans including tufted folliculitis: clinical, histological and therapeutic findings. Br J Dermatol 140:328–333CrossRefPubMed
Prevezas C, Matard B, Pinquier L et al (2009) Irreversible and severe alopecia following docetaxel or paclitaxel cytotoxic therapy for breast cancer. Br J Dermatol 160:883–885CrossRefPubMed
Rand R, Baden HP (1983) Keratosis follicularis spinulosa decalvans. Report of two cases and literature review. Arch Dermatol 119:22–26CrossRefPubMed
Ross EK, Tan E, Shapiro J (2005) Update on primary cicatricial alopecias. J Am Acad Dermatol 53:1–37, quiz 8–40CrossRefPubMed
Silvers DN, Katz BE, Young AW (1993) Pseudopelade of Brocq is lichen planopilaris: report of four cases that support this nosology. Cutis 51:99–105PubMed
Solomon AR (1994) The transversely sectioned scalp biopsy specimen: the technique and an algorithm for its use in the diagnosis of alopecia. Adv Dermatol 9:127–157, discussion 58PubMed
Sperling LC (2001) Scarring alopecia and the dermatopathologist. J Cutan Pathol 28:333–342CrossRefPubMed
Sperling LC, Cowper SE (2006) The histopathology of primary cicatricial alopecia. Semin Cutan Med Surg 25:41–50CrossRefPubMed
Sperling LC, Lupton GP (1995) Histopathology of non-scarring alopecia. J Cutan Pathol 22:97–114CrossRefPubMed
Sperling LC, Sau P (1992) The follicular degeneration syndrome in black patients. ‚Hot comb alopecia‘ revisited and revised. Arch Dermatol 128:68–74CrossRefPubMed
Sperling LC, Winton GB (1990) The transverse anatomy of androgenic alopecia. J Dermatol Surg Oncol 16:1127–1133CrossRefPubMed
Sperling LC, Homoky C, Pratt L et al (2000a) Acne keloidalis is a form of primary scarring alopecia. Arch Dermatol 136:479–484PubMed
Sperling LC, Solomon AR, Whiting DA (2000b) A new look at scarring alopecia. Arch Dermatol 136:235–242PubMed
Tosti A, Iorizzo M, Piraccini BM (2005) Androgenetic alopecia in children: report of 20 cases. Br J Dermatol 152:556–559CrossRefPubMed
Trakimas C, Sperling LC, Skelton HG 3rd et al (1994) Clinical and histologic findings in temporal triangular alopecia. J Am Acad Dermatol 31:205–209CrossRefPubMed
Vano-Galvan S, Molina-Ruiz AM, Serrano-Falcon C et al (2014) Frontal fibrosing alopecia: a multicenter review of 355 patients. J Am Acad Dermatol 70:670–678CrossRefPubMed
Whiting DA (1995) Histopathology of alopecia areata in horizontal sections of scalp biopsies. J Invest Dermatol 104:26S–27SCrossRefPubMed
Whiting DA (1998) Male pattern hair loss: current understanding. Int J Dermatol 37:561–566CrossRefPubMed
Yazdabadi A, Magee J, Harrison S et al (2008) The Ludwig pattern of androgenetic alopecia is due to a hierarchy of androgen sensitivity within follicular units that leads to selective miniaturization and a reduction in the number of terminal hairs per follicular unit. Br J Dermatol 159:1300–1302CrossRefPubMed